醫(yī)療管理核心制度課件

醫(yī)療管理核心制度醫(yī)療管理核心制度

法律是由一定的物質(zhì)生活條件決定的統(tǒng)治階級意志的體現(xiàn)，是國家制定或認(rèn)可并由國家強制力保證實施的行為規(guī)則的總和，是確認(rèn)、維護和發(fā)展對統(tǒng)治階級有利的社會關(guān)系和社會統(tǒng)治的工具；特點： （1）國家制定或認(rèn)可； （2）明確了權(quán)利和義務(wù)； （3）強制性；分類：憲法、法律、法規(guī)、規(guī)章；“法”醫(yī)療管理核心制度法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范類型制定部門舉例法律全國人大及其常委會《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《侵權(quán)責(zé)任法》等10部法規(guī)國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》省級人大及常委會《江蘇省獻(xiàn)血條例》規(guī)章衛(wèi)生部《處方管理辦法》衛(wèi)生部與其他部委聯(lián)合制定《中外合作、合資醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》省、省會城市以及國務(wù)院批準(zhǔn)的較大城市的人民政府《江蘇省實施《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》辦法》規(guī)范衛(wèi)生部制定頒布《心臟介入診療技術(shù)管理規(guī)范》地方醫(yī)藥衛(wèi)生行政部門頒布《江蘇省醫(yī)療機構(gòu)處方評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》醫(yī)療管理核心制度

制度就是讓大家共同遵守的辦事規(guī)程或行事準(zhǔn)則，這些準(zhǔn)則有時以文件的形式呈現(xiàn)，如明基醫(yī)院《會診制度》，有時還以非成文的”常識“的方式呈現(xiàn)，如”診療常規(guī)“；

流程是由一系列相關(guān)的、連續(xù)不斷的行為或活動構(gòu)成，是在整個生產(chǎn)經(jīng)營過程中，通過消耗一定的資源，提供一定的產(chǎn)品或服務(wù)來滿足顧客需要的一系列經(jīng)營管理、作業(yè)活動的集合體。

制度與流程醫(yī)療管理核心制度

2005年衛(wèi)生部在全國范圍開展”醫(yī)院管理年“活動，提出醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的核心制度包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等12項制度。 2007年《江蘇省醫(yī)院管理督查評價細(xì)則》又增加了手術(shù)分級管理、臨床用血審核制度等2項制度；。

核心制度的由來醫(yī)療管理核心制度十四項核心制度序號制度序號制度1《首診負(fù)責(zé)制》8《值班交接班制度》2《三級醫(yī)師查房制度》9《查對制度》3《會診制度》10《病歷書寫及管理制度》4《危重病人搶救制度》11《技術(shù)準(zhǔn)入制度》5《手術(shù)分級制度》12《疑難病例討論制度》6《術(shù)前討論制度》13《臨床用血審核制度》7《死亡病例討論制度》14《分級護理制度》醫(yī)療管理核心制度1、首診醫(yī)師對至本科就診的患者，不得以任何借口拒絕、推諉。2、首診醫(yī)師對所有就診患者都必須詳細(xì)詢問病史、全面體格檢查，認(rèn)真書寫病歷，提出處理方案，合理檢查、合理治療。3、如遇掛錯號或需轉(zhuǎn)科診治的患者的，應(yīng)在完成病歷書寫和必要的檢查后，主動與有關(guān)科室聯(lián)系，協(xié)商處理方案，特殊情況應(yīng)向上級醫(yī)師或科主任匯報。一、首診負(fù)責(zé)制醫(yī)療管理核心制度4、對連續(xù)三次門診不能明確的疑難病例，應(yīng)由首診科室高年資醫(yī)師組織，請有關(guān)科室會診，協(xié)助診治。5、對多發(fā)傷、病情復(fù)雜或分診不準(zhǔn)確的患者，嚴(yán)禁推諉，首診科室接診后應(yīng)進行詳細(xì)檢查，處理確有困難時，可邀請有關(guān)科室會診，被邀請科室會診人員應(yīng)及時到場，通力合作進行搶救。6、聯(lián)合救治協(xié)調(diào)有困難的，首診醫(yī)師應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)處或總值班匯報，爭取協(xié)調(diào)處理。

一、首診負(fù)責(zé)制醫(yī)療管理核心制度首頁書寫不全案例(一)醫(yī)療管理核心制度接診時未記錄生命體征交通事故致頭胸外傷06-04-0110：30當(dāng)事醫(yī)師?案例(一)醫(yī)療管理核心制度未記錄生命體征06-04-0116：00案例(一)醫(yī)療管理核心制度會診醫(yī)師會診到位不及時17：3019：35案例(一)醫(yī)療管理核心制度案例(一)醫(yī)療管理核心制度19：45案例(一)醫(yī)療管理核心制度06-04-0122：00未記錄生命體征死亡案例(一)醫(yī)療管理核心制度案2：

連續(xù)三天六次門急診就診，因爆發(fā)性心肌炎死亡；期間有胸悶主訴經(jīng)查門急診病歷無生命體征記錄。案3：

30歲女性患者，以“交通事故致手背部皮膚撕脫傷”急診就診，外科術(shù)后2小時，患者死亡。理尸發(fā)現(xiàn)：患者上腹部多處紫斑。案例(二、三)醫(yī)療管理核心制度1、值班醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)。2、值班醫(yī)師交接班時，詳細(xì)交接病區(qū)在院患者有關(guān)情況，危重患者應(yīng)床邊交班。3、下一班值班醫(yī)師如因各種原因未按時到崗的，上一班值班醫(yī)師不得擅自離班，應(yīng)報告科主任或總值班協(xié)調(diào)處理，待有值班醫(yī)師接班后方可離開。

二、值班交接班制度醫(yī)療管理核心制度4、值班醫(yī)師遇有疑難問題，應(yīng)請示上級醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師處理。5、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，患者病情發(fā)生變化時應(yīng)立即前往處理；如因急會診、手術(shù)等離開時，須向值班護士說明去向。6、按要求書寫交接班記錄。二、值班交接班制度醫(yī)療管理核心制度患者，男，61歲；因“胸痛”來診，心電圖示：S-T段明顯壓低。經(jīng)內(nèi)科治療，患者癥狀未完全緩解，值班研究生未予留觀。患者回家后，猝死(急性心梗)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第14條：未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。案例(四)醫(yī)療管理核心制度1993臺刑上字第6966號：患者，女，30歲；患者因“嘔吐及腹痛”至某醫(yī)院外科就診，據(jù)患者當(dāng)月無月經(jīng)，結(jié)婚已三月。、經(jīng)?？茩z查，疑為“宮外孕”，送尿檢并邀請婦產(chǎn)科醫(yī)師緊急會診，會診醫(yī)師未接診。下班時，該外科醫(yī)師未交班徑自離去。夜間，病患腹痛甚烈，待其他醫(yī)師趕到時，輸卵管破裂，內(nèi)出血致死。法院認(rèn)定：外科醫(yī)師已懷疑患者為宮外孕，診斷及初步處理無過失之處；但輸卵管破裂大出血，系在被告外科醫(yī)師循例自動下班后突然發(fā)生，其“有應(yīng)注意、并能注意、而不注意之過失”，犯罪嫌疑人犯有“過失致死之罪”。案例(五)醫(yī)療管理核心制度醫(yī)師查房是醫(yī)療工作中最基本、最經(jīng)常、最主要的醫(yī)療活動之一。三級醫(yī)師查房制度是保障醫(yī)療質(zhì)量的可靠制度，是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，也是培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要手段。1、科主任查房每周定期一次，主任（副主任）醫(yī)師查房每周定期一到兩次，主治醫(yī)師查房每日一次，住院醫(yī)師查房每日上下午各一次。重點患者管床醫(yī)師每日至少查房一次，危重患者應(yīng)隨時觀察病情變化，及時處理，必要時可臨時請上級醫(yī)師檢查患者。三、三級醫(yī)師查房制度醫(yī)療管理核心制度2、上級醫(yī)師查房前，住院醫(yī)師、護士或護士長應(yīng)做好病歷、檢查報告及所需檢查器械等各項準(zhǔn)備，并做好病房陪護人員整頓。3、查房要發(fā)揚技術(shù)民主，充分重視下級醫(yī)護人員的意見；同時又要有集中，對患者的診斷治療問題，經(jīng)過討論意見不能統(tǒng)一時，按上級醫(yī)師的意見執(zhí)行。三、三級醫(yī)師查房制度醫(yī)療管理核心制度某17歲男性患者，因“二狹”入院擬擇期手術(shù)。術(shù)前家屬發(fā)現(xiàn)皮膚水痘，向管床醫(yī)師報告后到皮膚科診治。皮膚科建議延遲手術(shù)。次日按既定方案手術(shù)進行，術(shù)后患者死亡。案例(六)醫(yī)療管理核心制度1、科間會診(1)如有患者需要請其他科室會診時，管床醫(yī)師應(yīng)及時向主任（副主任）醫(yī)師匯報有關(guān)病情，在征得同意后，按要求填寫院內(nèi)會診申請單，經(jīng)主任（副主任）醫(yī)師簽字蓋章后，送擬邀請科室。(2)應(yīng)邀科室應(yīng)派出主治職稱以上醫(yī)師前往會診白天：由科室指定的院內(nèi)會診醫(yī)師或住院總醫(yī)師會診，亦可根據(jù)申請會診科室要求的指定醫(yī)師會診。夜間及節(jié)假日：由各科室二值班醫(yī)師或指定人員會診。四、會診制度醫(yī)療管理核心制度(3)會診醫(yī)師應(yīng)按要求書寫會診單，并給出明確的處理意見和診療方案。如會診醫(yī)師無法做出明確診斷和處理，需向本科室主任（副主任）醫(yī)師報告病情，請求處理意見，必要時可向科主任匯報，直至給出明確會診意見。

普通會診一般情況應(yīng)在24小時內(nèi)完成，特殊情況不得超過48小時。四、會診制度醫(yī)療管理核心制度2、急會診(1)如遇患者病情危急或突發(fā)變化，危及生命安全，需相關(guān)科室緊急協(xié)同處理的，管床醫(yī)師可邀請相關(guān)科室急會診，共同診治患者。(2)急會診可采取電話等一切可利用的形式通知相關(guān)科室及人員，但事后應(yīng)及時補辦書面會診手續(xù)。會診單上應(yīng)注明“急”字樣。四、會診制度醫(yī)療管理核心制度(3)被邀請科室的會診醫(yī)師，必須在接到通知后10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場參加救治工作。如原定會診醫(yī)師因故不能參加會診，則由本科室同級別或高級別醫(yī)師及時代替并前往會診。被邀請科室不得以任何借口和理由推諉或拒絕會診，延誤搶救時機。(4)會診醫(yī)師處理有困難時，應(yīng)立即請示科室二值班或科主任，有關(guān)人員應(yīng)及時到場指導(dǎo)。(5)院內(nèi)會診醫(yī)師、住院總、二值班醫(yī)師在值班時間內(nèi)離開值班室或病區(qū)，應(yīng)留有明確去向，確保能及時聯(lián)系。病區(qū)護士長、值班醫(yī)護人員有責(zé)任協(xié)助做好聯(lián)絡(luò)。四、會診制度醫(yī)療管理核心制度3、院內(nèi)大會診(1)如有患者病情復(fù)雜、疑難危重或有其他特殊情況，經(jīng)治醫(yī)師在科主任同意后，可提出院內(nèi)大會診申請。管床醫(yī)師按要求詳細(xì)填寫會診申請單，科主任審簽會診單，提前1～2天確定會診時間、地點，并通知有關(guān)科室人員參加，同時報醫(yī)務(wù)處備案。(2)會診一般由申請會診的科室主任主持，重大會診醫(yī)務(wù)處可派人參加；新技術(shù)、新項目或危重疑難病例的會診，應(yīng)由醫(yī)務(wù)處或主管院領(lǐng)導(dǎo)主持。四、會診制度醫(yī)療管理核心制度4、請外院會診(1)本院不能診治的疑難危重病例，需要邀請其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師會診時，經(jīng)治科室應(yīng)當(dāng)向患者說明會診目的、費用等情況。在征得患者或其家屬知情同意后，由科主任提出，詳細(xì)填寫會診邀請函，并經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意蓋章后，面交或傳真給被邀請的醫(yī)療機構(gòu)。使用電子郵件或電話等方式提出會診邀請的，須在事后2個工作日內(nèi)補辦書面手續(xù)。(2)會診由提出申請的科主任主持，重大會診應(yīng)醫(yī)務(wù)處參加或主持，必要時院長參加并主持會診。(3)經(jīng)會診討論，須由外院醫(yī)師參加或進行重大手術(shù)以及特殊操作的，根據(jù)實際情況經(jīng)醫(yī)務(wù)處、分管院長或院長批準(zhǔn)后方可進行。未經(jīng)科室申請和醫(yī)務(wù)處審批，任何科室或個人不得擅自邀請外院人員至本院會診。四、會診制度醫(yī)療管理核心制度5、外出會診(1)各科室副高職稱以上人員在完成好本職工作，不影響正常業(yè)務(wù)工作及醫(yī)療質(zhì)量的前提下，可以參加外出會診。同一醫(yī)師外出會診，原則上每周不超過1次，特殊情況須經(jīng)院部批準(zhǔn)。(2)本院醫(yī)師未征得醫(yī)務(wù)處和院部同意私自外出會診的，一經(jīng)查實，將根據(jù)情節(jié)給予處罰。四、會診制度醫(yī)療管理核心制度案7：承諾會診遲延履行案某外院精神病患者，因“消化道大出血”邀請急會診；接受會診后15小時（注：兩醫(yī)院之間距離不足500m）前往會診，死亡。

法院認(rèn)定：接受緊急會診后遲延履行會診義務(wù)，致使患者喪失最佳治療時機。案例(七)醫(yī)療管理核心制度1、院際會診無法律強制性規(guī)定，是否參加會診，由被邀請醫(yī)療機構(gòu)決定；2、被邀請醫(yī)療機構(gòu)在同意參加會診的情況下，應(yīng)當(dāng)按照承諾參加會診，此為誠實信用原則，為法律所保護，違反誠實信用原則，應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任；3、參加院際會診的時間，無法律強制行規(guī)定，也無統(tǒng)一的行業(yè)慣例，具體時間應(yīng)根據(jù)具體情勢確定；4、本案中對“消化道大出血”邀請急會診，接受會診后15小時前往會診，違反了一般人所認(rèn)為的承諾。案例(七)分析醫(yī)療管理核心制度1、危重病人須進行特別監(jiān)護2、遇有臨床診治疑難、病情重篤威脅生命的病人，管床醫(yī)生應(yīng)及時向上級醫(yī)師、醫(yī)療組長匯報后，及時發(fā)出病危、病重通知3、凡危重病人，科主任或病區(qū)組長應(yīng)及時診察病人，組織科內(nèi)會診討論研究病情4、副主任醫(yī)師每日查房至少1-2次，管床醫(yī)師應(yīng)堅守崗位，嚴(yán)密觀察病情變化，隨時巡視病人，及時向上級醫(yī)師報告病情根據(jù)情況邀請院內(nèi)外會診五、危重病人搶救制度醫(yī)療管理核心制度1、對象：確診困難或療效不確切的病例。2、主持、召集人：由科主任或醫(yī)療組長主持、召集。3、記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名、主持人審簽等。記錄內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、職稱、病情簡介，診治難點、與會者討論要點(討論要點)，具體討論意見及主持人總結(jié)意見；記錄者簽名、主持人審閱并簽名。六、疑難病例討論制度醫(yī)療管理核心制度1、對象：病情較重或手術(shù)難度較大的病例。對《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范》中的四、三級手術(shù)和重大、疑難或致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論并形成記錄隨病歷歸檔。2、主持人及參加人：由科主任或副高職稱以上的醫(yī)師主持；相關(guān)醫(yī)療小組、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及其他相關(guān)醫(yī)護人員參加，必要時可邀請相關(guān)科室會診醫(yī)師參加。記錄內(nèi)容：主持人、參加人員的姓名、職稱、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方式、手術(shù)體位、入路、切口、手術(shù)步驟、術(shù)中注意事項，預(yù)后估計、麻醉和術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及防范措施；具體討論意見及主持人總結(jié)意見；記錄者簽名，主持人審閱并簽名；七、術(shù)前討論制度醫(yī)療管理核心制度1、患者在院內(nèi)死亡后，所在科室應(yīng)在1周內(nèi)組織死亡病例討論；特殊病例應(yīng)及時討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。2、主持人及參加人：由科主任或副高以上職稱的醫(yī)師主持，相關(guān)醫(yī)療小組及醫(yī)護人員參加，必要時可邀請相關(guān)科室醫(yī)師參加。記錄內(nèi)容：(1)討論日期、地點、主持人和參加人的姓名、職稱、職務(wù)，患者姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院日期、死亡日期和時間、死亡原因、死亡診斷(包括尸檢和病理診斷)、(2)參加者發(fā)言記錄，重點記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗教訓(xùn)及本病國內(nèi)外診治進展等；具體討論意見及主持人小結(jié)意見；(3)記錄者簽名，主持人審閱簽名。八、死亡病例討論制度醫(yī)療管理核心制度1、醫(yī)療技術(shù)分為以下幾類(1)衛(wèi)計委限制臨床應(yīng)用技術(shù)項目；(2)省衛(wèi)計委審批第二類醫(yī)療技術(shù)；(3)第一類醫(yī)療技術(shù)由醫(yī)院根據(jù)功能、任務(wù)、技術(shù)能力實施準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理2、醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù);須履行申報、審批流程；禁止未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開展醫(yī)療技術(shù)九、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)療管理核心制度1、醫(yī)療技術(shù)分為以下幾類(1)衛(wèi)計委限制臨床應(yīng)用技術(shù)項目；(2)省衛(wèi)計委審批第二類醫(yī)療技術(shù)；(3)第一類醫(yī)療技術(shù)由醫(yī)院根據(jù)功能、任務(wù)、技術(shù)能力實施準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理2、醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù);須履行申報、審批流程；禁止未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開展醫(yī)療技術(shù)九、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)療管理核心制度案8：外科醫(yī)師超范圍手術(shù)患者，女，59歲。因“發(fā)現(xiàn)腹部增大半年”入院，術(shù)前CT檢查報告提示“腹腔內(nèi)巨大實質(zhì)性腫塊，與右側(cè)附件有聯(lián)系”。外科醫(yī)師在全麻下行腫塊及右側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右卵巢囊腫約22×21×16cm3大小。術(shù)后病理報告“卵巢粘液性囊腺癌”。十天后婦科行“附件+全子宮+大網(wǎng)膜切除術(shù)”案例(八)醫(yī)療管理核心制度法律依據(jù)：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第14條醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)?！夺t(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》第4條第3款執(zhí)業(yè)類別是指臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合）、口腔、公共衛(wèi)生?！蛾P(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》醫(yī)師不得從事執(zhí)業(yè)注冊范圍以外其他專業(yè)的執(zhí)業(yè)活動。案例(八)醫(yī)療管理核心制度案9：35歲男性患者，因“胸椎血管畸形術(shù)后”于2006年9月14日第三次入院，術(shù)中予新材料“無水酒精乳膠劑”，術(shù)后發(fā)生高位截癱。

經(jīng)查：1、新材料使用無特殊告知2、新材料使用無審批手續(xù)案例(九)醫(yī)療管理核心制度1、病歷記錄應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。2、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。3、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。4、對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。5、住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。十、病歷書寫制度與管理醫(yī)療管理核心制度案例10：病歷記錄不準(zhǔn)確患者，女，48歲，二尖瓣置換術(shù)后，心包填塞癥，擬行二次手術(shù)時，死亡。護理記錄“心包引流量250mL（臨界值）”病程記錄“少許引流液”。分析：1、出入液量有具體的測量方法；2、250mL為心包引流量臨界值，關(guān)乎心包填塞的診斷和二次手術(shù)的時機；3、臨床實踐中，也存在護士未及時向醫(yī)師通報此類情況的現(xiàn)象。案例(十)醫(yī)療管理核心制度案例11.篡改病歷患者關(guān)某在河北某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就醫(yī)時死亡。事后，關(guān)某家屬查閱了原始病歷并對其進行了復(fù)印。但當(dāng)家屬再次查閱病歷時，發(fā)現(xiàn)院方有關(guān)人員對病歷進行了改動。法院認(rèn)定：醫(yī)院在對關(guān)某進行治療過程中以及治療完畢后，違反病歷書寫規(guī)定，擅自涂改、修改病歷，并且醫(yī)院所提交的病歷中的死亡記錄（報告）表與原告所提交的復(fù)印件不一致。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，由于醫(yī)院所提交的病歷存在涂改等現(xiàn)象，從而不能反映醫(yī)院在對關(guān)某進行治療的真實情況，故醫(yī)院所提供的病歷不具備證據(jù)的客觀性與真實性，醫(yī)院不能據(jù)此來證明其在給關(guān)某進行治療的過程中不存在醫(yī)療過錯，依法應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律責(zé)任。案例(十一)醫(yī)療管理核心制度案12：知情同意書遺失案54歲男性患者，因“MRCP檢查示膽總管增寬”入院。ERCP術(shù)后發(fā)現(xiàn)十二指腸穿孔轉(zhuǎn)外科治療?；颊咧斡鲈汉螅郧址钢橥鈾?quán)為由訴至法院。經(jīng)查，無ERCP術(shù)知情同意書（據(jù)夜班護士回憶，家屬偷走可能性大）。賠償精神撫慰金：5000元。案例(十二)醫(yī)療管理核心制度分級護理：是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：(1)特級護理(2)一級護理(3)二級護理(4)三級護理十一、分級護理制度醫(yī)療管理核心制度要點：(1)嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；(2)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；(3)根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；(4)根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；(5)保持患者的舒適和功能體位；(6)實施床旁交接班。特級護理醫(yī)療管理核心制度要點：(1)每小時巡視患者，觀察患者病情變化；(2)根據(jù)患者病情，測量生命體征；(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；(4)根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；(5)提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。一級護理醫(yī)療管理核心制度要點：(1)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；(2)根據(jù)患者病情，測量生命體征；(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；(4)根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施(5)提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級護理醫(yī)療管理核心制度要點：(1)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；(2)根據(jù)患者病情，測量生命體征；(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；(4)提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級護理醫(yī)療管理核心制度案13：80歲老年心臟病患者，有眩暈史。醫(yī)院要求患者有家屬陪護或護工護理，患者及家屬書面拒絕。住院期間，患者在衛(wèi)生間因眩暈跌倒致腦外傷，患方要求賠償。本案中，醫(yī)院根據(jù)患者病情，給予了陪護要求，但患者及家屬拒絕，醫(yī)院不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。案例(十三)醫(yī)療管理核心制度案14：17歲白血病患者，特級護理。應(yīng)患者家屬要求，患者家屬在移植病房全程陪護。過程中，患者不慎自病床墜落致癲癇發(fā)作。本案中，雖為特級護理，但有患者家屬全程陪護，醫(yī)院無需提供幫助。在家屬陪護期間的意外損傷，不應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任。案例(十四)醫(yī)療管理核心制度1、患者身份核對（2種以上方式）；2、醫(yī)囑查對制度；3、服藥、注射、輸液查對制度；三查：操作前查、操作中查、操作后查（操作后還要查滴速及藥物內(nèi)容是否符合患者病情）。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法4、手術(shù)患者及手術(shù)部位核查制度（三方共查）；十二、查對制度醫(yī)療管理核心制度案15：腦外傷術(shù)后患者，甘露醇靜滴完畢后，患者家屬發(fā)現(xiàn)藥物過期一月余。案16：老年性疾病入院，合并糖尿病病史。治療中靜脈輸注葡萄糖液17天，加重糖尿病癥狀，引發(fā)糾紛。案17：患者，女，61歲，因“高血壓”到門診就診。門診病歷記載“青霉素及磺胺類藥物過敏”，醫(yī)生處方“壽比山”（磺胺類利尿劑）?；颊叻煤?，引起過敏性皮炎住院治療。案18：**醫(yī)院，右下肢骨折，術(shù)中予左下肢內(nèi)固定。案例(十五-十八)醫(yī)療管理核心制度案19.63歲老年患者，因“上消化道出血、乙型肝炎肝硬化后失代償期、脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)后”入院。住院期間，患者突發(fā)大量嘔血，予三腔二囊管止血后嘔血停止。數(shù)小時后再次嘔血，三腔二囊管外脫至口腔，抽盡囊內(nèi)氣體后，拔除三腔二囊管，體外檢查發(fā)現(xiàn)三腔二囊管接頭處漏氣，擬再行三腔二囊管植入，因患者病情持續(xù)惡化當(dāng)日死亡。

經(jīng)查：所用三腔二囊管已過有效期。案例(十九)醫(yī)療管理核心制度1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標(biāo)，對輸血指征進行綜合評估，制訂輸血治療方案。2、輸血治療前，應(yīng)向患者或其家屬說明風(fēng)險，征得患者或家屬的簽字同意。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)處或總值班審核備案。十三、臨床輸血審核制度醫(yī)療管理核心制度1、同一患者一天申請備血量少于800毫升（紅細(xì)胞1U計200毫升，下同）的，由主治醫(yī)師以上申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后備血。2、同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由主治醫(yī)師以上人員申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后備血。3、同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升時要履行報批手續(xù)，由具主治醫(yī)師以上人員申請，填寫《臨床輸血申請單（1600毫升以上）》科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)處/總值班審核，申請單由輸血科留存?zhèn)浒浮?、急診用血后須補辦相關(guān)手續(xù)。臨床輸血申請審批醫(yī)療管理核心制度1、同一患者一天申請備血量少于800毫升（紅細(xì)胞1U計200毫升，下同）的，由主治醫(yī)師以上申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后備血。2、同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由主治醫(yī)師以上人員申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后備血。3、同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升時要履行報批手續(xù)，由具主治醫(yī)師以上人員申請，填寫《臨床輸血申請單（1600毫升以上）》科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)處/總值班審核，申請單由輸血科留存?zhèn)浒浮?、急診用血后須補辦相關(guān)手續(xù)。十三、臨床輸血審核制度醫(yī)療管理核心制度1、輸血有不良反應(yīng)的，應(yīng)按規(guī)定處理并及時報告；2、醫(yī)院定期對科室及醫(yī)師的臨床用血情況進行公示，各臨床科室對?？朴醚闆r進行評價、分析，評價結(jié)果納入醫(yī)師個人考核檔案。十三、臨床輸血審核制度醫(yī)療管理核心制度根據(jù)手術(shù)的風(fēng)險性、復(fù)雜性和技術(shù)難易程度不同，手術(shù)分為四級。1、四、三、二、一級在系統(tǒng)中分別授權(quán)至正、副高、主治、住院醫(yī)師。2、發(fā)生重大手術(shù)差錯的，酌情給予手術(shù)權(quán)限上降一級執(zhí)行、取消其手術(shù)資格并離崗培訓(xùn)一年處理；對不適宜從事外科專業(yè)的，勸其調(diào)整專業(yè)。3、工作實際能力及水平確能勝任超職級手術(shù)醫(yī)師，經(jīng)科室討論后向醫(yī)務(wù)處提交申請。由醫(yī)院組織相關(guān)專家委員會評審，評審?fù)ㄟ^后可以開放高一級手術(shù)權(quán)限。十四、手術(shù)分級制度醫(yī)療管理核心制度重大手術(shù)須報審：1、各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?、涉及法律風(fēng)險，可能引起司法糾紛的；3、同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的；4、高風(fēng)險手術(shù)；5、邀請外院醫(yī)師參加手術(shù)者的；6、人體器官摘取/移植手術(shù)；8、本院屬首次開展的手術(shù)；9、重大的新手術(shù)以及臨床試驗、研究性手術(shù)；10、衛(wèi)計委和省衛(wèi)生廳有其他特殊技術(shù)準(zhǔn)入要求的。十四、手術(shù)分級制度醫(yī)療管理核心制度案20：副主任醫(yī)師行直腸癌根治術(shù)患者**，女，73歲術(shù)前診斷：直腸癌（距肛門7-8cm）申請名稱：剖腹探查術(shù)（微創(chuàng)）實際手術(shù)方式：經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)（微創(chuàng)）術(shù)中，腸管切除、吻合由主治醫(yī)師單獨完成術(shù)后發(fā)現(xiàn)直腸陰道瘺案例(二十)醫(yī)療管理核心制度法律