醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定

醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定1.前言本規(guī)定的目的是確保醫(yī)療機構的病歷管理符合相關法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)標準，保障病歷的完整性、準確性和保密性，提高醫(yī)療服務的質量和安全性。2.適用范圍本規(guī)定適用于醫(yī)療機構內涉及病歷管理的全部部門和人員。3.病歷的定義病歷是醫(yī)療機構對患者進行醫(yī)療服務過程中產生的記錄，包含電子病歷和紙質病歷。4.病歷管理要求4.1醫(yī)療機構應建立完善的病歷管理制度，明確病歷的創(chuàng)建、記錄、保管、歸檔和銷毀等流程和責任。4.2病歷應當真實、完整、準確及時地記錄患者的相關醫(yī)療信息和過程。4.3醫(yī)療機構應建立相應的電子病歷系統(tǒng)，確保病歷記錄的安全性、可讀性和可審查性。4.4臨床醫(yī)生應當在每次診療結束后及時完成病歷的書寫或電子記錄，并簽名確認。4.5必需時，醫(yī)療機構應確保病歷的復印件和相關檢驗、檢查報告等醫(yī)療資料的完整性和準確性。4.6病歷應當及時歸檔，并依照文件保管要求進行保管。4.7病歷的銷毀應符合相關法律法規(guī)的規(guī)定，確保患者隱私信息不被泄露。5.病歷管理流程5.1病歷的創(chuàng)建5.1.1患者就診時，由醫(yī)療機構責任醫(yī)生或授權人員開具一份病歷。5.1.2病歷應包含患者的個人信息、病史、診斷、治療方案、用藥記錄等內容。5.1.3醫(yī)療機構應確?；颊叩膫€人信息保密，并嚴格掌控病歷的查閱權限。5.2病歷的記錄5.2.1醫(yī)療機構應建立規(guī)范的病歷記錄格式和操作流程，確保醫(yī)務人員依照標準進行病歷記錄。5.2.2臨床醫(yī)生應在診療過程中及時記錄患者的病情、轉歸和治療措施等內容。5.2.3病歷的記錄應當遵從歷史性、連續(xù)性、可追溯性等原則，不得刪除或竄改已經記錄的內容。5.3病歷的保管5.3.1醫(yī)療機構應建立特地的病歷保管區(qū)域，確保病歷的安全和完整性。5.3.2電子病歷應采取合理的技術手段進行保管，包含數據備份和災備措施。5.3.3紙質病歷應依照年限進行歸檔，并布置專人進行定期檢查和保養(yǎng)。5.3.4被轉診的患者病歷應妥當保管并及時轉交給接診醫(yī)療機構。5.4病歷的歸檔5.4.1病歷的歸檔應依照肯定的分類和排序標準進行，便于查閱和管理。5.4.2歸檔后的病歷應做好標識和記錄，并進行備份和存檔。5.4.3歸檔的病歷應設立合適的權限掌控，確保只有授權人員能夠查閱和提取。5.5病歷的銷毀5.5.1病歷的銷毀應依照醫(yī)療機構內部的銷毀制度進行，由專人負責執(zhí)行。5.5.2銷毀前應進行必需的備份和備案，確保不會造成病歷的永久性丟失。5.5.3臨床研究或法律訴訟需要的病歷應保管至相關事項結束，并依照相關規(guī)定進行銷毀。5.5.4銷毀后的病歷應有相應的銷毀記錄，并進行保存一段時間供復核需求。6.病歷管理的監(jiān)督和考核6.1醫(yī)療機構應建立健全的病歷質量監(jiān)督和考核制度，對涉及病歷管理的部門和人員進行定期檢查和評估。6.2監(jiān)督部門應對醫(yī)療機構的病歷管理進行定期抽查和監(jiān)督，發(fā)現問題及時矯正。6.3醫(yī)療機構應對發(fā)現的病歷管理問題進行整改，完善制度和流程，供應必需的培訓和引導。7.病歷保密和信息安全7.1醫(yī)療機構應建立健全的病歷保密制度，保護患者的隱私和個人信息。7.2醫(yī)務人員在處理病歷時應遵守職業(yè)道德和法律法規(guī)，嚴守醫(yī)療機構的保密要求。7.3醫(yī)療機構應確保病歷的存儲和傳輸過程中的信息安全，采取合適的技術手段進行防護和加密。7.4醫(yī)療機構應定期進行信息安全漏洞掃描和風險評估，及時進行修復和加固。8.懲罰措施8.1對違反病歷管理規(guī)定的醫(yī)務人員，將依照醫(yī)療機構的紀律處分制度進行處理。8.2醫(yī)療機構應對嚴重違反病歷管理規(guī)定的情況，依照相關法律法規(guī)進行處理，對責任人員追究