產(chǎn)后出血合并

關(guān)于產(chǎn)后出血合并產(chǎn)后出血的概述產(chǎn)后出血的定義：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ML者稱產(chǎn)后出血。第2頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天DIC的概述彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是一種在嚴(yán)重原發(fā)病基礎(chǔ)之上，以機(jī)體廣泛的微血栓形成，伴隨繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)為特征的獲得性全身性血栓-出血綜合征。DIC并非一獨(dú)立疾病，而是繼發(fā)于嚴(yán)重疾病的病理過(guò)程。由于血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板活化，凝血反應(yīng)啟動(dòng)，從而導(dǎo)致彌散與血管內(nèi)特別是毛細(xì)血管內(nèi)的微血栓形成。在這一過(guò)程中，血小板和凝血因子因大量消耗而減少，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)又導(dǎo)致凝血因子大量降解，產(chǎn)生具有抗凝血活性的纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物，從而引起多臟器栓塞和功能衰竭、廣泛嚴(yán)重的全身出血，頑固性休克及微血管病性溶血性貧血。大多數(shù)DMC起病急驟，病情復(fù)雜，發(fā)展迅速，診斷困難，預(yù)后兇險(xiǎn)，如不及時(shí)識(shí)別處理，常危及患者生命。第3頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天基本資料患者馮某，女，27歲，已婚，因“停經(jīng)34+6周，陰道流水兩小時(shí)余”于2014-07-23收入我科。初產(chǎn)婦，平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)后有明顯惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，孕期有定期產(chǎn)檢，胎心、胎位、血壓無(wú)異常。近期精神可，飲食及睡眠好，大小便正常。入院診斷：1.一胎0產(chǎn)孕33周待產(chǎn)左枕前2.未足月胎膜早破3.羊水過(guò)少？4.先兆早產(chǎn)5.臍帶繞頸兩周6.心律失常：室性早搏。第4頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天體格檢查T(mén):36.5P:70R:18BP:110/70身高：165體重：臥床第5頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天專(zhuān)科檢查宮高25，腹圍89，胎方位LOA，胎心率146次/分，胎心位置左下，先露頭，未入盆，胎膜已破，羊水清。第6頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天器械檢查入院B超：BPD8.4,FL6.0，AFI6.0，胎盤(pán)Ⅱ+級(jí)，臍帶繞頸兩周。心電圖示室性早搏。第7頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史匯報(bào)入院后予完善相關(guān)輔助檢查，予硫酸鎂抑制宮縮保胎治療，地塞米松促胎肺成熟，指導(dǎo)吸氧，左側(cè)臥位，自數(shù)胎動(dòng)等。于2014-07-2407:00出現(xiàn)規(guī)律宮縮，查宮口開(kāi)3CM，用平車(chē)推入產(chǎn)房待產(chǎn)。因“胎兒窘迫”于08:05在腰硬麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)畢反病房，宮底臍平、質(zhì)軟，術(shù)后出血3950ML，術(shù)后3小時(shí)尿量為350ML，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，立即予休克體位，予心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)放靜脈通路，給予補(bǔ)液、輸血、促進(jìn)子宮收縮等藥物進(jìn)行治療，患者血壓降至67/40mmHg，遵醫(yī)囑予多巴胺升壓治療?；颊呷杂谐鲅鑲溲?，術(shù)前準(zhǔn)備，行剖腹探查。于22:55行全子宮切除術(shù)。術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療。于07-2719:15轉(zhuǎn)我科繼續(xù)治療，現(xiàn)生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑予抗炎、補(bǔ)液等治療。第8頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查07-2307-2411:3007-2413：45血紅蛋白114g/L（110-160）91g/L93g/L凝血酶原時(shí)間9.6秒11.7秒纖維蛋白原降解產(chǎn)物13.1ug/ml425.1ug/ml3P微弱陽(yáng)性陽(yáng)性第9頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷組織灌注量改變：與失血及彌散性血管內(nèi)凝血有關(guān)氣體交換受損：與大量輸血后引起的輸血相關(guān)性肺損傷有關(guān)感染的可能：與失血后抵抗力下降、肺損傷、肺部感染、留置各種管道有關(guān)。生活自理缺陷：與產(chǎn)后出血，使產(chǎn)婦活動(dòng)受限，需臥床時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。第10頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防產(chǎn)后出血的意義1.是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥2.是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因的首位3.其發(fā)生率為分娩總數(shù)的2%-3%4.是可以預(yù)防和治療的第11頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天產(chǎn)后出血的預(yù)后失血量、失血速度及產(chǎn)婦體質(zhì)不同而異：1.失血性休克--死亡：短時(shí)間內(nèi)大量出血2.席恩綜合征：休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴(yán)重的垂體功能減退。3.貧血：抵抗力差，易感染等應(yīng)重視產(chǎn)后出血的預(yù)防第12頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天產(chǎn)后出血的原因子宮收縮乏力：占70%-80%胎盤(pán)因素軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙第13頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)及診斷主要表現(xiàn)：陰道流血過(guò)多，繼發(fā)失血性休克、貧血、感染等。臨床表現(xiàn)隨不同病因而異。診斷時(shí)注意有數(shù)種病因并存引起產(chǎn)后出血的可能，應(yīng)明確病因及時(shí)處理。正確估計(jì)出血量（出血量計(jì)算方法）第14頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天失血量的測(cè)定及估計(jì)稱重法：分娩后敷料重-分娩前敷料重=失血量（血液比重為1.05G=1ML)面積法：血濕面積按10CM*10CM=10ML容積法：專(zhuān)用的產(chǎn)后接血容器收集血液后量杯測(cè)定失血量。（彎盤(pán)）第15頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天休克指數(shù)休克指數(shù)=脈率/收縮壓指數(shù)=0.5為血容量正常指數(shù)=1丟失血量10%-30%（500-1500ML)指數(shù)=1.5丟失血量30%-50%(1500-2500ML)指數(shù)=2丟失血量50%-70%（2500-3500ML）第16頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則針對(duì)出血原因迅速控制出血積極防治休克和感染第17頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天宮縮乏力性出血1.按摩子宮2.應(yīng)用縮宮素3.壓迫腹主動(dòng)脈4.宮腔填塞5.選擇性血管栓塞（介入）6.結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支及髂內(nèi)動(dòng)脈7.子宮切除第18頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天凝血功能障礙所致出血患全身出血性疾病為妊娠禁忌早孕應(yīng)終止中、晚期妊娠者爭(zhēng)取去除病因分娩期出現(xiàn)止血對(duì)病因治療發(fā)生DIC時(shí)應(yīng)盡力搶救第19頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科DIC常見(jiàn)病因妊娠高血壓綜合征羊水栓塞胎盤(pán)前置胎盤(pán)早剝死胎滯留及感染性流產(chǎn)等。第20頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天DIC臨床表現(xiàn)DIC除原發(fā)病表現(xiàn)外，常見(jiàn)有四大臨床表現(xiàn)即出血、休克、栓塞和溶血。但有些慢性DIC者特別是腫瘤引發(fā)的僅有實(shí)驗(yàn)室檢查一次而無(wú)任何臨床表現(xiàn)。1.出血

是最引人注意的表現(xiàn)，發(fā)生率很高，其特點(diǎn)：早期表現(xiàn)穿刺部位淤斑或出血不或試管血不凝固；最常見(jiàn)的為皮膚、黏膜自發(fā)性出血表現(xiàn)為淤血淤斑，甚至廣泛大片紫癜伴中心皮膚黏膜栓塞性壞死，手術(shù)、穿刺和導(dǎo)管部位的出現(xiàn)不止；不能用原發(fā)病解釋的多部位、多臟器的自發(fā)性出血；嚴(yán)重者可致顱內(nèi)出血，且常為DIC致死的原因。第21頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天DIC臨床表現(xiàn)

2.休克

常發(fā)生在革蘭陰性菌敗血癥患者。起病突然，早期找不到病因，常伴有全身多發(fā)性出血傾向，但休克程度與出血癥狀不相稱，早期出現(xiàn)重要臟器功能障礙，休克多甚頑固。第22頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天DIC臨床表現(xiàn)

3.微血栓形成

多發(fā)性微血栓形成必然是DIC最早期表現(xiàn)之一，但可能較隱匿，不易識(shí)別。皮膚、黏膜微血栓表現(xiàn)為血栓性壞死，出現(xiàn)全身出血性淤斑進(jìn)展為界限清晰的紫黑色皮膚壞死，主要分布在循環(huán)末端如指、趾、鼻和外生殖器等；肺微血栓常導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征，表現(xiàn)為不明原因的呼吸快，低氧血癥；腎微血栓引起急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿；心臟微血栓輕者表現(xiàn)為不明原因的心跳加快，重者導(dǎo)致心功能不全及急性心肌梗死；腦組織受累可表現(xiàn)為神志模糊、嗜睡與昏迷等。第23頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天DIC臨床表現(xiàn)4.微血管病性溶血

患者出現(xiàn)不明原因的與出血程度不成比例的貧血癥狀，可并發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、血紅蛋白尿等，外周血出現(xiàn)較多的紅細(xì)胞碎片或畸形紅細(xì)胞。第24頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天DIC檢查1血管內(nèi)皮細(xì)胞檢測(cè)。

2.血小板計(jì)數(shù)<100×109/L有診斷價(jià)值，特別是進(jìn)行性降低。

3.血漿凝血因子檢查。

4.抗凝物質(zhì)檢測(cè)。

5.纖溶活性檢查。第25頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天DIC治療1.治療原發(fā)病，消除誘因

原發(fā)病的治療是終止DIC病理過(guò)程的關(guān)鍵。積極控制感染，抗生素應(yīng)足量早期聯(lián)合應(yīng)用，選擇敏感殺菌藥物。

2.抗凝治療

目的在于廣泛性微血栓形成，防止血小板和凝血因子的進(jìn)一步消耗，創(chuàng)造重建凝血-抗凝平衡條件。

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