創(chuàng)傷性截癱的并發(fā)癥和預防

關于創(chuàng)傷性截癱的并發(fā)癥和預防概念創(chuàng)傷性截癱（脊髓損傷）是由外傷致脊椎骨折、脫位,壓迫或損傷脊髓,引起創(chuàng)傷橫斷面以下神經予支配的軀體、肢體的感覺、運動、反射的喪失，植物神經系統(tǒng)發(fā)生障礙。脊髓損傷是脊柱骨折與脫位的并發(fā)癥。脊柱各部位骨折與脫位均可合并脊髓損傷，以胸腰段最為多見，約占50%。以成人為多見，兒童少見。第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病因及病理病因：以墜落傷、擠壓傷、交通事故、摔傷等最為多見。多由屈曲型脊柱損傷引起。病理分型：1、按功能障礙程度分：暫時性、不完全性和完全性三種。2、按損傷部位分：高位截癱（頸膨大或其上：上下肢均癱）和低位截癱（頸膨大以下：下肢癱）。3、按損傷程度分：脊髓震蕩（休克）、脊髓受壓（血腫壓迫、組織水腫、斷骨壓迫）、脊髓斷裂和馬尾神經損傷。第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天截癱的臨床類型

上神經元癱

下級神經元癱部位大腦皮層運動神經元錐體束

脊髓前角運動神經細胞神經根或周圍神經

生理失去大腦對脊髓控制

失去神經對肌肉的支配特點脊髓節(jié)間反射增強

脊髓節(jié)間反射消失

肌肉本身正常

肌肉萎縮、失神經支配臨

痙攣性癱瘓（硬癱）

遲緩性癱瘓（軟癱）床肌張力亢進

肌張力減退表腱反射亢進

腱反射消失現病理反射陽性

病理反射陰性肛門反射存在

肛門反射消失反射性膀胱

無張力膀胱，或自主性膀胱陰莖異常勃起

陰莖不能勃起劇烈反射

各種反射消失第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天治療原則

1、首先處理休克和呼吸道通暢，內臟合并傷2、脊柱骨折治療三要素：復位、固定和功能鍛煉3、手術和非手術選擇4、合并截癱盡早脫水、皮質激素、東莨菪堿、低溫、高壓氧5、合并截癱外科治療盡早整復骨折脫位神經減壓6、并發(fā)癥的預防及護理7、功能重建與康復治療第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥：1、墜積性肺炎2、壓瘡3、泌尿道感染和結石4、便秘或失禁5、高熱6、深靜脈血栓7、廢用綜合癥第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天一、墜積性肺炎頸椎骨折合并高位截癱后，肋間肌及腹肌麻痹，完全依靠膈肌呼吸，肺膨脹不全，氣體交換量大為減少，同時呼吸無力，分泌物難以排除，更易發(fā)生肺炎或支氣管肺炎。呼吸道梗阻和感染是早期死亡的重要原因，傷后疼痛使咳嗽和排痰受到抑制。平臥位呼吸道內分泌物增多，不宜咳出，引起呼吸道部分梗阻，繼發(fā)感染，缺氧加重，形成惡性循環(huán)。第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天措施：保持呼吸道通暢自然排痰

有效咳嗽的方法

進行深而慢的呼吸，吸氣后屏氣3-5秒，通過口慢慢呼出，盡可能呼盡，做第二次深呼吸，吸氣末屏氣3-5秒，用力將痰從肺部呼出

輔助排痰保持適宜的濕度溫度(20_22度,50-60%)口服化痰藥超聲霧化吸入稀釋痰液

可使分泌物稀釋以利于排出。吸入液以生理鹽水酌情加抗生素、地塞米松、糜蛋白酶等藥物，每日2-3次協(xié)助病人體位引流排痰

深呼吸練習

進行深而慢的呼吸，吸氣后屏氣3-5秒，通過口慢慢呼出，盡可能呼盡。第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天措施：保持呼吸道通暢人工氣道指將一導管經口/鼻或氣管切開插入氣管內建立的氣體通道?？杉m正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能，有效地清除氣道內分泌物，進行機械通氣治療。臨床常用人工氣道為口（鼻）咽通氣道、氣管插管（經口插管與經鼻插管）、氣管切開套管。

絕對戒煙，定時翻身、拍背、鼓勵患者深呼吸和有效的咳痰，保持呼吸道通暢。防止受涼，應用抗生素等。第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天二、壓瘡壓瘡的概念(pressuresores)是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡。易發(fā)生在一骨質凸出的部位。第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天二、壓瘡截癱患者容易發(fā)生壓瘡相關因素：截癱部位不能活動皮膚失去感覺，沒有正常皮膚受壓后的疼痛信號刺激植物神經功能紊亂導致局部缺血第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天預防措施保持床鋪整潔干燥,避免物理性刺激變換體位。根據病人1-2小時翻身一次，一般2小時翻身一次。掌握正確的翻身方法：頸椎骨折的病人腰注意頭、頸、肩一條直線，防止脊柱扭曲，加重脊髓損傷；行顱骨牽引者還要注意保持牽引效能，防止牽引弓脫落；胸椎骨折的病人要注意肩、胸、腰一條直線；腰椎的病人要注意胸、腰、臀一條直線。翻身時應將患者輕輕抬起移動翻轉，禁止在床上拖拉患者。翻身后，對受壓的骨隆突部位進行按摩，并嚴格交接班指導為病人進食高營養(yǎng)多纖維素飲食，增加皮膚抵抗力使用氣墊床，重點病人班班交接皮膚情況第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天壓瘡臨床分期：可疑的深部組織損傷

Ⅰ期淤血紅潤期

Ⅱ期炎性浸潤期

Ⅲ期淺度潰瘍期

Ⅳ期深度潰瘍期無法分期第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天懷疑深層組織損傷潛在的軟組織受壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現顏色改變如紫色或褐色，或導致充血的水皰，與周圍的組織相比，這些區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、潮濕、發(fā)熱或冰冷。第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ期：處于危險之中皮膚受壓 血運障礙 缺氧（乳酸、CO2堆積） 皮膚表面潮紅 產生紅斑

在骨隆突處皮膚出現壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍皮膚不同。第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ期：水皰期表皮或真皮缺失，表現為無腐肉的、紅色或粉紅色的開放性表淺潰瘍。也可表現為完整或破裂的滿含血清的水泡。表現為有光澤的或干燥表淺潰瘍，無腐肉或瘀傷。第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ期：淺度潰瘍期表皮或真皮全部缺失，傷口可見到皮膚脂肪組織，但尚未穿透骨骼、肌腱、或肌肉層。也許有腐肉，但不遮蔽組織破損的深度。可有潛行或竇道。第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天Ⅳ期：深度潰瘍期全皮層缺失，包括暴露的骨頭、肌腱或肌肉、腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現。常有潛行和竇道的存在。第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天無法分期的階段全皮層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉遮蓋及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

壓瘡預警流程

入院評估→確立高危人群→床頭警示標識→落實防范措施→預報難免性壓瘡，填寫壓瘡預報報告單（電腦中)第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天附表2Braden評分細表

評分 1分 2分 3分 4分 評分因素 1.知覺感受 完全受限 非常受限 輕微受限 無受限 對于壓力相關的不適做有意義反應的能力 1.當接受到疼痛刺激時，個案無法做出呻吟、退縮或抓握的反應（也可能是由于使用鎮(zhèn)定藥物或意識改變） 1.當接受到疼痛刺激時，只能以呻吟或躁動不安表示 1.對言語指令有反應，但總是無法在感受到不適時，表達其不適或須由他人協(xié)助翻身 對言語指令有反應，對不適與疼痛刺激的知覺能力正常

2.絕大部分體表無法知覺到疼痛刺激 2.全身有1/2以上的體表無法知覺到不適或疼痛刺激 2.一至兩個肢體無法知覺到不適或疼痛刺激 2.潮濕 持續(xù)潮濕 潮濕 有時潮濕 很少潮濕 皮膚暴露在潮濕環(huán)境中的程度 皮膚幾乎一直處于潮濕狀態(tài)，每次移動個案時，個案的皮膚都是潮濕的 皮膚時常是潮濕的，每班至少更換床單一次 大約每天須更換床單兩次 皮膚通常是干燥的，依照常規(guī)更換床單即可 3.活動度 限制臥床 可以坐椅子 偶爾行走 時常行走 身體活動的程度 活動范圍限制在床上 無行走能力或行走能力嚴重受限，無法承受自己的體重，或須協(xié)助才能坐進椅子或輪椅 每個班的大多數時間是在床上或椅上，但在白天偶爾可在協(xié)助下，或不需要協(xié)助自行走動 每天至少走出病室兩次，醒著時至少每兩小時會在房內走動 4.可動性 完全無法移動 非常受限 輕微受限 未受限 改變及控制體位的能力 無法憑自己的能力，對身體或肢體位置做調整，即使是輕微的調整 偶爾能輕微的調整身體或肢體位置，無法憑自己的能力做經常或大幅度的調整 時常能憑自己的能力小幅度的自由調整身體或肢體位置 能憑自己的能力時常改變體位及做大幅度的體位調整 5.營養(yǎng) 非常差 可能不足夠 足夠 非常好 通常的進食型態(tài) 1.從未吃完送來的正餐，很少吃超過送來食物的1/3，水份攝取差，并未食用液態(tài)營養(yǎng)補充品 1.很少吃完送來的正餐，一般而言，只能吃完送來食物的1/2，偶爾食用液態(tài)營養(yǎng)補充品，每天吃三份蛋白質（肉或豆、奶制品） 1.能吃超過大部分送來正餐的1/2，偶爾不吃正餐，但若予營養(yǎng)補充品，通常會食用，每天吃四份蛋白質（肉、或豆、奶制品） 每頓正餐都吃掉大半，從不拒絕用餐，在兩餐間，偶爾還吃點心，不需要營養(yǎng)補充品，通常食用四份或以上的蛋白質（肉或豆、奶制品）

2.不論個案是否接受靜脈輸液補充，持續(xù)以下任一情況五天以上：禁食或進食清流質飲食 2.所攝取的液態(tài)食物或管灌未達理想需要量，如每日管灌進食量少于1500千卡 2.接受的管灌或TPN療法，可能符合個案大部分的需求，如每日管灌進食量大于1500千卡 6.摩擦力和剪力 有問題 潛在的問題 無明顯的問題 須得到中度到極大的協(xié)助，才能移動身體，且無法將身體完全抬起，在床單上不滑動。臥床或坐輪椅上，時常會向下滑，須極大的協(xié)助以時常調整姿勢。痙攣或躁動不安，使個案表皮幾乎持續(xù)受到摩擦 不能有效移動，或只需些許的協(xié)助，在移動過程中，皮膚可能在床單、椅子、約束帶等設備上出現一些的滑動。大多數時候，能在床或椅子上維持相當好的姿勢，但偶爾會滑下來 能憑自己的能力在床上或椅上移動。在移動時，可將自己完全抬起，總是能在床上或椅上維持良好的姿勢 第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天傷口的評估與測量傷口的大小及深度 1.表面的測量： 測量表面最寬、最長處，以頭為坐標，縱向為長，橫向為寬2.深度的測量： 把一根無菌長棉簽或探針直接放入傷口的最深處，然后標識出棉棒或探針與皮膚表面齊平的那一點，測量棉棒或探針頂頭處到標識點的長度就是傷口的深度。第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天感染的控制——傷口清洗消毒劑可能對保持傷口潔凈有幫助，但所有表面消毒劑，都具有細胞毒性作用。未有數據證實在清洗傷口時使用消毒劑可以有效減少細菌性的生物負荷。生理鹽水是最安全、最有效的傷口清洗液。 當傷口有異味或有膿性分泌物時可用雙氧水、呋喃西林等清洗傷口，但必須再予NS沖洗干凈。第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天感染傷口的處理1.傷口評估2.局部處理局部清洗徹底清創(chuàng)充分引流正確應用傷口敷料3.去除易感染的誘因和治療相關疾病4.全身應用抗生素第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天一：報表的一些問題：1.傷口評估記錄表：詳見課件2.壓瘡報告單:帶入的壓瘡在“進院時帶入”欄打“√”；院內發(fā)生的壓瘡在“住院時發(fā)生”欄打“√”?！半y免”“非難免”由護理部和傷口造口小組決定，科室不必填寫。3.壓瘡預報登記表：帶入的壓瘡不用填寫預報。身高、體重不能寫“臥床”第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天二：分析預報壓瘡后某些科室除翻身外未采取任何預防措施，是否未體現護理的作用？發(fā)生壓瘡后有的科室不參與護理，任由家屬使用各種偏方，是否妥當？第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天三、泌尿系感染

泌尿系感染在截癱病人中是很常見的，其相關因素是需要長期使用導尿管，因此在護理過程中，對無菌操作要嚴格要求，以防止加重感染。原因：

a、排尿機能障礙b、多次、反復的導尿或長期留置導尿管c、尿液引流不暢，殘余尿的存留d、長期臥床、機體抵抗力下降第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護理措施：向病人講解長期留置尿管的危害，以在實施護理時取得病人的合作協(xié)助病人每日飲水大于2500毫升每日為病人行會陰擦洗妥善固定尿管尿袋，位置始終低于膀胱水平面，患者改為側臥位時，尿管不應橫跨體側，而應由兩腿間通過訓練膀胱的反射排尿功能，截癱早期保持尿管持續(xù)開放，當肌張力開始恢復時，反射出現，一般為2~4h開放一次，防止膀胱縮小或過度膨脹，傷后四周可拔除尿管。

使用抗生素、多飲水；床頭抬高20~30cm;膀胱沖洗：保持20~30分鐘，再排出，以提高療效。第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天四、高熱--中樞性高熱高位截癱患者經常出現高熱可達40度以上，但臨床檢查并未發(fā)現肺炎或泌尿系感染，這是由于頸髓損傷后，大部分交感神經失去作用，損傷平面以下無出汗功能，使體溫調節(jié)的能力大大下降，出現高熱因此應保持室溫適宜，勿過高在夏季采取通風和降溫措施一旦體溫升高時，可使用物理降溫的方法，如溫水擦浴、冰袋冷敷、風扇等降溫，解熱鎮(zhèn)靜藥無效。第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天五排便機能失調排便機能失調主要表現為次數減少，常數日不排便造成便秘或大便失禁便秘處理措施：調節(jié)飲食。多食含纖維素較多的食物，如青菜和水果，多飲水，2000ML/天.刺激腸蠕動，促使排便.腹部按摩

順著結腸走向由右下向上向左下進行按摩使用潤腸緩瀉藥物，如通便靈、果導、開塞露等

必要時行不保留灌腸對截癱患者的要求，一般保持2-3天一次即可第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天大便失禁處理措施：

糞便浸泡肛門周圍，容易引起皮膚糜爛。此時應及時處理，用清水將肛周皮膚洗凈并涂油，必要時用紅外線燈將局部烤干。第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天六、廢用綜合癥

肌肉萎縮：加強功能鍛煉，包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關節(jié)的活動，特別加強未癱瘓部分的主動運動。如利用啞鈴或拉簧鍛煉上肢及胸背部肌肉，為扶拐下地做好準備；同時可在仰臥位或仰俯臥位積極鍛煉腰背肌。病情穩(wěn)定后盡早開始起坐、離床。在上肢的幫助和上身的帶動下，借助輔佐工具，如雙杠、支具、四退拐等，下地練習站立和行走。通過練習增強生活自理能力，可使患者樹立信心。第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天廢用綜合癥

肢體畸形：畸形最常發(fā)生的部位是髖、膝、踝和足趾髖關節(jié)易發(fā)生屈曲內收和內旋畸形，在早期可因體位及長期未注意被動活動髖關節(jié)而造成。因此，每天均應最大幅度的活動髖關節(jié)，注意充分伸直和外展，防止關節(jié)僵硬。后期逐步發(fā)展為攣縮性癱瘓，應注意保持髖關節(jié)伸直和外展位并施加被動活動；膝關節(jié)易發(fā)生屈曲畸形，應每日數次將膝關節(jié)完全伸直；踝關節(jié)和足趾均易發(fā)生跖屈畸形，即馬蹄足和錘狀趾，在后期下地活動時成為極大的障礙，甚至行手術矯正，須保持功能位，加強功能鍛煉

每日2-3次每次10-15分鐘左右第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天七、深靜脈血栓措施：略第34頁,共39頁，2024年