簡要病史范文(十三篇)

簡要病史范文(優(yōu)選十三篇)5簡要病史范文(篇一)xx年10月至xx年9月我在*xx骨科進修學(xué)習(xí)的一年，一年的時間，不豐富但很充實，切身體會和感同身受，真的受益匪淺?；厥自趚x骨科的一年進修，有細仔詢問病史的時候，有認真查體的時候，有安靜聽課的時候，有勿忙帶病人加檢查的時候，有老實站一天手術(shù)臺的時候，有翻閱書籍文獻的時候等等一幕幕,在我寫回顧總結(jié)的時候呈現(xiàn)于我腦海。雖然有些工作已經(jīng)是很熟悉了，但每天和xx醫(yī)生的臨床實踐中，如查房，問病史，查體等這些最基本的東西都能重新發(fā)現(xiàn)自己的不足。從規(guī)范的角度來講相差甚遠，所以這一年沒白來，從最基本的學(xué)起，不但學(xué)習(xí)了他們高深的脊柱關(guān)節(jié)套路，而且從臨床醫(yī)生的角度去規(guī)范了自己的行為。一日二次的查房習(xí)慣讓我記憶深刻。他們已將每日早晚各一次查房制度已經(jīng)當(dāng)作了習(xí)慣，真正地做到了仔細觀察病情。查房以了解病情變化，檢查結(jié)果;傾聽病人感受，家屬意見為主。及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。明確管床醫(yī)生的概念。其實是對管床醫(yī)生概念的明確就是對臨床醫(yī)生最好的詮釋。管床醫(yī)生就一線住院醫(yī)，做好自己所管床位病人的病歷書寫等文書工作，完成相關(guān)檢查和術(shù)前、術(shù)后會診，處理病人常見圍手術(shù)期并發(fā)癥，有問題及時向上級醫(yī)匯報。所以住院醫(yī)留下來加班是常有的事，因為他們的事情繁瑣、工作量大，他們不會把今天的事留到明天去做。只有每天踏實地將自己的床管理簡要病史范文(篇二)中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)病歷書寫范文住院病歷姓名：.性別：男年齡：5歲民族：.出生地：.婚況：未婚職業(yè)：.單位：.郵政編碼：.常住地址：.入院時間：2002年4月13日10時病史采集時間：2002年4月13日10時病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)氣：清明后主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。個人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時預(yù)防接種。過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。月經(jīng)婚育史：家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。體格檢查T37℃P92次\/分R20次\/分bp整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。氣味：無特殊氣味。舌象：舌紅，苔白。脈象：脈浮數(shù)。皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑，對光反應(yīng)靈敏。耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常?？谇唬嚎诖郊t，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+），雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中。頸部：形：對稱，無異常腫塊。態(tài)：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。氣管：位置居中。甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。胸部：胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。乳房：大小正常，無紅腫壓痛。肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)，無負性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節(jié)律整，心率92次\/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血管：動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征(－)。腹部：視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。二陰及排泄物e799bee5baa6e78988e69d8331333332613634：二陰：前后二陰正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態(tài)正常。淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann(－)，Babinski(－)，Gordon(－)，Chaddock(－)，Kernig(－)。實驗室檢查：血分析：WBC\/L，GRAN%。胸片示：雙肺支氣管感染。辨病辨證依據(jù)：四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風(fēng)熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。西醫(yī)診斷依據(jù):1.病史：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天。2.癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+)，雙扁桃體II°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。3、輔助檢查：血分析：WBC\/L，GRAN%，胸片示：雙肺支氣管感染。入院診斷中醫(yī)診斷：咳嗽風(fēng)熱型西醫(yī)診斷：急性支氣管炎實習(xí)醫(yī)師：住院醫(yī)師：簡要病史范文(篇三)第一節(jié)病案書寫的一般要求及注意點1.新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認真書寫。有實習(xí)醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實習(xí)醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師進行。2.入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫。所有內(nèi)容與數(shù)字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應(yīng)列入。各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄，不得用診斷名詞?；颊咛峒耙郧八颊呒膊∥吹么_診者，其病名應(yīng)附加引號。對與本病有關(guān)的疾病，應(yīng)注明癥狀及診療經(jīng)過。所述各類事實，應(yīng)盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發(fā)病時刻。3.入院病歷及入院記錄除著重記錄與本?？泼芮杏嘘P(guān)的病史、體征、檢驗及其它檢查結(jié)果外，對于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)過也應(yīng)注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應(yīng)列入現(xiàn)病史中；已愈或已久不復(fù)發(fā)者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應(yīng)將當(dāng)前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。屬于他院轉(zhuǎn)入或再次入院的患者，均應(yīng)按新入院患者處理。由他科轉(zhuǎn)入者應(yīng)寫轉(zhuǎn)入。由本科不同病區(qū)或病室轉(zhuǎn)入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。4.入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成，最遲須在患者入院后24小時內(nèi)完成。如因患者病重未能詳查而在24小時內(nèi)不能完成入院病歷時，則詳細病程記錄務(wù)須及時完成；入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時，由主任醫(yī)師酌情規(guī)定完成病歷的時間。5.除產(chǎn)科及大批同類病患者入院外，不可采用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經(jīng)院長批準(zhǔn)。6.疾病診斷和手術(shù)名稱及編號，采用國際衛(wèi)生組織出版的《國際疾病名稱分類》（最新版），便于統(tǒng)計和分析。所用譯名暫以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》（人民衛(wèi)生出版社出版）為準(zhǔn)，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。簡要病史范文(篇四)早上/下午好，我的名字是楊海燕，你可以叫我燕姿。我的感覺像飛在天空中像燕子。這真是一個偉大的榮譽有這個機會來面試，我想回答你可能會提高，我希望我今天能有好的表現(xiàn)?，F(xiàn)在我將簡要地介紹一下自己。我20歲，天生的在山東省。我成長在一個甜蜜的家庭，由我的爸爸，媽媽，弟弟和自己。我是一個樂觀的，自信的女孩。我完全有信心在一個光明的未來，我相信我能做好。勤奮是最重要的未來的事業(yè)，我將盡我最大的努力。雖然我剛從學(xué)校畢業(yè)，但我有信心去創(chuàng)業(yè)。在天空為我當(dāng)空乘(空姐)一直是一個夢想。這就是為什么我在飛機上的工作的渴望，這就是為什么我來到這里面試。我希望我的申請將被給予的，所以我會把我最好的服務(wù)世界各地的作為一名中國民航和我的夢想可以成真。這是我的自我介紹。謝謝。簡要病史范文(篇五)姓名_________性別_____年齡_____人員類別_____醫(yī)保證號__________單位名稱____________________主要病史及治療經(jīng)過：__________________醫(yī)師簽字：______________年_____月_____日診斷部門意見：__________________醫(yī)師簽字：______________年_____月_____日縣醫(yī)保專委會意見：__________________（章）_____年_____月_____日縣醫(yī)保中心審批意見：__________________審核簽字：______________年_____月_____日負責(zé)人簽字：______________年_____月_____日注：1。此表由基本醫(yī)療保險特殊疾病診斷機構(gòu)相應(yīng)專科副主任以上的醫(yī)師填寫。2。“主要病史及治療經(jīng)過”應(yīng)簡要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果和治療經(jīng)過。3?！霸\斷部門意見”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及并發(fā)癥診斷書。簡要病史范文(篇六)護理查房——肺炎概念肺炎是指各種不同病原體及其他因素（如吸入羊水、動、植物油及過敏反應(yīng)等）所引起的肺部炎癥。臨床上以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定濕啰音為各型肺炎的共同表現(xiàn)?；举Y料姓名：湯羿文性別：男年齡：3歲床號：6床住院號：588777診斷：肺炎主訴發(fā)熱、咳嗽3天現(xiàn)病史患兒于入院前3天無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高為°C，無畏寒、寒戰(zhàn)，無抽搐，伴有咳嗽，為連聲咳，有痰，為黃色痰，伴流涕，無氣急、氣喘，無吐瀉，無皮疹，無關(guān)節(jié)腫痛，故來我院就診。查血常規(guī)：WBC*10^9/L,N,胸片：兩肺紋理較增多、紊亂，沿支氣管走形見散在絮狀滲出影，以左下肺為明顯，予“頭孢呋辛、地塞米松、氨茶堿”靜滴治療1天，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，故為進一步治療，收入我院。病程中患兒精神、睡眠可，食納可，二便正常。既往史患兒平素體質(zhì)欠佳，常有呼吸道感染病史，有喘息史2年；否認高熱驚厥史；否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史；否認疫水、疫地接觸史；否認手術(shù)外傷史；否認輸血史；否認藥物食物過敏史?！嘞氯暮喴∈贩段?篇七)一、疾病名稱：胃痛

科室醫(yī)生姓名：楊建新初診記錄姓名：陳××

性別：男

年齡：35歲

科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00問診主訴：胃脘部疼痛，反復(fù)性發(fā)作15年，復(fù)發(fā)4天，加重1天。現(xiàn)病史：患者15年前因工作緊張、飲食無規(guī)律致胃脘部疼痛，經(jīng)服中藥后病情緩解，以后經(jīng)常反復(fù)發(fā)作。2015年8月在某醫(yī)院做纖維胃鏡檢查，示“胃竇部淺表性胃炎”、“十二指腸球部潰瘍”?？滔掳Y：此次患者于4天前，因工作不順心、飲酒過多而再次復(fù)發(fā)，自服“止痛藥”無效?，F(xiàn)患者胃脘部灼痛，納差，脅脹，情緒不寧，伴吞酸、嘈雜、呃逆。大便偏干，小便正常。望聞切診形體壯實，精神一般。舌邊紅苔薄白，脈弦細。胃脘部觸痛。輔助檢查：血常規(guī)：×1012/L

×1010/L辯證分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不適、飲酒過多，化為火熱而侵及肝胃，肝胃不和而致上述諸癥。診斷：中醫(yī)診斷：胃脘痛肝胃不和西醫(yī)診斷：1、急性胃炎2、胃潰瘍治法：疏肝和胃，理氣止痛處方：白芍30克

柴胡6克

法半夏10克

川芎12克香附10克

陳皮10克

枳殼10克

郁金12克吳茱萸4克

黃連6克

甘草6克3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：建議做上消化道造影或電子胃鏡檢查。進軟食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。醫(yī)師：楊××復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科

2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺胃脘部灼痛減輕，脅脹緩解，吞酸好轉(zhuǎn)，但仍呃逆。二便正常。望聞切診形體壯實，精神一般。舌邊紅苔薄白，脈弦細。胃脘部觸痛不明顯。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但呃逆仍在，前方應(yīng)加上降逆止呃藥物生姜。診斷：同前。治法：疏肝和胃，理氣止痛，降逆止呃。處方：白芍30克

柴胡6克

法半夏10克

川芎12克香附10克

陳皮10克

枳殼10克

郁金12克吳茱萸4克

黃連6克

甘草6克

生姜7片3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊××二、疾病名稱：口臭初診記錄姓名：馬某

性別：女年齡：59歲

科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00問診主訴：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手腳熱5年，便干、眼睛干1年?，F(xiàn)病史：食道炎、淺表性胃炎刻下癥：此次患者于2天前，因飲酒過多，進食辛辣刺激食物而再次復(fù)發(fā)。既往史：無望聞切診望診：舌苔黃膩，腐苔，爪甲有棱聞診：口臭切診：脈細滑辯證分析：既往有嗜食辛辣食物習(xí)慣，口內(nèi)氣味濁臭，他人不敢靠近。此次因飲食不加節(jié)制，辛辣食物化熱傷陰。診斷：中醫(yī)診斷：肝陰虛證胃氣陰兩虛西醫(yī)診斷：無治法：滋肝胃陰，清熱生津處方：竹茹10g

石斛10g

太子參30g

佩蘭30g白薇10g

沙參12g

地骨皮12g

煅瓦楞子30g枇杷葉15g

桔梗15g

生石膏15g

蒼術(shù)12g萊菔子15g

香櫞10g

佛手10g

蘆根30g葛根15g

代赭子30g

陳皮10g

叩仁10g7劑水煎服每日一劑，早晚飯后半小時服醫(yī)囑：忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。醫(yī)師：楊××三、疾病名稱：痞滿初診記錄姓名：丁某

性別：男年齡：25歲

科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00問診主訴：飯后肚脹1年?，F(xiàn)病史：患者1年前由于進食時與家人生氣，出現(xiàn)腹脹，呃逆不止，后當(dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)予健胃消食藥物口服，癥狀緩解，此后每于情緒緊張惱怒之時頻發(fā)，發(fā)作時心煩意亂，不欲飲食?？滔掳Y：此次發(fā)作5日，心下痞悶不舒，如有覆杯，伴多夢、小便黃，平素易怒。既往史：無望聞切診額頭暗淡無光，手指節(jié)大，反甲，舌尖紅，苔黃膩，脈弦。輔助檢查：電子胃鏡示：慢性淺表性胃炎。辯證分析：素有進食后腹脹病史，且情緒變化后加重，此為肝氣郁滯，橫逆反胃，中焦氣機逆亂，升降失司。診斷：中醫(yī)診斷：痞滿肝脾不調(diào)，心脾兩虛西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎治法：疏肝理脾，益氣養(yǎng)血處方：柴胡10g

郁金10g

茯苓15g

佩蘭30g枳實10g

黨參15g

生黃芪20g

蒼術(shù)10g陳皮10g

萊菔子30g

竹茹10g

石斛10g沙參10g

當(dāng)歸12g

全瓜蔞30g

香櫞10g佛手10g

白茅根30g7劑水煎服每日一劑，早晚飯后半小時服醫(yī)囑：少吃涼食。醫(yī)師：楊××四、疾病名稱：心悸初診記錄姓名：魏某

性別：男年齡：55歲

科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00問診主訴：心悸不安1個月。現(xiàn)病史：患者1月前睡眠中突然出現(xiàn)心悸不止，胸悶氣短，發(fā)作持續(xù)2小時，自行緩解，后不敢入睡。晝?nèi)债?dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)予“丹參滴丸”，癥狀未見明顯緩解，時輕時重，每于勞累或精神緊張時加重?？滔掳Y：胸悶氣短，動則尤甚，面色稍白，形寒肢冷。既往史：無望聞切診形體壯實，精神一般。舌淡苔薄白，脈沉弱。輔助檢查：心電圖示：心率120次/分。辯證分析：患者平素心虛膽怯，畏寒肢冷，此次發(fā)作在夜晚睡眠中，陽氣虛衰，心陽不振，心神失養(yǎng)所致。診斷：中醫(yī)診斷：心悸心陽不振西醫(yī)診斷：心律失常心動過速治法：溫補心陽，安神定悸處方：桂枝20克

炙甘草10克

龍骨20克

牡蠣20克丹參20克

黨參10克

麥冬20克

五味子15克黃芪30克

淡附片10克（先煎）茯苓40克白術(shù)20克7劑水煎服每日一劑，早晚飯后半小時服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，注意保暖。醫(yī)師：楊××復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科

2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，自覺心悸緩解，無胸悶氣短，仍然畏寒怕冷。二便正常。望聞切診形體壯實，精神一般。舌淡苔薄白，脈沉弱。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但畏寒仍在，前方應(yīng)加重淡附片用量。診斷：同前。治法：溫補心陽，安神定悸處方：桂枝20克

炙甘草10克

龍骨20克

牡蠣20克丹參20克

黨參10克

麥冬20克

五味子15克黃芪30克

淡附片15克（先煎）茯苓40克白術(shù)20克7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊××五、疾病名稱：脅痛初診記錄姓名：王某

性別：女年齡：52歲

科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00問診主訴：右脅肋脹痛3日?，F(xiàn)病史：患者3日前進食油膩食物后出現(xiàn)右脅肋部脹痛，牽及右肩背部，伴發(fā)熱?？滔掳Y：發(fā)熱，，納呆惡心，厭食油膩，口苦口干，大便干。既往史：無望聞切診形體壯實，精神一般。舌紅苔薄黃膩，脈弦滑數(shù)。右脅肋觸痛拒按。輔助檢查：彩超示：膽囊腫大。辯證分析：素有嗜食肥甘厚味喜好，此次進食油膩后突然發(fā)作，膽腑氣機不得疏泄，郁而化熱，濕與熱結(jié)。結(jié)合彩超顯示，此為濕熱蘊結(jié)膽腑，氣機瘀滯所致。診斷：中醫(yī)診斷：脅痛濕熱蘊結(jié)西醫(yī)診斷：急性膽囊炎治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)處方：車前子20克龍膽草10克

黃芩15克

當(dāng)歸10克澤瀉20克

梔子10克

甘草10克

柴胡2克川木通20克

青皮10克（先煎）大黃10克芒硝10克3劑水沖服每日一劑，早晚飯后半小時服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，進食半流質(zhì)。醫(yī)師：楊××復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科

2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前。現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺脅痛緩解，無牽及痛，發(fā)熱已退。二便正常。望聞切診形體壯實，精神一般。舌淡紅薄白膩，脈弦滑。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，大便已規(guī)律，宜去掉前方大黃。診斷：同前。治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)處方：車前子20克龍膽草10克

黃芩15克

當(dāng)歸10克澤瀉20克

梔子10克

甘草10克

柴胡2克川木通20克

青皮10克

大黃10克7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊××六、疾病名稱：水腫初診記錄姓名：薛某

性別：男年齡：62歲

科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00問診主訴：雙下肢水腫2個月?，F(xiàn)病史：患者兩個月前因感冒后出現(xiàn)雙小腿水腫，按之凹陷不起，初起未引起重視，晨起較輕，夜幕加重，未予特殊治療，癥狀時輕時重。刻下癥：此次5日前覺癥狀加重，下肢沉重，畏寒怕冷，心悸氣促，腰部酸重，尿量明顯減少，面色灰滯。既往史：無望聞切診形體較瘦，精神差。舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉遲。雙小腿脛骨側(cè)指凹性水腫。輔助檢查：尿常規(guī)、腎功能未見異常。辯證分析：患者素有陽虛病史，此次繼發(fā)于感冒之后，邪氣循經(jīng)直入太陽腑，膀胱氣化不利，水液運行失常，聚而成水，濕為陰邪，濕性趨下，故而下肢水腫。診斷：中醫(yī)診斷：水腫脾腎陽虛西醫(yī)診斷：內(nèi)分泌水腫治法：補脾益腎，化氣行水處方：淡附片10克肉桂6克

茯苓20克

炒白術(shù)20克豬苓20克

澤瀉20克

桂枝12克大腹皮12克木香8克

厚樸12克3劑水沖服每日一劑，早晚飯后半小時服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，低鹽飲食。醫(yī)師：楊××復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科

2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，水腫消退，尿量增多。望聞切診形體較瘦，精神差。舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉遲。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，小便量正常。宜攻補兼施，佐以補氣藥物。診斷：同前。治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)處方：車前子20克龍膽草10克

黃芩15克

當(dāng)歸10克澤瀉20克

梔子10克

甘草10克

柴胡2克川木通20克

青皮10克

大黃10克

黃芪20克漢防己10克7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊××七、疾病名稱：眩暈初診記錄姓名：胡某

性別：女年齡：62歲

科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00問診主訴：眩暈1周?，F(xiàn)病史：患者1周前因同家人生氣后出現(xiàn)眩暈，耳鳴，肢體麻木，面紅目赤，食物旋轉(zhuǎn)，不能自持。癥狀稍緩解后由家人陪同到鄉(xiāng)醫(yī)處測血壓BP180/110mmHg，口服“硝苯地平緩釋片”后緩解。刻下癥：此次2日前再次眩暈，頭痛且脹，失眠多夢，腰膝酸軟，行走困難，顏面潮紅。既往史：糖尿病史5年望聞切診形體壯實，精神差。舌紅苔黃，脈弦細數(shù)。輔助檢查：BP160/100mmHg。頭顱CT示：平掃未見異常。辯證分析：患者平素性情急躁，陰虛陽亢，此次發(fā)作因與家人生氣，致使肝陽暴張，氣血上逆，陰陽氣血不相順接，此為肝腎陰虧于下，肝陽暴亢于上所致。診斷：中醫(yī)診斷：眩暈風(fēng)陽上擾西醫(yī)診斷：高血壓病3級極高危治法：平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎處方：天麻10克鉤藤10克

石決明20克鹽杜仲15克懷牛膝20克

桑寄生20克

梔子12克黃芩12克益母草15克茯神12克

夜交藤15克珍珠母20克3劑水沖服每日一劑，早晚飯后半小時服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，戒怒戒躁。醫(yī)師：楊××復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科

2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，眩暈好轉(zhuǎn)，睡眠已佳，口苦口干。望聞切診形體壯實，精神差。舌紅苔黃，脈弦細數(shù)。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，惟口苦口干尚存，陰津已傷，宜清熱生津藥物。診斷同前。治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)處方：車前子20克龍膽草10克

黃芩15克

當(dāng)歸10克澤瀉20克

梔子10克

甘草10克

柴胡2克川木通20克

青皮10克

大黃10克

黃芪20克漢防己10克

知母20克7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊××八、疾病名稱：頭痛初診記錄姓名：田某

性別：女年齡：52歲

科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00問診主訴：頭痛3日?，F(xiàn)病史：患者3日前因洗頭后外出未加防護，歸來后即出現(xiàn)頭痛，痛勢急迫，連及項背，得問痛減，遇寒則劇。后緩解?？滔掳Y：頭痛且脹，惡風(fēng)畏寒，口不渴。既往史：糖尿病史5年望聞切診形體壯實，精神差。舌紅苔薄白，脈浮緊。輔助檢查：頭顱CT示：平掃未見異常。辯證分析：患者此次明確著涼病史，發(fā)病急驟，得寒加劇，遇熱痛減，此為風(fēng)寒之邪上范陽位，致使頭部諸陽經(jīng)脈經(jīng)氣不利。診斷：中醫(yī)診斷：頭痛風(fēng)寒襲擾，脈絡(luò)不暢西醫(yī)診斷：叢集性頭痛治法：疏風(fēng)散寒處方：川芎10克羌活10克

細辛3克白芷15克甘草23克荊芥10克

防風(fēng)12克葛根30克7劑水沖服每日一劑，早晚飯后半小時服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，慎避風(fēng)寒。醫(yī)師：楊××九、疾病名稱：喘證初診記錄姓名：董某

性別：女年齡：72歲

科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00問診主訴：氣喘10年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者10年前因感冒后出現(xiàn)氣喘，胸部脹悶，與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診給予止咳化痰藥物（具體藥物不詳）治療，癥狀緩解。后每到冬季寒冷之時易胸悶氣短，痰多咳嗽。2年前曾行胸部CT示：肺氣腫?？滔掳Y：此次1周前感冒再次發(fā)作，喘咳氣逆，難以平臥，夜間尤著，痰多色白，伴心悸，面目浮腫，小便量少。既往史：糖尿病史5年望聞切診形體壯實，精神差，桶狀胸。舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細。輔助檢查：胸部CT示：肺氣腫。辯證分析：患者平素氣短喘息，勞則加重，面色恍白，此次因外感風(fēng)寒，外邪引動內(nèi)邪，外寒內(nèi)飲，肺失宣降，上逆而咳喘。診斷：中醫(yī)診斷：喘證外寒內(nèi)飲，水飲凌心西醫(yī)診斷：肺氣腫治法：解表散寒，瀉雍平喘處方：麻黃10克細辛6克

姜半夏10克炙甘草8克五味子15克

桂枝10克

白芍12克地龍8克益母草15克葶藶子20克

大棗8枚杏仁6克7劑水沖服每日一劑，早晚飯后半小時服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，慎避風(fēng)寒。醫(yī)師：楊××復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科

2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前。現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，咳喘好轉(zhuǎn)，睡眠已佳，小便通利，大便質(zhì)稀，乏力。望聞切診形體壯實，精神差，桶狀胸。舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，惟大便稀乏力因葶藶子逐水力強，麻黃發(fā)散太過，恐傷正氣，今去之，以茯苓代之。診斷同前。治法：解表散寒，瀉雍平喘處方：炙麻黃8克細辛6克

姜半夏10克炙甘草8克五味子15克

桂枝10克

白芍12克地龍8克益母草15克茯苓20克

大棗8枚杏仁6克7劑水沖服每日一劑，，早晚飯后半小時服7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊××十、疾病名稱：項痹初診記錄姓名：李××

性別：男

年齡：40歲

科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00問診主訴：頸項部活動不利3年，右手麻木4天?，F(xiàn)病史：患者3年前因工作緊張、長期伏案工作致頸項部疼痛，拘急不舒，自服解熱鎮(zhèn)痛藥（具體用藥及劑量不詳）緩解，此后癥狀時輕時重，伴肩背部脹痛不適，每于勞累后加重。刻下癥：此次患者于4天前，因工作壓力過大、電腦前工作時間過久，伴右手指端麻木。無發(fā)冷發(fā)熱，關(guān)節(jié)無紅腫。大便偏干，小便正常。望聞切診形體壯實，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈沉細。輔助檢查：頸椎X線示：頸椎生理曲度變直辯證分析：既往有頸項部拘急不舒病史，此次因伏案工作時間過久加重，太陽經(jīng)氣不利，痰瘀阻絡(luò)，經(jīng)脈失養(yǎng)。診斷：中醫(yī)診斷：項痹太陽經(jīng)氣不利，痰瘀阻絡(luò)西醫(yī)診斷：頸椎病治法：舒經(jīng)活絡(luò)，活血化痰處方：白芍30克

桂枝15克

秦艽10克

威靈仙12克柴胡6克

白芥子10克

枳殼10克雞血藤30克膽南星8克

陳皮10克

茯苓15克

葛根30克7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：建議頸椎核磁共振檢查。忌辛辣刺激之品，禁酒，禁止久坐。醫(yī)師：楊××復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科

2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前。現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，自覺頸項部拘急不舒減輕，右手仍有輕度麻木。二便正常。望聞切診形體壯實，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈沉細。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但手指麻木仍在，前方加重活血通絡(luò)藥物。診斷：同前。治法：舒經(jīng)活絡(luò)，活血化痰。處方：白芍30克

桂枝15克

秦艽10克

威靈仙12克柴胡6克

白芥子10克

枳殼10克雞血藤30克膽南星8克

陳皮10克

茯苓15克

葛根30克忍冬藤20克

桃仁8克7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊××十一、疾病名稱：失眠初診記錄姓名：趙××

性別：女年齡：42歲

科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00問診主訴：入睡困難3年，加重4天。現(xiàn)病史：患者3年前因工作不順心、與同事鬧矛盾后當(dāng)晚出現(xiàn)輾轉(zhuǎn)反側(cè)，入睡困難，此后多日睡眠障礙，后自服“地西泮”癥狀緩解，此后每于憂思惱怒后便出現(xiàn)入睡難，甚者整夜不寐，急躁心煩。癥狀緩解時易醒多夢，醒后難以入睡。平素有痰。刻下癥：此次患者于4天前，因與家人爭吵，躁擾不寧，徹夜未寐，伴口干口苦，頭昏腦脹，情緒激動，大便偏干，小便稍黃。望聞切診形體壯實，精神一般。舌紅苔微黃，脈弦微數(shù)。輔助檢查：辯證分析：既往有失眠病史，此次因惱怒加重，情志不遂，肝郁化火，擾動心神。診斷：中醫(yī)診斷：失眠肝郁化火，熱擾心神西醫(yī)診斷：神經(jīng)官能癥治法：清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。處方：大黃6克

車前子15克

黃芩15克

生地15克龍膽草12克

當(dāng)歸10克

澤瀉15克

梔子10克甘草6克

柴胡12克

川木通15克

珍珠母20克刺蒺藜20克丹參20克7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：忌辛辣刺激之品，忌惱怒情緒激動。醫(yī)師：楊××復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科

2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前。現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，自覺睡眠較前改善，已能安眠4—5小時，但易醒，醒后難以再次入睡，情緒已轉(zhuǎn)樂觀開朗，大便已正常。望聞切診形體壯實，精神一般。舌紅苔白，脈弦微數(shù)。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但易醒難以再次入睡，前方加重安神交通心神藥物，去掉通便的大黃。診斷：同前。治法：清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。處方：車前子15克

黃芩15克

生地15克龍膽草12克當(dāng)歸10克

澤瀉15克

梔子10克

甘草6克柴胡12克

川木通15克

珍珠母20克

刺蒺藜20克丹參20克

遠志12克

蓮子心10克7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊××十二、疾病名稱：腰痛初診記錄姓名：陳××

性別：男

年齡：35歲

科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00問診主訴：腰部酸痛疼痛5年，加重1天?，F(xiàn)病史：患者5年前因長期彎腰工作致腰骶部疼痛，經(jīng)服中藥后病情緩解，以后經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，遇寒冷加重。2015年8月在某醫(yī)院做腰椎CT檢查，示“腰3、4椎間盤膨出”、“腰4、5腰5骶1椎間盤突出”?？滔掳Y：此次患者于1天前，因彎腰搬動沙發(fā)時不慎扭傷，再次復(fù)發(fā)，自服“止痛藥”無效?，F(xiàn)患者左側(cè)腰部疼痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，咳嗽噴嚏時尤著。納可，寐安，二便正常。望聞切診形體壯實，精神一般。舌暗紅苔白膩，脈弦。左腰4、5處觸痛。輔助檢查：腰椎X線示：腰椎唇樣變。辯證分析：既往有腰痛病史，此次因彎腰勞作，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛。診斷：中醫(yī)診斷：腰痛寒凝經(jīng)脈，瘀血阻滯西醫(yī)診斷：急性腰扭傷治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛。處方：白芍30克

炙甘草6克

伸筋草10克

川芎12克乳香10克

沒藥10克

熟地20克

獨活12克桂枝20克

杜仲10克

牛膝20克3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng)。進軟食，忌辛辣刺激之物。醫(yī)師：楊××復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科

2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺腰部疼痛減輕，不敢活動。二便正常。望聞切診形體壯實，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈弦。腰部觸痛不明顯。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。前方加活血通絡(luò)土鱉蟲，以增強通絡(luò)之效。診斷：同前。治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛。處方：白芍30克

炙甘草6克

伸筋草10克

川芎12克乳香10克

沒藥10克

熟地20克

獨活12克桂枝20克

杜仲10克

牛膝20克

土鱉蟲20克7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊××十三、疾病名稱：泄瀉初診記錄姓名：陳××

性別：男

年齡：35歲

科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00問診主訴：大便稀塘2年?，F(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)大便稀塘，清晨腹痛即如廁，便排后腹痛即刻緩解，常因進食油膩生冷食物而加重。癥狀時輕時重。2016年8月在某醫(yī)院做纖維結(jié)腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎?？滔掳Y：大便次多，一日2～3次，腸鳴即瀉，瀉后痛減，，納可，寐安。形體壯實，精神一般。舌暗紅苔白膩，脈弦。左下腹輕壓痛。輔助檢查：大便常規(guī)未見異常。辯證分析：既往有大便稀塘病史，此次因腹痛腸鳴，瀉后痛減，不敢進食油膩生冷，為脾陽虛衰，肝脾不和，失于溫運所致。診斷：中醫(yī)診斷：泄瀉肝脾不和，脾陽虛衰西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎治法：抑肝扶脾，溫脾益氣。處方：黨參20克

茯苓20克

炒白術(shù)20克

炙甘草6克干姜15克

陳皮15克

防風(fēng)10克

白芍20克訶子8克3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng)。進軟食，忌辛辣刺激之物。醫(yī)師：楊××復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科

2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺腹部疼痛減輕，便次減少，1～2次/日。望聞切診形體壯實，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈弦。左側(cè)腹部輕壓痛觸痛。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。前方加行氣止痛藥物，以增強行氣疏肝之效。診斷：同前。治法：抑肝扶脾，溫脾益氣。處方：黨參20克

茯苓20克

炒白術(shù)20克

炙甘草6克干姜15克

陳皮15克

防風(fēng)10克

白芍20克訶子8克

枳殼8克

元胡8克7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊××十四、疾病名稱：痹病初診記錄姓名：田××

性別：女

年齡：35歲

科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00問診主訴：雙手冷痛1年，加重5天?，F(xiàn)病史：患者1年前因長期工作環(huán)境潮濕寒冷出現(xiàn)雙手冷痛，伴麻木，遇冷加重，得溫痛減，雙手指間關(guān)節(jié)僵硬，已晨起為著，活動后稍有緩解，自服解熱鎮(zhèn)痛藥物覺有緩解。此后未引起足夠重視?？滔掳Y：此次患者于5天前，因勞動時汗出，復(fù)浸冷水中，雙手指間關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動受限，喜溫喜按。大便正常，小便清長。望聞切診形體羸弱，精神一般。舌淡紅苔薄白，脈沉細。雙手掌觸痛。輔助檢查：血沉56mm/h

類風(fēng)濕因子（+）辯證分析：既往雙手冷痛及著涼病史，此次因汗出入水，復(fù)感寒濕所致，內(nèi)外相引，寒凝經(jīng)脈，不通則痛。診斷：中醫(yī)診斷：痹病寒凝經(jīng)脈西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛處方：川烏10克（先煎）

麻黃10克

黃芪30克

白芍30克炙甘草10克

雞血藤10克

羌活10克元胡12克土鱉蟲12克

川椒10克

豨薟草10克3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：建議行雙手X線檢查，注意保暖。醫(yī)師：楊××復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科

2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺雙手冷痛減輕。二便正常。望聞切診形體羸弱，精神一般。舌淡紅苔薄白，脈沉細。。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但雙手冷痛仍在，前方基礎(chǔ)上加乳香、沒藥，以加重活血止痛效果。診斷：同前。治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛處方：川烏10克（先煎）

麻黃10克

黃芪30克

白芍30克炙甘草10克

雞血藤10克

羌活10克元胡12克土鱉蟲12克

川椒10克

豨薟草10克

乳香8克沒藥8克7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊××簡要病史范文(篇八)眼科病歷書寫要求病歷書寫同一般病歷內(nèi)容要求，必要時也可用圖表式病歷，但須特別注意下列各項：（一）病史1.主訴：應(yīng)注明眼別。2.現(xiàn)病史詳細記錄眼病發(fā)病過程；如曾在他院治療，應(yīng)記載其診斷及治療經(jīng)過；并附記以往視力、視力疲勞及戴鏡史等。3.過去史詳細記錄眼病史和與眼病有關(guān)的全身病史。4.個人史記明可能與眼病有關(guān)的特殊嗜好、生活習(xí)慣及周圍環(huán)境。5.家庭史記明有無與遺傳有關(guān)的眼病及近親結(jié)婚史。（二）體格檢查眼部檢查部分列入眼科情況項內(nèi)（必要時繪圖表示）。如用表格病歷，應(yīng)按表格內(nèi)容填寫，可將眼部病變繪于有關(guān)圖內(nèi)，加以必要的文字說明。眼科情況下列各項分右眼、左眼兩欄分別書寫。1.視力包括遠視力、小孔視力、近視力、戴鏡遠近視力、鏡片度數(shù)。2.眼瞼①皮膚:色澤，有無松弛、浮腫、瘀斑、紅腫、膿腫、潰瘍、疤痕及腫物等。②形態(tài):瞼裂大小，是否對稱，有無缺損、內(nèi)翻、外翻、下垂、閉合不全。③瞼緣:有無紅腫、潰瘍、結(jié)痂、肥厚、鱗屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有無變色、雙行睫。⑤眉毛:有無脫落、變色。3.淚器①淚腺:有無皮膚紅腫、壓痛、腫塊。②淚點:大小、位置，是否閉塞。③淚小管:有無狹窄、阻塞。④淚囊:有無皮膚紅腫、壓痛、波動、瘺管、疤痕，有無擠出物及其性狀。⑤鼻淚管:有無狹窄、阻塞?！嘞氯暮喴∈贩段?篇九)早上/下午好，我的名字是楊海燕，你可以叫我燕姿。這真是一個偉大的榮譽有這個機會來面試，我想回答你可能會提高，我希望我今天能有好的表現(xiàn)?，F(xiàn)在我將簡要地介紹一下自己。我20歲，天生的在山東省。我成長在一個甜蜜的家庭，由我的爸爸，媽媽，弟弟和自己。我是一個樂觀的，自信的女孩。我完全有信心在一個光明的未來，我相信我能做好。勤奮是最重要的未來的事業(yè)，我將盡我最大的努力。雖然我剛從學(xué)校畢業(yè)，但我有信心去創(chuàng)業(yè)。當(dāng)海乘一直是我的一個夢想。這就是為什么我來到這里面試。我希望我的申請將被給予的，所以我會把我最好的服務(wù)世界各地的作為一名中國海乘和我的夢想可以成真。這是我的自我介紹。謝謝。簡要病史范文(篇十)----第六節(jié)消化內(nèi)科病歷-----------消化內(nèi)科病歷書寫要求消化系統(tǒng)疾病病歷除按前列病歷書寫要求進行外，并須注意以下各點：（一）病史消化系統(tǒng)疾病以慢性病為多，如消化性潰瘍病史可長達數(shù)年、數(shù)十年，現(xiàn)病史必須包括疾病的全過程。不應(yīng)只寫急性情況（復(fù)發(fā)、出血、梗阻、穿孔等）的片斷，而將該病的前階段如中上腹疼痛反復(fù)發(fā)作數(shù)十年歸入過去史。本系統(tǒng)疾病部分癥狀的特征性不強，諸如上腹不適、噯氣、腹脹、食欲減退、消瘦等，在描述這些癥狀時必須將其發(fā)生、發(fā)展的經(jīng)過，誘發(fā)因素及伴隨癥狀詳細記錄，以提供診斷、鑒別診斷的線索。對引起疾病的原因，記錄應(yīng)盡可能詳細，即使是陰性的病史。如初步考慮病人患肝硬化，那就在病史中要反映在無肝炎、血吸蟲病、長期大量飲酒、應(yīng)用可能損害肝臟的藥物、慢性腹瀉某些代謝及遺傳疾病等病因因素。此外，對經(jīng)過X線、超聲、CT、內(nèi)鏡、ERCP（逆行胰膽管造影）、PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽道造影）等特殊檢查者，應(yīng)將檢查結(jié)果主要點列出。（二）體格檢查檢查應(yīng)有重點，尤其是觸診結(jié)果的描寫，必須先肯定有無異常發(fā)現(xiàn)。不要將正常乙狀結(jié)腸或腰骶部向前突起處誤為腫塊，但亦不能遺漏包括兩腎在內(nèi)的后腹腔的檢查所得陽性結(jié)果。肝臟左葉的檢查及記錄不