劉佩芳(中文)：對(duì)臨床觸診陰性且初期僅在MRI發(fā)現(xiàn)的乳腺病變：綜合解決對(duì)策的體會(huì)

對(duì)臨床觸診陰性且初期僅在MRI發(fā)現(xiàn)的乳腺病變：綜合解決對(duì)策的體會(huì)

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院劉佩芳乳腺影像學(xué)檢查方法包括X線超聲MRI……PET-CT主要的乳腺影像學(xué)檢查方法，兩者結(jié)合是當(dāng)前國際上廣泛采用的檢查方法并被認(rèn)為是最佳的組合-nothingisabsolutelydiagnostic

因其各自具有的成像優(yōu)勢(shì)，已成為X線及超聲檢查的重要補(bǔ)充方法

-尺有所短，寸有所長(zhǎng)

!!!Mammography：形態(tài)學(xué)(病變與正常組織密度差)Ultrasound：二維超聲（形態(tài)學(xué)）CDFI

容積成像

彈性成像技術(shù)造影技術(shù)MRI：平掃動(dòng)態(tài)增強(qiáng)

DWIMRSPET-CT：解剖影像與功能影像結(jié)合

18F-FDG、雌激素受體顯像劑（18F-FES，18F-17β-雌二醇）

形態(tài)與功能并重功能成像能提供早于形態(tài)學(xué)發(fā)生變化之前的信息，使病變得以早期和準(zhǔn)確診斷脂肪瘤纖維腺瘤乳腺癌超聲彈性成像技術(shù)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

影像學(xué)應(yīng)力求為臨床做到“四定”

診斷原則-尺有所短，寸有所長(zhǎng)

!!!“定位”、“定性”、“定量”、“定期”

乳腺癌；考慮乳腺癌；可疑乳腺癌；不除外乳腺癌……做到“四定”的前提：充分了解各種“武器”的所長(zhǎng)和不足!!!（1）該肯定時(shí)，決不含糊； （2）不能肯定時(shí)，決不勉強(qiáng)；（3）能部分確定時(shí)，就部分確定，并 對(duì)進(jìn)一步處理做出建議AdvantagesofMRIMRI成像優(yōu)勢(shì)軟組織分辨率最好無射線輻射多參數(shù)成像多方位成像……對(duì)乳腺癌診斷準(zhǔn)確性最高M(jìn)RI對(duì)乳腺病變?cè)\斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性明顯高于X線和超聲

對(duì)于臨床觸診、X線和超聲檢查上均為“陰性”而僅在俯臥位MRI檢查上發(fā)現(xiàn)的可疑病變，如何能夠在臨床活檢或手術(shù)的仰臥位上進(jìn)行精確定位以便對(duì)患者進(jìn)行下一步的個(gè)體化干預(yù)是臨床醫(yī)生急需影像學(xué)解決的難題帶來的挑戰(zhàn)影像需為臨床解決的實(shí)際問題：對(duì)于臨床觸診、X線和超聲檢查上均為“陰性”，而僅在俯臥位MRI檢查上發(fā)現(xiàn)的病變（尤其是小于1cm腫塊性病變或不典型的非腫塊性病變），如何能為臨床定位和（或）活檢？影像學(xué)引導(dǎo)下對(duì)乳腺病變進(jìn)行定位或活檢X線引導(dǎo)超聲引導(dǎo)：最為首選MRI引導(dǎo)在影像學(xué)引導(dǎo)下對(duì)乳腺病變進(jìn)行定位或活檢的諸多方法中，超聲引導(dǎo)下的定位和活檢技術(shù)因其操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、省時(shí)已成為臨床上應(yīng)用比較廣泛和成熟的一項(xiàng)技術(shù)臨床乳腺觸診、X線和超聲檢查結(jié)果均為“陰性”，而僅在MRI發(fā)現(xiàn)的乳腺病變處理方法的選擇步驟：乳腺M(fèi)RI檢查發(fā)現(xiàn)病變1.首先選擇導(dǎo)向性“第二眼”超聲陽性臨床常規(guī)方式處理（定位或穿刺活檢）指導(dǎo)臨床制定個(gè)體化治療方案陰性2.乳腺M(fèi)RI圖像與超聲圖像融合陰性陽性超聲引導(dǎo)下定位或穿刺活檢3.MR引導(dǎo)下定位或穿刺活檢對(duì)于臨床檢查、X線、超聲陰性，而僅在MRI發(fā)現(xiàn)的乳腺病變處理方法的選擇步驟：MRI-directedUSUltrasonography局限性所在對(duì)病變表現(xiàn)類型：如微小鈣化檢出敏感性不如X線檢查、等回聲病變、非腫塊乳腺癌等檢查標(biāo)準(zhǔn)化問題診斷準(zhǔn)確性很大程度上取決于所檢查醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及：年資、經(jīng)驗(yàn)責(zé)任心病人量

……集體讀片、會(huì)診

X導(dǎo)致漏診臨床乳腺觸診、X線和超聲檢查結(jié)果均為“陰性”，而只在MRI發(fā)現(xiàn)的乳腺病變處理方法的選擇步驟：乳腺M(fèi)RI檢查發(fā)現(xiàn)病變1.首先選擇導(dǎo)向性“第二眼”超聲陽性臨床常規(guī)方式處理（定位或穿刺活檢）指導(dǎo)臨床制定個(gè)體化治療方案陰性對(duì)于臨床檢查、X線、超聲陰性，而僅在MRI發(fā)現(xiàn)的乳腺病變處理方法的選擇步驟：病例：女，67歲，

左腋下腫物，切檢病理結(jié)果：轉(zhuǎn)移性腺癌II級(jí)，免疫組化提示來自乳腺可能性大X線：左腋下淋巴結(jié)切檢后改變，左腋下淋巴結(jié)，雙乳未見腫物1.MRI導(dǎo)向性“第二眼”超聲第二眼超聲(second-lookUS)：左乳外上分別可見2個(gè)大小均為0.4X0.3cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清，形態(tài)尚規(guī)則，未見明顯血流信號(hào)。為臨床做體表定位病理：左乳腺外上浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，非特殊型，組織學(xué)Ⅱ級(jí)，浸潤(rùn)性癌灶鏡下最大徑為3.5mm

2011-5-5超聲所見：左乳腫物切檢術(shù)后，雙乳腺體增生

病例：女，33歲，左乳外上腫物切檢后15天，切檢病理：（左）乳腺導(dǎo)管上皮中到重度不典型增生ADC=1.33×10-3mm2/s(b=1000)MRI（2011-5-6）“第二眼”超聲（2011-5-6）

“第二眼”超聲：左乳內(nèi)上靠近腺體邊緣對(duì)照MR異常強(qiáng)化處可見0.9×0.6×1.0cm低回聲腫塊，邊界清，形態(tài)尚規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，CDFI：血流豐富。于體表定位病理肉眼：冰余標(biāo)本內(nèi)可及腫物1.5×1×1cm，切面灰白色，質(zhì)地硬。病理診斷：（左）乳腺內(nèi)上導(dǎo)管內(nèi)癌，Ⅱ級(jí)病例：F，44歲，自覺左乳內(nèi)上腫物4年余，無明顯變化2011-11-25X線：左乳內(nèi)上方局限致密，考慮癌(BI-RADS:4c)2011-11-25超聲所見：左乳內(nèi)上觸及腫物處可見1.5×1.3×0.8cm低回聲區(qū)，邊界不清，不規(guī)則，無明顯包膜，內(nèi)部回聲不均勻，CDFI：可見粗大豐富血流信號(hào)。超聲提示：左乳實(shí)性腫物--考慮乳腺癌(BI-RADS:5)第二眼超聲（2011-11-28）：

左乳外下可見范圍約1.1x0.6x0.8cm低回聲區(qū)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，回聲欠均勻，周圍腺體組織結(jié)構(gòu)糾集，CDFI:可見豐富血流信號(hào)。超聲提示：左乳外下腫物—考慮乳腺癌（BI-RADS:5）于體表定位病理結(jié)果（左）乳腺（內(nèi)上）浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，組織學(xué)Ⅰ-Ⅱ級(jí)伴小管癌（約占15%）（左）乳腺（外下）小管癌伴浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，組織學(xué)Ⅰ-Ⅱ級(jí)（約占10%），癌旁見小葉不典型增生，平坦型上皮不典型性改變，乳頭（-），外上（-），內(nèi)下（-），區(qū)域淋巴結(jié)：腋下1/12.病理分期：pT1cN1aMx病例：F，57歲，左乳外上觸及質(zhì)硬區(qū)近2月，左乳暈下方皮膚輕度水腫，左側(cè)乳頭凹陷，無乳頭溢液X線-左乳表現(xiàn)考慮炎性病變，建議抗炎后復(fù)查，BI-RADS：32012-6-20第一次超聲（2012-6-20）：

雙乳腺體增生，含囊性增生成分2012-6-29MRI導(dǎo)向下“第二眼”超聲（2012-7-2）MRI導(dǎo)向下“第二眼”超聲：對(duì)應(yīng)于MRI左乳外上強(qiáng)化區(qū)域掃查可見范圍約2.7×1.3×2.6cm不規(guī)則低回聲區(qū)，邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，CDFI：可見粗大血流信號(hào)。診斷：

乳腺癌（BI-RADS：5）最后病理診斷：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，組織學(xué)I-II級(jí)(second-lookUS)超聲漏診原因：

操作者依賴性----經(jīng)驗(yàn)、熟練度、認(rèn)真程度、只關(guān)注于 目標(biāo)病變而忽略其它等原因

成像特點(diǎn)和病變本身表現(xiàn)特點(diǎn)：?jiǎn)渭冣}化性病變、等回

聲病變、非腫塊性病變等

病例：女，28歲。病史：自覺右乳腫物4月余，偶有疼痛，無乳頭溢液。PE：右乳頭外上距乳頭2cm處可觸及一腫物，直徑約3.0cm，質(zhì)硬，邊界欠清，輕壓痛，活動(dòng)度較差。X線（2013-8-14）：右乳癌（BI-RADS：5）US（2013-8-13）：右乳腫物--考慮乳腺癌(BI-RADS:5)MRI（2013-8-15）：右乳上方較大范圍異常強(qiáng)化病變-考慮乳腺癌；左乳內(nèi)上方局限異常強(qiáng)化病變，結(jié)構(gòu)不良-可疑乳腺癌，不典型良性病變不除外第二眼超聲（2013-8-15）：左乳上方腺體增厚，可見范圍約1.9×1.1cm片狀不規(guī)則低回聲區(qū)，沿導(dǎo)管走行，界限不清，回聲不均勻。CDFI：可見較粗大血流信號(hào)。左乳上方結(jié)構(gòu)不良--惡性病變不除外2013-8-20雙乳腫物于US引導(dǎo)下穿刺，病理為：右乳導(dǎo)管內(nèi)癌，不除外浸潤(rùn)；左乳導(dǎo)管內(nèi)癌。2013-8-23全麻下行雙乳改良根治術(shù)+雙側(cè)前鋸肌+假體乳房重建術(shù)。最后病理診斷：（右）乳腺“外上”浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，非特殊型，2級(jí)；（左)乳腺“中上”導(dǎo)管內(nèi)癌，2級(jí)（以粉刺型為主），伴灶性早侵病例：F，63y右側(cè)乳腺右乳癌仿根治術(shù)，病理：右乳內(nèi)上方浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，淋巴管癌栓（+）左乳腫物切除，病理：左乳浸潤(rùn)性乳頭狀癌左側(cè)乳腺M(fèi)RI導(dǎo)向下“Second-lookUS”定位病例：女，60歲，自覺左頸部淋巴結(jié)腫大2年余2012-4-12，外院左鎖上淋巴結(jié)切檢，病理（左鎖上）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌（請(qǐng)檢查乳腺）

2012-4-23X線檢查：左乳外上不對(duì)稱致密，建議觀察2012-4-20于外院行PET-CT檢查：

①頦下、雙側(cè)頜下、雙側(cè)頸部、左側(cè)鎖骨雙側(cè)腋下等多發(fā)淋巴結(jié)影，其中左側(cè)頸部、左側(cè)鎖骨上下區(qū)及左側(cè)腋下多發(fā)淋巴結(jié)代謝活躍，考慮為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，余淋巴結(jié)須密切隨訪

②右側(cè)第八后肋、左側(cè)第5前肋及腰1椎體局限性代謝增高，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見明顯破壞，考慮為轉(zhuǎn)移瘤可能性大

余顯像區(qū)PET顯像及CT顯像未見明確惡性征象第一次超聲（2012-4-23）：雙乳未見明顯腫物左鎖上腫大淋巴結(jié)——考慮轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)雙腋下未見明顯腫大淋巴結(jié)2012-5-7MRI檢查與MRI檢查同日行第二眼超聲檢查：

左乳上方腺體糾集（范圍約0.7×0.5cm）-惡性病變不除外，左腋下多發(fā)淋巴結(jié)2012-6-19行超聲引導(dǎo)下左乳腺腫物穿刺，病理：浸潤(rùn)性癌臨床乳腺觸診、X線和超聲檢查結(jié)果均為“陰性”，而只在MRI發(fā)現(xiàn)的乳腺病變處理方法的選擇步驟：乳腺M(fèi)RI檢查發(fā)現(xiàn)病變1.首先選擇導(dǎo)向性“第二眼”超聲陽性臨床常規(guī)方式處理（定位或穿刺活檢）指導(dǎo)臨床制定個(gè)體化治療方案陰性2.乳腺M(fèi)RI圖像與超聲圖像融合陽性超聲引導(dǎo)下定位或穿刺活檢對(duì)于臨床檢查、X線、超聲均陰性，而只在MRI發(fā)現(xiàn)的乳腺病變處理方法的選擇步驟：MRI與超聲圖像融合技術(shù)2.乳腺M(fèi)RI圖像與超聲圖像融合臨床乳腺觸診、X線和超聲檢查結(jié)果均為“陰性”，而只在MRI發(fā)現(xiàn)的乳腺病變處理方法的選擇步驟：乳腺M(fèi)RI檢查發(fā)現(xiàn)病變1.首先選擇導(dǎo)向性“第二眼”超聲陽性臨床常規(guī)方式處理（定位或穿刺活檢）指導(dǎo)臨床制定個(gè)體化治療方案陰性2.乳腺M(fèi)RI圖像與超聲圖像融合陰性陽性超聲引導(dǎo)下定位或穿刺活檢3.MR引導(dǎo)下定位或穿刺活檢對(duì)于臨床檢查、X線、超聲均陰性，而只在MRI發(fā)現(xiàn)的乳腺病變處理方法的選擇步驟：MRI引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位女，25歲，左乳癌保乳術(shù)后4年，發(fā)現(xiàn)右乳腫物半年外院X線檢查:右乳癌；左乳未見明顯異常超聲：左乳未見明顯異常MRI：右乳癌（考慮多灶性）；左乳內(nèi)上局限異常強(qiáng)化（1×1.5cm）-不除外惡性3.MR引導(dǎo)下定位或穿刺活檢病例病理診斷：導(dǎo)管內(nèi)癌臨床乳腺觸診、X線和超聲檢查結(jié)果均為“陰性”，而只在MRI發(fā)現(xiàn)的乳腺病變處理方法的選擇步驟：乳腺M(fèi)RI檢查發(fā)現(xiàn)病變1.首先選擇導(dǎo)向性“第二眼”超聲陽性臨床常規(guī)方式處理（定位或穿刺活檢）指導(dǎo)臨床制定個(gè)體化治療方案陰性2.乳腺M(fèi)RI圖像與超聲圖像融合陰性陽性超聲引導(dǎo)下定位或穿刺活檢3.MR引導(dǎo)下定位或穿刺活檢對(duì)于臨床檢查、X線、超聲均陰性，而只在MRI發(fā)現(xiàn)的乳腺病變處理方法的選擇步驟：對(duì)于超聲檢查而言，需解決檢查的標(biāo)準(zhǔn)化問題ABUS重視“Second-lookUS”ABUS：自動(dòng)化全乳腺超聲檢查系統(tǒng)集體讀片、會(huì)診√Second-lookUS（MR-directedSonography,TargetedSonography）Carbognin1G,Girardi1V,Calciolari1C,etal.Utilityofsecond-lookultrasoundinthemanagementofincidentalenhancinglesionsdetectedbybreastMRimaging,Radiolmed,2010,115:1234–1245CandelariaR,.Fornage,B，Second-lookUSexaminationofMR-detectedbreastlesions，JournalofClinicalUltrasound，2010，29：115-121ParkVY,KimMJ,KimEK,etal.Second-lookUS:howtofindbreastlesionswithasuspiciousMRimagingappearance.Radiographics.2013,33(5):1361-1375*Conclusions:Second-lookUSisareliableproblem-solvingtoolinidentifyingandcharacterisingmostincidentalMRIfindings.*Conclusions:SLUSprovidesvalueintheclinicalworkupofbreastlesionsthatareindeterminateorsuspiciousformalignancy.Itidenti?edtwothirdsoftheMR-detectedles