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全膝關(guān)節(jié)置換初級(jí)基本理論膝關(guān)節(jié)解剖膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)模式下肢對(duì)線關(guān)節(jié)力學(xué)特點(diǎn)關(guān)節(jié)置換手術(shù)要點(diǎn)膝關(guān)節(jié)的輔助結(jié)構(gòu)(1)半月板:有加深關(guān)節(jié)窩,緩沖震動(dòng)和保護(hù)膝關(guān)節(jié)的功能。(2)翼狀襞:增大關(guān)節(jié)穩(wěn)固性,有緩沖震動(dòng)的功能。(3)髕上囊和髕下深囊:具有減少腱與骨面之間相互摩擦。(4)加固關(guān)節(jié)的韌帶:①、前后交叉韌帶:防止股骨和脛骨前后移位。②、腓側(cè)副韌帶:從外側(cè)加固和限制膝關(guān)節(jié)過(guò)伸。③、脛側(cè)副韌帶:從內(nèi)側(cè)加固和限制膝關(guān)節(jié)過(guò)伸。④、髕韌帶:從前方加固和限制膝關(guān)節(jié)過(guò)度屈。膝關(guān)節(jié)屈肌群1.股二頭肌,膝關(guān)節(jié)屈曲和外旋。2.半膜肌,使膝關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋,并能緊張膝關(guān)節(jié)囊。3.股薄肌,膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋。膝關(guān)節(jié)伸肌群股四頭肌,(股直肌、股外側(cè)肌、股中間肌、股內(nèi)側(cè)肌)伸膝
膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)模式屈伸內(nèi)外旋運(yùn)動(dòng)內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)前后位移內(nèi)外側(cè)位移縱向分離和擠壓1.膝關(guān)節(jié)矢狀面上的屈曲運(yùn)動(dòng)
正常屈伸范圍0°-145°在矢狀面上膝關(guān)節(jié)屈伸圍繞多個(gè)瞬時(shí)旋轉(zhuǎn)中心,連續(xù)標(biāo)出每個(gè)旋轉(zhuǎn)中心,形成一個(gè)J形軌跡。膝關(guān)節(jié)屈伸同時(shí)股骨髁和脛骨平臺(tái)見(jiàn)還伴有滑動(dòng)和滾動(dòng)。一般認(rèn)為,從伸直到屈膝20°的運(yùn)動(dòng)主要為滾動(dòng),屈膝20°到完全屈曲主要是滑動(dòng),兼有少量滾動(dòng)。膝關(guān)節(jié)軸向旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)在完全伸直前,膝關(guān)節(jié)有一定的旋轉(zhuǎn)自由度。完全伸膝時(shí)為0°,在屈曲90°時(shí)最大達(dá)到40°-60°在水平面的旋轉(zhuǎn)是以內(nèi)側(cè)髁為中心。屈膝時(shí)股骨外旋20°,伸膝時(shí)股骨內(nèi)旋20°(相對(duì)于股骨,屈膝脛骨內(nèi)旋,伸膝脛骨外旋)從完全伸直到屈曲90°,股骨內(nèi)外髁和脛骨平臺(tái)接觸點(diǎn)會(huì)從平臺(tái)前方向后方移動(dòng),內(nèi)外髁移動(dòng)的距離不同,內(nèi)髁平均后移約2mm,外髁平均后移約21mm3.膝關(guān)節(jié)冠狀面的內(nèi)翻運(yùn)動(dòng)作用于足部的力量可使膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生內(nèi)翻和外翻運(yùn)動(dòng),并可使脛骨和股骨之間發(fā)生內(nèi)外側(cè)移位。4.步態(tài)分析正常行走時(shí),每一個(gè)步態(tài)周期中,膝關(guān)節(jié)的屈伸范圍在70°左右,同時(shí)伴有約20°的內(nèi)外翻和15°的內(nèi)外旋。1、重力線2、機(jī)械軸線3、解剖軸線股骨:大轉(zhuǎn)子尖與股骨髁間窩中點(diǎn)的連線,縱貫股骨髓腔中心。脛骨:平臺(tái)關(guān)節(jié)面中心與距骨踝關(guān)節(jié)面中心連線4、關(guān)節(jié)線:股骨內(nèi)外髁遠(yuǎn)端連線或者脛骨內(nèi)外平臺(tái)高點(diǎn)的連線。重力線和機(jī)械軸線呈3°的夾角。脛骨的機(jī)械軸線和解剖軸線平行,而股骨的機(jī)械軸線和解剖軸線有約6°的夾角。下肢的對(duì)線如果下肢力線通過(guò)膝關(guān)節(jié)中心點(diǎn)的內(nèi)側(cè),我們稱其為內(nèi)翻畸形如果通過(guò)膝關(guān)節(jié)中心點(diǎn)的外側(cè),我們稱其為外翻畸形。一、冠狀面對(duì)線1.下肢力線(機(jī)械軸),為站立位股骨頭中心與踝關(guān)節(jié)中心連線。2.下肢負(fù)重軸(重力軸線)該軸與地面垂直,雙足站立時(shí),下肢力線與負(fù)重軸存在3°外翻。由于脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面存在解剖學(xué)3°內(nèi)翻,因此,正常雙足站立時(shí),平臺(tái)關(guān)節(jié)面與地面平行,受力均勻。3.遠(yuǎn)端股骨角股骨解剖軸與機(jī)械軸的夾角平均為6°膝關(guān)節(jié)術(shù)中假體關(guān)節(jié)面與機(jī)械軸(力線)垂直4.Q角股四頭肌的力線與髕腱縱軸之間存在一個(gè)外翻的角,正常10°-20°。測(cè)量:髂前上棘與髕骨中心連線與髕骨中心與脛骨結(jié)節(jié)中心的連線夾角。Q角的存在使得髕骨存在向外移位的傾向。關(guān)節(jié)置換時(shí),需重建髕骨滑車軌跡非常重要。5.脛股角股骨解剖軸線與脛骨解剖軸線在膝關(guān)節(jié)中心形成的向外側(cè)的夾角,平均為174°其為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后前計(jì)劃和術(shù)后評(píng)價(jià)中重要參考數(shù)據(jù)。6.脛骨平臺(tái)解剖軸及內(nèi)傾角在冠狀面上脛骨平臺(tái)的關(guān)節(jié)面與脛骨解剖軸的垂直線的夾角,平均3°由于膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)通常將脛骨假體與脛骨縱軸(力線)垂直,為保證獲得矩形的伸直間隙和內(nèi)外側(cè)韌帶張力平衡,要求股骨假體關(guān)節(jié)面與下肢力線垂直,因此正常股骨遠(yuǎn)端截骨線相對(duì)于脛骨解剖軸應(yīng)外翻6°7.關(guān)節(jié)線為股骨內(nèi)外髁遠(yuǎn)端連線或者脛骨內(nèi)外平臺(tái)高點(diǎn)的連線。關(guān)節(jié)線在冠狀面上的升高或降低將影響髕骨和滑車的相對(duì)位置,導(dǎo)致高位或低位髕骨。二、矢狀面對(duì)線在矢狀面上,下肢力線與脛骨關(guān)節(jié)面有平均10°的后傾,內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面后傾平均12°,外側(cè)平均后傾7°三、旋轉(zhuǎn)對(duì)線正常脛骨平臺(tái)有3°-5°的內(nèi)翻。通常脛骨假體與脛骨解剖軸垂直,忽略了解剖上存在的內(nèi)翻。這樣當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí),股骨假體也應(yīng)當(dāng)相應(yīng)外翻3°-5°安放,即多切除一些股骨內(nèi)髁后方的的骨質(zhì),以保證獲得矩形的屈曲間隙和內(nèi)外側(cè)韌帶相等的張力,使關(guān)節(jié)穩(wěn)定。另外,適當(dāng)旋轉(zhuǎn)股骨假體,可使髕骨滑車溝向前外側(cè)旋轉(zhuǎn),減少Q(mào)角及髕骨向外脫位的傾向。股骨假體安放的外旋角可以參照下面幾條線1.骨旋轉(zhuǎn)軸線2.PC線(股骨后髁連線)3.EP線(股骨內(nèi)外上髁連線)4.Whiteside線(股骨髁前后軸線)膝關(guān)節(jié)的力學(xué)特點(diǎn)一、脛股關(guān)節(jié)正常脛股關(guān)節(jié)間力的傳遞與應(yīng)力的帆布與半月板和關(guān)節(jié)軟骨的功能密切相關(guān)。半月板可傳遞至少50%的負(fù)荷。1.半月板可以減少關(guān)節(jié)軟骨的總體變形。2.半月板增加關(guān)節(jié)接觸面積,從而減小應(yīng)力,提高關(guān)節(jié)吻合度。目前的人工假體還不能模仿半月板的以上特性。髕骨關(guān)節(jié)1.髕骨關(guān)節(jié)的受力,髕骨是伸膝裝置的重要結(jié)構(gòu),可以改變力的作用方向和力臂的結(jié)構(gòu),對(duì)增加股四頭肌的力矩和做功具有重要意義。在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中,伸膝力臂位置和長(zhǎng)度不斷變化,屈膝20°時(shí)股四頭肌力臂最大髕股關(guān)節(jié)接觸區(qū)伸膝位時(shí),髕骨位于股骨髁關(guān)節(jié)面的上方。膝關(guān)節(jié)屈曲20°時(shí),髕骨下部首先接觸股骨滑車。屈曲60°時(shí),髕骨中部接觸滑車。屈曲90°時(shí),髕骨上部接觸滑車。屈曲90°-120°時(shí),髕股關(guān)節(jié)接觸面積最大。屈曲》120°,僅髕骨上部?jī)?nèi)外側(cè)接觸股骨內(nèi)外髁Q角的意義股四頭肌力線與髕腱縱軸之間的外翻角,即Q角。Q角的存在使髕骨有外移傾向。Q角越大,髕骨外移可能性越大。屈膝過(guò)程中,脛骨發(fā)生內(nèi)旋,Q角逐漸變小。伸膝過(guò)程中,脛骨發(fā)生外旋,Q角逐漸變大。
膝關(guān)節(jié)的力學(xué)穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性除依賴其骨性結(jié)構(gòu)外,主要是依賴韌帶和周圍軟組織的制約。在關(guān)節(jié)內(nèi),半月板和交叉韌帶提供靜態(tài)穩(wěn)定。關(guān)節(jié)外,側(cè)副韌帶和肌肉提供靜態(tài)和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性。一、鎖扣機(jī)制二、內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)三、外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)1.鎖扣機(jī)制膝關(guān)節(jié)伸展至最后20°,股骨髁相對(duì)于脛骨平臺(tái)發(fā)生內(nèi)旋,每伸直1°,約有0.5°股骨髁內(nèi)旋。當(dāng)膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí),這一旋轉(zhuǎn)活動(dòng)也最終完成。將膝關(guān)節(jié)緊緊地扣鎖在最穩(wěn)定的0°體位,如同旋緊的螺絲釘2.內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)副韌帶,為最重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。其分為兩束,關(guān)節(jié)伸直--后束拉緊,關(guān)節(jié)屈曲--前束拉緊。后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊,伸膝--拉緊,屈曲--松弛。后斜韌帶3.外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)外側(cè)副韌帶、弓狀韌帶、后外側(cè)關(guān)節(jié)囊、腘肌腱、股二頭肌和髂脛束。髂脛束在屈膝20°最緊張,伸直時(shí)相對(duì)松弛。外側(cè)副韌帶在膝伸直時(shí)最緊張,屈膝20°時(shí)相對(duì)松弛。兩者在0°-20°范圍內(nèi)相互協(xié)調(diào),共同維持膝關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定。4.前后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)前方:主要由股四頭肌、前交叉韌帶、關(guān)節(jié)囊維持穩(wěn)定后方:主要由后交叉韌帶后關(guān)節(jié)囊維持穩(wěn)定。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的關(guān)節(jié)穩(wěn)定,主要依賴于關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu),特別是內(nèi)外側(cè)副韌帶的平衡。全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥:膝關(guān)節(jié)置換主要目的是緩解疼痛、糾正畸形、改善功能,獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定1.骨性關(guān)節(jié)炎終末期;2.其他非感染性關(guān)節(jié)炎終末期:類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎、青少年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病、血友病性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎;3.感染性關(guān)節(jié)炎后遺的關(guān)節(jié)破壞,在確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性感染的情況下4.大面積的膝關(guān)節(jié)骨軟骨壞死;5.涉及膝關(guān)節(jié)面的腫瘤切除后無(wú)法獲得良好的關(guān)節(jié)功能重建的病例6.關(guān)節(jié)損壞的放射學(xué)證據(jù);持續(xù)性的中度至重度疼痛且經(jīng)相當(dāng)時(shí)間的非手術(shù)治療無(wú)緩解;臨床顯示關(guān)節(jié)功能明確受限,且因此影響生活質(zhì)量。手術(shù)禁忌癥術(shù)前評(píng)估,合并其他疾病,不能耐受手術(shù)者;膝關(guān)節(jié)周圍或全身存在活動(dòng)性感染病灶;膝關(guān)節(jié)肌肉癱瘓或神經(jīng)關(guān)節(jié)病變;周圍軟組織覆蓋不良;明顯的韌帶功能不全或者伸膝裝置功能不全;肥胖會(huì)增加傷口延遲愈合、圍手術(shù)期感染的危險(xiǎn)(相對(duì)禁忌癥)嚴(yán)重的外周血管疾?。ㄏ鄬?duì)禁忌癥)術(shù)前計(jì)劃一、下肢對(duì)線冠狀面的對(duì)線1.下肢機(jī)械軸2.股骨機(jī)械軸3.股骨解剖軸4.脛骨機(jī)械軸旋轉(zhuǎn)對(duì)線確定股骨假體安放的外旋角度(正常脛骨平臺(tái)有3°-5°的內(nèi)翻,脛骨假體與脛骨解剖軸垂直,因此股假體也應(yīng)相應(yīng)的外旋3°-5°安放,即需多切除一些股骨內(nèi)髁后方的骨質(zhì),一保證獲得矩形的屈曲間隙和內(nèi)外側(cè)韌帶相等的張力)二、截骨角度的確定1.股骨截骨角度遠(yuǎn)端股骨角平均為6°,因關(guān)節(jié)假體關(guān)節(jié)面與機(jī)械軸垂直,因此股遠(yuǎn)端外翻6°截骨。
脛骨截骨角度平臺(tái)假體與機(jī)械軸垂直并后傾3°-5°截骨膝關(guān)節(jié)假體的選擇單髁假體非限制性假體部分限制性假體高限制性假體全限制性假體非限制性假體以保留后交叉韌帶(CR)假體為代表,保留的PCL維持了假體植入后的后方穩(wěn)定性,因而允許脛骨關(guān)節(jié)面趨向于大曲率的低限制設(shè)計(jì)而獲得更大的關(guān)節(jié)活動(dòng)度,但同時(shí)由于股骨髁與脛骨關(guān)節(jié)面的接觸面變小,易致磨損,PCL的保留還可能使屈曲攣縮畸形難以糾正。因此,新的設(shè)計(jì)摒棄了脛骨墊的近似平面的設(shè)計(jì)而增加了股骨與脛骨的匹配度以減少磨損但也獲得了一定的限制度。
對(duì)于年輕、關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完好的患者可選擇此類保留交叉韌帶的假體,可望獲得更大的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。部分限制性假體
以后穩(wěn)定型(PS)或稱后交叉韌帶替代型(CS)為代表,是指那些界于非限制性和高限制性之間的假體。它是通過(guò)脛骨墊中央的凸起和相應(yīng)的股骨髁間凹槽替代PCL的功能。其優(yōu)點(diǎn)是適應(yīng)證廣,對(duì)于PCL功能不全或因膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮無(wú)法保留PCL的病例是最好的選擇。其缺點(diǎn)是比CR假體更多的切骨量以及過(guò)屈時(shí)可能導(dǎo)致股骨髁與脛骨假體后緣的撞擊而使關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小。全限制性膝關(guān)節(jié)假體以鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)為代表,此類假體的鉸鏈設(shè)計(jì)提供了足夠的機(jī)械穩(wěn)定性,因而可應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)腫瘤截除術(shù)后以及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失的全膝翻修術(shù)。截骨順序先行股骨遠(yuǎn)端截骨or先行脛骨遠(yuǎn)端截骨?股骨:擴(kuò)大工作窗為脛骨截骨提供更大的操作空間、避免損傷后側(cè)血管神經(jīng),充分松解軟組織,縮短手術(shù)時(shí)間。脛骨:脛骨截骨后,以脛骨截骨面參考股骨遠(yuǎn)端及后髁截骨量,減少再次截骨的可能。髓內(nèi)定位點(diǎn)滑車溝中央,后交叉韌帶起點(diǎn)前0.5-1cm處股骨遠(yuǎn)端截骨股骨遠(yuǎn)端截骨截骨線,外翻6°截骨股骨前后髁截骨一般情況下,脛骨關(guān)節(jié)面有3°內(nèi)翻,因脛骨切骨面與脛骨機(jī)械軸垂直,為獲得矩形的屈曲間隙,要求股骨后髁有3°外旋脛骨平臺(tái)截骨髓外定位近端:脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3,外側(cè)髁間脊的內(nèi)緣。遠(yuǎn)端:距骨距骨中點(diǎn)(此軸在腳背延長(zhǎng)線對(duì)應(yīng)第二跖骨)脛骨平臺(tái)后傾定位定位導(dǎo)向桿與脛骨前脊平行后傾3°-5°截骨脛骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線假體前緣中央對(duì)準(zhǔn)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1/3(AP軸即脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3與后交叉韌帶抵止部中點(diǎn)的連線)軟組織平衡軟組織平衡目的:
1.恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度
2.伸膝位、90°屈膝為,關(guān)節(jié)內(nèi)外穩(wěn)定性良好。
3.髕股關(guān)節(jié)對(duì)合正常。
4.下肢力線正常。內(nèi)側(cè)軟組織松解主要對(duì)于內(nèi)翻畸形而言松解包括:內(nèi)側(cè)的內(nèi)側(cè)副韌帶,鵝足肌腱抵止部,半膜肌腱擴(kuò)展部。后方關(guān)節(jié)囊、半膜肌腱抵止部。遠(yuǎn)端分離包括腓腸肌和比目魚(yú)筋膜。外側(cè)軟組織松解主要對(duì)于膝外翻患者松解包括:外側(cè)關(guān)節(jié)囊、外側(cè)副韌帶、弓狀韌帶、腘肌腱、髂脛束和外側(cè)肌間隔后側(cè)軟組織松解松解部位包括:后關(guān)節(jié)囊、后交叉韌帶、后方肌肉肌腱結(jié)構(gòu)總結(jié)全膝膝關(guān)節(jié)成功要點(diǎn)1.精確的以及個(gè)體化的截骨——恢復(fù)下肢力線2.精確的軟組織松解——恢復(fù)軟組織平衡3.膝關(guān)節(jié)屈伸間隙的相等4.重建穩(wěn)定、功能良好的膝關(guān)節(jié)謝謝全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)中美兩國(guó)
膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)進(jìn)展美國(guó)1996-13萬(wàn)2006-47萬(wàn)24年成功率-94%中國(guó)1996-3002006-25000遠(yuǎn)期效果?成功率成功的標(biāo)準(zhǔn):病人手術(shù)一年后無(wú)痛行走、恢復(fù)正常生活、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大于90度例數(shù)手術(shù)成功率%國(guó)際成功率%205099.598
醫(yī)療安全和并發(fā)癥例數(shù)發(fā)生率%國(guó)際%重大并發(fā)癥005死亡002下肢DVT10.0540肺栓塞0010肺炎20.11.4心衰或心肌梗塞20.111個(gè)月內(nèi)關(guān)節(jié)內(nèi)感染000表淺傷口脂肪液化80.4?遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)內(nèi)感染30.150.4藥比<8<10
康復(fù)速度和滿意度99%病人手術(shù)后第1天下地第14天棄拐行走第21天上下樓梯、小跑、跳躍3個(gè)月正常步態(tài)行走6個(gè)月旅游、跳中慢節(jié)奏交際舞12個(gè)月達(dá)最佳狀態(tài)病人滿意率-99.5%手術(shù)適應(yīng)癥骨性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎其它置換關(guān)節(jié)的病理基礎(chǔ)
關(guān)節(jié)表面軟骨破壞缺失臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)理關(guān)節(jié)軟骨的作用:保護(hù)關(guān)節(jié)骨表面和潤(rùn)滑關(guān)節(jié)間隙狹窄、畸形-關(guān)節(jié)軟骨厚度減少行走疼痛-骨質(zhì)外露直接摩擦關(guān)節(jié)伸直受限-骨或軟骨磨損刺激產(chǎn)生骨刺關(guān)節(jié)腫脹、積液、休息和行走疼痛-骨或軟骨磨損刺激或其它原因產(chǎn)生滑膜炎伸曲僵硬-關(guān)節(jié)表面摩擦阻力增加關(guān)節(jié)軟骨不能再生!??!關(guān)節(jié)表面無(wú)充足血供-透明軟骨細(xì)胞不能再生非甾體類、激素、中草藥、透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素、鈣制劑等能減輕癥狀;均不能再生透明軟骨關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、截骨矯正術(shù)能減輕癥狀,不能再生透明軟骨人類目前尚未解決這個(gè)難題-保守治療無(wú)效置換關(guān)節(jié)的機(jī)理-替代關(guān)節(jié)軟骨
減輕疼痛、糾正畸形、改善功能膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征站立位影像顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄行走疼痛嚴(yán)重影響生活保守治療6個(gè)月無(wú)效三者必須同時(shí)具備影像顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄非負(fù)重正位(躺坐)-不真實(shí)關(guān)節(jié)軟骨厚度站立負(fù)重正位-真實(shí)關(guān)節(jié)軟骨厚度行走疼痛嚴(yán)重影響生活無(wú)痛行走距離小于一站路(500米)精神痛苦、性格改變避免手術(shù)后自我感覺(jué)改變不明顯而后悔保守治療無(wú)效6個(gè)月避免手術(shù)后后悔年齡與人工膝關(guān)節(jié)使用年限下限-18歲上限-無(wú)(健康狀況)進(jìn)口大多數(shù)假體耐磨損年限-30年以上翻修假體和技術(shù)成熟拖延手術(shù)-生活質(zhì)量低下、全身健康惡化假體松動(dòng)-手術(shù)失誤、感染、非感染性、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松絕對(duì)禁忌癥
活動(dòng)性感染病灶常見(jiàn)易忽略病灶:牙槽腫脹痔瘡感染腳氣感染婦科炎癥丹毒肺炎扁桃體炎其它相對(duì)禁忌癥心血管疾病手術(shù)后并發(fā)癥最常見(jiàn)最危險(xiǎn)的原因心電圖、Holter、心臟彩超精神、力量、食欲、睡眠心臟科診治后手術(shù)相對(duì)禁忌癥糖尿病傷口愈合緩慢容易感染術(shù)前空腹血糖小于9內(nèi)科診治后手術(shù)精神神經(jīng)疾病手術(shù)無(wú)效果手術(shù)前檢查評(píng)估回答問(wèn)題反應(yīng)速度咳漱力度上肢力量、活動(dòng)度膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大腿、小腿、膝周徑膝關(guān)節(jié)X片劃線測(cè)量預(yù)估假體大小和切骨力線全身系統(tǒng)的檢查??茣?huì)診手術(shù)前與病人交流什么病為什么病怎么治為什么治手術(shù)后過(guò)程好處風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡利弊手術(shù)前與病人交流其它治療選擇盡可能多的病人家屬參加多讓病人提問(wèn)題實(shí)事求是醫(yī)生、護(hù)士、和手術(shù)后病人參與知情同意書(shū)不能豁免醫(yī)療責(zé)任手術(shù)前特殊準(zhǔn)備和處置咳漱、踝泵訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸直、內(nèi)外翻訓(xùn)練上肢力量訓(xùn)練助行器、拐杖訓(xùn)練第一代廣譜抗菌素術(shù)前1小時(shí)內(nèi)雙膝、75歲以上、或健康較差的病人頸靜脈留置管道假體測(cè)量值+2號(hào)止血帶11公分寬(300mmHg/150min)自體血回輸器備血400毫升/膝硬膜外鎮(zhèn)痛泵(可臨時(shí)加藥假體選擇普通后叉韌帶保留型后穩(wěn)定型旋轉(zhuǎn)脛骨墊型鉸鏈型后叉韌帶保留型人工膝關(guān)節(jié)接近人體正常膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)的方式關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)活動(dòng)范圍0~130度聚乙烯墊所受壓強(qiáng)大,磨損快術(shù)后膝伸直受限率高后穩(wěn)定型人工膝關(guān)節(jié)允許水平旋轉(zhuǎn)和一定程度的內(nèi)外翻活動(dòng)前后移動(dòng)和一定程度的內(nèi)外翻應(yīng)力仍可傳遞到假體-骨界面上關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)活動(dòng)范圍0~145度旋轉(zhuǎn)脛骨墊型骨-水泥-假體界面剪力較少脛骨墊與股骨髁假體磨擦減少軟組織平衡要求高、手術(shù)操作難度較大脛骨墊與脛骨平臺(tái)假體摩擦增加鉸鏈型人工膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性高早期松動(dòng)5年失敗率大于50%原因: 膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻,水平旋轉(zhuǎn),前后滑動(dòng)等應(yīng)力均傳遞集中在假體-骨的界面上新型鉸鏈型人工膝關(guān)節(jié)允許一定限度的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻,水平旋轉(zhuǎn),及前后滑動(dòng),減少了在假體-骨界面上應(yīng)力的傳遞仍有相當(dāng)?shù)膽?yīng)力集中在假體-骨的界面上歷史短,長(zhǎng)期成功率有待報(bào)道新型鉸鏈型人工膝關(guān)節(jié)手術(shù)適應(yīng)征:膝關(guān)節(jié)中、重度不穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)腫瘤段切除后膝關(guān)節(jié)重度伸曲障礙膝關(guān)節(jié)重度內(nèi)外翻畸形二次關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)明顯骨和韌帶缺損人工膝關(guān)節(jié)假體的骨界面類型骨水泥型非骨水泥型:珍珠,微孔,珊瑚,羥基磷灰石雜交型脛骨和髕骨假體骨水泥型+非骨水泥型股骨假體練習(xí)拄拐行走麻醉硬膜外-大多數(shù)首選硬膜外+腰麻腰麻-硬膜外穿刺透過(guò)蛛網(wǎng)膜者全麻-硬膜外穿刺困難者全麻+硬膜外-病人或病情特殊要求手術(shù)要求重建下肢正常負(fù)重力線-骨、骨水泥、假體界面剪力達(dá)到最小膝關(guān)節(jié)自然位完全伸直達(dá)零度屈曲大于120度膝內(nèi)外翻緊張度相似重建髕骨正常運(yùn)動(dòng)軌跡骨、骨水泥、假體堅(jiān)強(qiáng)牢固連接防止骨折和血管神經(jīng)肌腱損傷重建下肢正常負(fù)重力線-股骨頭至膝關(guān)節(jié)中點(diǎn)聯(lián)線通過(guò)踝關(guān)節(jié)中點(diǎn)對(duì)線:股骨,脛骨截骨面均垂直于各自的機(jī)械軸,負(fù)荷才能均勻分布固定外翻角6度外翻角0-11度可選股骨對(duì)線7度的后傾:實(shí)現(xiàn)后滾,
提供更多負(fù)荷承載量重建下肢正常負(fù)重力線-骨、骨水泥、假體界面剪力達(dá)到最小正常負(fù)重力線內(nèi)翻負(fù)重力線脛骨截骨線脛骨假體安裝力線的力學(xué)原理
平行四邊形法則=水平分力=剪力壓力與平面90度時(shí)剪力=0壓力與平面大于90度時(shí)剪力大于0壓力與平面夾角越大剪力越大重建下肢正常負(fù)重力線-
骨、骨水泥、假體界面剪力達(dá)到最小重建下肢正常負(fù)重力線-
矯正畸形膝關(guān)節(jié)自然位完全伸直達(dá)零度伸直和屈曲間隙伸直間隙=股骨遠(yuǎn)髁切割厚度+脛骨平臺(tái)切割厚度屈曲間隙=股骨后髁切割厚度+脛骨平臺(tái)切割厚度膝內(nèi)外翻緊張度相似-清除骨刺屈曲位膝內(nèi)外翻緊張度相似-
外旋3度截股骨髁0度外旋3度松弛緊張對(duì)稱對(duì)稱膝內(nèi)外翻緊張度相似-
軟組織松解MCL止點(diǎn)鵝足三腱半腱肌止點(diǎn)鵝足止點(diǎn)MCL止點(diǎn)重建髕骨正常運(yùn)動(dòng)軌跡錯(cuò)誤正確松解外側(cè)支持帶重建髕骨正常運(yùn)動(dòng)軌跡-
假體設(shè)計(jì)老式股骨假體-滑車溝正中位、內(nèi)外側(cè)股骨前髁相等新式股骨假體-滑車溝偏內(nèi)、外側(cè)股骨前髁高于內(nèi)側(cè)內(nèi)中外糾正小腿內(nèi)旋-
脛骨假體中點(diǎn)位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3髕骨正常運(yùn)動(dòng)軌跡髕骨置換并發(fā)癥原因已被糾正-發(fā)生率明顯下降不換髕骨-髕骨表面迅速磨損-上下樓、下蹲疼痛應(yīng)該換髕骨傷口縫合完畢手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)程序連續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀測(cè)記錄每小時(shí)血壓、心率、呼吸、氧飽和度、尿量、血引流量每小時(shí)咳漱10次、踝泵訓(xùn)練10次每小時(shí)翻身扣背嚴(yán)格控制疼痛-鎮(zhèn)痛泵、嗎啡、杜冷丁所有生命指征和血色素必須維持在正常范圍內(nèi)病人口渴并有腸鳴時(shí)逐步飲水病人進(jìn)食后停止輸液(抗生素除外)病人在康復(fù)師和護(hù)士扶持下站立行走手術(shù)后護(hù)理內(nèi)容:治療處置生活護(hù)理心理護(hù)理作用:減少并發(fā)癥降低死亡率手術(shù)后護(hù)理全面觀察精神、表情、食欲、睡眠、力量、身體外觀-及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題-護(hù)理診斷:洗腳-腫脹-深靜脈血拴早期擦身-出血點(diǎn)-過(guò)敏性紫癜早期表情食欲差-胃痛-應(yīng)激性潰瘍?cè)缙谟^察判斷生活護(hù)理的程度因人而異-疼痛敏感度因病而異-膝關(guān)節(jié)手術(shù)與髖關(guān)節(jié)手術(shù)因時(shí)而異-當(dāng)天、第四天、兩周、三周鼓勵(lì)病人在安全前提下盡量多自主活動(dòng)手術(shù)后康復(fù)膝不能完全伸直時(shí)被動(dòng)壓腿訓(xùn)練股四頭肌等張訓(xùn)練(四天內(nèi)主動(dòng)伸直膝關(guān)節(jié)繃緊股四頭?。┕伤念^肌等長(zhǎng)訓(xùn)練(四天后主動(dòng)伸曲膝關(guān)節(jié)、21天后下蹲上下樓)手術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始主動(dòng)為主被動(dòng)為輔無(wú)痛訓(xùn)練(被動(dòng)壓腿除外)因人、因病、因時(shí)而異手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防肺炎-咳漱、翻身扣背、站立深靜脈血栓-踝泵、站立、功能訓(xùn)練褥瘡-翻身、站立尿儲(chǔ)留尿道感染-站立、鎮(zhèn)痛泵減量、早期拔管、拔管前膀胱收縮訓(xùn)練心衰或心肌梗死-及時(shí)有效鎮(zhèn)痛、早期進(jìn)食手術(shù)后疼痛的控制手術(shù)后傷口疼痛精神痛苦心率快,體溫高,食欲差-并發(fā)癥15分鐘內(nèi)鎮(zhèn)痛-鎮(zhèn)痛泵、嗎啡、杜冷丁鼓勵(lì)病人疼痛時(shí)立即告訴醫(yī)護(hù)人員早期發(fā)現(xiàn)和用藥-減少用藥并發(fā)癥手術(shù)感染的預(yù)防中
被忽視的環(huán)節(jié)使用防水大單防止管道相對(duì)移動(dòng)使用貼膜防止有菌區(qū)移行污染無(wú)菌區(qū)雙層手套每一組織層面上應(yīng)盡量只有一個(gè)切口減少電凝、電燒、和鉗夾軟組織安裝假體前生理鹽水2000毫升徹底沖洗全部傷口可吸收線縫合皮下,由真皮層進(jìn)入、透過(guò)全部脂肪層、由深筋膜深層穿出3天一代廣譜抗生素關(guān)節(jié)外感染的處置部分拆線完全暴露病灶清創(chuàng)、細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)廣譜抗生素5天后換敏感抗生素10天引流3天每天換藥清創(chuàng)肉芽新鮮后縫合防止感染進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)內(nèi)急診關(guān)節(jié)鏡下或切開(kāi)探查清創(chuàng)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)關(guān)節(jié)內(nèi)持續(xù)慶大霉素鹽水、碘氟1/日、沖洗一周沖洗液無(wú)絮狀物后拔管廣譜抗生素5天后換敏感抗生素15天關(guān)節(jié)內(nèi)感染的處置-
未累及骨與假體界面急診關(guān)節(jié)鏡下或切開(kāi)探查清創(chuàng)、碘氟浸泡細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)關(guān)節(jié)內(nèi)持續(xù)慶大霉素鹽水、碘氟1/日、沖洗一周沖洗液無(wú)絮狀物后拔管廣譜抗生素5天后換敏感抗生素15天關(guān)節(jié)內(nèi)感染的處置-
已累及骨與假體界面未松動(dòng)者清創(chuàng)清除界面內(nèi)感染骨組織和對(duì)應(yīng)骨水泥、碘氟浸泡抗生素骨水泥充填界面缺損清創(chuàng)、細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)關(guān)節(jié)內(nèi)持續(xù)慶大霉素鹽水、碘氟1/日、沖洗一周沖洗液無(wú)絮狀物后拔管廣譜抗生素5天后換敏感抗生素15天關(guān)節(jié)內(nèi)感染的處置-
已累及骨與假體界面松動(dòng)者摘除假體、清除骨水泥、清創(chuàng)、碘氟浸泡抗生素骨水泥充填關(guān)節(jié)間隙細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)關(guān)節(jié)內(nèi)持續(xù)慶大霉素鹽水、碘氟1/日、沖洗一周沖洗液無(wú)絮狀物后拔管廣譜抗生素5天后換敏感抗生素15天六周后關(guān)節(jié)無(wú)腫痛、體溫、白總分、血沉、crp
正常關(guān)節(jié)翻修置換關(guān)節(jié)融合感染關(guān)節(jié)清創(chuàng)后骨水泥充填間隙感染后再次關(guān)節(jié)置換指征清創(chuàng)手術(shù)后3個(gè)月確認(rèn)感染病灶已被消滅免疫功能正常有明確的感染細(xì)菌的敏感抗生素有足夠軟組織覆蓋有足夠骨組織病人愿意承擔(dān)二次關(guān)節(jié)置換術(shù)后再次感染的風(fēng)險(xiǎn)感染后關(guān)節(jié)融合術(shù)指征清創(chuàng)手術(shù)后3個(gè)月確認(rèn)感染病灶已被消滅免疫功能低下感染細(xì)菌需高毒性抗生素治療伸膝機(jī)構(gòu)已被破壞軟組織明顯缺損不能重建感染后關(guān)節(jié)融合術(shù)的方法下肢全長(zhǎng)髓內(nèi)釘固定外固定支架感染后截肢術(shù)指征嚴(yán)重生命危險(xiǎn)的敗血癥敗血癥+嚴(yán)重骨缺損敗血癥+免疫功能低下嚴(yán)重組織壞死、缺損、反復(fù)感染翻修置換術(shù)的問(wèn)題及處理軟組織缺損-皮瓣骨缺損骨移植,非骨水泥型假體骨水泥,骨水泥型假體金屬填塊,骨水泥型假體髓內(nèi)控制切割系統(tǒng)抗生素骨水泥骨水泥充填骨缺損脛骨缺損用墊片和加長(zhǎng)桿股骨缺損用特制翻修假體翻修前后TKA感染翻修案例Case1女67y雙膝疼痛10余年,診斷“雙膝骨性關(guān)節(jié)炎”2006.6.29第一次雙膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)Case12008.3
右膝關(guān)節(jié)反復(fù)紅腫疼痛,關(guān)節(jié)穿刺液為黃混色2008.4.3
右膝關(guān)節(jié)切開(kāi)探查更換墊片術(shù)中見(jiàn)大量炎性壞死組織Case12008.8關(guān)節(jié)仍反復(fù)紅腫痛積液,關(guān)節(jié)液培養(yǎng):表皮葡萄球菌ECT顯示濃集Case12008.9.11右膝關(guān)節(jié)擴(kuò)創(chuàng)+假體取出+抗生素骨水泥礦置Case1術(shù)后沖洗一周抗生素頭孢唑啉六周靜滴術(shù)后六周ESRCRP正常Case12008.12.8
右膝返修術(shù)(CCK假體)
Case1翻修術(shù)后X-RAY
Case2女73y20030829
左膝OA初次TKA后x-rayCase22003.09.19左膝感染200409左膝擴(kuò)創(chuàng)+假體取出+骨水泥曠置Case22004.11.5 CCK并墊片脫位Case22005.05
CCK假體再感染松動(dòng)2006.07.07再感染,關(guān)節(jié)鏡沖洗Case22007.04.20CCK假體取出+擴(kuò)創(chuàng)+抗菌素骨水泥填充(本院)術(shù)前關(guān)節(jié)穿刺細(xì)菌培養(yǎng):熒光假單胞菌Case2骨水泥礦置后
x-rayCase22007.08.24 CCKCase22007.11
出院Case22008.10.22二次翻修術(shù)后1年Case3女,52歲。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎20余年。2003.6.2于外院行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。2003.11起左膝紅,腫,熱,痛,外院靜滴抗生素?zé)o效。2004.1外院行左膝切開(kāi)引流(培養(yǎng):金葡菌),沖洗,腔內(nèi)注射萬(wàn)古霉素。2004X-RAY:左膝假體松動(dòng)。Case32004.4.8PE:T37°C,左膝紅,腫,熱,痛,外側(cè)可見(jiàn)一竇口,膿液滲出,ROM:5°—60°。4.9關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng):表葡菌Case34.11左膝清創(chuàng):大量炎性組織增生,淡黃色膿液,膿栓,假體廣泛松動(dòng),下面大量膿栓,予以假體取出,清理,碘伏浸泡,鹽水沖洗,關(guān)節(jié)間隙填塞抗生素骨水泥。細(xì)菌培養(yǎng):金葡菌
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