醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《傷口治療原則及處理規(guī)范》

傷口的評估及測量傷口的定義及分類感染傷口治療原則一般傷口治療原則傷口處理規(guī)范234151PART傷口在創(chuàng)傷與組織修復(fù)再生領(lǐng)域中也稱為“創(chuàng)面”，是指正常皮膚組織在致傷因子(如外科手術(shù)、外力、熱、電流、

化學(xué)物質(zhì)、低溫等)作用以及機(jī)體內(nèi)在

因素(如局部血流供應(yīng)障礙等)作用下

導(dǎo)致的損害。一期愈合延遲愈合二期愈合清潔傷口可能污染傷口污染傷口黑色傷口黃色傷口紅色傷口混合傷口急性傷口

慢性傷口感染傷口PART

2①：營養(yǎng)是影響傷口愈合的重要因素之一，蛋白質(zhì)；足夠的熱量；維生素C、A、B6、B12

；葉酸；鋅及鐵等是傷口愈合過程中必要的營養(yǎng)素。②：老年人的傷口愈合較為緩慢，由于老年人細(xì)胞活性廣泛降低、組織再生能力衰敗而致傷口愈合延遲，愈合質(zhì)量下降。③：糖尿病、腎衰竭等。④：免疫力降低時(shí)，由于白細(xì)胞數(shù)目的減少，蛋白質(zhì)的攝取受損，延遲了傷口的愈合。⑤：例如類固醇的抗炎作用，使傷口愈合的炎癥期被抑制，使傷口愈合的過程受阻；化療藥物可減少骨髓中的細(xì)胞成分，使炎癥細(xì)胞和血小板數(shù)量降低，延遲傷口的正常愈合。⑥⑦⑧

⑨

①創(chuàng)面的類型以及其所處的愈合階段②創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)③創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn)(濕潤或者干燥脫水、壞死組織量與肉芽組織的生長情況、滲出物的特點(diǎn)與多少、局部溫度、異物)④局部有無感染體征?局部性：紅、腫、熱、痛、膿液、惡臭?全身性：發(fā)熱、白細(xì)胞升高?細(xì)菌培養(yǎng)：細(xì)菌數(shù)大于100000個(gè)/ml?傷口延遲愈合⑤創(chuàng)面的解剖部位感染傷口評估方法,可歸納為“一嗅、二視、三觸、四量、五攝”。1.：距離傷口10cm處辨別傷口散發(fā)的氣味,如惡臭味明顯,考慮存在厭氧菌感染。2.：觀察傷口床的顏色、滲液量及性質(zhì)、傷口周圍組織皮膚情況。如金黃色葡萄球菌多表現(xiàn)為黃色無臭膿液,但有腥味。大腸桿菌感染多表現(xiàn)為黃綠色黏滯、稠厚有臭味膿液。銅綠假單胞菌多表現(xiàn)為淡綠色膿液稍稀薄,帶有特殊的甜臭味。厭氧菌多表現(xiàn)為暗紅色膿液,傷口內(nèi)有氣泡冒出,有大量壞死組織,帶有腐敗或惡臭味。3.：觸摸傷口周圍組織有無血腫、硬塊、疼痛等。4.：使用傷口尺測量傷口的面積或體積,探測傷口有無潛行、竇道或瘺管。5.：選擇像素較高的數(shù)相機(jī),調(diào)節(jié)微距,關(guān)閉閃光燈,在同一部位、同一角度、同一距離拍攝傷口圖片,作為治療前后效果比較的依據(jù)。1.創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)最常用傷口表面拭子法,采樣后在定量液體培養(yǎng)基中振蕩一定時(shí)間進(jìn)行稀釋,再接種到營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基表面,孵育后計(jì)數(shù)并鑒定菌落,用每平方厘米的細(xì)菌數(shù)表示。但此項(xiàng)技術(shù)只能顯示表層定植的微生物,不能反映深部組織感染。2.組織活檢術(shù)是目前的金標(biāo)準(zhǔn),可以定量細(xì)菌以及觀察細(xì)菌入侵情況,優(yōu)于創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)。常用的方法有組織定量培養(yǎng)和快速切片法。???

×?

?

?

?:是異常膿腫通道或膿腫腔導(dǎo)致的通道和盲端。?:是兩個(gè)凹陷上皮組織之間的異常連接

或一個(gè)凹陷上皮組織和皮膚之間的異常連接。?:是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴。舉例:六點(diǎn)至九點(diǎn)位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點(diǎn)有3厘米的竇道.

?按出相機(jī)中近景模式(帶花的圖標(biāo)).?對比光亮度,在室內(nèi)開燈情況下不需開起閃光燈.

(閃光燈會造成傷口滲液及敷料反光)?校對日期,并顯示出來.?保持拍攝區(qū)域無雜物?拆除敷料后,傷口清潔后,貼附敷料后各拍一次

.?傷口測量尺在傷口下方,產(chǎn)品標(biāo)簽在傷口上方.?同一體位,角度,高度

.?對準(zhǔn)傷口半按快門定焦一秒后按快門.?拍攝后回顧檢索如果相片模糊需重新拍照.

???PART

3A.全面正確評估患者，包括一般健康狀況，局部傷口情況，社會環(huán)境及經(jīng)濟(jì)能力B.確定傷口護(hù)理的需求C.根據(jù)具體的需求，選擇合適的護(hù)理用品D.必要的支持治療E.傷口愈合后的跟蹤與患者的健康教育TIME原則June14,2022?外科清創(chuàng)或銳利刀片?保守的外科清創(chuàng)?酶——使用酶制劑促進(jìn)壞死組織、血塊和纖維組織溶解?自溶清創(chuàng)——使用水合或保濕敷料?機(jī)械清創(chuàng)——干或濕的敷料，加壓沖洗?化學(xué)性清創(chuàng)——含碘產(chǎn)品?生物/寄生蟲清創(chuàng)——蟲卵治療T=TissueManagement軟組織的處理?

?I=InfectionorInlammationControl感染/炎癥的控制M=MoistureBalance濕潤平衡?

?E=Edgeofwound傷口邊緣?

?

?

U

糖尿病U

高血壓U

低蛋白血癥U

自身免疫性疾病U

惡性疾病U

血液病U

血管功能不良U

感覺性或者運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病U

重要臟器功能不全?良好的人際交流技巧?了解患者和協(xié)作的其他醫(yī)護(hù)人員對治療的期望、自我照顧的能力以及可利用的醫(yī)療資源?掌握最新的創(chuàng)面護(hù)理產(chǎn)品信息及其作用機(jī)理?個(gè)性化對待患者?嫻熟的創(chuàng)面評估技能?對創(chuàng)面愈合過程的病理生理的全面理解?具備對患者進(jìn)行教育的知識?估算治療費(fèi)用?同情心PART

4?減壓和固定?清創(chuàng)?傷口敷料的選擇?局部/全身治療

將創(chuàng)面/傷口微生物負(fù)荷控制在宿主(患者)控制的范圍內(nèi)(即宿主控制微生物，而不是微生物控制宿主)

為修復(fù)細(xì)胞營造良好的工作環(huán)境(溫度、濕度、酸堿度、生長因子等)?足部傷口可以使用石膏、充氣襪、減壓鞋等支具，減輕傷口周圍組織的壓力，促進(jìn)血運(yùn)；?壓瘡患者需注意防止傷口部位繼續(xù)受壓；?下肢靜脈潰瘍的患者注意抬高患肢，保證患肢靜脈回流；?如果傷口部位有膿腫，條件允許可切開引流，減輕局部張力，保持引流通暢。在處理感染的傷口時(shí),清除失活組織尤為重要。患者若有焦痂、膿、感染或大面積壞死組織,具有豐富的循環(huán)和愈合能力,則應(yīng)立即清創(chuàng)。當(dāng)傷口周圍出現(xiàn)明顯的紅、腫、熱、痛,局部有波動(dòng)感時(shí),應(yīng)配合醫(yī)生及時(shí)切開引流,并確保引流通暢。

沖洗

渦流/加壓沖洗 機(jī)械清創(chuàng) 外科清創(chuàng)

超聲刀清創(chuàng)??

???

交互型敷料：藻酸鹽、水膠體、水凝膠敷料 非交互型敷料：泡沫敷料?

抑菌：磺胺嘧啶銀敷料

殺菌：銀離子敷料、含碘敷料考慮傷口床組織類型、感染狀況、滲液情況以及傷口邊緣情況合理選擇敷料。?次氯酸鹽溶液(已被證實(shí)有多種不良反應(yīng))?氯已定(不良反應(yīng)較少)?雙氧水?含碘溶液?銀離子(含銀敷料)?碘劑?高滲鹽敷料?聚六亞甲基雙胍鹽酸鹽等。而感染傷口往往有比較明顯的局部或全身反應(yīng),需要局部或全身應(yīng)用抗菌制劑對抗感染?！?消毒劑(非特異性)-殺菌劑(非特異性)殺菌劑是一種化學(xué)合成物質(zhì)，可以殺死或者抑制微生物，并對生物組織不具有顯著毒性；-抗生素(特異性)抗菌劑是一種能

殺死或者抑制微

生物,包括細(xì)菌,

霉菌及病毒生長

的物質(zhì)；抗菌劑天然存在的物質(zhì)化學(xué)合成物質(zhì)?磺胺嘧啶銀?只能短時(shí)間內(nèi)使用?慶大霉素：?慶大霉素明膠海綿緩釋系統(tǒng)：可

用于嚴(yán)重的糖尿病足潰瘍的病人，但最長使用時(shí)間為1－2周。如感染嚴(yán)重且伴有全身癥狀,例如發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、中性粒細(xì)胞占比增高,CRP升高等,應(yīng)考慮使用全身抗生素。盡可能根據(jù)傷口細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果,選擇抗生素。不推薦使用?耐藥性的產(chǎn)生?5PART8-12磅/平方英寸，30ml注射器加頭皮針，距離傷口1英寸

處沖洗傷口。 污染嚴(yán)重的傷口使用壓力沖洗或脈沖式?jīng)_洗清洗傷口時(shí)，不應(yīng)損傷健康的組織注射器或沖淋設(shè)備沖洗傷口；傳統(tǒng)清洗方法：最有效的方法：有效沖洗壓力棉球和紗布擦洗傷口(2.5cm)435211.如病人有多個(gè)傷口，切勿同時(shí)暴露，應(yīng)先處理較清潔的，最后處理感染的傷口。2.如傷口需要填塞，必須選用合適的敷料，輕力松松的填塞傷口，敷料末段必須保