慢性腰痛康復(fù)的臨床分型及針對(duì)性治療

關(guān)于慢性腰痛康復(fù)的臨床分型及針對(duì)性治療腰痛是一組彼此有內(nèi)在關(guān)聯(lián)的病理變化的外在表現(xiàn)。在不同的患者中，其核心病理變化可有很大不同，但外在表現(xiàn)均為疼痛。臨床醫(yī)生通過系統(tǒng)詢問病史、體格檢查、閱讀影像學(xué)資料以及試驗(yàn)性治療，可初步推測(cè)出腰痛內(nèi)在的病理變化過程，據(jù)此制定治療方案，根據(jù)治療效果反過來驗(yàn)證診斷正確與否。腰痛的康復(fù)主要采用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、生活指導(dǎo)、物理因子治療、藥物治療與矯形器治療。第2頁,共89頁，2024年2月25日，星期天疼痛的特點(diǎn)疼痛的本質(zhì)：傷害性刺激被感受器感知、上傳到大腦，為大腦認(rèn)知并伴隨情緒改變骨科疼痛：多數(shù)位于關(guān)節(jié)周圍區(qū)域，勞累后加重，休息可減輕活動(dòng)產(chǎn)生對(duì)關(guān)節(jié)的負(fù)荷，當(dāng)關(guān)節(jié)及周圍組織無法應(yīng)對(duì)這種負(fù)荷時(shí)，組織受到傷害，就可能產(chǎn)生疼痛第3頁,共89頁，2024年2月25日，星期天可能導(dǎo)致腰痛的四個(gè)環(huán)節(jié)腰部組織結(jié)構(gòu)的損傷及繼發(fā)的病理變化感覺傳入系統(tǒng)的病理改變：復(fù)雜性局部疼痛綜合征（CRPS）、神經(jīng)病理性疼痛如截癱神經(jīng)痛大腦認(rèn)知的改變情緒改變：焦慮與抑郁第4頁,共89頁，2024年2月25日，星期天損傷破壞模式身體承受高的負(fù)荷就會(huì)導(dǎo)致脊柱組織的某種形式的損傷，而進(jìn)一步負(fù)荷就會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的損傷，無論是短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的超過極限的負(fù)荷，還是一定強(qiáng)度的循環(huán)負(fù)荷長(zhǎng)時(shí)間作用于脊柱組織，就會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷，如果持續(xù)的損傷超過修復(fù)能力（修復(fù)能力往往因各種原因而受到抑制），就出現(xiàn)慢性的損傷和慢性疼痛第5頁,共89頁，2024年2月25日，星期天慢性腰痛的原因腰部承受的負(fù)荷超過上限：長(zhǎng)期保持一個(gè)姿勢(shì)（出租車司機(jī)）、過度負(fù)荷（搬運(yùn)工）、身體姿勢(shì)異常（平足）、急性扭傷；過度休息導(dǎo)致肌肉、軟骨萎縮遺傳因素：組織較脆弱、修復(fù)能力緩慢、結(jié)構(gòu)發(fā)育異常腰部多裂肌功能下降衰老：軟骨、椎間盤的退化第6頁,共89頁，2024年2月25日，星期天“U”型關(guān)系大量的流行病學(xué)調(diào)查表明，這樣簡(jiǎn)單、直觀、符合邏輯的模型并不足以解釋現(xiàn)在所觀察到的現(xiàn)象更準(zhǔn)確的一個(gè)模型提出了“U”型關(guān)系，即長(zhǎng)時(shí)間的低負(fù)荷（如長(zhǎng)時(shí)間臥床休息）會(huì)導(dǎo)致組織的退化及營(yíng)養(yǎng)不良（尤其是椎間盤、軟骨等內(nèi)部無血管的組織），而過高的符合會(huì)導(dǎo)致勞損。在“U”的底部，適當(dāng)?shù)呢?fù)荷促使組織通過適應(yīng)性生長(zhǎng)變得更為強(qiáng)壯。在“U”兩端，正常組織應(yīng)對(duì)過高的負(fù)荷或脆弱的組織應(yīng)對(duì)正常的負(fù)荷，都可能產(chǎn)生損傷第7頁,共89頁，2024年2月25日，星期天社會(huì)心理模式但是，這一模型也僅僅是一種理論上的近似推測(cè)，與現(xiàn)實(shí)中復(fù)雜的臨床表現(xiàn)之間有著巨大的差距。毫無疑問的是，損傷和疼痛之間的聯(lián)系是復(fù)雜的，目前任何機(jī)械模型都不足以完全解釋腰痛這一主觀感受及患者的疼痛行為的許多方面的問題一些學(xué)者提出生物社會(huì)心理模型來填補(bǔ)以上模型的缺陷。它認(rèn)為，腰部疾患的部分原因源于脊柱組織的損害，但急性的損傷應(yīng)該被身體組織逐漸修復(fù)，其臨床表現(xiàn)就是疼痛的逐漸緩解并最終消失。慢性腰痛長(zhǎng)期存在這一事實(shí)，提示存在導(dǎo)致恢復(fù)功能出現(xiàn)障礙的因素最有希望的解釋是社會(huì)心理因素第8頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)腰部的生物力學(xué)第9頁,共89頁，2024年2月25日，星期天【力】是作用在身體上使之產(chǎn)生位移或變形的作用。它是一個(gè)矢量，有大小和方向。力的單位是牛頓，大約9.8N=1kg。如果壓縮物體則為壓力，拉開物體則為張力，既不壓縮也不拉開而使物體變形者為剪力。一個(gè)力可以應(yīng)用兩個(gè)分力來表示，這兩個(gè)力通?；ハ嘧饔脼橹苯恰緫?yīng)力】就是負(fù)荷強(qiáng)度，等于作用于單位面積上的力。【彎曲力矩】這是測(cè)試作用在物體上力的彎曲作用的指標(biāo)。它等于力的大小與力和選定的旋轉(zhuǎn)中心之間的力臂的乘積，因此它的單位是牛頓米【損傷】可以定義為對(duì)形變抵抗能力的永久的損害第10頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共89頁，2024年2月25日，星期天腰椎受力分析許多軀干肌肉與脊柱長(zhǎng)軸平行，當(dāng)背肌產(chǎn)生保護(hù)和拉動(dòng)脊柱的張力時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生作用于脊柱的很高的壓力。因此，背部肌肉可以說是脊柱最好的朋友和最壞的敵人。即使在放松的直立或坐位，肌肉產(chǎn)生的張力也相當(dāng)于自上而下的體重的2倍在活動(dòng)時(shí)如前屈并抬起重物，背肌需要產(chǎn)生更大的力來克服上身的重力作用及所抬舉物體的重量有研究報(bào)告，腰椎間盤的壓力在平躺時(shí)候是150N～250N，直立位時(shí)是500N～800N，挺直坐位時(shí)是700N～1000N，當(dāng)彎腰抬起10kg的重物時(shí)候是1900N另一個(gè)生物力學(xué)試驗(yàn)報(bào)告，在健康青年分別提起14kg和29kg的重物的時(shí)候，L4/5椎間盤的壓力大約分別升高到4kN和5.5Kn第12頁,共89頁，2024年2月25日，星期天腰椎的姿勢(shì)腰椎關(guān)節(jié)突的面積很小，因此壓力的改變很容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面上所承受的壓強(qiáng)的改變?cè)谥辛⑽?，大約只有1%的壓力通過關(guān)節(jié)突向下傳遞而當(dāng)腰椎前凸加大到2o時(shí)，壓力增加到16%。而且，前凸這一姿勢(shì)使增加的壓力主要集中于關(guān)節(jié)面的下緣，所以進(jìn)一步導(dǎo)致非常高的應(yīng)力集中而當(dāng)腰椎輕度前屈時(shí)，上關(guān)節(jié)突與下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面比較平行，則兩者之間的接觸應(yīng)力也比較小。第13頁,共89頁，2024年2月25日，星期天與中立位相比,中度屈曲時(shí),腰椎管的橫截面積增加達(dá)到12%,而后伸時(shí)降低達(dá)到15%。在后伸位椎管容積減少的原因有兩個(gè)，一個(gè)是黃韌帶向前膨隆，另一個(gè)是后伸位導(dǎo)致構(gòu)成椎管側(cè)壁的椎弓根更加靠近。老年人黃韌帶彈性下降，在腰椎后伸時(shí)，黃韌帶無法像年輕人那樣彈性回縮，而是形成皺褶，當(dāng)這些皺褶向前侵入椎管時(shí)，就更進(jìn)一步加重了椎管的狹窄。腰椎管狹窄的病人出現(xiàn)間歇跛行可用這一機(jī)制解釋第14頁,共89頁，2024年2月25日，星期天總的來講，一個(gè)姿勢(shì)對(duì)于椎間盤組織、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、韌帶組織產(chǎn)生的作用是不同的，綜合各方面的生物力學(xué)研究，可以認(rèn)為：靜態(tài)下輕度屈曲是更可取的，運(yùn)動(dòng)中輕度后伸是有一定優(yōu)點(diǎn)的平腰姿式會(huì)更舒服。比如，站立時(shí)一只腳放在前面的小凳子或磚塊上，或者蹺起二郎腿，都是要把腰椎從后伸的位置改變?yōu)檩p度前屈的位置。理想的站姿或坐姿是沒有的，因?yàn)槿魏我粋€(gè)姿勢(shì)維持久了都會(huì)導(dǎo)致某部分結(jié)構(gòu)持續(xù)的受到壓力。所以，間歇性調(diào)整姿勢(shì)是很重要的第15頁,共89頁，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定?。╯tabilisor）與運(yùn)動(dòng)肌（mobilisor）

局部肌肉（Local）與全局肌肉（Global）Rood(1972)根據(jù)功能的不同，將背部肌肉區(qū)分為穩(wěn)定肌和運(yùn)動(dòng)肌兩類穩(wěn)定肌通常位于深部、具有單關(guān)節(jié)或者單一節(jié)段分布、通過離心收縮控制椎體活動(dòng)和具有靜態(tài)保持能力；運(yùn)動(dòng)肌一般位于表層、具有雙關(guān)節(jié)或者多關(guān)節(jié)分布、通過向心收縮控制體的運(yùn)動(dòng)和產(chǎn)生功率第16頁,共89頁，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定肌與運(yùn)動(dòng)肌比較位于背部深層腱膜狀（aponeurotic）慢肌為主耐力活動(dòng)時(shí)激活選擇性弱化募集較差，可以被抑制在30－40％MVC條件下激活位于背部淺層梭狀（fusiform）快肌為主爆發(fā)性活動(dòng)時(shí)激活優(yōu)先募集縮短和緊張?jiān)诖笥?0％MVC條件下激活穩(wěn)定肌運(yùn)動(dòng)肌第17頁,共89頁，2024年2月25日，星期天Bergmark（1989）還根據(jù)肌肉解剖位置的差異，將背部肌肉分為局部肌肉和全局肌肉局部肌肉通常均起源于脊椎，它們的活動(dòng)控制脊柱的彎曲度和維持脊柱的機(jī)械穩(wěn)定性；多裂肌是最重要的局部肌肉全局肌肉一般連接胸廓和骨盆，這些肌肉收縮通?？梢援a(chǎn)生較大的力量腰大肌、最長(zhǎng)肌胸段會(huì)對(duì)腰椎施加強(qiáng)大的拉力，可能是某些患者腰痛的原因之一腘繩肌過度緊張?jiān)谔岣唧y關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的同時(shí)，可能通過改變骨盆前傾角對(duì)腰椎受力產(chǎn)生影響第18頁,共89頁，2024年2月25日，星期天腰椎的穩(wěn)定機(jī)制"Global"muscles"Local"muscles腹直肌

腹內(nèi)外斜肌豎脊肌腰方肌腹橫肌多裂肌腰大肌膈肌ThePelvicfloor第19頁,共89頁，2024年2月25日，星期天植物神經(jīng)肌肉系統(tǒng)內(nèi)層肌肉系統(tǒng)（局部穩(wěn)定肌）為神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)所控制，意識(shí)無法直接控制。在外層運(yùn)動(dòng)肌開始收縮前和收縮時(shí)，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)按照自己收集的信息（本體感覺等）制定工作計(jì)劃，控制和協(xié)調(diào)內(nèi)層肌肉為運(yùn)動(dòng)服務(wù)，意識(shí)不能持續(xù)的干預(yù)這一過程神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的興奮度依賴于大量傳入的神經(jīng)沖動(dòng)，當(dāng)人體站立時(shí)，此一系統(tǒng)時(shí)刻感知著外界環(huán)境和人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的各種情況并作出反應(yīng)。所以臥床48小時(shí)（或失重）后內(nèi)層肌肉（多裂肌）開始萎縮，原因在于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)活性的下降第20頁,共89頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)活性下降甚至關(guān)閉后，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性必然下降并帶來疼痛（快速大重量牽引、長(zhǎng)期臥床、劇烈疼痛等都可能會(huì)導(dǎo)致這一情況）。意識(shí)無法重新激活這一系統(tǒng)由于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的興奮依賴于大量的感覺傳入信息（類似于網(wǎng)狀上行系統(tǒng)對(duì)清醒意識(shí)的作用），因此針灸、懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練等治療的機(jī)制之一可能在于創(chuàng)造了大量的傳入沖動(dòng)在不穩(wěn)定平面上作訓(xùn)練是治療的基本原則。同樣，快走、騎車、自由泳、倒走等運(yùn)動(dòng)會(huì)使軀干產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)動(dòng)作，導(dǎo)致腰椎的旋轉(zhuǎn)，對(duì)腰椎周圍感受器的刺激較強(qiáng)，也會(huì)產(chǎn)生治療作用，并可同時(shí)鍛煉內(nèi)層肌肉。研究顯示，每天騎自行車半小時(shí)腰痛發(fā)病率較低第21頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)腰痛的核心病理變化及臨床分型第22頁,共89頁，2024年2月25日，星期天始于椎間盤的脊柱退變過程椎間盤組織的力學(xué)強(qiáng)度高于相鄰的椎體終板下骨。當(dāng)腰椎載荷超過極限時(shí)，終板下骨首先破裂，髓核突入椎體的松質(zhì)骨中（許莫氏結(jié)節(jié)），椎間盤壓力得以減低年輕人富含水分的髓核在壓力下變形、移動(dòng)，可有效地將椎體間壓力分散軀干屈曲位，后側(cè)纖維環(huán)在拉應(yīng)力下繃緊。壓力集中于椎體導(dǎo)致椎間盤內(nèi)壓增加，在壓力的驅(qū)使下髓核向后移動(dòng)，對(duì)后側(cè)纖維環(huán)產(chǎn)生進(jìn)一步壓力。如纖維環(huán)內(nèi)層斷裂，富含神經(jīng)末梢的外層纖維環(huán)在壓力的刺激下，可能成為腰痛的來源之一第23頁,共89頁，2024年2月25日，星期天始于椎間盤的脊柱退變過程軀干伸展位，后側(cè)纖維環(huán)彎曲變形可突入椎管2mm；椎管容積減少；關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)壓力急劇增高軀干伸展位，椎體間壓力部分轉(zhuǎn)移到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上，椎間盤內(nèi)壓力減少，髓核向前移動(dòng)髓核向椎體、纖維環(huán)方向的突出將降低椎間盤內(nèi)壓，可能導(dǎo)致髓核細(xì)胞分泌基質(zhì)的速率降低，可能加速椎間盤的老化老化的椎間盤：髓核水分減少（MRI表現(xiàn)為黑間盤）、纖維化，纖維環(huán)彎呈發(fā)卡樣改變、可突入椎管，成為椎管狹窄的原因第24頁,共89頁，2024年2月25日，星期天始于椎間盤的脊柱退變過程椎間盤的老化導(dǎo)致壓力不能很好的分散，應(yīng)力集中導(dǎo)致椎體終板炎，椎間不穩(wěn)導(dǎo)致外層纖維環(huán)（起韌帶樣作用）在椎體上的附著點(diǎn)損傷、炎癥、鈣化（牽張性骨刺）終板炎、纖維環(huán)的退變導(dǎo)致椎間盤的營(yíng)養(yǎng)進(jìn)一步惡化，加速髓核退變；髓核退變反過來加速椎體、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退化老年人髓核纖維化，很少出現(xiàn)急性椎間盤突出應(yīng)力集中首先導(dǎo)致椎體退化，隨后人體將壓力向關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致關(guān)節(jié)突炎癥與退變第25頁,共89頁，2024年2月25日，星期天運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病的病理過程結(jié)構(gòu)上的問題導(dǎo)致力量在關(guān)節(jié)區(qū)域的分布和傳遞異常(通常無法逆轉(zhuǎn)這一過程）控制上的問題（局部穩(wěn)定性下降）導(dǎo)致力量在關(guān)節(jié)區(qū)域的分布和傳遞異常(通?？梢阅孓D(zhuǎn)這一過程）力量在關(guān)節(jié)區(qū)域的分布和傳遞異常導(dǎo)致這一區(qū)域的結(jié)構(gòu)微型、反復(fù)的損傷，出現(xiàn)慢性疼痛損傷激發(fā)修復(fù)反應(yīng)，慢性勞損導(dǎo)致慢性炎癥在機(jī)械性損害（局部不穩(wěn)定）和化學(xué)性損害（慢性炎癥）的長(zhǎng)期作用下，出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變（代償與永久損壞）結(jié)構(gòu)的代償性表現(xiàn)：關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、韌帶鈣化、關(guān)節(jié)囊鈣化、突出的椎間盤鈣化（后三者是椎管狹窄的主要原因）結(jié)構(gòu)的永久性破壞：纖維環(huán)的斷裂、關(guān)節(jié)軟骨的退變70%患者有遺傳因素第26頁,共89頁，2024年2月25日，星期天對(duì)疾病的整體認(rèn)識(shí)早期以機(jī)械性不穩(wěn)定為主，中期出現(xiàn)炎癥，晚期為結(jié)構(gòu)破壞（間盤突出）和增生機(jī)械性不穩(wěn)定：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和生活指導(dǎo)，急性期輔助以矯形器炎性：藥物、理療、針灸、按摩，生活指導(dǎo)，牽伸和有氧訓(xùn)練，微創(chuàng)手術(shù)（射頻和激光）結(jié)構(gòu)破壞和增生：肌肉能力增強(qiáng)的代償（張國(guó)政）、肌肉保護(hù)韌帶（本題感覺訓(xùn)練和肌肉力量訓(xùn)練）、生活方式指導(dǎo)、矯形器（圍領(lǐng)和足墊）、生活環(huán)境的改變（冬天到海南）、體位代償（腰椎間盤突出和腰椎管狹窄患者的腹肌訓(xùn)練）、手術(shù)第27頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)慢性腰痛分型治療第28頁,共89頁，2024年2月25日，星期天綜合評(píng)估五大模塊的情況椎間盤：腰痛前屈加重、后伸減輕椎管：前屈椎管容積增加、后伸時(shí)減少關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)：前屈時(shí)壓力減少、后伸時(shí)增加肌肉組織：核心肌群（多裂?。┪s、失活；運(yùn)動(dòng)肌群（豎脊肌、腘繩肌、腰大肌、梨狀?。┻^度緊張、短縮下肢及骨盆：足過度旋前（平足）、內(nèi)八字（腰前凸加大導(dǎo)致腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)壓力增加、退變加速），骨盆扭轉(zhuǎn)（一側(cè)足的過度旋前、雙下肢不等長(zhǎng)、脛骨扭轉(zhuǎn)角度不一致）第29頁,共89頁，2024年2月25日，星期天通過詢問病史推測(cè)腰痛的原因疼痛的位置：縱形、游走性疼痛（最長(zhǎng)肌過度緊張）、中線區(qū)疼痛（椎間盤源性、韌帶源性）、椎旁（多裂肌功能下降、關(guān)節(jié)突炎癥、關(guān)節(jié)囊撕裂）疼痛的時(shí)間疼痛與姿勢(shì)變換之間的關(guān)系既往治療的效果第30頁,共89頁，2024年2月25日，星期天體檢直腿抬高試驗(yàn)與后伸內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)：區(qū)別腰椎間盤突出與梨狀肌緊張綜合征弱鏈測(cè)試檢查腰部多裂?。?jiǎn)瓮戎翁а?懸吊設(shè)備上檢查單腿懸掛、對(duì)側(cè)腿外展（正常應(yīng)到45度）仰臥位檢查髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋/外旋角度（應(yīng)為相同）、有無髂腰肌/腘繩肌緊張、直腿抬高試驗(yàn)檢查背肌痙攣情況站立位觀察有無足部過度旋前（平足）主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)腰部：前屈、后伸各5次，癥狀有無減輕、加重或無變化坐位檢查：屈曲坐位疼痛減輕、挺直坐位加重提示椎間盤源性腰痛的可能行走時(shí)有無外八字（脛骨外扭轉(zhuǎn)）、內(nèi)八字（脛骨內(nèi)扭轉(zhuǎn)）、單側(cè)骨盆的過度前傾/后傾第31頁,共89頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查影像學(xué)的異常并不能確定腰痛的原因，只能提供參考第32頁,共89頁，2024年2月25日，星期天基于生物力學(xué)的慢性腰痛臨床分型——第一類，非特異性腰痛神經(jīng)肌肉型（多裂肌功能下降型、運(yùn)動(dòng)肌群緊張型、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定型）關(guān)節(jié)突型（關(guān)節(jié)炎型、姿勢(shì)型）椎間盤/韌帶/關(guān)節(jié)囊損傷型梨狀肌緊張綜合征第33頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第二類，特異性腰痛腰椎間盤突出癥腰椎滑脫腰椎管狹窄腰椎手術(shù)失敗綜合征脊柱畸形第34頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第三類，混合型第四類，其他型：強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱結(jié)核、盆腔炎、脊柱腫瘤等第35頁,共89頁，2024年2月25日，星期天基于分型的處理原則健康教育（所有患者）伸展性訓(xùn)練（神經(jīng)肌肉型、椎間盤/關(guān)節(jié)囊/韌帶損傷型、梨狀肌緊張綜合征型）屈曲方向訓(xùn)練（關(guān)節(jié)突型等）肌肉牽伸及放松技術(shù)（反向牽伸、拮抗肌訓(xùn)練、肌肉松弛劑妙納或巴氯酚）姿勢(shì)校正技術(shù)：ICB鞋墊炎癥控制技術(shù)（脈沖短波、扶他林等）第36頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共89頁，2024年2月25日，星期天ICB生物力學(xué)支撐鞋墊第40頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共89頁，2024年2月25日，星期天TheSacroiliac,Pubic,andHipjoints骶髂，恥骨，髖關(guān)節(jié)脈沖治療儀TECHNIQUE?第42頁,共89頁，2024年2月25日，星期天Step5.Supra-PelvicCompressionTests

(forQuadratusLumborumm.involvement)第5步盆腔上方壓迫測(cè)試（涉及腰方?。┑?3頁,共89頁，2024年2月25日，星期天PosteriorHipAdjustment后方髖關(guān)節(jié)調(diào)整

SCP:PosterioraspectofthegreatertrochanterSCP:大轉(zhuǎn)子的后面

LOD:AnteriorLOD:前

Setting:HighorMedium設(shè)置：高或中PosteriorHipAdjustment(ForLossofHipInternalRotation)后方髖關(guān)節(jié)調(diào)整（髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋受損）第44頁,共89頁，2024年2月25日，星期天LateralHamstringAdjustment側(cè)面大腿肌肉調(diào)整SCP:Taught/TenderareaofmusclebellyofBicepsFemorismSCP:股二頭肌肌腹的敏感壓痛處

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Setting:MediumorLow設(shè)置：中或低LateralHamstringAdjustment側(cè)面大腿肌肉調(diào)整第45頁,共89頁，2024年2月25日，星期天疼痛是最好的老師怎么舒服怎么來蹲著、靠著、空著手、蜷著腿躺著、小步快走提肛、收下頜，持續(xù)6秒鐘，重復(fù)10次圍腰應(yīng)用最好不要超過三周第46頁,共89頁，2024年2月25日，星期天健身球練習(xí)第47頁,共89頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)肌肉型腰痛兩周內(nèi)多數(shù)患者明顯減輕90%患者明顯改善治療持續(xù)2個(gè)月使用懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療，多數(shù)患者第一次即感覺明顯減輕伸展性訓(xùn)練、牽伸技術(shù)三個(gè)亞型：多裂肌功能下降型、運(yùn)動(dòng)肌群緊張型、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定型多裂肌功能下降型/髖功能不穩(wěn)定型：伸展性訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)肌群緊張緊張型：伸展性訓(xùn)練、牽伸緊張的肌肉（髂腰肌、腘繩肌、最長(zhǎng)肌等）、腹肌訓(xùn)練第48頁,共89頁，2024年2月25日，星期天A型：多裂肌功能下降型

【病因】腰椎的局部穩(wěn)定肌主要是多裂肌的功能下降。病史數(shù)月者，主要是運(yùn)動(dòng)感覺系統(tǒng)對(duì)多裂肌的控制紊亂；如病史超過6個(gè)月，多裂肌明顯萎縮，既包括神經(jīng)功能的紊亂，也包括肌肉的萎縮?！九R床表現(xiàn)】腰痛勞累后加重，休息可減輕。腰痛部位多位于單側(cè)，或一側(cè)較重、對(duì)側(cè)較輕，多數(shù)相當(dāng)于L4/5一側(cè)旁開3cm處。懸吊運(yùn)動(dòng)弱鏈測(cè)試陽性，且陽性的一側(cè)往往位于腰痛的一側(cè)（測(cè)試左側(cè)腰部弱鏈陽性，病人也多感覺左側(cè)腰痛明顯）訓(xùn)練后弱鏈可明顯改善并伴隨著癥狀的迅速減輕?！局委煛繎业踹\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。使用徒手操和康復(fù)球球操訓(xùn)練有一定作用。對(duì)患者進(jìn)行健康教育（腰背學(xué)校），指導(dǎo)其每天小步快走半小時(shí)，時(shí)速6kg/h。第49頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共89頁，2024年2月25日，星期天健身球練習(xí)第51頁,共89頁，2024年2月25日，星期天B型：運(yùn)動(dòng)肌群緊張型【病因】腰椎的局部穩(wěn)定肌主要是多裂肌的功能下降，運(yùn)動(dòng)肌群代償性緊張。常見于性格比較堅(jiān)強(qiáng)的人群，往往在腰部受傷后仍堅(jiān)持工作，在此情況下，腰背部的運(yùn)動(dòng)肌群（主要是骶棘肌，包括髂肋肌、最長(zhǎng)肌等）被迫過度工作，最終形成了錯(cuò)誤的工作模式。此類患者面對(duì)雙重問題，多裂肌的功能下降使腰椎的穩(wěn)定性下降，與此同時(shí)，持續(xù)緊張的骶棘肌又對(duì)腰椎造成了持續(xù)不斷的過度壓力。第52頁,共89頁，2024年2月25日，星期天病人慢性疼痛，休息緩解不明顯，但也有部分人群臥床能減輕。多數(shù)患者主訴疼痛的區(qū)域位于骶棘肌的走形區(qū)域，部分患者主訴疼痛為游走性（因在不同時(shí)間，骶棘肌的過度緊張與勞損可交替發(fā)生在不同的肌束）。觸診發(fā)現(xiàn)骶棘肌肌肉張力明顯增高，可伴隨有腘繩肌、髂腰肌的過度緊張及肌肉的短縮采取以俯臥位訓(xùn)練為主的懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹肌訓(xùn)練，通過腹肌的緊張抑制伸肌群的緊張（交互抑制原理，屈肌群緊張時(shí)，伸肌群自動(dòng)放松），動(dòng)作為屈髖屈膝姿勢(shì)下完成的仰臥起坐。同時(shí)進(jìn)行各種牽伸訓(xùn)練，如被動(dòng)牽伸髂腰肌、腘繩肌、骶棘肌等?？煽诜∪馑沙趧┟罴{，如有效，可連續(xù)口服6個(gè)月。多進(jìn)行溫?zé)嶂委煛?duì)患者進(jìn)行健康教育（腰背學(xué)校），指導(dǎo)其每天小步快走半小時(shí)，時(shí)速6kg/h第53頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第55頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第56頁,共89頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定型【病因】腰椎的局部穩(wěn)定肌主要是多裂肌的功能下降，由于腰椎和髖關(guān)節(jié)關(guān)系密切，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降?！九R床表現(xiàn)】多見于中老年人，往往有受涼后加重史或勞累、扭傷史。髖關(guān)節(jié)疼痛、無力，尤其是屈髖功能無力，患者主訴抬腿困難，部分患者跛行明顯，。影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)疾病，部分老年患者可有輕度的髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，但不能解釋明顯的臨床癥狀。【治療】伸展方向訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行側(cè)臥位的臀中肌功能訓(xùn)練第57頁,共89頁，2024年2月25日，星期天腰椎關(guān)節(jié)突型A型：關(guān)節(jié)炎型

【病因】腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變，出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)軟骨磨損、軟骨下骨炎癥?！九R床表現(xiàn)】多見于40歲以上的中老年人，采取仰臥姿勢(shì)睡覺的患者經(jīng)常出現(xiàn)晨起腰痛加重，活動(dòng)后減輕，這是因?yàn)檠雠P位腰大肌緊張導(dǎo)致臥位時(shí)腰椎處于前凸位置、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)受到持續(xù)的壓力。伸展、扭轉(zhuǎn)姿勢(shì)腰痛加重，坐姿、蹲姿多可減輕。腰部旁開2cm左右的疼痛多見。X光見腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生及炎性表現(xiàn)?！局委煛可钪笇?dǎo)（腰痛學(xué)校）與物理因子治療，如脈沖短波。口服及外用非甾體類消炎藥如雙氯芬酸鈉。指導(dǎo)患者采取側(cè)臥輕度屈髖位置睡覺，腰痛時(shí)可采取坐姿、蹲姿。每天進(jìn)行仰臥位團(tuán)身抱團(tuán)訓(xùn)練3次、每次5分鐘，這個(gè)姿勢(shì)可減少關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的壓力。可嘗試進(jìn)行低負(fù)荷的伸展方向訓(xùn)練，如訓(xùn)練時(shí)疼痛加重，需要減輕訓(xùn)練強(qiáng)度或停止伸展方向訓(xùn)練。第58頁,共89頁，2024年2月25日，星期天腰椎關(guān)節(jié)突型B型：姿勢(shì)型【病因】平足、脛骨內(nèi)扭轉(zhuǎn)（內(nèi)八字）導(dǎo)致腰前凸加大、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)承受壓力增加，導(dǎo)致腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)早期退變?！九R床表現(xiàn)】多見于30到40歲的中青年人，患者經(jīng)常主訴久站后腰痛。伸展、扭轉(zhuǎn)姿勢(shì)腰痛加重，坐姿、蹲姿多可減輕。腰部旁開2cm左右的疼痛多見。查體可發(fā)現(xiàn)明顯的足弓塌陷或脛骨內(nèi)扭轉(zhuǎn)?！局委煛颗渖锪W(xué)矯形鞋墊，改善下肢力線。此類患者多有髖部周圍肌群的短縮，常見的如腰大肌短縮、髖部外旋肌群的短縮，根據(jù)情況指導(dǎo)患者進(jìn)行自我牽伸。其余治療同關(guān)節(jié)炎型。第59頁,共89頁，2024年2月25日，星期天下肢力線異常對(duì)腰椎的影響足部過度旋前—脛骨內(nèi)扭轉(zhuǎn)—髂脛束緊張——骨盆前傾—腰椎前凸加大—關(guān)節(jié)突壓力加大—胸椎后凸代償性加大—菱形肌代償性緊張—背痛脛骨內(nèi)扭轉(zhuǎn)（內(nèi)八字）——梨狀肌代償性緊張?jiān)噲D加大髖關(guān)節(jié)外旋角度——梨狀肌緊張綜合癥；脛骨外扭轉(zhuǎn)——梨狀肌短縮；左右側(cè)扭轉(zhuǎn)角度不一致，骨盆一側(cè)旋前、一側(cè)旋后，腰背部肌肉持續(xù)緊張

第60頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第61頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第62頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第63頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第64頁,共89頁，2024年2月25日，星期天梨狀肌緊張綜合征型傳統(tǒng)理論認(rèn)為梨狀肌綜合征與外傷等導(dǎo)致梨狀肌攣縮有關(guān)，我們認(rèn)為發(fā)病原因可能如下：腰椎的穩(wěn)定肌群（多裂肌和）功能下降，導(dǎo)致行走中腰椎伸展動(dòng)能不足，在髖關(guān)節(jié)伸展位梨狀肌代償性緊張?zhí)峁┩庑齽?dòng)能加以補(bǔ)償，長(zhǎng)期過度工作誘發(fā)局部肌肉出現(xiàn)痙攣，當(dāng)患者坐骨神經(jīng)解剖變異由梨狀肌之間穿行時(shí)被持續(xù)痙攣的梨狀肌卡壓可導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛。單純的按摩、理療可緩解緊張的梨狀肌，但不能根治?？赡艿钠渌T因包括：臀中肌肌肉力量下降導(dǎo)致梨狀肌代償性緊張、內(nèi)八字導(dǎo)致梨狀肌持續(xù)代償性緊張使用懸吊運(yùn)動(dòng)伸展性訓(xùn)練一次見效，多數(shù)五次可基本痊愈。勞累后可復(fù)發(fā)第65頁,共89頁，2024年2月25日，星期天大部分患者腰痛或曾腰痛，少數(shù)患者從未感到腰痛。一側(cè)的髖關(guān)節(jié)疼痛、不適或涼麻感。同側(cè)的大腿疼痛或涼麻不適感，少數(shù)患者放射至小腿。后伸內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)可緩解下肢疼痛（此一姿勢(shì)牽伸梨狀肌，使緊張的肌肉松弛，從而減少對(duì)坐骨神經(jīng)的刺激）。直腿抬高試驗(yàn)陰性。CT或MRI檢查沒有發(fā)現(xiàn)明顯的腰椎間盤突出，或雖然有明顯的腰椎間盤突出，但并不能解釋患者的癥狀，典型的情況有兩種：突出較嚴(yán)重但為中央型突出，未壓迫患側(cè)的神經(jīng)根；椎間盤突出，但突出偏向于疼痛下肢側(cè)的對(duì)側(cè)，不能解釋下肢放射性疼痛的來源治療：懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（仰臥位及側(cè)臥位訓(xùn)練）。使用徒手操和康復(fù)球球操訓(xùn)練有一定作用。后伸內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)可迅速緩解癥狀。梨狀肌表面熱敷、按摩有一定作用第66頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第67頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第68頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第69頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第70頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第71頁,共89頁，2024年2月25日，星期天椎間盤/韌帶/關(guān)節(jié)囊損傷型【病因】被動(dòng)亞系結(jié)構(gòu)的損傷，包括椎間盤后側(cè)纖維環(huán)損傷、棘間韌帶/棘上韌帶損傷、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊損傷。【臨床表現(xiàn)】多見于四十歲以下的患者。久坐或勞累后加重，向前彎腰時(shí)疼痛，可有反復(fù)的腰扭傷病史?！局委煛棵}沖短波可臨時(shí)減輕疼痛。進(jìn)行伸展方向訓(xùn)練以提高局部穩(wěn)定肌群的力量。第72頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第73頁,共89頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出征【病因】腰椎間盤后側(cè)纖維環(huán)撕裂，髓核突出、壓迫神經(jīng)根。【臨床表現(xiàn)】單側(cè)下肢放射性疼痛，查體患側(cè)的直腿抬高試驗(yàn)陽性。可伴有腰痛。【治療】所有病人都應(yīng)接受脊柱外科醫(yī)生的評(píng)估，確定有無手術(shù)指征。急性期以休息，口服或注射神經(jīng)藥物為主。脈沖短波、激光可臨時(shí)減輕疼痛。緩解期，對(duì)患者進(jìn)行生活指導(dǎo)?？祻?fù)訓(xùn)練個(gè)體差異性較大，如椎間盤突出較大，效果不好。第74頁,共89頁，2024年2月25日，星期天腰椎滑脫【病因】包括真性滑脫（主要是腰椎峽部單側(cè)或雙側(cè)斷裂）和假性滑脫（腰椎間盤退變導(dǎo)致，多見于老年女性，很少加重）【臨床表現(xiàn)】腰痛，勞累后加重、休息可緩解。體檢可見腰部向前凹陷。X光可見腰椎滑脫表現(xiàn)，多見于L4/5或L5/S1。【治療】屈曲方向訓(xùn)練，目的是減少腰前凸以減輕峽部受到的壓力。常用訓(xùn)練動(dòng)作有三個(gè)：屈髖屈膝姿勢(shì)下進(jìn)行仰臥起坐訓(xùn)練，雙手抱胸，抬起背部10cm即可，頸部前探以避免頸部過度用力損傷頸椎。跪在床上，頭自然下垂，雙肘、雙膝支撐，雙小腿勾起貼近大腿，腰背部拱起呈拱橋樣，堅(jiān)持10秒鐘，正常呼吸不憋氣，重復(fù)5到10次。可嘗試進(jìn)行低負(fù)荷的伸展方向訓(xùn)練，如訓(xùn)練時(shí)疼痛加重，需要減輕訓(xùn)練強(qiáng)度或停止伸展方向訓(xùn)練。所有病人都應(yīng)接受脊柱外科醫(yī)生的評(píng)估，確定有無手術(shù)指征。第75頁,共89頁，2024年2月25日，星期天腰椎管狹窄【病因】勞損導(dǎo)致軟組織代償性增厚如黃韌帶增厚（同時(shí)彈性減少）、關(guān)節(jié)囊增厚（部分可出現(xiàn)鈣化），及軟組織損傷如椎間盤突出，以上多因素導(dǎo)致腰椎管容積減少?！九R床表現(xiàn)】間歇跛行，可伴有腰部疼痛，多數(shù)患者勞累后腰痛加重?！局委煛客祷摰闹委?，目的是減少腰前凸以增加椎管容積第76頁,共89頁，2024年2月25日，星期天脊柱畸形【病因】先天性脊柱側(cè)彎、特發(fā)性脊柱側(cè)彎、休門氏?。ㄇ啻浩隈劚常⒀倒钦鄣染稍斐裳嫡５纳砬认?，導(dǎo)致腰椎承受的負(fù)荷分布不均，關(guān)節(jié)及椎間盤早期退變出現(xiàn)疼痛。同時(shí)，肌肉代償性緊張?jiān)噲D糾正姿勢(shì)或平衡身體的重心，導(dǎo)致肌肉勞損。【臨床表現(xiàn)】在畸形區(qū)域的背肌緊張、疼痛，彌漫性的腰痛等。X光可見明顯的腰椎畸形?！局委煛可钪笇?dǎo)、脈沖短波治療,具體訓(xùn)練方案根據(jù)脊柱畸形的特點(diǎn)進(jìn)行，首先是腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練（包括徒手操、球操和懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練），其次根據(jù)畸形的方向進(jìn)行非對(duì)稱性的訓(xùn)練，如脊柱側(cè)彎患者應(yīng)增強(qiáng)凸側(cè)力量、對(duì)凹側(cè)組織進(jìn)行自我牽伸，脊柱后凸患者進(jìn)行伸展方向的訓(xùn)練。所有病人都應(yīng)接受脊柱外科醫(yī)生的評(píng)估，確定有無手術(shù)指征。第77頁,共89頁，2024年2月25日，星期天腰椎手術(shù)失敗綜合征【病因】病因復(fù)雜，部分患者因?yàn)槭中g(shù)適應(yīng)證選擇失誤，部分為手術(shù)失敗或術(shù)后并發(fā)癥，部分因患者合并癥嚴(yán)重（如嚴(yán)重的糖尿病、心臟病、焦慮癥等），部分無法解釋?！九R床表現(xiàn)】包括腰痛、腰部無力、下肢神經(jīng)癥狀、心理癥狀。【治療】所有病人都應(yīng)接受脊柱外科醫(yī)生的評(píng)估，確定有無手術(shù)指征。首先對(duì)患者進(jìn)行生活指導(dǎo)。具體訓(xùn)練方案根據(jù)患者具體情況制定。腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練（包括徒手操、球操和懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練）通常有一定效果，其他包括理療、心理干預(yù)、有氧訓(xùn)練、低頻電刺激治療、生物反饋治療等。第78頁,共89頁，2024年2月25日，星期天五軟組織評(píng)估的方法經(jīng)典癥狀：疼痛、無力、僵硬、麻木病史：疼痛、無力與姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系體檢：局部觸診；弱鏈測(cè)試；力量測(cè)試；關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查；步態(tài)分析影像學(xué)檢查設(shè)備檢查：等速肌肉力量測(cè)試；弱鏈測(cè)試；步態(tài)分析診斷性治療第79頁,共89頁，2024年2月25日，星期天詢問病史①疼痛的位置：腰部中線區(qū)域的疼痛，需要考慮椎間盤、韌帶的問題，如為老年人，合并叩擊痛，需排除椎體骨折。腰部一側(cè)區(qū)域的疼痛，年輕人考慮多裂肌功能下降導(dǎo)致的腰痛，中、老年人以關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的炎癥多見。腰背部疼痛呈游走性，但均在豎脊肌的走行范圍內(nèi)，要考慮豎脊肌長(zhǎng)期過度緊張導(dǎo)致的勞損，觸診時(shí)可發(fā)現(xiàn)肌肉緊張、僵硬。髖部外側(cè)的疼痛或涼麻不適感要考慮梨狀肌緊張綜合征的可能，并追問有無同側(cè)大腿及小腿的疼痛麻木感。髖關(guān)節(jié)后部的疼痛往往是腰部組織受損后的牽涉痛。第80頁,共89頁，2024年2月25日，星期天下肢的放射性疼痛要考慮三種情況：腰椎間盤突出征，通常會(huì)在患者腰椎的CT或MRI掃描中觀察到神經(jīng)根受到明顯的擠壓，直腿抬高試驗(yàn)陽性；第二種情況是梨狀肌綜合征，典型的表現(xiàn)為行走后出現(xiàn)髖部的涼麻不適并伴有大腿前側(cè)（有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)后側(cè)的不適）的疼痛不適、有時(shí)會(huì)放射到小腿，后伸并內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)會(huì)減輕癥狀（牽伸緊張的梨狀肌，將其放松，從而解除坐骨神經(jīng)受到的壓迫），而直腿抬高試驗(yàn)是陰性的。梨狀肌綜合征的診斷是一個(gè)排除性診斷，即應(yīng)該除外腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根所致。第三種情況為腰椎管狹窄，主要是行走后出現(xiàn)雙下肢無力沉重感，少數(shù)病人則會(huì)感覺下肢的疼痛不適。其典型的表現(xiàn)是癥狀在行走后加重，下蹲時(shí)減輕。第81頁,共89頁，2024年2月25日，星期天②疼痛的時(shí)間：晨起腰痛要考慮炎癥（強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎）、椎間盤源性疼痛（臥床時(shí)腰椎間盤壓力下降，髓核吸水膨脹導(dǎo)致髓核腫脹刺激破裂的纖維環(huán)）以及睡姿不良，通常較低較硬的枕頭、較硬的床墊（床板）以及側(cè)臥并屈髖是力學(xué)上比較有利的