醫(yī)學(xué)影像學(xué)《骨、關(guān)節(jié)和軟組織影像診斷》精美課件

骨、關(guān)節(jié)和軟組織影像診斷第一節(jié)檢查技術(shù)第二節(jié)骨的正常影像解剖第三節(jié)骨病變的基本影像學(xué)征象及其病理基礎(chǔ)第四節(jié)骨創(chuàng)傷第五節(jié)骨骼系統(tǒng)疾病的影像學(xué)診斷（下節(jié)課）第六節(jié)骨骼系統(tǒng)疾病影像學(xué)檢查方法的比較和選擇第一章骨第一節(jié)檢查技術(shù)

包括X線、CT、MRI、B超、核素、PET等X線檢查(天然對(duì)比好、能定位、定量，大部能定性。但早期病變、軟組織病變、深部病變，特別小病變不易顯示）

（一）普通檢查(1)透視：異物定位、取出；關(guān)節(jié)脫位透視下復(fù)位；

(2)X線平片要求：1.正側(cè)位（必要時(shí)斜位、軸位、切線位）

2.包括軟組織及鄰近一個(gè)關(guān)節(jié)

3.必要時(shí)照對(duì)側(cè)對(duì)照⑶CR、DR

顯示骨結(jié)構(gòu)與X線平片相似，軟組織優(yōu)于X線平片優(yōu)點(diǎn)：曝光低、可存檔、可后處理（二）特殊檢查

1.體層攝影

2.放大攝影（三）造影檢查

1.關(guān)節(jié)造影arthrography2.血管造影angiography3.脊髓造影Myelography肌骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病首選常規(guī)X線檢查，CT應(yīng)用于：X線診斷有疑難的病例解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜的部位檢查方法有平掃層厚5mm-10mm；窗位400；窗寬500增強(qiáng)明確范圍；觀察血供；判斷性質(zhì)造影脊髓造影CT二、CT檢查三、MRI檢查特點(diǎn)：軟組織對(duì)比好，能很好顯示各種正常和病變組織對(duì)早期髓內(nèi)病變的顯示敏感能直接顯示關(guān)節(jié)軟骨平掃即能顯示病變與血管的關(guān)系對(duì)鈣化和細(xì)小骨化的顯示不如X線平片和CT（一）平掃

T1WI、T2WI，必要時(shí)加脂肪抑制，每個(gè)部位應(yīng)至少包括T1WI、T2WI在內(nèi)的兩個(gè)不同方向的切面檢查（二）增強(qiáng)掃描

目的、意義同CT。MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可顯示不同的組織以及病變內(nèi)不同成分的信號(hào)強(qiáng)度隨時(shí)間的變化情況，據(jù)此可了解它們的血液灌注，有助于對(duì)病變進(jìn)行定性四、DSA檢查由于價(jià)格昂貴，逐漸被CTA、MRA取代，目前多用在骨關(guān)節(jié)疑難病例診斷、手術(shù)方案的制定或介入治療：動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影術(shù)（IADSA）經(jīng)股動(dòng)脈進(jìn)路的Seldinger技術(shù)靜脈脈數(shù)字減影血管造影術(shù)（IVDSA）主要用于顯示靜脈阻塞和靜脈曲張上肢靜脈造影下肢順行靜脈造影下肢逆行靜脈造影五、超聲、核素、PET超聲主要用于檢查皮膚、皮下及關(guān)節(jié)周圍軟組織病變；核素顯示骨病變敏感性高，特異性差，對(duì)早期骨轉(zhuǎn)移、骨壞死、骨髓病變等顯示非常敏感

PET與核素相比可提供病變的空間信息正常長(zhǎng)骨照片圖示為脛腓骨中下段正側(cè)位，照片包括踝關(guān)節(jié)X線檢查方法：體層攝影圖示為腰椎體層片放大攝影放大后骨小梁結(jié)構(gòu)顯示更清放大前圖示為膝關(guān)節(jié)空氣造影A造影前平片；B、C分別為膝關(guān)節(jié)造影正、側(cè)位片ABC圖示為膝關(guān)節(jié)碘油造影關(guān)節(jié)造影檢查能清晰顯示關(guān)節(jié)囊的形態(tài)、大小、位置下肢動(dòng)脈血管造影雙下肢靜脈造影脊髓造影側(cè)位正位雙斜位觀察小梁、骨皮質(zhì)、椎管、及軟組織T1WI+C正常平掃及增強(qiáng)掃描第一節(jié)骨的正常影像解剖一、骨的結(jié)構(gòu)與基本影像

人體骨根據(jù)形態(tài)可分為四種：長(zhǎng)骨、短骨、扁骨和不規(guī)則骨

骨的結(jié)構(gòu)：密質(zhì)骨：哈氏系統(tǒng)組成松質(zhì)骨：海綿狀骨小梁骨的成分：骨細(xì)胞：成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞骨基質(zhì)：膠原纖維、粘多糖無(wú)機(jī)質(zhì)：鈣、磷等長(zhǎng)骨短骨不規(guī)則骨扁骨扁骨長(zhǎng)骨短骨X線CTMRI密質(zhì)骨高密度高密度明顯低信號(hào)松質(zhì)骨紅骨髓網(wǎng)格狀略低于密質(zhì)骨的高密度影軟組織密度T1WI中等信號(hào)，T2WI中等略高信號(hào)黃骨髓脂肪樣低密度T1WI、T2WI均為高信號(hào)，脂肪抑制序列為低信號(hào)軟骨不能顯示不能顯示T1WI中等信號(hào)，T2WI中高信號(hào)，PDWI最易觀察骨膜正常情況下，均無(wú)法顯示正常長(zhǎng)骨骨小梁密質(zhì)骨骨髓腔正常長(zhǎng)骨MR密質(zhì)骨骨髓腔骨小梁密質(zhì)骨骨髓腔二、骨的生長(zhǎng)發(fā)育包括化骨、生長(zhǎng)和塑形化骨膜內(nèi)化骨：顱蓋骨、面骨軟骨化骨：軀干、四肢、顱底骨混合化骨：鎖骨、下頜骨膜化骨：間充填質(zhì)細(xì)胞成纖維細(xì)胞/結(jié)締組織膜膜內(nèi)骨化中心軟骨化骨：間充填質(zhì)細(xì)胞軟骨/軟骨雛形一次和二次骨化中心三、長(zhǎng)骨的影像解剖（一）小兒長(zhǎng)骨骺軟骨（epiphysealcartilage）、二次骨化中心、骨干(diaphysis)、干骺端(metaphysis)、和骺板(epiphysealplate)等部分骺軟骨骺板（線）干骺端二次骨化中心先期鈣化帶骨干正常小兒膝關(guān)節(jié)顯示小兒二次骨化中心、骺板、干骺端和骨干PDWI小兒長(zhǎng)骨(二)成年長(zhǎng)骨

外形與小兒骨骼相似，但骨發(fā)育完全：骨骺與干骺端結(jié)合，骺板消失（或留下骺痕），只有骨干和由松質(zhì)骨構(gòu)成的骨端。骨端構(gòu)成骨性關(guān)節(jié)面，表面覆蓋關(guān)節(jié)軟骨正常長(zhǎng)骨四、短骨、扁骨、不規(guī)則骨的影像解剖小兒手成人手不同年齡的骨盆第二節(jié)骨病變的基本影像學(xué)征象

及其病理基礎(chǔ)

骨密度與信號(hào)改變骨膜改變骨形態(tài)改變

一、骨密度與信號(hào)改變

(一)骨質(zhì)破壞(destructionofbone)1.定義：局部骨質(zhì)被病理組織所代替而造成的骨組織缺失

2.病因：炎癥、腫瘤或腫瘤樣病變、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙等

3.表現(xiàn)：

X線：局限性骨密度減低

骨質(zhì)缺損—篩孔狀、蟲(chóng)蝕狀或大片骨缺損骨質(zhì)破壞早期或較小時(shí)，平片不易發(fā)現(xiàn)

CT：可發(fā)現(xiàn)小的骨破壞—局限骨質(zhì)缺失，內(nèi)無(wú)正常骨結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)異常鈣化、骨化

MRI較平片和CT敏感

骨小梁破壞區(qū)：T1WI呈中低信號(hào)，脂肪抑制T2WI呈高信號(hào)骨皮質(zhì)破壞：與周圍正常骨皮質(zhì)相比，T1WI、T2WI呈相對(duì)高信號(hào)骨膿腫4.征象①破壞區(qū)周邊硬化環(huán)多為慢性炎癥或生長(zhǎng)緩慢的良性腫瘤股骨上段骨囊腫②破壞區(qū)邊緣清晰但無(wú)硬化邊多為良性（慢性炎癥或良性腫瘤），偶為惡性（MM）腓骨下段骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)消失③破壞區(qū)邊緣不規(guī)則，邊界模糊多為急性炎癥或惡性腫瘤右股骨中段外側(cè)部篩孔狀骨質(zhì)破壞④膨脹性骨破壞邊緣清晰者多為良性病變模糊者多為緩慢生長(zhǎng)的惡性腫瘤（二）異常骨化與鈣化1、反應(yīng)性骨化：骨細(xì)胞骨基質(zhì)鈣鹽沉積骨膜反應(yīng)、骨質(zhì)增生硬化；在病灶周圍，為正常骨結(jié)構(gòu)的增多2、病理組織成骨：如腫瘤細(xì)胞形成的腫瘤骨，在病灶內(nèi)或軟組織腫塊內(nèi)，無(wú)正常骨結(jié)構(gòu)。3、異常鈣化：軟骨鈣化、骨組織壞死后鈣化骨質(zhì)增生硬化（hyperostosis，osteosclerosis）①定義：一定單位體積內(nèi)骨量的增多②組織學(xué)變化：骨皮質(zhì)增厚，骨小梁增多、增粗③X線/CT：局部骨質(zhì)密度增高，伴有或不伴有骨骼的增大，即

骨皮質(zhì)增厚、致密，骨小梁增粗、增多、密集，髓腔狹窄、消失或皮質(zhì)、松質(zhì)骨呈均勻致密的象牙質(zhì)樣④原因：慢性炎癥、外傷、腫瘤等---局限性石骨癥、氟中毒等---普遍性骨質(zhì)增生硬化股骨中下段密度增高，皮質(zhì)增厚，髓腔變窄、消失骨質(zhì)增生硬化股骨中下段密度增高，皮質(zhì)增厚，髓腔消失脛骨上端骨肉瘤（成骨型），見(jiàn)明顯腫瘤成骨并突入軟組織內(nèi)（）腫瘤骨軟骨內(nèi)與骨內(nèi)鈣化定義：腫瘤軟骨內(nèi)、骨壞死組織內(nèi)、退行性變的軟骨內(nèi)鈣鹽沉著表現(xiàn)：瘤軟骨鈣化—顆粒狀、小環(huán)狀、半環(huán)形高密度影骨梗死鈣化—髓腔內(nèi)不規(guī)則高密度影鈣化在MRI一般呈低信號(hào)軟骨肉瘤鈣化

關(guān)節(jié)半月板鈣化圖示左側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板退變后鈣化（）骨梗死雙側(cè)股骨下段、脛骨上段骨梗死

（三）骨質(zhì)疏松(osteoporosis)1.定義：骨的質(zhì)不變，量減少即骨的有機(jī)成分和無(wú)機(jī)成分同時(shí)按比例減少

2.組織學(xué)變化

a.骨皮質(zhì)變薄

b.哈氏管擴(kuò)大

c.骨小梁減少、變細(xì)

骨密度減低骨小梁變細(xì)、減少，間隙增寬骨皮質(zhì)分層、變薄骨皮質(zhì)、骨小梁邊緣清晰4.原因：

a.老年、代謝性、內(nèi)分泌等---普遍性

b.骨折后、感染后等---局限性3.X線表現(xiàn)AB骨質(zhì)疏松A為正常對(duì)照，B為骨質(zhì)疏松，顯示骨密度普遍減低，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁減少、間隙增寬骨質(zhì)疏松（老年性）脊柱密度減低，皮質(zhì)變薄，椎體變扁，并壓縮骨折（）廢用性骨質(zhì)疏松A為固定手術(shù)前，顯示骨密度正常B為固定手術(shù)后，骨質(zhì)密度減低，皮質(zhì)變薄AB

（四）骨質(zhì)軟化(osteomalacia)

1.定義：骨的有機(jī)成分正常、鈣鹽含量減少，骨質(zhì)變軟

2.組織學(xué)變化：骨樣組織鈣化不足或未鈣化常見(jiàn)骨小梁中央鈣化，外包有未鈣化的骨樣組織

3.X線表現(xiàn)：類似骨質(zhì)疏松

骨小梁及皮質(zhì)邊緣模糊，骨骼變形假骨折線：好發(fā)于恥骨、坐骨、肱骨、股骨等處，與骨皮質(zhì)垂直，邊緣整齊，寬1~2mm,，可兩側(cè)對(duì)稱，

4.原因---維生素D缺乏，腸道吸收功能降低腎排泄鈣磷增多、堿性磷酸酶活動(dòng)降低

佝僂病：生長(zhǎng)期兒童骨軟化癥：成人鈣鹽沉積不足骨質(zhì)軟化骨密度減低，骨小梁及骨皮質(zhì)邊緣模糊，骨骼變形骨盆正位片：骨質(zhì)軟化的骨骼變形和假骨折線，骨盆內(nèi)陷呈三角形，坐恥骨處可見(jiàn)對(duì)稱性的、邊緣光滑、無(wú)移位的低密線狀“假骨折線”

.（五）骨壞死(osteonecrosis)1.定義：骨組織局部代謝停止，細(xì)胞成分死亡壞死的骨質(zhì)稱為死骨(sequestrum)2.

組織學(xué)變化：局部骨細(xì)胞死亡、消失，骨髓液化、萎縮

早期骨無(wú)明顯形態(tài)變化修復(fù)期肉芽組織生長(zhǎng)，出現(xiàn)死骨吸收和新骨形成3.

原因：骨的血液供應(yīng)中斷（炎癥、外傷等）4.X線表現(xiàn)：早期含鈣量無(wú)變化，平片無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)1~2月后，局部骨密度開(kāi)始增高周圍骨質(zhì)吸收疏松病理組織如膿液肉芽等襯托死骨小梁表面新骨形成使骨量增加

骨質(zhì)壞死（死骨）化膿性骨髓炎，見(jiàn)大塊死骨，密度增高（）骨質(zhì)壞死骨質(zhì)壞死

右側(cè)股骨頭缺血性壞死，股骨頭碎裂，密度增高二、骨膜反應(yīng)(periostealreaction)1.定義：骨膜受刺激，內(nèi)層成骨細(xì)胞活動(dòng)增加，產(chǎn)生不同形態(tài)的骨膜新生骨的過(guò)程2.組織學(xué)變化：骨膜內(nèi)層成骨細(xì)胞增多及骨膜水腫形成新生骨小梁及骨膜新生骨3.原因：炎癥、腫瘤、外傷、骨膜下出血等4.X線表現(xiàn)：最早期，骨膜水腫，不能發(fā)現(xiàn)早期多呈平行于骨皮質(zhì)的細(xì)線狀，以后形態(tài)多樣炎癥引起的較廣泛，外傷和腫瘤引起的較局限邊緣光滑致密的多見(jiàn)于良性病變，尤其厚度大于1cm者淺淡的骨膜增生常見(jiàn)于急性炎癥或高度惡性腫瘤針狀或日光狀骨膜反應(yīng)提示病變進(jìn)展迅速，侵蝕性強(qiáng)層狀骨膜反應(yīng)可見(jiàn)于良性或惡性病變骨膜三角（Codmantriangle)：常為惡性腫瘤征象00.10.2800.12.900.12.19Codman三角（骨膜三角）骨肉瘤，腫瘤刺激骨膜反應(yīng)增生。隨腫瘤發(fā)展，腫瘤組織突破骨皮質(zhì)，掀起并破壞增生的骨膜，使殘留的骨膜增生與骨之間呈一三角骨膜增生早期骨膜增生呈細(xì)線狀，與骨皮質(zhì)平行，二者間有一透亮間隙骨膜增生（層狀）骨膜增生（蔥皮狀，已與骨干融合）骨膜增生(花邊狀)

三、骨形態(tài)改變

1.骨皮質(zhì)增厚

2.骨小梁改變

3.骨外形改變

慢性化膿性骨髓炎右脛骨骨質(zhì)增生，骨皮質(zhì)增厚，骨干增粗、變形，髓腔變窄、消失佝僂病“O”型腿骨骼變形（先天畸形）第三節(jié)骨創(chuàng)傷骨折的影像學(xué)檢查與診斷骨折的并發(fā)癥骨折的整復(fù)和愈合

概述

1.定義：骨與軟骨的完整性、連續(xù)性的斷裂

2.影像檢查目的明確有無(wú)骨折了解骨折性質(zhì)及局部解剖關(guān)系改變了解有無(wú)合并創(chuàng)傷治療后復(fù)查，了解復(fù)位情況定期復(fù)查了解愈合情況一、骨折的影像檢查與診斷外傷性/創(chuàng)傷性疲勞性病理性3.骨折的病因分型

（一）創(chuàng)傷性骨折1.骨折局部表現(xiàn)低密度骨折線骨小梁中斷、扭曲、錯(cuò)位骨嵌插、壓縮，局部骨密度增高依骨折的程度并結(jié)合骨折的形態(tài)進(jìn)行分類不完全性完全性青枝骨折裂紋骨折橫行、斜行、縱行螺旋形、粉碎性星形、T形、Y形嵌插性、壓縮性骨折脛骨下段橫行骨折脛骨下段斜行骨折尺骨上段縱形骨折脛骨下段螺旋形骨折粉碎性骨折腰1壓縮性骨折嵌插性骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折，斷端相互嵌入，局部見(jiàn)密度增加的條帶狀影，未見(jiàn)低密度骨折線，骨骼縮短、變形不完全性骨折

2.骨折解剖改變

對(duì)位：骨折遠(yuǎn)端相對(duì)骨折近端有無(wú)移位

對(duì)線：骨折遠(yuǎn)段與近段中軸骨有無(wú)成角，角頂指向何方旋轉(zhuǎn)：骨折遠(yuǎn)端有無(wú)旋轉(zhuǎn)腓骨對(duì)位好，對(duì)線不良脛骨對(duì)位、對(duì)線不良股骨橫行骨折斷端對(duì)位、對(duì)線不良脛腓骨雙骨折，斷端分離3.

骨折合并創(chuàng)傷

肋骨骨折：可合并氣胸、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏?、濕肺等骨盆骨折：可合并尿道、膀胱損傷肋骨骨折合并肺創(chuàng)傷

1）青枝骨折（greenstickfracture）定義：

幼兒、青少年長(zhǎng)骨的有機(jī)成分多，柔韌性大，在輕中度外力作用下發(fā)生不完全性骨折，形似折而不斷的柳枝,稱為青枝骨折X線表現(xiàn)：多表現(xiàn)為一側(cè)的骨皮質(zhì)局部發(fā)生皺褶、凹陷或隆起骨小梁扭曲，長(zhǎng)骨輕微彎曲變形

，不見(jiàn)骨折線4.常見(jiàn)創(chuàng)傷性骨折青枝骨折橈骨遠(yuǎn)段外側(cè)骨皮質(zhì)局限性隆起，側(cè)位片見(jiàn)骨折斷端向背側(cè)成角橈骨遠(yuǎn)端青枝骨折2）骨骺骨折平片不能顯示骨骺處的骨折線，可顯示骺與干骺端對(duì)位異常以及伴發(fā)的干骺端撕脫性骨碎片。MRI可以顯示骨折線及骺軟骨的損傷。骨骺骨折橈骨二次骨化中心與干骺端分離、移位指骨骨骺骨折肱骨內(nèi)上髁骨骺骨折右肱骨內(nèi)上髁骨骺分離、向下移位（A），圖B為正常對(duì)照AB3）Colles骨折

發(fā)生于橈骨遠(yuǎn)端距關(guān)節(jié)面2~3cm范圍內(nèi)的橫行或粉碎性骨折，骨折遠(yuǎn)段向橈側(cè)、背側(cè)移位，斷端向掌側(cè)成角，可合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位和尺骨莖突骨折Colles骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折，骨折遠(yuǎn)端稍向背側(cè)、橈側(cè)移位，斷端間向掌側(cè)成角Colles骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位和尺骨莖突骨折（二）疲勞性骨折定義：是應(yīng)力性骨折的一種，連續(xù)反復(fù)正常外力作用造成受力正常骨的骨折原因：長(zhǎng)期行軍、跳躍、慢跑好發(fā)部位：跖骨、脛腓骨影像學(xué)表現(xiàn)：可見(jiàn)橫行骨折線，骨折端無(wú)移位

也可不見(jiàn)骨折線，僅見(jiàn)骨膜反應(yīng)和骨質(zhì)增生硬化

（三）病理性骨折骨內(nèi)病變破壞局部骨結(jié)構(gòu)或全身疾患造成骨質(zhì)疏松等情況下，輕微外力即可產(chǎn)生的骨折Simplebonecystatupperthirdofhumeruswithpathologicalfracture二、骨折的并發(fā)癥骨折延遲愈合或不愈合骨折畸形愈合外傷后骨質(zhì)疏松骨關(guān)節(jié)感染骨缺血性壞死關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)退行性變骨化性肌炎骨折不愈合左前臂開(kāi)放性骨折1年余，骨折斷端變細(xì)、密度增高骨折畸形愈合成角Deformityofunionwithpost-traumaticosteoporosis陳舊性股骨頸骨折并股骨頭缺血性壞死右側(cè)股骨頭變扁，密度不均勻增高，骨折遠(yuǎn)端向外上移位左肘陳舊性骨折并骨化性肌炎肘關(guān)節(jié)旁軟組織內(nèi)見(jiàn)條狀及斑片狀骨化影（）三、骨折的整復(fù)和愈合骨折斷端間髓腔內(nèi)、骨膜下血腫肉芽組織形成骨痂形成骨折線消失，骨性愈合骨骼改建，不承重骨痂被吸收，但畸形不能修復(fù)骨折愈合的速度與患者的年齡、骨折類型及部位、營(yíng)養(yǎng)狀況和治療方法有關(guān)骨折的愈合：鎖骨橫斷骨折，少量骨痂生長(zhǎng)骨痂生長(zhǎng)過(guò)程右肱骨骨折愈合（骨性愈合期）肱骨上段骨折，骨折線消失，骨折處略變形，愈合后對(duì)位、對(duì)線良好一、單發(fā)局灶性骨密度或信號(hào)改變二、多發(fā)局灶性骨密度或信號(hào)改變?nèi)?、全身性骨質(zhì)改變四、骨髓的改變五、全身性骨外形改變

骨骼系統(tǒng)疾病的影像學(xué)診斷一、單發(fā)局灶性骨密度或信號(hào)改變（一）骨腫瘤和腫瘤樣病變骨肉瘤骨巨細(xì)胞瘤骨囊腫（二）骨感染化膿性骨髓炎

骨結(jié)核

骨腫瘤是發(fā)生在骨內(nèi)或起源于各種骨組織成分的腫瘤骨瘤樣病變是指臨床、病理和影像學(xué)表現(xiàn)與骨腫瘤相似而并非真性腫瘤，但也具有骨腫瘤的某些特征如復(fù)發(fā)和惡變的一類疾病，如骨纖維異常增殖癥和畸形性骨炎等

（一）骨腫瘤和腫瘤樣病變起源于原始成骨組織，形成腫瘤性骨及骨樣組織多見(jiàn)于青少年，男性多于女性好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端，膝關(guān)節(jié)周圍及肱骨近端的干骺端臨床癥狀：進(jìn)行性腫痛、功能障礙、靜脈怒張、皮溫升高實(shí)驗(yàn)室檢查：堿性磷酸酶增高病變進(jìn)展快，早期即可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常轉(zhuǎn)移至肺1.骨肉瘤X線分型成骨型溶骨型混合型1.骨肉瘤影像學(xué)表現(xiàn)骨質(zhì)破壞軟組織腫塊腫瘤骨（云絮狀、針狀和斑塊狀）骨膜新生骨的形成及破壞---Codman三角髓腔內(nèi)的跳躍病灶（MRI顯示佳）1.骨肉瘤骨肉瘤股骨下端骨肉瘤（成骨型），見(jiàn)明顯腫瘤成骨（），并巨大軟組織腫塊形成（M），骨皮質(zhì)破壞變薄()MM成骨型骨肉瘤雙肺轉(zhuǎn)移：肺內(nèi)多個(gè)高密度結(jié)節(jié)骨肉瘤股骨下端溶骨型骨肉瘤，可見(jiàn)明顯溶骨性骨質(zhì)破壞，并明顯軟組織腫塊形成，及Codman三角形成()骨肉瘤(溶骨型)左側(cè)脛骨上端溶骨性骨質(zhì)破壞，軟組織腫塊形成，并Codman三角形成()骨肉瘤脛骨上端骨肉瘤（混合型），見(jiàn)溶骨性破壞及成骨，并見(jiàn)明顯軟組織腫塊形成（）骨肉瘤股骨下段骨肉瘤及跳躍病灶T1WIT2WIT1WI組織來(lái)源不明，主要由單核基質(zhì)細(xì)胞與多核巨細(xì)胞構(gòu)成，常合并出血、壞死和囊變。局部破壞性大，切除后易復(fù)發(fā)，有良性與生長(zhǎng)活躍和惡性之分（1~3級(jí)）。20~40歲常見(jiàn)，好發(fā)于骨端，尤其是膝部及橈骨遠(yuǎn)端。臨床癥狀：局部疼痛、腫脹、壓痛、皮溫升高、皮膚靜脈曲張，惡性者可有肺轉(zhuǎn)移。2.骨巨細(xì)胞瘤(Giantcelltumorofbone)影像學(xué)表現(xiàn)

骨端偏側(cè)性膨脹性骨質(zhì)破壞，直達(dá)骨性關(guān)節(jié)面下，偏心性膨脹性生長(zhǎng)骨皮質(zhì)變薄，形成骨包殼破壞區(qū)內(nèi)骨嵴投影可致在平片上出現(xiàn)分房表現(xiàn)骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)部無(wú)鈣化或骨化，無(wú)骨膜反應(yīng)，邊緣無(wú)硬化帶良性者，骨包殼完整生長(zhǎng)活躍者，骨包殼不完整，包殼外有軟組織腫塊惡性者包殼破壞、出現(xiàn)篩孔狀、蟲(chóng)蝕狀骨破壞2.骨巨細(xì)胞瘤(Giantcelltumorofbone)骨巨細(xì)胞瘤橈骨下端膨脹性骨破壞，直達(dá)關(guān)節(jié)面下，多房狀，其內(nèi)未見(jiàn)異常骨化、鈣化，邊界清楚，周圍未見(jiàn)明顯增生硬化，未見(jiàn)骨膜新生骨。骨巨細(xì)胞瘤脛骨上端偏心性骨質(zhì)破壞，直達(dá)關(guān)節(jié)面下，單房性，邊界清楚、無(wú)硬化，其內(nèi)未見(jiàn)骨化、鈣化。內(nèi)側(cè)骨殼合并病理性骨折（）骨巨細(xì)胞瘤惡變右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端膨脹性骨質(zhì)破壞，骨包殼不完整，并見(jiàn)包殼外軟組織腫塊形成（）骨巨細(xì)胞瘤T1WIT2WIT1WIT2WI＋C脛骨上端骨巨細(xì)胞瘤非真性腫瘤，屬于腫瘤樣病變?yōu)楣莾?nèi)囊腔，內(nèi)含棕黃色液體，囊壁為厚薄不均的纖維組織及豐富的毛細(xì)血管，其內(nèi)散在多核巨細(xì)胞好發(fā)于青少年，多發(fā)生于長(zhǎng)骨干骺端或近干骺端之骨干，隨骨生長(zhǎng)向骨干方向偏移，以股骨、肱骨上段多見(jiàn)臨床癥狀：一般無(wú)癥狀，多因發(fā)生病理性骨折而發(fā)現(xiàn)3.骨囊腫影像學(xué)表現(xiàn)圓形、卵圓形骨質(zhì)缺損區(qū)，輕度膨脹，長(zhǎng)軸與骨干平行邊界清楚，偶可有輕度硬化邊多為單囊，少數(shù)為多囊狀內(nèi)部密度均勻，無(wú)骨化或鈣化，一般無(wú)骨膜反應(yīng)CT、MRI上呈液性密度和信號(hào)。3.骨囊腫薄冰樣骨折，粉碎性，骨碎片陷落，液-液平骨囊腫病理性骨折后自愈股骨上段骨囊腫X線：邊界清楚的卵圓形透亮區(qū)內(nèi)部密度均勻，無(wú)硬化，縱向生長(zhǎng)CT顯示囊內(nèi)均勻低密度股骨上段骨囊腫X線：透亮，邊界清楚、無(wú)硬化，囊內(nèi)密度均勻MRI：T1WI、T2WI分別呈均勻低、高信號(hào)T1WIT2WI平片良、惡性骨腫瘤的鑒別

良性

惡性生長(zhǎng)情況生長(zhǎng)緩慢，不侵及鄰近組織，但可引起壓迫移位；無(wú)轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)迅速，易侵及鄰近組織、器官，可有轉(zhuǎn)移局部骨質(zhì)變化呈膨脹性骨質(zhì)破壞，與正常骨界限清楚，邊緣銳利，骨皮質(zhì)變薄，膨脹，保持其連續(xù)性呈浸潤(rùn)性骨質(zhì)破壞，病變區(qū)與正常骨界限模糊，邊緣不整骨膜增生一般無(wú)骨膜增生，病理骨折后可有少量骨膜增生，骨膜新生骨不被破壞可出現(xiàn)不同形式的骨膜增生且多不成熟，并可被腫瘤侵犯破壞周圍軟組織變化多無(wú)腫脹或腫塊影，如有腫塊其邊緣清楚明顯軟組織腫塊，與周圍組織分界不清1、化膿性骨髓炎（Pyogenicosteomylitis）

病原菌：多為金黃色葡萄球菌感染途徑病理發(fā)展過(guò)程：急、慢性化膿性骨髓炎血行，最常見(jiàn)軟組織、關(guān)節(jié)感染直接蔓延開(kāi)放性創(chuàng)傷帶入（二）骨感染蔓延途徑臨床表現(xiàn)：起病急，進(jìn)展快多有高熱、寒戰(zhàn)，局部紅、腫、熱、痛白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高好發(fā)年齡：兒童或青少年，男性多見(jiàn)好發(fā)部位：干骺端的松質(zhì)骨，脛骨、股骨、肱骨和橈骨多見(jiàn)（1）急性化膿性骨髓炎影像學(xué)表現(xiàn)

2周內(nèi)局部及全身癥狀明顯，平片上可無(wú)骨改變24小時(shí)后可有軟組織改變（充血水腫）a.肌間隙模糊或消失b.皮下組織與肌肉分界變模糊c.脂肪層內(nèi)條紋狀或網(wǎng)狀影（1）急性化膿性骨髓炎2周后可見(jiàn)骨骼改變

a.骨質(zhì)破壞：干骺端骨干，可達(dá)2/3以上至全骨

b.骨膜增生：早期呈層狀略高密度影，以后形態(tài)多樣

c.死骨形成：條狀、高密度

d.病理性骨折

e.軟組織竇道

f.一般不穿過(guò)骺軟骨侵入關(guān)節(jié)

特點(diǎn)：骨破壞為主，骨質(zhì)破壞與增生同時(shí)存在（1）急性化膿性骨髓炎左脛骨急性化膿性骨髓炎（死骨、骨膜反應(yīng)）脛骨急性化膿性骨髓炎骨質(zhì)破壞累及脛骨全長(zhǎng)并不同程度的骨質(zhì)增生右脛骨上、下段急性化膿性骨髓炎AcuteosteomyelitisoftibiaT1WIT2WIT1WI+C病因及臨床表現(xiàn)急性化膿性骨髓炎若治療不徹底，即轉(zhuǎn)化為慢性骨髓炎臨床癥狀：局部腫痛，竇道形成、流膿，久治不愈多無(wú)全身癥狀影像學(xué)表現(xiàn)骨破壞周圍增生硬化骨內(nèi)外膜增生、皮質(zhì)增厚、骨增粗變形死骨軟組織萎縮，竇道形成（2）慢性化膿性骨髓炎右脛骨慢性化膿性骨髓炎左腓骨慢性化膿性骨髓炎（死骨）右橈骨慢性化膿性骨髓炎（大塊死骨）發(fā)生于細(xì)菌毒力較弱和或病人抵抗力較強(qiáng)的情況多見(jiàn)于長(zhǎng)骨干骺部松質(zhì)骨中圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣較整齊，周圍骨硬化帶內(nèi)部一般無(wú)死骨（3）慢性骨膿腫(Brodie’sabscess)骨膿腫脛骨下段大量骨質(zhì)增生、硬化，其內(nèi)并見(jiàn)一類圓形低密度破壞區(qū)()右脛骨慢性骨膿腫脛骨下段大量骨質(zhì)增生、硬化，其內(nèi)并見(jiàn)一小圓形低密度破壞區(qū)骨膿腫2.骨結(jié)核（tuberculosisofboneandjoint）病原菌：結(jié)核菌感染途徑：肺血松質(zhì)骨、滑膜好發(fā)年齡：兒童、青少年，近來(lái)中老年也不少見(jiàn)臨床表現(xiàn)：多較輕微，不規(guī)則低熱、乏力局部疼痛、腫脹和功能障礙冷膿腫形成，穿破后形成竇道長(zhǎng)期病變可致發(fā)育障礙、骨關(guān)節(jié)畸形蔓延途徑（1）長(zhǎng)骨結(jié)核影像表現(xiàn)好發(fā)于骨骺、干骺端，可跨骺板局限、類圓形、邊緣清楚的破壞區(qū)骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)泥沙樣死骨骨質(zhì)增生輕微無(wú)或有輕度骨膜反應(yīng)骨質(zhì)疏松侵犯關(guān)節(jié)可致關(guān)節(jié)結(jié)核破壞骨皮質(zhì)、骨膜、軟組織形成竇道（1）長(zhǎng)骨結(jié)核股骨干骺端結(jié)核（小死骨）右側(cè)股骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端圓形骨質(zhì)破壞，邊界清楚、內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀死骨（），無(wú)明顯硬化，無(wú)骨膜反應(yīng)右腓骨近側(cè)干骺端結(jié)核右側(cè)腓骨干骺端骨質(zhì)破壞，邊界清楚，無(wú)骨膜反應(yīng)右腓骨骨骺結(jié)核（侵及關(guān)節(jié)）右足普遍性骨質(zhì)疏松長(zhǎng)骨化膿性骨髓炎與骨結(jié)核的鑒別要點(diǎn)

化膿性骨髓炎疾病鑒別要點(diǎn)

骨結(jié)核

發(fā)病

病灶范圍、分布

骨骺改變骨質(zhì)改變急性、發(fā)展快，征象變化以日計(jì)分散，范圍廣，可侵及整個(gè)骨干多不侵犯骨骺軟骨

骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生常同時(shí)存在，患骨密度增高慢性、發(fā)展慢，征象變化以月計(jì)局限，常侵犯關(guān)節(jié)，少向骨干蔓延

骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)疏松為主，可有骨萎縮，少見(jiàn)骨質(zhì)增生骨膜改變有骨膜增生，病程愈長(zhǎng)，增生愈明顯，患骨增大，輪廓不規(guī)則少見(jiàn)骨膜增生好侵犯骨骺軟骨死骨表現(xiàn)破壞區(qū)內(nèi)見(jiàn)有大塊死骨

少見(jiàn)死骨，即使有也為碎屑狀的小死骨好發(fā)年齡：5歲以下兒童好發(fā)部位：手掌、指、足跖、趾等特點(diǎn)：常為多發(fā)典型表現(xiàn)：骨內(nèi)囊狀骨質(zhì)破壞區(qū)，骨干膨脹，皮質(zhì)變薄，骨膜反應(yīng)明顯，又稱囊狀骨結(jié)核或“骨氣鼓”（3）脊柱結(jié)核及關(guān)節(jié)結(jié)核（見(jiàn)第二章及第三章）（2）短管狀骨結(jié)核二、多發(fā)局灶性骨密度或信號(hào)改變（一）骨轉(zhuǎn)移瘤（二）多發(fā)性骨髓瘤中老年人多發(fā)骨破壞應(yīng)首先考慮或除外骨轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)腫瘤：肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、前列腺癌、腎癌、鼻咽癌等5歲以下的骨轉(zhuǎn)移瘤多為神經(jīng)母細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移途徑：血行性好發(fā)部位：椎體、肋骨、股骨上段、骨盆、顱骨、肱骨，膝、肘關(guān)節(jié)以下極少受累臨床表現(xiàn)：疼痛、病理骨折、截癱；血清酶及鈣磷改變（一）骨轉(zhuǎn)移瘤X線表現(xiàn)溶骨型：蟲(chóng)蝕狀至大片狀骨破壞，邊界模糊，一般無(wú)骨膜反應(yīng)，可形成軟組織腫塊；常合并病理性骨折；椎體、椎弓根破壞，椎間隙尚存成骨型：斑片狀或結(jié)節(jié)狀骨密度增高，密度一致，骨小梁模糊，皮質(zhì)完整混合型：兼有溶骨型和成骨型的特點(diǎn)（一）骨轉(zhuǎn)移瘤溶骨型轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者，左肱骨上段、鎖骨外側(cè)端溶骨性破壞，邊界欠清，無(wú)成骨、鈣化。鎖骨破壞區(qū)鄰近軟組織腫塊形成（M）M溶骨型骨轉(zhuǎn)移左側(cè)坐骨、恥骨下支及左側(cè)髖臼區(qū)溶骨性骨質(zhì)破壞骨轉(zhuǎn)移瘤（溶骨型）顱骨多發(fā)圓形、類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界模糊、無(wú)硬化骨盆、椎體見(jiàn)多發(fā)斑片狀高密度影骨轉(zhuǎn)移瘤（成骨型）前列腺癌，示骨盆、腰骶椎、雙側(cè)股骨上段普遍密度不均勻增高骨轉(zhuǎn)移瘤（成骨型）骨轉(zhuǎn)移瘤（混合型）骨盆、腰骶椎、雙側(cè)股骨上段多發(fā)溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，并見(jiàn)斑片狀高密度影骨轉(zhuǎn)移瘤股骨中段轉(zhuǎn)移瘤T1WIT2WIT1WICT（二）多發(fā)性骨髓瘤又稱漿細(xì)胞瘤，是起源于骨髓網(wǎng)狀細(xì)胞的惡性腫瘤絕大多數(shù)為多發(fā)好發(fā)年齡：50歲以上中老年，男性多見(jiàn)好發(fā)部位：椎體、肋骨、顱骨、骨盆臨床癥狀：全身骨痛、腫塊、骨折、貧血實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣、血磷及血清堿性磷酸酶正?？捎心駼ence-Jones蛋白陽(yáng)性影像學(xué)表現(xiàn)廣泛骨質(zhì)疏松多發(fā)穿鑿樣骨質(zhì)破壞，邊界清楚膨脹性骨質(zhì)破壞，可呈皂泡狀，包殼多完整有時(shí)可見(jiàn)軟組織腫塊，無(wú)骨膜反應(yīng)，少見(jiàn)骨質(zhì)硬化（二）多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤良惡性骨腫瘤的鑒別診斷項(xiàng)目良性惡性生長(zhǎng)情況生長(zhǎng)慢，壓迫鄰近組織，無(wú)轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)快。侵蝕鄰近組織，有轉(zhuǎn)移局部情況膨脹性，邊界清，皮質(zhì)變薄但連續(xù)浸潤(rùn)性，邊界模糊，皮質(zhì)不規(guī)則破壞，瘤骨形成骨膜反應(yīng)一般沒(méi)有，病理骨折后可有，但不破壞不同形式的骨膜反應(yīng)，可并被腫瘤破壞周圍軟組織無(wú)腫塊影，如有邊界也清形成腫塊，與周圍組織分界不清骨腫瘤和腫瘤樣病變小結(jié)三、全身性骨質(zhì)改變（一）骨質(zhì)疏松（二）骨軟化癥和佝僂?。ㄈ┘谞钆韵贆C(jī)能亢進(jìn)X線表現(xiàn)：骨質(zhì)密度減低骨皮質(zhì)變薄、分層骨小梁變細(xì)、減少、間隙增寬脊柱：皮質(zhì)變薄，雙凹狀變性呈魚(yú)椎狀縱形骨小梁稀疏、增粗椎間隙增寬壓縮性骨折楔形變與骨質(zhì)軟化鑒別：骨皮質(zhì)、骨小梁邊界是否清晰有無(wú)假骨折線（一）骨質(zhì)疏松AB骨質(zhì)疏松A為正常對(duì)照，B為骨質(zhì)疏松，顯示骨密度普遍減低，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁減少、間隙增寬骨質(zhì)疏松（老年性）脊柱密度減低，皮質(zhì)變薄，椎體變扁，