兒童精神醫(yī)學(xué)課件1

兒童精神障礙姜秋波

緒論兒童精神障礙的分類兒童精神障礙的診斷定義

兒童少年精神醫(yī)學(xué)是研究發(fā)生于兒童少年時(shí)期的各種精神障礙的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)防的一門學(xué)科

兒童少年精神病學(xué)：針對(duì)個(gè)體的病因、病理、診斷、治療----疾病

心理（精神）衛(wèi)生學(xué)：研究生活事件、環(huán)境、親子關(guān)系、同伴關(guān)系及自身行為如何影響兒童的發(fā)展，如何增進(jìn)或損害其健康，著重于群體的需要及預(yù)防----障礙、偏差

一門新興的學(xué)科，僅100多年，發(fā)展迅速1867Maudsley在《Physiolgyandpathologyofmind》首次描述生命早期的精神失常1950年代，美國(guó)將兒童精神病正式納入醫(yī)學(xué)生訓(xùn)練課程1970’年代，得以迅速發(fā)展患病率高WHO:兒童青少年精神健康是整體健康的重要組成部分荷蘭患病率26%

加拿大18.1%全世界大約有20％的兒童和青少年患有某種導(dǎo)致能力喪失的精神障礙自殺在全世界被列為導(dǎo)致青少年死亡的第三大因素近5年資料顯示我國(guó)兒童行為問(wèn)題的檢出率在13.97%-19.57%留守兒童、單親兒童、獨(dú)生子女的心理行為問(wèn)題尤為突出我國(guó)兒童青少年精神問(wèn)題的患病率已超過(guò)國(guó)際15%-20%的平均水平兒童抽動(dòng)癥在綜合醫(yī)院診斷錯(cuò)誤率高達(dá)70%-80%以我國(guó)現(xiàn)有3億8千萬(wàn)兒童和青少年計(jì)算，約有５千多萬(wàn)兒童需要心理衛(wèi)生服務(wù)預(yù)后不良早期焦慮可以預(yù)測(cè)青少年、成人期抑郁重癥抑郁障礙常常起病于青少年期，與心理社會(huì)因素、發(fā)育障礙密切相關(guān)，并且是自殺的高危人群兒童情緒問(wèn)題、自控力問(wèn)題日益成為社會(huì)問(wèn)題,當(dāng)遇到生活、學(xué)習(xí)上的挫折后，悲觀厭世、自傷、自殺者有之，離家出走、鋌而走險(xiǎn)者有之精神發(fā)育遲滯、孤獨(dú)癥如不及時(shí)干預(yù)直接導(dǎo)致殘疾疾病負(fù)擔(dān)Scott(2002)的調(diào)查顯示，兒童時(shí)期被診斷為品行障礙的患者，在以后的歲月中需要花費(fèi)更多的費(fèi)用來(lái)照護(hù)他們Weissman（1999）的一項(xiàng)長(zhǎng)期調(diào)查研究顯示，青少年期起病的MDD將持續(xù)到成年期，并且增高患者的自殺率以及自殺企圖發(fā)生率，增加其在精神病醫(yī)院和普通醫(yī)院的住院率開展兒童心理衛(wèi)生是時(shí)代發(fā)展的要求主要目標(biāo)第5條為：“加強(qiáng)兒童衛(wèi)生保健教育，提供各種形式的兒童心理健康咨詢及不良心理矯正服務(wù)“策略措施第5條為”重視兒童心理衛(wèi)生知識(shí)的普及，在學(xué)校開展心理健康課程，逐步在大中城市和其他有條件的地方建立兒童心理健康咨詢和矯正服務(wù)機(jī)構(gòu)

加強(qiáng)兒童、青少年學(xué)生心理健康教育和干預(yù)，減緩心理行為問(wèn)題和精神疾病上升趨勢(shì)。到2010年，在校學(xué)生心理保健知識(shí)知曉率達(dá)到60

％。

到2010年，兒童、青少年心理行為問(wèn)題和精神疾病總患病率降低到12％。

社會(huì)需求增加落實(shí)計(jì)劃生育國(guó)策，“優(yōu)生，優(yōu)育，優(yōu)教”，加強(qiáng)兒童精神衛(wèi)生保健工作顯得尤為重要培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)：情商（emotionalIntelligence)控制情緒、樂(lè)觀、堅(jiān)韌、不屈、耐受挫折抵制誘惑、恒心、毅力良好的人際關(guān)系創(chuàng)造性獨(dú)立性

培養(yǎng)兒童健全的人格日益成為社會(huì)的需求國(guó)際現(xiàn)狀-美國(guó)1935年LeoKanner編寫了第一本《兒童精神病學(xué)》1952年美國(guó)成立兒童精神病學(xué)會(huì)60年代，先后出版了兒童少年精神醫(yī)學(xué)、異常兒童心理學(xué)、精神發(fā)育遲滯、兒童學(xué)習(xí)困難等多種雜志美國(guó)目前有100多所醫(yī)學(xué)院校設(shè)有兒童少年精神、行為醫(yī)學(xué)系各州均有兒童少年精神醫(yī)學(xué)中心（或醫(yī)院）及多種?？浦行?，專門矯治品行障礙的學(xué)校等現(xiàn)有兒童精神科?？漆t(yī)生7000名以上，專科醫(yī)師與患兒之比約為1：4000英國(guó)以Rutter領(lǐng)導(dǎo)的Wight島的研究，自1964年第一次流行學(xué)報(bào)道至今仍在追蹤，方法嚴(yán)謹(jǐn)、資料翔實(shí)，為研究的典范Rutter與Hersov主編的《現(xiàn)代兒童少年精神病學(xué)》（1976年，1985年，1994年，2002第四版），至今仍為世界上最權(quán)威的專著

國(guó)內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)10個(gè)省—2002國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀目前全國(guó)注冊(cè)精神科醫(yī)師不足2萬(wàn)人，每10萬(wàn)人僅有精神科醫(yī)師1.46名，只有國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的1/4。兒童精神科醫(yī)師不到300人兒童精神病和精神衛(wèi)生亟待發(fā)展

早期預(yù)防和干預(yù)的重要性

兒童精神障礙的分類兒童少年精神疾病分類

—起病于兒童少年期的疾病

精神發(fā)育遲滯言語(yǔ)和語(yǔ)言發(fā)育障礙特定學(xué)校技能發(fā)育障礙廣泛發(fā)育障礙多動(dòng)障礙兒童少年精神疾病分類

—起病于兒童少年期的疾病

品行障礙特發(fā)于童年情緒障礙抽動(dòng)障礙兒童社會(huì)功能障礙其它兒童少年精神疾病分類

—起病于任何時(shí)期的疾病

腦器質(zhì)性精神障礙軀體疾病所致精神障礙精神分裂癥情感性精神障礙應(yīng)激障礙兒童少年精神疾病分類

—起病于任何時(shí)期的疾病情緒障礙（癔癥、強(qiáng)迫癥等）進(jìn)食障礙睡眠障礙性心理障礙物質(zhì)濫用

兒童精神疾病分類理想的分類是按病因分類。但多數(shù)精神疾病病因不明，目前的分類是按性質(zhì)，兼顧病因、病理學(xué)分類和癥狀學(xué)分類分類的目的：化繁為簡(jiǎn)，集合障礙中性質(zhì)、表現(xiàn)和結(jié)局相似者作為一個(gè)診斷類別，有利于治療和預(yù)后。再按其從屬關(guān)系細(xì)分為病種和病型以兒童孤獨(dú)癥為例病類：心理發(fā)育障礙病種：廣泛性發(fā)育障礙病型：兒童孤獨(dú)癥

國(guó)際分類診斷系統(tǒng)國(guó)際分類和診斷系統(tǒng)中有兩大類為很多國(guó)家采用，其影響很廣泛（一）世界衛(wèi)生組織《國(guó)際疾病分類》《國(guó)際疾病分類》第9版（簡(jiǎn)稱ICD-9）中引入了兒童精神障礙，但分散編碼，在診斷方面只作簡(jiǎn)單定義和說(shuō)明

ICD-10（1989）將兒童期精神障礙集中在一起，分為3個(gè)編碼

F70-79精神發(fā)育遲滯F80-89心理發(fā)育障礙F90-99通常起病于兒童和少年的行為和情緒障礙國(guó)際分類診斷系統(tǒng)(二）美國(guó)精神病學(xué)會(huì)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》1980年出版的第Ⅲ版（簡(jiǎn)稱DSM-Ⅲ），由于對(duì)精神障礙分類作了重大革新，引起國(guó)際上的廣泛興趣特點(diǎn)：除描述性定義外，為每種障礙制定了可操作性的“診斷標(biāo)準(zhǔn)”使用了“多軸診斷”中國(guó)精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)在中國(guó)精神疾病方案分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第二版（CCMD-2，1989）制定了兒童期精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMD-3，2001）向ICD-10靠攏，又保留中國(guó)的特色CCMD-3共分為9大類，其中涉及兒童精神障礙的有兩個(gè)類別7

精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙8童年和少年期的多動(dòng)障礙、品行障礙和情緒障礙

如既見于兒童，又見于成人的疾病均置于成人有關(guān)的項(xiàng)目之下（如強(qiáng)迫癥、抑郁癥、精神分裂癥等）CCMD-3有關(guān)兒童精神障礙的分類7精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙70精神發(fā)育遲滯：一組精神發(fā)育不全或受阻的綜合征，特征為智力低下和社會(huì)適應(yīng)困難，起病于發(fā)育成熟（18歲）以前

70.1輕度精神發(fā)育遲滯（IQ50～69）70.2中度精神發(fā)育遲滯（IQ35～49）70.3重度精神發(fā)育遲滯

（IQ20～34）70.4極重度精神發(fā)育遲滯（IQ<20）70.9其它或待分類的精神發(fā)育遲滯CCMD-3有關(guān)兒童精神障礙的分類71言語(yǔ)與語(yǔ)言發(fā)育障礙:指在發(fā)育早期就有正常語(yǔ)言獲得方式的紊亂，表現(xiàn)為發(fā)音、語(yǔ)言理解，或語(yǔ)言表達(dá)能力發(fā)育的延遲和異常，這種異常影響學(xué)習(xí)、職業(yè)和社交功能。71.1特定言語(yǔ)構(gòu)音障礙71.2表達(dá)性語(yǔ)言障礙71.3感受性語(yǔ)言障礙71.4伴發(fā)癲癇的獲得性失語(yǔ)（Landau-Kleffner綜合征）71.9其它或待分類的言語(yǔ)和語(yǔ)言發(fā)育障礙]CCMD-3有關(guān)兒童精神障礙的分類72特定學(xué)校技能發(fā)育障礙：指兒童在學(xué)齡早期，同等教育條件下，出現(xiàn)學(xué)校技能的獲得與發(fā)展障礙。多起源于認(rèn)知功能缺陷，并以神經(jīng)發(fā)育過(guò)程的生物學(xué)因素為基礎(chǔ)。以男孩多見。72.1特定閱讀障礙72.2特定拼寫障礙72.3特定計(jì)算技能障礙72.4混合性學(xué)校技能障礙72.9其它或待分類的特定學(xué)習(xí)技能發(fā)育障礙73特定運(yùn)動(dòng)技能發(fā)育障礙：指運(yùn)動(dòng)技能發(fā)育的明顯遲緩。74混合性特定發(fā)育障礙：上述語(yǔ)言（71）、學(xué)習(xí)（72）、運(yùn)動(dòng)技能（73）混合存在的狀態(tài)CCMD-3有關(guān)兒童精神障礙的分類75廣泛性發(fā)育障礙：指一組起病于嬰幼兒期的全面性精神發(fā)育障礙，主要為人際交往和溝通模式的異常，如言語(yǔ)和非言語(yǔ)交流障礙，興趣與活動(dòng)內(nèi)容局限、刻板、重復(fù)。癥狀常在5歲以內(nèi)已很明顯，以后可有緩慢的改善75.1兒童孤獨(dú)癥75.2不典型孤獨(dú)癥75.3Rett綜合征75.4童年瓦解性精神障礙（Heller綜合征）75.5Asperger綜合征75.9其它或待分類的廣泛性發(fā)育障礙CCMD-3有關(guān)兒童精神障礙的分類8童年和少年期的多動(dòng)障礙、品行障礙和情緒障礙80多動(dòng)障礙80.1注意缺陷與多動(dòng)障礙（兒童多動(dòng)癥）80.2多動(dòng)癥合并品行障礙80.9其它或待分類的多動(dòng)障礙CCMD-3有關(guān)兒童精神障礙的分類CCMD-3有關(guān)兒童精神障礙的分類83特發(fā)于童年的情緒障礙：指起病于兒童時(shí)期的焦慮、恐懼、強(qiáng)迫、羞怯等情緒異常，與兒童的發(fā)育和境遇有一定關(guān)系。83.1兒童分離性焦慮癥83.2兒童恐懼癥83.3兒童社交恐懼癥83.9其它或待分類的童年情緒障礙83.91兒童廣泛焦慮癥CCMD-3有關(guān)兒童精神障礙的分類84兒童社會(huì)功能障礙：這是一組起始于發(fā)育過(guò)程中的社會(huì)功能異常，但沒(méi)有明顯的、侵害所有領(lǐng)域的功能的本質(zhì)性社交無(wú)能或缺陷作為原發(fā)性特征。生活環(huán)境異常北認(rèn)為在發(fā)病中具有關(guān)鍵作用。84.1選擇性緘默癥84.2兒童反應(yīng)性依戀障礙84.9其它或待分類的兒童社會(huì)功能障礙CCMD-3有關(guān)兒童精神障礙的分類85抽動(dòng)障礙：是一種不隨意的突發(fā)、快速、重復(fù)、非節(jié)律性、刻板的單一或多部位肌肉運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲。各種形式的抽動(dòng)均可在短時(shí)間受意志控制，在應(yīng)激下加重，在睡眠時(shí)減輕或消失。85.1短暫性抽動(dòng)障礙（抽動(dòng)癥）85.2慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙85.3Tourette綜合征（發(fā)聲與多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)障礙）85.9其它或待分類的抽動(dòng)障礙CCMD-3有關(guān)兒童精神障礙的分類86其它童年和少年期行為障礙86.1非器質(zhì)性遺尿癥86.2非器質(zhì)性遺糞癥86.3嬰幼兒和童年喂食障礙86.4嬰幼兒和童年異食癖86.5刻板性運(yùn)動(dòng)障礙86.6口吃89其它或待分類的童年和少年期精神障礙兒童精神障礙的特點(diǎn)病因：很多病因未明就診特點(diǎn)異常兒童∕被帶來(lái)就診正常兒童-父母焦慮

＼聽之任之癥狀特點(diǎn)：不正常的環(huán)境→兒童異常表現(xiàn)→異常環(huán)境消失→兒童轉(zhuǎn)為正常發(fā)育癥狀：比如遺尿多動(dòng)檢查方面：較小的兒童，家長(zhǎng)提供資料。治療方面：非藥物治療為主12歲以下兒童用藥慎重小量短期兒童的心理發(fā)育內(nèi)在因素（生物因素或遺傳因素）格塞爾佛洛依德埃里克森皮亞杰外界因素（環(huán)境因素和教育因素）沃森班杜拉

遺傳和環(huán)境的交互作用行為遺傳學(xué)認(rèn)為所有人類行為都是由遺傳因素和環(huán)境因素相互作用所致遺傳因素決定的不是精神障礙的本身，而是其遺傳易感性有遺傳易感性個(gè)體能否發(fā)病，取決于遺傳因素與環(huán)境因素的交互作用

兒童精神障礙的診斷病史的收集與檢查兒童精神障礙的診斷，主要是臨床診斷，主要依據(jù):可靠的病史臨床檢查正確收集與分析病史及進(jìn)行精神狀況檢查，是從事兒童精神衛(wèi)生臨床及研究工作的基礎(chǔ)病史的收集與檢查兒童是一個(gè)不斷發(fā)育的個(gè)體，各方面也一直處于不斷的變化之中，醫(yī)師必須有發(fā)育的觀點(diǎn)，了解兒童發(fā)育和生長(zhǎng)的全過(guò)程，結(jié)合不同年齡階段生理心理的特征熟悉不同年齡階段兒童不同的心理發(fā)育水平，才能判斷兒童的行為、情緒等表現(xiàn)是正常還是異常病史的收集與檢查在評(píng)估病史的可靠性時(shí)，要注意到可能存在的干擾因素（家屬個(gè)人性格、教育水平、對(duì)兒童要求的差異等），并加以克服。消除家長(zhǎng)的顧慮，提供詳細(xì)的病史。多渠道的信息來(lái)源，注意不同情境的行為表現(xiàn)，注意兒童的相應(yīng)發(fā)育年齡，綜合考慮，有助于得出正確的診斷病史的收集與檢查

采集方法以詢問(wèn)為主取得家長(zhǎng)的信任為了維護(hù)兒童的自尊心，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，對(duì)較大的兒童可以先與其交流。根據(jù)患兒的年齡靈活掌握患兒是否旁聽。病史的收集與檢查注意態(tài)度、方法和措辭。對(duì)于重要的行為、情緒等問(wèn)題，應(yīng)引導(dǎo)家長(zhǎng)舉例具體介紹，盡量記錄原話輔助資料：教師、患兒、物證（書面資料）、社工的實(shí)地調(diào)查診斷步驟收集資料病史體格、神經(jīng)系統(tǒng)檢查精神檢查實(shí)驗(yàn)室或特殊檢查分析資料在實(shí)踐中檢驗(yàn)診斷現(xiàn)病史：兒童時(shí)期精神病，其癥狀往往有自發(fā)波動(dòng)過(guò)程，可在不同場(chǎng)合或不同時(shí)間表現(xiàn)各異，所以要詳細(xì)了解病情演變過(guò)程。起病誘因主要表現(xiàn)病程診療經(jīng)過(guò)

既往史

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。X炎、腦膜炎）顱腦外傷抽搐嚴(yán)重軀體病、感染、中毒個(gè)人史：出生史個(gè)人史：生長(zhǎng)發(fā)育史運(yùn)動(dòng)發(fā)育：抬頭、獨(dú)坐、爬行、獨(dú)立、、小跑、跳躍的年（月）齡語(yǔ)言發(fā)育：咿呀學(xué)語(yǔ)、講單詞、短句，自動(dòng)敘述一個(gè)簡(jiǎn)單的故事或事件的年齡學(xué)習(xí)情況病前性格

家族史

家庭環(huán)境：在童年早期家庭及社會(huì)有無(wú)重大事件，如父母經(jīng)常吵架、分居、離婚；父母的年齡、文化素養(yǎng)、工作性質(zhì)、健康狀況教養(yǎng)方式：在對(duì)待孩子的教育問(wèn)題上，父與母以及整個(gè)家庭成員之間是否意見一致；父母對(duì)兒童學(xué)業(yè)期望如何；對(duì)待孩子的不良行為，父母采用什么教育方式去糾正？孩子在家中是受到過(guò)份溺愛，還是被冷漠、打罵、虐待；親子之間、整個(gè)家庭成員之間的相互關(guān)系家族史：精神疾病家族史體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查

體格檢查：神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神經(jīng)系統(tǒng)疾病、視覺(jué)、聽覺(jué)損害精神檢查直接檢查情感反應(yīng)、語(yǔ)言思維活動(dòng)、行為動(dòng)作、感知、智能活動(dòng)、幻覺(jué)、妄想和奇特行為。語(yǔ)言要明確、清晰易懂，問(wèn)話要適合不同年齡和文化程度，注意語(yǔ)氣、態(tài)度、表情和手勢(shì)配合、其他小孩不要在場(chǎng)、根據(jù)具體情況安排父母是否在場(chǎng)精神檢查間接檢查：檢查者與患兒一道活動(dòng)，如游戲等，從不同的場(chǎng)合、不同的側(cè)面觀察他們的表情、行為動(dòng)作、言語(yǔ)表達(dá)能力、對(duì)周圍事物的興趣和注意力及與別人交往的情況，觀察有否精神活動(dòng)異常的表現(xiàn)等。精神狀況檢查

觀察和交談一般表現(xiàn)認(rèn)識(shí)活動(dòng)（1）