膀胱癌診療指南2022版

膀胱癌診療指南

（2022年版）

一、概述

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。世界范圍內，

膀胱癌發(fā)病率位居惡性腫瘤的第9位，男性惡性腫瘤的第7位

（9.5/10萬），女性為10位以后（2.410/10萬）；死亡率居惡性

腫瘤的第13位，男性死亡率為（3.2/10萬），女性為（0.9/10

萬）。

膀胱癌存在地域、種族及性別的差異。各年齡段均可發(fā)

病，高發(fā)年齡50~70歲，男性發(fā)病率為女性的3~4倍。

根據(jù)2019年全國腫瘤登記中心發(fā)布的數(shù)據(jù)：2015年我國

膀胱癌發(fā)病率為5.80/10萬，位居全身惡性腫瘤的第13位，男

性發(fā)病率為8.83/10萬，位居第7位。女性發(fā)病率為2.61/10

萬，位居第17位。2015年我國膀胱癌死亡率為2.37/10萬，位

居第13位，男性死亡率為3.56/10萬，位居第11位。女性死亡

率為1.11/10萬，位居第16位。

城市地區(qū)各年齡段膀胱癌發(fā)病率及死亡率均高于農(nóng)村地

區(qū)。2015年城市地區(qū)膀胱癌發(fā)病率為6.77/10萬（男性10.36/10

萬；女性3.04/10萬），農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率為4.55/10萬（男性

6.89/10萬；女性2.06/10萬）。2015年城市地區(qū)膀胱癌死亡率為

2.69/10萬（男性4.01/10萬；女性1.31/10萬），農(nóng)村地區(qū)死亡

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率為1.95/10萬（男性3.00/10萬；女性0.85/10萬）。相同分期

的膀胱癌患者，男性預后優(yōu)于女性患者。

膀胱癌是嚴重威脅人民健康的惡性腫瘤之一，規(guī)范化診斷

及治療對提高我國膀胱癌的診療水平具有重要意義。

二、篩查和診斷

（一）膀胱癌的危險因素。

膀胱癌的發(fā)生發(fā)展是復雜、多因素、多步驟的病理變化過

程，其具體發(fā)病機制尚未闡明，內在的遺傳因素與外在環(huán)境因

素均有重要作用。

1.外在因素

吸煙和長期接觸工業(yè)化學產(chǎn)品是兩大外在致病危險因素，

是目前最為肯定的膀胱癌致病危險因素，約50%的膀胱癌患者

有吸煙史，吸煙者膀胱癌的患病風險增加2~3倍，風險率與吸

煙強度和時間成正比。與煙中含有的芳香胺類化合物4-氨基聯(lián)

苯有關系。吸煙對膀胱癌的復發(fā)及進展的影響尚不明確。

長期職業(yè)接觸工業(yè)化學產(chǎn)品是另一類重要的危險因素。約

20%的膀胱癌患者發(fā)病與所從事的職業(yè)有關，如紡織、染料制

造、橡膠化學、藥物制劑和殺蟲劑生產(chǎn)、油漆、皮革及鋁和鋼

鐵生產(chǎn)領域，此類人群長期接觸芳香胺類化合物、多環(huán)芳烴和

氯代烴、β-萘胺、4-氨基聯(lián)苯等。

其他致病因素包括：膀胱內長期慢性炎癥刺激（細菌、血

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吸蟲、人乳頭狀瘤病毒感染等）、長期異物刺激（留置導尿管、

結石）與膀胱鱗狀細胞癌和腺癌關系密切。

既往接受過環(huán)磷酰胺化療、濫用非那西汀及盆腔放療病

史，治療糖尿病藥物吡格列酮等均能增加患膀胱癌的風險。大

量攝入脂肪、膽固醇、油煎食物和紅肉、長期飲用砷含量高的

水和氯消毒水、咖啡、人造甜味劑及染發(fā)可能增加膀胱癌的患

病危險。

2.內在因素（基因異常）

膀胱癌的發(fā)生發(fā)展與遺傳及基因異常有關，有家族史者發(fā)

生膀胱癌的危險性明顯增加2倍，具體機制尚需進一步研究。

正常膀胱細胞惡變始于細胞的DNA改變，化學致癌物質

是膀胱癌的主要外在致病因素，包括芳香類化合物如2-萘胺、

4-氨基聯(lián)苯等，存在于煙草及各種化工制品中，上述致癌物代

謝后進入尿液，導致膀胱上皮細胞惡變。

與膀胱癌有關的癌基因包括HER-2、HRAS、BCL-2、

FGFR3、C-myc、MDM2、MSH2等。另一種分子機制是編碼調

節(jié)細胞生長、DNA修復或凋亡的蛋白抑制基因失活，使DNA

受損的細胞不發(fā)生凋亡，導致細胞生長失控。如P53、RB、

P21等抑癌基因的17、13及9號染色體的缺失或雜合性丟失與

膀胱癌的發(fā)生有關系。

尿路上皮腫瘤具有時間和空間的多中心性，上尿路尿路癌

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病史是膀胱尿路上皮癌的重要危險因素，此類患者出現(xiàn)膀胱癌

的風險約15%~50%。

（二）臨床表現(xiàn)。

依據(jù)患者病史、癥狀及體征，結合實驗室檢查、影像學檢

查、尿細胞學及尿腫瘤標記物檢查、膀胱鏡檢查進行臨床診

斷。膀胱鏡是最重要檢查方法，膀胱鏡下活檢病理學檢查是診

斷膀胱癌的金標準。上尿路影像學檢查除外合并腎盂或/和輸尿

管腫瘤的可能性。

1.原發(fā)腫瘤本身局部生長引起的癥狀

血尿是膀胱癌患者最常見的臨床表現(xiàn)，約80%~90%的患者

以間歇性、無痛性全程肉眼血尿為首發(fā)癥狀。尿色可呈淡紅色

或深褐色不等，多為洗肉水色，可形成血凝塊。部分患者為初

始血尿，提示膀胱頸部病變；終末血尿，提示病變位于膀胱三

角區(qū)、膀胱頸部或后尿道。少數(shù)患者僅為鏡下血尿。

血尿嚴重程度、持續(xù)時間及出血量與腫瘤惡性程度、分

期、大小、數(shù)目、形態(tài)并不一致。部分患者是體檢或因其他疾

病例行檢查時無意中發(fā)現(xiàn)膀胱癌。

約有10%的膀胱癌患者伴有膀胱刺激征，表現(xiàn)為尿頻、尿

急、尿痛。提示患者可能存在原位癌、肌層浸潤性尿路上皮

癌、鱗狀細胞癌或腺癌等。

2.原發(fā)腫瘤侵犯鄰近器官、結構引起的癥狀

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其他癥狀包括輸尿管梗阻所致腰部疼痛、下肢水腫、骨

痛、尿潴留、體重減輕等均為晚期癥狀。

（三）體格檢查。

膀胱癌患者一般無臨床體征，對早期患者（如Ta、T1期）

的診斷價值有限。觸及盆腔腫塊提示為局部晚期腫瘤。

（四）輔助檢查。

1.實驗室檢查

（1）實驗室一般檢測：患者在治療前，需要行實驗室常規(guī)

檢測，以了解患者的一般狀況以及是否適于采取相應的治療措

施。①血常規(guī)；②肝腎功能及其他必要的生化免疫等檢測；③

出凝血功能檢測。

（2）尿細胞學及腫瘤標記物檢查：尿液檢查包括尿脫落細

胞學檢查和尿腫瘤標志物的檢測。

①尿細胞學檢查：尿細胞學檢查是膀胱癌診斷和術后隨訪

的重要方法之一，尿液中檢測出癌細胞是腎盂癌、輸尿管癌和

膀胱癌定性診斷之一。尿標本應盡量采用新鮮尿液，通過自然

排尿收集，也可通過膀胱沖洗以提高診斷率。建議連續(xù)留尿3

天，留取后離心固定。尿脫落細胞學檢查的敏感性為

13%~75%，特異性為85%~100%。其敏感性與腫瘤分級呈正相

關，高級別腫瘤（包括原位癌）陽性率達84%；G1和低級別腫

瘤的敏感性為16%。

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尿細胞學結果評估受脫落細胞少、尿路感染、結石或膀胱

灌注治療等因素影響，特異性超過90%。尿中有可疑癌細胞，

需多次檢查核實，避免假陽性結果。尿細胞學檢查必須與膀胱

鏡檢查及影像學檢查同時進行，以降低漏診率。

流式細胞分析技術用于尿細胞學檢查，簡便客觀。原理是

通過DNA特異性熒光劑染色尿中脫落細胞的染色質，通過分

析軟件對DNA倍體進行分析，客觀反應細胞增殖狀態(tài)。腫瘤

細胞增殖旺盛，呈多倍體。一般二倍體代表低度惡性、三倍體

至四倍體為高度惡性腫瘤。流式細胞分析技術診斷膀胱癌的敏

感性與特異性與腫瘤分化程度及分期有關。但不能替代常規(guī)尿

細胞學檢查。

②尿液膀胱腫瘤標志物檢查：目前有多種相對成熟的尿液

膀胱腫瘤標志物檢查技術，包括核基質蛋白22（NMP22）、膀

胱腫瘤抗原相關（BTAstat及BTAtrak）、免疫-細胞檢查、纖維

蛋白原降解產(chǎn)物和尿熒光原位雜交（fluorescenceinsitu

hybridization，F(xiàn)ISH）等。

其他包括：端粒酶、存活素、微衛(wèi)星分析、細胞角蛋白檢

查等，有較高的敏感性，但特異性均低于尿細胞學檢查。

FISH技術具有較高的敏感性及特異性，特異性低于尿細胞

學檢查。有膀胱炎癥、結石、放療等病史患者的尿液標本特異

性低。FISH技術在我國人群尿路上皮癌具有較高的陽性預測

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值。

因尿液腫瘤標志物檢測的敏感性高但特異性較低，臨床上

尚未廣泛應用，尚無能取代膀胱鏡檢查和尿細胞學檢查的尿腫

瘤標志物。

2.影像學檢查

影像學檢查包括超聲檢查、CT及CT尿路造影（computed

tomographyurography，CTU）、MRI及磁共振尿路成像

（magneticresonanceurography，MRU）、靜脈尿路造影

（intravenousurography，IVU）、胸部X線攝片或胸部CT等，

主要目的是了解膀胱病變程度、范圍、胸腹盆腔臟器、腹

膜后及盆腔淋巴結及上尿路情況，有助于判斷膀胱癌臨床分

期。

（1）超聲檢查：超聲檢查是診斷膀胱癌最常用、最基本的

檢查項目?？赏瑫r檢查腎臟、輸尿管、前列腺、盆腔和腹膜后

淋巴結及其他臟器情況。

超聲檢查可通過經(jīng)腹、經(jīng)直腸、經(jīng)尿道三種途徑進行。

經(jīng)腹超聲檢查診斷膀胱癌的敏感性為63%~98%，特異性為

99%?？梢酝瑫r檢查腎臟、輸尿管和腹部其他臟器。

經(jīng)直腸超聲檢查能清楚顯示膀胱三角區(qū)、膀胱頸和前列

腺，近距離觀察腫瘤基底部，判斷腫瘤浸潤深度優(yōu)于經(jīng)腹部超

聲檢查，適用于膀胱充盈不佳的患者。

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經(jīng)尿道超聲檢查需在尿道表面麻醉下進行，雖然其影像清

晰，判斷腫瘤分期準確性比較高，但屬于有創(chuàng)傷性檢查，未廣

泛應用。

彩色多普勒超聲檢查可顯示腫瘤基底部血流信號，但腫瘤

血流征象對腫瘤分期、分級判斷價值有限。

超聲造影可提高膀胱癌檢出率及評估膀胱腫瘤侵犯深度。

超聲無法準確診斷膀胱原位癌。

超聲圖表現(xiàn)：膀胱壁有異常的局限性突起，不隨體位移

動；或膀胱壁表面不規(guī)整，膀胱壁層次結構中斷消失；或強回

聲或混合回聲結節(jié)或腫塊，呈乳頭狀或菜花狀，有蒂或無蒂；

腫瘤可單發(fā)或多發(fā)。彩色多普勒檢查能顯示腫瘤內或邊緣的血

流信號。

（2）CT檢查：CT檢查（平掃+增強掃描）在診斷和評估

膀胱腫瘤浸潤范圍方面有價值，可以發(fā)現(xiàn)較小腫瘤（1~5mm）。

若膀胱鏡檢查顯示腫瘤為寬基無蒂、惡性度高、有肌層浸潤的

可能時建議CT檢查以判斷腫瘤浸潤范圍、是否鄰近臟器侵犯

或遠處轉移。

CT檢查對膀胱原位癌及輸尿管顯示欠佳；很難準確區(qū)分非

肌層浸潤膀胱癌（Ta、T1）和T2~T3a期膀胱癌，很難確定腫

大淋巴結性質。

肌層浸潤性膀胱癌（muscle-invasivebladdercancer，

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MIBC）患者CT檢查的準確率為54.9%，其中約39%分期偏

低，6.1%分期偏高。既往有腫瘤手術史患者因局部炎癥反應可

導致分期升高。

CTU：建議膀胱多發(fā)性腫瘤、高危腫瘤及膀胱三角區(qū)腫瘤

患者行CTU檢查。CTU能提供上尿路、周圍淋巴結和鄰近器

官的狀態(tài)等信息，已基本替代傳統(tǒng)IVU檢查。

CT檢查圖像表現(xiàn)為膀胱壁局部增厚或向腔內突出的腫塊。

腫塊形態(tài)多種多樣，常表現(xiàn)為乳頭狀、菜花狀和不規(guī)則形。外

緣較光滑，腫瘤向壁外侵犯時可顯示為膀胱壁外緣毛糙。較大

腫塊內緣常見砂粒狀鈣化影，大而表淺的腫瘤可出現(xiàn)膀胱輪廓

變形。平掃腫塊CT值30～40HU，增強后呈不均勻明顯強化。

腫瘤向壁外生長時，表現(xiàn)為膀胱輪廓不清楚，膀胱周圍脂肪層

消失，并可累及鄰近的組織器官，可顯示盆腔或腹膜后腫大淋

巴結。

（3）多參數(shù)MRI：MRI檢查具有良好的軟組織分辨率，

能診斷及腫瘤分期。MRI檢查有能顯示腫瘤是否擴散至膀胱周

圍脂肪、淋巴結轉移及骨轉移等，可評估鄰近臟器的受侵犯情

況。

膀胱腫瘤T1加權像與膀胱壁像似的低至中等信號強度，高

于低信號的尿液、低于呈高信號的膀胱周圍脂肪。T2加權像尿

液呈高信號，正常逼尿肌為低信號，大多數(shù)膀胱腫瘤為中等信

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號。低信號的逼尿肌出現(xiàn)中斷現(xiàn)象提示肌肉層浸潤。彌散加權

成像（diffusionweightedimaging，DWI）對評估腫瘤是否侵犯

周圍組織有價值。

動態(tài)增強MRI在顯示是否有肌層浸潤方面，準確性高于

CT或非增強MRI；對＜T3a腫瘤準確率優(yōu)于CT檢查，對淋巴

結的顯示與CT相仿。多參數(shù)MRI檢查在評估膀胱癌肌層是否

受侵犯方面有重要價值，其敏感性為90%~94%，特異性

87%~95%。高場強（3.0T）及DWI可提高診斷的敏感性及特異

性。MRI評估骨轉移的敏感性高于CT，甚至優(yōu)于核素骨掃

描。

MRU檢查：MRU能顯示整個泌尿道，顯示上尿路梗阻部

位及原因、是否有上尿路腫瘤等。MRU特別適用于對比劑過敏

或腎功能不全患者、IVU檢查腎臟不顯影及伴有腎盂輸尿管積

水患者。

（4）IVU：IVU檢查目的是顯示是否伴有上尿路腫瘤。由

于IVU檢查診斷上尿路腫瘤的陽性率低，漏診風險高，特別是

小的上尿路腫瘤或尿路積水不顯影時更易漏診。CTU、MRU檢

查可獲得更清晰的圖像，現(xiàn)已替代IVU檢查。

（5）X線攝片或胸部CT檢查：胸部正、側位X線攝片是

患者術前和術后常規(guī)檢查項目，了解有無肺部轉移，判定臨床

分期。

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胸部CT檢查是肺部轉移更敏感的檢查方法。對肺部有結

節(jié)或MIBC擬行全膀胱切除的患者推薦術前行胸部CT以明確

有無肺轉移。

肺轉移瘤在胸部X線片及胸部CT片上表現(xiàn)為單個、多發(fā)

或大量彌漫分布的圓形結節(jié)性病灶。

（6）全身骨顯像：全身骨顯像是檢測骨轉移最常用的方

法，敏感性高，能評估是否有骨轉移病灶以明確腫瘤分期，比

X線片提前3~6個月發(fā)現(xiàn)骨轉移病灶。

骨掃描不是膀胱癌患者的常規(guī)檢查項目，患者出現(xiàn)骨痛或

血清堿性磷酸酶升高，懷疑有骨轉移風險時推薦進行檢查。

膀胱癌骨轉移灶為溶骨性改變，多表現(xiàn)為異常放射性濃

聚，少數(shù)表現(xiàn)為放射性稀疏、缺損。脊柱是骨轉移的常見部

位，其次為盆骨、肋骨、顱骨及股骨、肱骨的近端。骨顯像對

骨轉移瘤的特異性不高，尤其是對單發(fā)或少發(fā)病灶的良惡性鑒

別需要CT或MRI檢查確認。

（7）正電子發(fā)射計算機體層成像（positronemission

tomography-computedtomography，PET-CT）：示蹤劑氟脫氧葡

萄糖（fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG）經(jīng)腎臟排泌到膀胱，影響膀

胱內較小腫瘤及膀胱周圍區(qū)域淋巴結的顯影，費用高，PET-CT

檢查一般不作為常規(guī)檢查項目。

目前常用的新型示蹤劑包括膽堿、蛋氨酸、乙酸等。碳-11

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（11C）-膽堿和11C-乙酸不經(jīng)泌尿系統(tǒng)排泄，能同時顯示膀胱腫

瘤及淋巴結轉移。PET-CT診斷淋巴結轉移的準確性優(yōu)于CT及

MRI，用于MIBC患者的術前分期、晚期患者轉移情況及療效

評價。PET-CT尚無法取代MRI和骨掃描在骨轉移瘤診斷方面

作用。

3.內鏡及其他檢查

（1）膀胱鏡檢查及活檢：膀胱鏡檢查和活檢是診斷膀胱癌

最可靠的方法，也是術后復發(fā)監(jiān)測的主要手段之一。

膀胱鏡檢查包括普通硬性膀胱鏡及軟性膀胱鏡檢查，推薦

常規(guī)行無痛膀胱鏡檢查。如有條件，建議使用軟性膀胱鏡檢

查，與硬性膀胱鏡相比，該方法具有損傷小、視野無盲區(qū)、相

對舒適等優(yōu)點。

膀胱鏡檢查可以明確膀胱腫瘤的數(shù)目、大小、形態(tài)（乳頭

狀的或廣基的）、部位、生長方式及周圍膀胱黏膜的異常情況，

可以對腫瘤和可疑病變進行活檢以明確病理類型。

當尿脫落細胞學檢查陽性或膀胱黏膜異常時，建議行選擇

性活檢，以明確診斷和了解腫瘤范圍。尿細胞學陽性而膀胱黏

膜正常、懷疑存在原位癌時，應考慮行隨機活檢。

原位癌、多發(fā)性癌或腫瘤位于膀胱三角區(qū)或膀胱頸部時，

伴發(fā)尿道前列腺部癌的危險性增加，建議行前列腺部尿道活檢

明確病理。尿細胞陽性或前列腺部尿道黏膜異常時，此部位行

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活檢。

目前不建議對非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle-invasive

bladdercancer，NMIBC）的正常膀胱黏膜進行常規(guī)的隨機活檢

或選擇性活檢（發(fā)現(xiàn)原位癌的可能性低于2%）。

膀胱鏡檢查有可能引起泌尿男生殖系統(tǒng)感染、尿道及膀胱

出血、尿道損傷和尿道狹窄等并發(fā)癥。

①熒光膀胱鏡：熒光膀胱鏡檢查是通過向膀胱內灌注光敏

劑，如：5-氨基酮戊酸（5-aminolevulinicacid，ALA）、氨基酮

戊酸己酯（hexylaminolevulinate，HAL）、吡柔比星等，產(chǎn)生的

熒光物質能高選擇性積累在新生的膀胱黏膜組織中，在激光激

發(fā)下病灶部位顯示為紅色熒光，與正常膀胱黏膜的藍色熒光形

成鮮明對比，能發(fā)現(xiàn)普通膀胱鏡難以發(fā)現(xiàn)的小腫瘤或原位癌，

檢出率可提高14%~25%。

懷疑有膀胱原位癌或尿細胞學檢查陽性而普通膀胱鏡檢查

黏膜正常時，建議選擇熒光膀胱鏡檢查。

Meta分析12項隨機對照研究，共2258例NMIBC采用熒

光膀胱鏡引導下手術，與常規(guī)手術相比能顯著降低術后復發(fā)

率、延長首次復發(fā)時間間隔，延長無復發(fā)生存時間，提高腫瘤

檢出率，但未能顯著降低進展為MIBC的風險。

熒光膀胱鏡的缺點是診斷膀胱癌的特異性63%，低于普通

膀胱鏡（81%）。特異性相對第低與炎癥、近期膀胱腫瘤電切術

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和膀胱灌注治療等導致假陽性有關系。

②窄帶成像（narrowbandimaging，NBI）膀胱鏡：NBI的

原理是通過濾光器過濾掉普通內鏡光源所發(fā)出紅、藍、綠中的

寬帶光譜，選擇415nm、540nm窄帶光。與傳統(tǒng)白光模式內鏡

相比，顯示膀胱黏膜表面微細結構和黏膜下血管更清晰、立體

感更強，有助于早期發(fā)現(xiàn)與診斷微小病灶，提高膀胱原位癌的

檢出率，降低術后復發(fā)率。

NBI膀胱鏡對膀胱原位癌診斷的敏感度、特異度和準確率

均優(yōu)于普通膀胱鏡。只能通過NBI膀胱鏡發(fā)現(xiàn)而普通膀胱鏡未

發(fā)現(xiàn)的腫瘤占17.1%，42%尿細胞學陽性而普通膀胱鏡檢陰性

患者通過NBI膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤。

與白光下電切術相比，NBI引導下膀胱腫瘤電切術能降低

NMIBC患者術后復發(fā)率。

（2）診斷性經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術（transurethralresection

ofbladdertumours，TURBt）：如果影像學檢查發(fā)現(xiàn)膀胱內有腫

瘤樣病變，可以省略膀胱鏡檢查，直接行診斷性TURBt。目

的：一是切除腫瘤；二是明確腫瘤的病理診斷和分級、分期，

電切標本基底部應包括膀胱壁肌層。

（3）輸尿管鏡檢查：對膀胱癌有可疑上尿路病變的患者，

CTU或MRU檢查仍無法明確診斷患者，可選擇輸尿管鏡檢查

及活檢明確診斷。

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4.膀胱癌臨床診斷方法推薦意見：見表1。

表1：膀胱癌臨床診斷方法推薦意見：

膀胱癌臨床診斷方法推薦意見：推薦等級

病史、癥狀、體征、超聲、CT及MRI檢查強烈推薦

可疑患者行膀胱鏡檢查、病理活檢或診斷性TURBt強烈推薦

可疑原位癌，尿細胞學陽性而黏膜正常考慮隨機活檢可選擇

可疑原位癌可選擇熒光膀胱鏡或NBI膀胱鏡檢查推薦

MIBC可疑骨轉移者可選擇骨掃描推薦

尿細胞學檢查用于可疑患者輔助檢查及術后隨訪推薦

FISH檢查用于無法耐受膀胱鏡及尿有不典型細胞推薦

（五）鑒別診斷。

泌尿及男性生殖系統(tǒng)疾病中，血尿是常見的臨床癥狀之

一。膀胱癌引起的血尿需要與泌尿系統(tǒng)結石、炎癥、結核、畸

形、外傷、前列腺增生、腎小球疾病等患者相鑒別。需要與其

他腫瘤如臍尿管癌、前列腺癌及盆腔腫瘤、宮頸癌、結直腸癌

侵犯膀胱、膀胱良性病變如腺性膀胱炎等疾病鑒別。

1.臍尿管癌

膀胱頂部區(qū)域的腫瘤需與臍尿管癌鑒別。臍尿管癌源自臍

尿管殘跡，腫瘤主體位于膀胱壁外或膀胱壁中，若腫瘤向內侵

透膀胱壁至膀胱腔內，會分泌黏液，導致尿液中出現(xiàn)黏液樣物

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質。

通過膀胱鏡檢查及活檢病理檢查以及盆腔影像學檢查進行

鑒別診斷。膀胱鏡下可見膀胱頂部廣基腫物，表面黏膜完整或

破潰。影像學檢查提示腫瘤的主體位于膀胱壁外側。

2.前列腺癌侵犯膀胱或前列腺增生

患者多有排尿困難癥狀，超聲檢查、MRI或CT掃描時可

能誤認為膀胱三角區(qū)腫瘤。血清前列腺特異抗原、直腸指診、

MRI檢查有助于鑒別診斷，膀胱鏡檢查能明確腫瘤來源。

3.盆腔其他臟器腫瘤侵犯膀胱

常見包括宮頸癌、結直腸癌侵犯膀胱。患者有原發(fā)疾病癥

狀或體征。依靠病史、影像學檢查或腸鏡檢查等鑒別。

4.腺性膀胱炎

患者多以尿頻、尿急或無痛性血尿就診，影像學檢查顯示

膀胱近頸部可見大片腫物。膀胱鏡：病變主要位于三角區(qū)及膀

胱頸部，輸尿管管口看不清。病變形態(tài)呈多樣性多中心性，常

呈濾泡樣、乳頭樣、分葉狀，腫物近透明狀，內無血管；需活

檢明確病理。

5.內翻性乳頭狀瘤

多為三角區(qū)及其周邊的單發(fā)腫瘤，多有細長蒂，表面黏膜

光整。

三、病理組織學檢查和分期

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（一）組織學類型。

目前，推薦采用2004年WHO尿路系統(tǒng)腫瘤分類標準。膀

胱癌包括尿路上皮（移行細胞）癌、鱗狀細胞癌和腺細胞癌、

臍尿管癌、苗勒氏管惡性腫瘤、神經(jīng)內分泌腫瘤（如小細胞

癌）、間葉性腫瘤、混合型癌、肉瘤樣癌及轉移性癌等。其中，

膀胱尿路上皮癌最為常見，占膀胱癌的90%以上，膀胱鱗狀細

胞癌約占3%~7%；膀胱腺癌比例<2%。本指南主要探討膀胱

尿路上皮癌的診斷及治療。

2016年WHO對膀胱尿路上皮腫瘤病理類型進行更新，主

要分為兩大類，浸潤性尿路上皮癌和非浸潤性尿路上皮腫瘤。

浸潤性尿路上皮癌又分為不同變異亞型，不同變異亞型與患者

預后密切相關。病理醫(yī)生除做出主要病理診斷外，還需要判斷

是否合并各種變異亞型（表2）。

表22016版WHO尿路上皮腫瘤病理類型及變異亞型

浸潤性尿路上皮腫瘤非浸潤性尿路上皮腫瘤

浸潤性尿路上皮癌尿路上皮原位癌

浸潤性尿路上皮癌伴不同分化非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌，低級別

尿路上皮癌伴部分鱗樣分化非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌，高級別

尿路上皮癌伴部分和/或腺樣分化尿路上皮乳頭狀瘤

尿路上皮癌伴部分滋養(yǎng)層分化低度惡性潛能乳頭狀尿路上皮腫瘤

尿路上皮癌伴部分Müllerian分化內翻性尿路上皮乳頭狀瘤

17

浸潤性尿路上皮癌變異亞型惡性潛能未定的尿路上皮增生

微乳頭型尿路上皮癌尿路上皮異型增生

微囊型尿路上皮癌

巢狀變異型尿路上皮癌（包括大巢狀）

淋巴上皮瘤樣癌

漿細胞樣癌/印戒細胞癌/彌漫型

巨細胞變異型癌

未分化癌

透明細胞性癌

肉瘤樣癌

富含脂質型癌

1.膀胱原位癌

膀胱原位癌又稱為扁平癌，屬于高級別非肌層浸潤性癌，

常為多灶性。膀胱鏡下易于膀胱炎性改變混淆，需活檢確診。

2.膀胱癌的其他病理表現(xiàn)

癌組織標本中存在血管淋巴管浸潤與患者病理分期升高有

顯著相關；尿路上皮癌亞型如微乳頭型、肉瘤樣癌及漿細胞癌

等預后不佳。

（二）膀胱癌的組織學分級。

膀胱癌的惡性程度以分級（Grade，G）表示，分級與復

發(fā)、侵襲風險密切相關。目前采用WHO分級法（WHO1973，

18

WHO2004）。2016年版的膀胱癌病理診斷標準仍推薦采用2004

版分級方法。

1973年WHO分級標準根據(jù)癌細胞的分化程度將膀胱癌分

為高分化、中分化和低分化3級，用G1、2、3或GI、Ⅱ、Ⅲ表

示。

WHO2004/2016年分級標準將尿路上皮腫瘤分為低度惡性

潛能乳頭狀尿路上皮腫瘤（papillaryurothelialneoplasmsoflow

malignantpotential，PUNLMP）、低級別乳頭狀尿路上皮癌和高

級別乳頭狀尿路上皮癌。推薦采用2004年的分級標準。見表

3。

表3WHO1973及2004膀胱癌分級系統(tǒng)

乳頭狀瘤

WHO1973分級

尿路上皮癌1級分化良好

尿路上皮癌2級中等分化

尿路上皮癌3級分化不良

WHO2004分級（乳頭狀瘤）

低度惡性潛能乳頭狀尿路上皮腫瘤

低級別乳頭狀尿路上皮癌

高級別乳頭狀尿路上皮癌

WHO1973及WHO2004膀胱腫瘤分級方法是兩種不同分級

19

系統(tǒng)，不能完全對應。兩種分級方法在預測患者復發(fā)進展方面

無顯著差別。目前采用2004版分級法。

（三）膀胱癌病理報告。

規(guī)范膀胱癌病理標本的送檢及處理流程十分重要。

1.膀胱腫瘤電切病理報告

需包括標本是否有肌層，腫瘤是否侵犯肌層，是否侵犯黏

膜固有層、是否存在血管、淋巴管浸潤及原位癌等。

2.膀胱全切標本

需包括病理類型及分期，男性包括尿道、輸尿管切緣及前

列腺是否受侵犯等。女性需包括子宮及陰道是否受侵犯。清掃

淋巴結分區(qū)送檢。

3.膀胱癌免疫組化

免疫組化檢查有助于明確是否是尿路上皮來源、區(qū)分反應

性增生及原位癌；有助于膀胱梭形細胞腫瘤及膀胱轉移癌診斷

等。2013ISUP推薦：免疫標記物如GATA3、CK7、CK20、

P63、HMWCK及CK5/6有助于明確是否是尿路上皮來源；

CD44、CK20、P53等有助于鑒別反應性增生及原位癌；

ALK1、SMA、desmin、P63、HMWCK及CK5/6有助于明確

膀胱梭形細胞腫瘤及轉移癌診斷等。免疫組化對膀胱癌的診

斷、分期及預后判斷有價值，但尚需要進一步驗證及研究。

（四）膀胱癌的分期。

20

膀胱癌的分期主要根據(jù)原發(fā)腫瘤侵犯范圍、區(qū)域淋巴結是

否受累及其他部位是否轉移等進行評估。采用國際抗癌聯(lián)盟

（UICC）制訂的TNM分期系統(tǒng)，推薦應用2017年第8版。膀

胱癌病理見表4，臨床分期見表5。

根據(jù)腫瘤是否浸潤膀胱肌層分為NMIBC和MIBC。

NMIBC約占膀胱腫瘤的75%，包括Tis期（原位癌，

5%~10%）、Ta期（70%~75%）及T1期（20%~25%），其中原

位癌（Tis期）分化差，發(fā)生肌層浸潤風險高，屬于高風險腫

瘤。MIBC為T2期及以上分期患者。

表42017年UICC膀胱癌TNM分期（第8版）

原發(fā)腫瘤（T）

Tx不能評估原發(fā)腫瘤

T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)

Ta非浸潤性乳頭狀癌

Tis原位癌（“扁平腫瘤”）

T1腫瘤侵及上皮下結締組織

T2腫瘤侵犯肌層

T2a腫瘤侵及淺肌層（內側1/2）

T2b腫瘤侵及深肌層（外側1/2）

T3腫瘤侵及膀胱周圍組織

21

T3a顯微鏡下可見腫瘤侵及膀胱周圍組織

T3b肉眼可見腫瘤侵及膀胱周圍組織（膀胱外腫塊）

T4腫瘤侵及以下任何一器官或組織：前列腺、精囊、子宮、

陰道、盆壁、腹壁

T4a腫瘤侵及前列腺、精囊、子宮或陰道

T4b腫瘤侵犯盆壁或腹壁

N（區(qū)域性淋巴結）

Nx區(qū)域性淋巴結無法評估

N0無區(qū)域淋巴結轉移

N1真骨盆腔單個淋巴結轉移（閉孔、髂內、髂外及骶前淋巴結）

N2真骨盆腔多個淋巴結轉移（閉孔、髂內、髂外及骶骨前淋巴

結）

N3髂總淋巴結轉移

M（遠處轉移）

MX無法評估遠處轉移

M0無遠處轉移

M1有遠處轉移

M1a非區(qū)域淋巴結

M1b其他部位遠處轉移

22

表52017年AJCC膀胱癌分期組合

分期TNM情況

0aTaN0M0

0is期TisN0M0

Ⅰ期T1N0M0

Ⅱ期T2aN0M0

T2bN0M0

Ⅲ期AT3aN0M0

T3bN0M0

T4aN0M0

T1～T4aN1M0

Ⅲ期BT1～T4aN2-3M0

Ⅳ期AT4b任何NM0

任何T任何NM1a

Ⅳ期B任何T任何NM1b

（五）膀胱癌的分子分型（分子/基因組檢測）。

研究顯示NMIBC及MIBC的發(fā)生發(fā)展的分子機制不同，

隨著基因檢測技術的進步，根據(jù)基因分析的多種膀胱癌分子分

型初步應用于臨床。2019年膀胱癌分子分型協(xié)作組MIBC分子

分型，分為六種類型：管腔乳頭型（24%）、管腔非特異型

23

（8%）、管腔不穩(wěn)定型（15%）、基質富集型（15%）、基底/鱗

狀細胞癌型（35%）及神經(jīng)內分泌型（3%）。

分子/基因組檢測可用于新型藥物的臨床試驗研究，以達到

更精準，更有效的目的。目前臨床上最常見的相關基因異常包

括：CDKN2A（34%）；FGFR3（21%）；PIK3CA（20%）；

ERBB2（17%）；PD1/PD-L1基因異常表達等。上述基因異?？?/p>

能與部分藥物治療效果有關系。如厄達替尼與FGFR3或

FGFR2基因異常有關；阿替利珠單抗或帕博利珠單抗療效與

PD-L1表達水平有關。

除外患者的臨床及病理分期、病理類型及分級與患者的預

后密切相關。研究發(fā)現(xiàn)一些生物標志物對對患者預后有預測作

用。如血清血管內皮生長因子、循環(huán)腫瘤細胞和DNA損傷修

復基因缺陷，包括ERCC2、ATM、RB1和FANCC可以預測順

鉑為基礎的新輔助化療的反應。最近，F(xiàn)GFR3突變和基因融合

與成纖維細胞生長因子受體（fibroblastgrowthfactorreceptor，

FGFR）抑制劑的反應有關。

分子亞型、免疫基因特征以及基質信號可能在預測免疫治

療反應中發(fā)揮重要作用。雖然PD-L1免疫組織化學和TMB的

表達在某些情況下具有預測價值，還需要研究。前瞻性驗證的

預測性分子生物標志物將為臨床和病理數(shù)據(jù)提供有價值的數(shù)

據(jù)，尚需大型Ⅲ期隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，

24

RCT）驗證。

膀胱癌的分子分型目前主要用于判斷預后及預測藥物反應

性，特別是對新輔助化療的反應性，同時與患者免疫治療的反

應性有關系。目前仍尚處在研究探索階段，其價值仍需要大量

的研究證實。

（六）膀胱癌病理診斷推薦意見：見表6。

表6膀胱癌組織病理診斷推薦意見：

膀胱癌組織病理診斷推薦意見：推薦等級

采用2017版TNM分期強烈推薦

采用2004版WHO分級法組織分級強烈推薦

電切標本需描述是否有肌層及是否受侵犯強烈推薦

全切標本需包括尿道輸尿管切緣、前列腺、陰道、子宮受累強烈推薦

推薦區(qū)域淋巴結分區(qū)送檢推薦

需記錄是否有血管淋巴浸潤及組織亞型強烈推薦

需記錄是否有膀胱原位癌強烈推薦

原位新膀胱術推薦尿道切緣術中冰凍推薦

合并原位癌或分期≥T2，推薦術中輸尿管切緣冰凍檢查可選擇

四、膀胱癌的治療

根據(jù)膀胱癌的分期、病理類型及患者狀態(tài)選擇不同的治療

方案。

25

膀胱癌的治療基本方法：NMIBC的標準治療手段首選

TURBt，根據(jù)復發(fā)危險決定膀胱灌注治療方案。

MIBC、鱗狀細胞癌、腺癌、臍尿管癌等以外科手術為主的

綜合治療，首選根治性全膀胱切除術，部分患者可選擇膀胱部

分切除術。T2～4aN0M0期膀胱尿路上皮癌推薦術前新輔助化

療，術后根據(jù)病理結果決定是否輔助化療和/或放療。轉移性膀

胱癌以全身化療為主，可用姑息性手術、放療緩解癥狀。

五、NMIBC的治療

（一）NMIBC的危險度分級。

NMIBC是指局限于膀胱黏膜層（Ta）及固有層（T1），肌

層未見浸潤的膀胱惡性腫瘤，包括Ta、T1、Tis期。NMIBC約

膀胱癌的75％，其中Ta占70%、T1占20%、Tis占10%。Ta

和T1分期雖然屬于NMIBC，但兩者的生物學特性有顯著不

同，固有層內血管及淋巴管豐富，T1期容易發(fā)生擴散。

影響NMIBC復發(fā)和進展的危險因素包括：腫瘤數(shù)量、大

小、分期、分級、復發(fā)頻率、是否存在原位癌（Tis）等。

與復發(fā)相關的危險因素包括腫瘤的數(shù)量（≥8個）和復發(fā)頻

率（>1次/年）；與進展相關的危險因素包括分期（T1）、分級

（G3或高級別尿路上皮癌）和存在Tis。根據(jù)復發(fā)風險及預后

的不同，NMIBC分為4組（表7）：

26

表7NMIBC患者危險度分組

低危NMIBC原發(fā)、單發(fā)、TaG1（低級別尿路上皮癌、PUNLMP）、直徑

≤3cm、無Tis（必須同時具備上述條件）

中危NMIBC所有不包括在低危和高危分類中的NMIBC患者

高危NMIBC符合任何1項：G3（或高級別尿路上皮癌）、T1期腫瘤、

Tis；同時滿足：多發(fā)、復發(fā)和直徑＞3cm的TaG1G2（或

低級別尿路上皮癌）

極高危NMIBC符合任何1項：T1G3（高級別尿路上皮癌）伴發(fā)膀胱Tis

多發(fā)、大的、復發(fā)的T1G3（高級別尿路上皮癌）；

T1G3（高級別尿路上皮癌）并發(fā)前列腺部尿道Tis或受侵

犯；尿路上皮癌伴不良組織病理亞型；卡介苗膀胱灌注治

療失敗的NMIBC；淋巴血管侵犯

（二）手術治療。

NMIBC患者根據(jù)危險度分組來選擇手術方式、膀胱灌注及

隨訪方案（表8）。

1.TURBt

TURBt既是NMIBC的標準治療方式，也是重要診斷方

法。具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快的優(yōu)點，是NMIBC患

者首選治療方法。

TURBt目的是把膀胱腫瘤完全切除，直至正常的膀胱壁肌

27

層。腫瘤切除后，建議把基底部組織單獨送檢，利于準確評估

腫瘤組織分級、病理分期，指導下一步治療方案。

腫瘤完全切除的方式包括分塊切除（包括腫瘤、膀胱壁基

底及切除區(qū)域邊緣）或整塊切除（用單極或雙極電切、銩激光

或鈥激光等整塊切除腫瘤）。

若腫瘤較小（＜1cm），可以將腫瘤與其基底的部分膀胱璧

一起切除送病理檢查；如果腫瘤較大，則行分塊切除，先切除

腫瘤的突起部分、然后切除腫瘤的基底部分，切除直至露出正

常的膀胱壁肌層。標本需包含膀胱肌層成分，并進行基底部組

織送檢，明確病理分期。TURBt時盡量避免燒灼，以減少對標

本組織的破壞。

門診膀胱鏡檢查時發(fā)現(xiàn)復發(fā)、小的Ta/G1腫瘤并直接電灼

治療，是可選擇的治療手段。

對多發(fā)病灶或原位癌患者，采用NBI引導下TURBt，能提

高腫瘤的發(fā)現(xiàn)率，降低遺漏病灶風險，但能否提高患者總體療

效尚需驗證。

2.NMIBC二次電切

NMIBC電切術后，腫瘤殘余是腫瘤術后復發(fā)重要原因之

一。研究顯示：首次TURBt術后腫瘤殘留率為4%~78%，與腫

瘤分期、大小、數(shù)目以及醫(yī)師技術相關。首次單發(fā)腫瘤殘留率

為22％，多發(fā)腫瘤的殘留率達45％。直徑<3cm殘留率為19

28

％，≥3cm殘留率為42％。中、高分級的T1期膀胱癌期患者，

首次電切術后腫瘤殘余率達33%~55%，TaG3期為41.4%。

由于電切技術和送檢腫瘤標本質量問題，存在病理分期偏

差。研究顯示：約1.3%~25%首次電切為T1期的患者在二次電

切后被證實為MIBC；若首次電切標本無肌層成分，二次電切

發(fā)現(xiàn)45%為MIBC，二次電切可糾正9％~49％患者病理分期。

一項多中心回顧性研究：評估2451例卡介苗（Bacille

Calmette-Guérin，BCG）灌注治療的T1G3/HG級腫瘤（其中

935例二次切除），結果顯示，二次切除能改善初次切除標本中

無肌肉成分患者的無復發(fā)生存率、無進展生存時間和總生存時

間?？墒筎1期患者術后的腫瘤復發(fā)率由63.24%降到25.68%，

腫瘤進展率由11.76%降到4.05%。高級別T1期腫瘤二次電切

后隨訪10年，無病生存率為69.7%，而單次電切者為49.6%。

二次電切可發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤殘留病灶，獲得更準確的病理分

期，改善無復發(fā)生存率及患者預后，提高治療效果。

（1）二次電切適應證包括：①首次TURBt不充分；②首

次電切標本中沒有肌層組織（除外TaG1/低級別腫瘤和單純原

位癌除外）；③T1期腫瘤；④G3（高級別）腫瘤，單純原位癌

除外。

（2）二次電切時機：首次TURBt術后間隔時間過長會影

響后期灌注化療，若間隔時間過短，因黏膜炎性腫等與殘存腫

29

瘤病變鑒別困難。

目前推薦首次術后2~6周左右行二次電切，原腫瘤部位需

要再次切除，深度達深肌層。

（3）手術要點：依次切除原腫瘤基底部位（包括周圍黏膜

炎性水腫區(qū)域）、可疑腫瘤部位。需切除至膀胱深肌層。建議基

底部以活檢鉗或電切環(huán)取活檢，必要時做隨機活檢。

（4）二次電切術后灌注：推薦在二次電切術后24小時內

即刻灌注治療。術中出現(xiàn)膀胱穿孔或嚴重的肉眼血尿者不建議

灌注。對于高危NMIBC患者二次電切術后病理未見腫瘤殘

存，推薦膀胱灌注BCG或灌注化療藥物。若術后有腫瘤殘存，

推薦BCG膀胱灌注治療或膀胱切除術；若二次電切病理期為

MIBC，建議行根治性膀胱切除術。

3.經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光切除術

經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除能獲得比較多的膀胱肌層組織，

提高腫瘤標本質量，利于分期。激光技術汽化效果好，組織切

割精準，術中出血和發(fā)生閉孔神經(jīng)反射的概率低，更適合

NMIBC整塊切除。

目前應用于臨床的激光包括鈥激光、綠激光、銩激光及

1470半導體激光等。

經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光手術的近期療效與TURBt相似，尚缺

少遠期療效證據(jù)。

30

4.膀胱部分切除術

絕大部分NMIBC患者可通過TURBt切除。少數(shù)有足夠切

緣的單發(fā)孤立的腫瘤、膀胱憩室內腫瘤且隨機活檢未發(fā)現(xiàn)原位

癌的患者，為降低電切造成膀胱穿孔風險，可選擇膀胱部分切

除術。建議膀胱部分切除術同期行盆腔淋巴結清掃，范圍至少

包含髂總、髂內、髂外、閉孔淋巴結。術后膀胱免疫灌注或全

身輔助化療。

5.根治性膀胱切除術

對部分高危NMIBC亞組或極高?；颊?，若存在以下高危

情況：多發(fā)及反復復發(fā)高級別腫瘤、高級別T1期腫瘤；高級別

腫瘤合伴原位癌、淋巴血管浸潤、微乳頭腫瘤或BCG灌注失敗

的患者，推薦行根治性膀胱切除術。不接受膀胱切除的患者可

選擇同步放化療或TURBt+BCG膀胱灌注，需將不同治療方案

的優(yōu)缺點告知患者，與患者溝通討論后決定。

表8NMIBC患者手術治療推薦意見

NMIBC患者手術治療推薦意見：推薦等級

TURBt是NMIBC患者主要治療手段強烈推薦

可用熒光或NBI膀胱鏡，提高Tis或微小病灶切除率推薦

若首次TURBt不充分；電切標本無肌層組織；推薦

（TaG1/低級別腫瘤和原位癌除外）；

T1期腫瘤；G3（高級別）腫瘤

31

推薦首次術后2~6周左右行二次電切

經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除手術可作為NMIBC治療可選擇

部分高危NMIBC亞組或極高?；颊撸扑]行根治性膀胱切除術推薦

采用熒光或NBI膀胱鏡，提高原位癌或微小病灶診斷率可選擇

經(jīng)尿道激光手術是NMIBC患者的治療選擇可選擇

小低級別乳頭狀腫瘤可在門診電灼可選擇

（三）TURBt術后膀胱灌注治療。

NMIBC患者TURBt術后復發(fā)率高，5年內復發(fā)率為

24%~84%。復發(fā)與原發(fā)腫瘤切除不完全、腫瘤細胞種植或新發(fā)

腫瘤有關；部分患者會進展為MIBC。因此，推薦所有NMIBC

患者進行術后輔助性膀胱灌注治療，包括膀胱灌注化療和膀胱

灌注免疫治療（表9、表10）。

1.膀胱灌注化療（表9）

（1）灌注治療的時機：

①TURBt術后即刻膀胱灌注化療：術后即刻灌注化療能夠

殺滅術中播散或/和創(chuàng)面殘留的腫瘤細胞，能顯著降低NMIBC

患者的復發(fā)率。

研究顯示：2844例NMIBC患者TURBt術后即刻灌注絲裂

霉素C，復發(fā)率為27%，對照組為36%；另一項Ⅲ期臨床研究

顯示：與對照組比，術后即刻灌注吉西他濱能使復發(fā)率降低

32

34%。

最新薈萃分析顯示：2278例NMIBC患者，TURBt術后即

刻膀胱灌注化療5年復發(fā)率降低35%[風險比（hazardratio，

HR）0.65，P<0.001），但不能降低患者進展及死亡風險。

因此，為預防腫瘤細胞種植，所有NMIBC患者均推薦行

術后即刻膀胱灌注化療，應在術后24小時內盡早完成灌注化療

（最理想是術后6小時內完成灌注）。若術中膀胱穿孔或術后嚴

重肉眼血尿時不建議即刻灌注。

②術后早期和維持膀胱灌注化療：中危及高危NMIBC患

者術后即刻灌注化療后需要維持灌注化療或BCG灌注治療以降

低腫瘤復發(fā)率。目前不推薦持續(xù)1年以上的膀胱灌注化療。

（2）膀胱灌注方案包括：早期誘導灌注：術后4~8周，每

周1次膀胱灌注；之后維持灌注：每月1次，維持6~12個月。

①低危NMIBC患者術后即刻灌注后，腫瘤復發(fā)率很低，

因此即刻灌注后不推薦維持膀胱灌注治療。

②中危NMIBC患者，一般建議術后即刻膀胱灌注后，繼

續(xù)膀胱灌注化療，每周1次，共8周，隨后每月1次，共10個

月，預防復發(fā)。也可選擇BCG灌注。

③對于高危NMIBC患者，推薦術后膀胱灌注BCG，預防

復發(fā)及進展。若復發(fā)耐受BCG，可選擇術后維持膀胱灌注化

療。

33

目前，沒有證據(jù)顯示采用不同化療藥物的維持灌注方案療

效有顯著差別，但不推薦1年以上的膀胱灌注化療。

（3）灌注化療藥物的選擇：常用灌注化療藥物包括：絲裂

霉素（劑量為每次20~60mg）、吉西他濱（劑量為每次

1000mg）、吡柔比星（劑量為每次30~50mg）、表柔比星（劑量

為每次50~80mg）、多柔比屋（劑量為每次30~50mg）、羥基喜

樹堿（劑量為每次10~20mg）等。

化療藥物應通過導尿管灌入膀胱，并保留0.5~2小時。膀

胱灌注化療效果與尿液pH值、化療藥物濃度及劑量、藥物作

用時間有關。灌注前禁水6小時，減少尿液將藥物稀釋。

膀胱灌注化療主要副作用是化學性膀胱炎，與灌注劑量和

頻率相關，表現(xiàn)為膀胱刺激征及肉眼血尿，與灌注劑量及頻率

有關。輕者在灌注間歇期可自行緩解，多飲水即可。若出現(xiàn)嚴

重的膀胱刺激征，應延遲或停止灌注治療，多數(shù)副作用在停止

灌注后可自行改善。

表9膀胱癌常用膀胱灌注化療方案

藥物劑量溶媒及體積保留時間（小時）

絲裂霉素C40mgNS40ml2

表柔比星50mgNS40ml1

吡柔比星40mgGS40ml0.5

羥基喜樹堿40mgNS40ml2

34

吉西他濱1000mgNS50ml1

注：NS，生理鹽水；GS，葡萄糖注射液。

2.膀胱灌注免疫治療

膀胱灌注免疫治療主要是BCG膀胱灌注治療，其他還包括

銅綠假單胞菌、化膿性鏈球菌、紅色諾卡菌制劑等生物制劑。

BCG是高危NMIBC患者TURBt術后首選的輔助治療藥

物。

BCG的確切作用機制尚不清楚，BCG是通過膀胱內灌注免

疫制劑，誘導機體局部免疫反應，直接殺傷腫瘤細胞或誘導機

體非特異性免疫應答，引起Th1細胞介導的免疫應答效應而間

接發(fā)揮抗腫瘤作用。BCG能預防膀胱腫瘤復發(fā)、控制腫瘤進

展，但對患者總生存及腫瘤特異性生存沒有明確療效。

（1）BCG膀胱灌注適應證：包括：中危、高危NMIBC和

膀胱原位癌，而低危非肌層浸潤性膀胱不推薦BCG灌注治療。

與單純TURBt相比，TURBt術后聯(lián)合BCG膀胱灌注能預

防NMIBC術后復發(fā)，明顯降低中危、高危腫瘤進展的風險。

因此，高危NMIBC患者推薦BCG膀胱灌注免疫治療。

中危NMIBC患者術后5年的復發(fā)率為42%~65%，腫瘤進

展的風險為5%~8%。推薦中危NMIBC患者膀胱灌注化療。

多中心RCT證實，對中危NMIBC患者，BCG灌注治療在

預防腫瘤復發(fā)優(yōu)于化療藥物，且療效相對持久，延緩腫瘤進

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展，據(jù)此，部分患者可選擇BCG灌注治療，持續(xù)灌注1年。

2015年EORTC分析2項Ⅲ期臨床研究，BCG灌注治療

1~3年，隨訪7.4年，T1G3期患者5年發(fā)展為MIBC概率為

19.3%。高?；颊邽?5%。與絲裂霉素灌注相比，高?；颊呓?/p>

受BCG灌注的復發(fā)風險降低32%，腫瘤進展率降低27%。

BCG維持治療效果更佳。

膀胱原位癌患者，BCG灌注治療的完全緩解率為

72%~93%，顯著高于膀胱灌注化療（48%），顯著降低腫瘤復發(fā)

率及進展率。推薦膀胱原位癌患者術后BCG灌注治療。

（2）BCG膀胱灌注禁忌證：TURBt術后兩周內；活動性

結核患者、有嚴重血尿；外傷性導尿后；有癥狀的尿路感染患

者。免疫缺陷或損壞者（如艾滋病患者、正在用免疫抑制劑或

放療的患者）、BCG過敏者等。

（3）BCG膀胱灌注方案及劑量：BCG膀胱灌注治療的最

佳方案及療程目前尚無定論。

①開始灌注時間：術后膀胱有創(chuàng)面或有肉眼血尿等，即刻

BCG灌注易引起嚴重的副作用，有造成結核播散風險。禁止術

后即刻灌注，通常在術后至少2~4周后開始膀胱腔內BCG灌

注。

②灌注方案及劑量：BCG治療一般開始時采用每周1次共

6次灌注，稱為誘導灌注。維持治療方案很多，但沒有證據(jù)表

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明任何一種方案明顯優(yōu)于其他。

國產(chǎn)BCG必賽吉推薦方案：6次誘導灌注后，行2周1

次，共3次強化灌注以維持良好的免疫反應，以后每月1次維

持灌注，共10次，1年共19次。

RCT研究顯示，第1年19次BCG灌注組的1年無復發(fā)生

存率優(yōu)于第1年15次灌注者。

BCG灌注治療一般采用60~120mgBCG溶于50~60ml生理

鹽水中膀胱灌注，每次保留2小時，國產(chǎn)BCG推薦全量劑量為

120mg。1次/周，連續(xù)6周的誘導灌注后，維持BCG灌注1~3

年（至少1年）。分別在第3、6、12、18、24、36個月時進行

維持灌注，每周1次共3次（第1年共15次），以保持和強化

BCG的療效。全劑量BCG灌注比1/3劑量BCG維持灌注效果

更好。

高危膀胱癌患者，推薦采用3年的BCG膀胱灌注維持治

療，能有效地防止復發(fā)，中?；颊咄扑]BCG維持灌注1年。

（4）BCG膀胱腔內灌注不良反應：總體不良反應發(fā)生率

為71.8%。以局部不良反應為主，其中1~2級不良反應為

60.1%，主要不良反應包括膀胱刺激征、血尿和流感樣綜合征，

發(fā)熱、少見的嚴重不良反應包括結核敗血癥、肉芽腫性前列腺

炎、附睪睪丸炎、膀胱攣縮、結核性肺炎、關節(jié)痛和/或關節(jié)

炎、過敏反應等。通過停藥、對癥治療可緩解。

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（5）BCG膀胱灌注失敗的類型

①BCG難治：接受BCG充分治療后6個月內發(fā)現(xiàn)高級別

腫瘤或腫瘤在1個BCG治療周期后3個月出現(xiàn)分級分期進展。

②BCG復發(fā)：接受BCG充分治療后并維持無瘤狀態(tài)6個

月之后出現(xiàn)高級別腫瘤復發(fā)（最后接受BCG治療的6~9個月

內）。

③BCG無反應：包括BCG難治及復發(fā)，此時患者應選擇

根治性膀胱切除術。不適合手術的可選擇保留膀胱的綜合治

療。

中?；颊呓邮蹷CG治療后出現(xiàn)非高級別復發(fā)，可重復

BCG治療或選擇根治性全膀胱切除術。

3.帕博利珠單抗（免疫檢查點抑制劑）

一項單臂Ⅱ期臨床研究（KEYNOTE-057），應用帕博利珠

單抗治療103例既往BCG治療失敗、高危、有原位癌、不能或

不同意行根治性膀胱切除的NMIBC患者。結果顯示：3個月的

完全緩解率為38.8%[95%置信區(qū)間（confidenceinterval，CI），

29.4%～48.9%]，最后一次隨訪（中位數(shù)14.0個月）時維持

72.5%的完全緩解。本研究96例患者中完全緩解率為41%

（95%CI，31%~51%），中位持續(xù)緩解時間為