病情觀察和危重患兒的搶救及護理課件

病情觀察和危重患兒的搶救及護理安陽市婦幼保健院兒科重癥醫(yī)學(xué)科劉杰

2013年8月病情觀察和危重患兒的搶救及護理體檢：從頭到腳一、一般情況二、神經(jīng)系統(tǒng)三、呼吸系統(tǒng)四、循環(huán)五、腹部情況六、四肢病情觀察和危重患兒的搶救及護理

一、一般情況的觀察病情觀察和危重患兒的搶救及護理1、發(fā)育與體型

嬰兒及新生兒指標(biāo)包括：體重、身高、坐高、頭圍、胸圍、上臂圍、皮下脂肪厚度等：病情觀察和危重患兒的搶救及護理

體重：

兒科用藥劑量及液體量小要求準(zhǔn)確，患兒穿著較厚，特別是冬天，測量體重時應(yīng)酌情減去衣服的重量，這對以后的治療起到致關(guān)重要的作用。

ICU日常護理中，要對新生兒每日稱體重，連續(xù)定期監(jiān)測體重，發(fā)現(xiàn)體重增長過多或不足，追尋原因。新生兒特殊生理特點：生理性體重下降，生后第一周內(nèi)由于攝入不足，水分喪失，及排出胎糞，體重暫時性下降3%-9%，約在生后3-4日達(dá)到最低點，以后逐漸回升，常于第7-10日恢復(fù)到出生時的水平，體重下降超過10%或于第10日體重未恢復(fù)到出生時水平，則為病理狀態(tài)。病情觀察和危重患兒的搶救及護理身高：公式身高（cm）=年齡（歲）×7+70，明顯的身材異常往往由甲狀腺功能減低，生長激素缺乏，營養(yǎng)不良，佝僂病引起。頭圍：經(jīng)眉弓上方，枕后結(jié)節(jié)繞頭一周的長度，與腦和顱骨的發(fā)育密切相關(guān)，出生32-34cm，1歲46cm，2歲48cm最常見，頭圍增長超常提示腦積水。顱逢：顱逢過早閉合，腦發(fā)育障礙，嬰兒顱縫未閉見于腦積水，顱內(nèi)占位性病多。病情觀察和危重患兒的搶救及護理囟門：

前囟為菱形，對邊中點連線長度為1.5-2cm，1-1.5歲閉合，后囟為三角形間隙，生后6-8周閉合。前囟觸診時可感覺到與額骨和頂骨相比略有下陷，前囟張力緊張多見于新生兒缺血缺氧性腦病及顱內(nèi)出血。口腔：注意口唇顏色，口腔粘膜，是否有不易脫落白斑，提示真菌感染，鵝口瘡，觀察上腭，是否有腭裂。病情觀察和危重患兒的搶救及護理

2、飲食與營養(yǎng)狀態(tài)注意觀察患者的食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)飲食習(xí)慣，有無特殊嗜好或偏食。營養(yǎng)狀態(tài)：根據(jù)皮膚的光澤度，彈性，毛發(fā)指甲的潤澤程度，皮膚脂肪的豐滿程度，肌肉的發(fā)育狀況等綜合判斷。是判斷機體健康狀況、疾病程度及轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)之一。臨床上分為良好、中等、不良。病情觀察和危重患兒的搶救及護理3、面容與表情

疾病及情緒的變化引起面容與表情的變化。典型有以下幾種：

（1）急性病容：表現(xiàn)為表情痛苦面頰潮紅，呼吸急促，鼻翼扇動。

（2）慢性面容：而色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，消瘦無力，見于慢性消耗性疾病。一般見于感染性疾病，如肺炎球菌肺炎的患者。

（3）二尖瓣面容：雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病患者，

（4）貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡。表情疲憊無力，還有甲狀腺功能亢進(jìn)面容，滿月面容，脫水面容以及面具面容。病情觀察和危重患兒的搶救及護理4、體位

分為自主體位，被動體位，強迫體位。

5、姿勢與步態(tài)

6、皮膚與粘膜：主要觀察皮膚顏色紅潤；黃染提示新生兒黃疸，有無皮疹.出血點.瘀斑；彈性（提起腹直肌旁皮膚于放開后觀察展開情況，若展平慢為彈性欠佳），皮膚脂肪的厚度（在腹部臍旁，乳頭腺上，以手捏起該處脂肪層并量其上緣的厚度，若厚度0.8~0.4cm為Ⅰ度營養(yǎng)不良）。病情觀察和危重患兒的搶救及護理

二、生命體征的觀察病情觀察和危重患兒的搶救及護理

1、體溫新生兒生下體溫低，特別是早產(chǎn)兒體溫35以下需及時保溫復(fù)溫，嬰幼兒體溫驟升38.5℃-40℃易出現(xiàn)高熱驚厥發(fā)生。2、各年齡階段小兒呼吸和脈博頻率年齡呼吸（次/分鐘）心率（次/分鐘）新生兒40-45120-1401歲以下30-40110-1302-3歲25-30100-1204-7歲20-2580-1008-14歲18-2070-90參考值病情觀察和危重患兒的搶救及護理

年齡正常小兒肝界新生兒右鎖骨中線肋緣下1-2cm處于觸及嬰幼兒右鎖骨中線肋緣下1cm觸及4-6歲肋緣下肋弓齊處可觸及病情觀察和危重患兒的搶救及護理

3、血壓新生兒：收縮壓60-70mmHg，收縮壓的2/3為舒張壓，平均動脈壓≥胎齡，兒童：收縮壓=80+年齡×2（mmHg）。

4、經(jīng)皮血氧飽和度

正常85-98%，吸氧時88-94%。

5、血氣分析了解嬰兒血液氣體分析與酸堿平衡的狀態(tài)的判斷，是急救醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容。

6、尿量的觀察新生兒1-3ml/kg/h,成人1500ml/24h在進(jìn)液量足夠情況下尿量<1ml/kg.h考慮腎衰竭。病情觀察和危重患兒的搶救及護理

三、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察

病情觀察和危重患兒的搶救及護理

1、主觀評估

分為三類：嗜睡，最輕度意識障礙；意識模糊；昏睡，昏迷程度分為淺昏迷，對強疼痛刺激尚有輕微反應(yīng)，吞咽.咳嗽尚存在，深昏迷對任何刺激均無反應(yīng)（睫毛反射的消失，其它保護性反應(yīng)均消失）。

2、工具評估可用Glasgow昏迷量表的總分來描述患者的意識程度，改良的（新生兒和兒童Glasgow昏迷量表）病情觀察和危重患兒的搶救及護理

3、嬰幼兒及新生兒觀察肌張力肌張力低下見于病情危重患兒，肌張力增高多見于新生兒缺氧缺血性腦病，同時伴有不同形式驚厥。抽搐：典型表現(xiàn)：突然意識喪失，頭向后仰，面部及四肢肌肉強直性或陣攣性收縮眼球固定，上翻或斜視，牙關(guān)緊閉，局限性抽搐；表現(xiàn)為呼吸吸暫停，兩眼凝視、反復(fù)眨眼、咀嚼、一側(cè)肢體抽動。病情觀察和危重患兒的搶救及護理

3、瞳孔的觀察（1）、瞳孔的形狀、大小和對稱性正常情況瞳孔是圓形，位置后中，邊緣整齊，兩側(cè)等大等圓。直徑為2-5mm。瞳孔縮小指直徑小于2mm，如果直徑小于1mm稱針尖樣瞳孔。單側(cè)瞳孔縮小提示同時側(cè)小腦幕裂孔疝早期。雙側(cè)縮小，見于有機磷農(nóng)藥中毒。（2）、變大大于5mm稱為瞳孔散大。一側(cè)瞳孔擴大固定擴大，提示同側(cè)顱內(nèi)血腫或腦腫瘤等顱內(nèi)病變，雙側(cè)瞳孔散大，見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)。（3）、對光反應(yīng)瞳孔大小不隨光線刺激的變化而變化時，稱瞳孔對光反應(yīng)消失，見于危重或深昏迷。病情觀察和危重患兒的搶救及護理

四、呼吸道的觀察及安全管理病情觀察和危重患兒的搶救及護理呼吸衰竭：

指累及呼吸中樞和/或呼吸器官的各種疾病導(dǎo)致呼吸功能衰竭，出現(xiàn)低氧血癥，或低氧血癥與高碳酸血癥并存，并由此引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征，血氣分析：PaO2<60mmHg或spO2<90%伴或不伴有PacO2>50mmHg.

需要呼吸器管理者，拍背吸痰，記錄分泌物的量。胸部物理治療：目的，去除和預(yù)防分泌物的積聚，使肺組織再擴張，并預(yù)防肺泡塌陷和改善呼吸運動。病情觀察和危重患兒的搶救及護理吸痰注意事項：（1）壓力，成人40—53.3kPa.兒童<40kPa（2）插入時不可有負(fù)壓。（3）左右旋轉(zhuǎn)并向上提拉的手法，（4）每次<15秒病情觀察和危重患兒的搶救及護理叩擊胸背的方法：（1）手叩擊法。腕關(guān)節(jié)用力快速的做屈和伸的運動，懸手腕保持輕松，沿著胸腔的外廓由上而下，由邊緣到中央，有節(jié)律地拍叩，自外周向肺門輪流反復(fù)擊拍，速度100-120次/分。對于患有心力衰竭，休克.嚴(yán)重的低氧血癥，嚴(yán)重心律失常，顱內(nèi)出血，或出生體重在1000克以下的新生兒，往往不能耐受胸部物理治療，慎用，監(jiān)測面色，心電監(jiān)護。病情觀察和危重患兒的搶救及護理（2）手指叩擊法。（3）面罩叩擊法。封閉其進(jìn)出氣孔使入密閉。肺門體表投影第2-4肋間隙之間，后背肩胛骨的聯(lián)線，頻率100-120次/分。手抬高距胸壁2-5cm，以胸部產(chǎn)生適當(dāng)?shù)恼饎訛槎取＃?）振動排痰機注意事項：（1）新生兒進(jìn)行胸部物理治療，應(yīng)在喂奶前或喂奶至少1小時后治療，避免用食后發(fā)生吐奶而吸入氣道出現(xiàn)窒息危險。（2）叩擊時絕勿叩在骨實處及臟器處，脊柱，胸骨或腹部。（3）翻身，仰臥—左側(cè)臥45—仰臥—右側(cè)臥45，每小時翻身1次，配合體位引流，頭高腳低位或頭低腳高位。病情觀察和危重患兒的搶救及護理氣道的安全管理一、恰當(dāng)?shù)夭骞芄潭ǘ?、有效的肢體約束三、合理使用鎮(zhèn)靜劑四、規(guī)范的操作五、加強溝通六、合理的人員安排七、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)八、適時拔管撤機病情觀察和危重患兒的搶救及護理意外脫管的判斷（一）、直接證據(jù)氣管插管直接脫出口腔或氣管切口（二）、間接證據(jù)導(dǎo)管外露增加呼吸機持續(xù)報警經(jīng)皮血氧飽和度下降氣囊充氣狀態(tài)下，患兒可發(fā)聲病情觀察和危重患兒的搶救及護理五、循環(huán)系統(tǒng)的觀察病情觀察和危重患兒的搶救及護理

（一）、心臟的評估視診：心前區(qū)隆起、心尖搏動觸診：心前區(qū)搏動、震顫、心包摩擦感叩診：心臟濁音界聽診：心率、心律、心音、雜音病情觀察和危重患兒的搶救及護理（二）心電圖、心電監(jiān)護（三）、體循環(huán)灌注1、脈搏的評估2、毛細(xì)血管再充盈時間延

長（＞2秒）病情觀察和危重患兒的搶救及護理六、腹部的觀察病情觀察和危重患兒的搶救及護理望診：腹外形（腹部隆起、板狀腹、舟狀腹）腹壁檢查：表淺靜脈（上、下腔靜脈、肝靜脈堵塞時，靜脈怒張）；臍部觀察有無滲血、滲液，臍疝等。觸診：是重要檢查步驟(包塊、壓痛、反跳痛、肌緊張叩診：了解腹脹是因為氣體或液體等情況。聽診：腸鳴音2-4次/分病情觀察和危重患兒的搶救及護理

七、心理狀態(tài)的觀察病情觀察和危重患兒的搶救及護理

八、特殊檢查或藥物治療的觀察病情觀察和危重患兒的搶救及護理

1、特殊檢查和治療后的觀察2、特殊藥物治療患者的觀察3、液體治療監(jiān)測病情觀察和危重患兒的搶救及護理神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測：

意識水平監(jiān)測，（觀察意識反應(yīng)。瞳孔，肌張力，每4小時記錄一次。測頭圍，顱內(nèi)壓監(jiān)護。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測：心率、心律、血壓、有創(chuàng)動脈血壓，中心靜脈壓呼吸系統(tǒng)監(jiān)測：呼吸頻率.節(jié)律，聽診呼吸音，呼吸機監(jiān)測，潮氣量.每分鐘通氣量.順應(yīng)性等。病情觀察和危重患兒的搶救及護理各種監(jiān)測：

1、腎功能、血、尿等。

2、體溫監(jiān)測。

3、監(jiān)側(cè)血糖：2.2-7mmol/l4、記出入量（包括所有靜脈入量和口服量）尿量和其他損失量。

5、其他監(jiān)測：溫度、嬰兒培養(yǎng)箱溫度.濕度.各種監(jiān)護儀確保運轉(zhuǎn)正常和報警處于工作狀態(tài)。其他方面成人還需注意心理護理病情觀察和危重患兒的搶救及護理復(fù)蘇囊的使用注意事項：

1、抬高頭肩部，使咽后壁，喉，氣管成直線。

2、胎糞吸入先吸凈口鼻腔分泌物，再進(jìn)行正壓通氣。

3、使用自動充氣或氣囊的面罩進(jìn)行常壓給氧，不是絕對可靠的。

4、大小合適的氣囊，新生兒200-750ml，年