慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標準住院流程

慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.806）行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關(guān)指南1.臨床發(fā)作特點：由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（<10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。2.心電圖變化：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低≥0.1mV，胸痛緩解后ST段恢復(fù)。3.心肌損傷標記物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。4.臨床癥狀穩(wěn)定在1個月以上。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關(guān)指南1.危險度分層：根據(jù)臨床評估、對負荷試驗的反應(yīng)（Duke活動平板評分）、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷。2.基礎(chǔ)藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調(diào)脂藥物。3.冠狀動脈造影檢查：適應(yīng)證為：（1）嚴重心絞痛（CCS分級3級或以上者），特別是藥物治療不能緩解癥狀者；（2）經(jīng)無創(chuàng)方法評價為高?；颊撸ú徽撔慕g痛嚴重程度）；（3）心臟停搏存活者；（4）有嚴重室性心率失常的患者；（5）血管重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或嚴重的心絞痛復(fù)發(fā)；（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分數(shù)明顯減低的心絞痛患者。4.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：對藥物難以控制的心絞痛，或無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動脈病變適合PCI者，可行冠狀動脈支架術(shù)（包括藥物洗脫支架）治療。5.冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）：糖尿病伴多支血管復(fù)雜病變、嚴重左心功能不全和無保護左主干病變者，CABG療效優(yōu)于PCI。6.改善不良生活方式，控制危險因素。（四）標準住院日為≤9天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.806慢性穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。2.除外心肌梗塞、主動脈夾層、急性肺栓塞等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。4.適用于擇期PCI者，不適用于STEMI發(fā)病<12小時患者。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血；（2）血清心肌損傷標記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸片、超聲心動圖。2.根據(jù)患者具體情況可查：（1）腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；（2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗。（七）選擇用藥。1.抗心肌缺血藥物：硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等。2.抗血小板藥物：（1）無用藥禁忌證的患者均應(yīng)長期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代；（2）行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷；（3）對介入治療術(shù)中的高危病變患者，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。3.調(diào)脂藥物：長期應(yīng)用他汀類藥物。4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，均應(yīng)使用ACEI。不能耐受者可選用ARB治療。5.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術(shù)時間為入院后2-4天。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術(shù)方式：冠狀動脈造影＋支架置入術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架。4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。5.術(shù)后處理：（1）介入術(shù)后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測、穿刺部位的檢查。（2）介入術(shù)后必要時住重癥監(jiān)護病房。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-5天。（1）介入術(shù)后第1天需檢查項目：心電圖、心肌損傷標記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時根據(jù)需要查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析。（2）觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。（3）繼續(xù)嚴密觀察穿刺部位出血、滲血情況。（十）出院標準。1.生命體征穩(wěn)定，無心肌缺血發(fā)作。2.穿刺部位愈合良好。3.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.冠