第九章 護理程序課件

第九章護理程序

第九章護理程序護理程序:

是一種系統(tǒng)而科學地安排護理活動的工作方法。第九章護理程序護理程序是臨床護理、護理科研及護理教育的基礎。臨床護理工作中，不論采用功能制工作方式，還是小組制工作方式，都可以應用護理程序來安排護理工作。第九章護理程序

第一節(jié)概述

一、護理程序的概念和發(fā)展歷史

第九章護理程序（一）護理程序的概念（nursingprocess）是一種有計劃、系統(tǒng)而科學的護理工作方法，目的是確認和解決服務對象對現(xiàn)存或潛在健康問題的反應。第九章護理程序

（二）護理程序的特點

1．目標性

2．個體性

3．系統(tǒng)性

4．科學性

5．動態(tài)性

6．互動性

7.普遍性第九章護理程序

（三）護理程序發(fā)展歷史

1955年---利迪亞·赫爾（LydiaHall）首先使用的

1973年---美國護理學會(AmericanNurses’Association;A.N.A.)正式明確了護理程序的五個步驟第九章護理程序

（四）護理程序的基本過程

護理程序由評估、診斷、計劃、實施和評價五個步驟組成。第九章護理程序

二、護理程序及其相關的

理論基礎

第九章護理程序

護理程序是以行為科學、人文科學、心理社會科學為理論基礎的學說，利用了系統(tǒng)論、信息論和控制論等諸多的理論為基礎，保證了護理程序的系統(tǒng)性和科學性。第九章護理程序

（一）系統(tǒng)論

1．系統(tǒng)論概述

美籍奧地利學者貝塔朗菲（L.V.Bettalanffy）于1947年提出系統(tǒng)論（SystematicTheory）。第九章護理程序系統(tǒng)論是研究自然、社會、人類思維領域及其他各種系統(tǒng)、系統(tǒng)原理、系統(tǒng)聯(lián)系和發(fā)展規(guī)律的一門科學。

它解釋了事物整體及其組成部分間的關系，以及這些組成部分在整體中的相互作用、相互聯(lián)系、相互依賴和相互制約的關系。

第九章護理程序2．系統(tǒng)的組成部分系統(tǒng)由輸入、轉換過程、輸出、反饋、評價等部分組成，各成分之間彼此相關，以達到最終目標。第九章護理程序

3．系統(tǒng)的分類根據(jù)系統(tǒng)與環(huán)境的關系，可將系統(tǒng)分為密閉系統(tǒng)開放系統(tǒng)第九章護理程序密閉系統(tǒng)指與外界環(huán)境不發(fā)生相互聯(lián)系和相互作用的系統(tǒng)，與環(huán)境沒有物質(zhì)、信息或能量的交換。第九章護理程序開放系統(tǒng)指通過與外界環(huán)境間的相互聯(lián)系、相互作用來改變自己、達到目標的系統(tǒng)。開放系統(tǒng)通過輸入、輸出和反饋過程與外界發(fā)生作用，輸入、輸出和反饋的數(shù)量、質(zhì)量影響著開放系統(tǒng)的功能。第九章護理程序

4．系統(tǒng)論與護理程序人是一個系統(tǒng)，由生理、心理、社會、文化和精神等各部分組成。人是一個開放的系統(tǒng)，人通過與周圍環(huán)境交換物質(zhì)、能量和信息，保持平衡。

第九章護理程序輸入處理轉換輸出

護理對象健康狀況護士知識技能水平評估、診斷、計劃、實施護理介入后護理對象的健康狀況未達目標或出現(xiàn)新問題反饋

評價已達目標

護理程序是一個開放系統(tǒng)第九章護理程序

（二）信息論

信息論（InformationTheory）由美國學者香農(nóng)（C.E.Shannon）于1948年提出的。信息論是研究信息的特點、性質(zhì)和度量的方法，是研究信息的獲取、傳輸、儲存、處理和交換的一般規(guī)律。第九章護理程序

（三）控制論

控制論（Cybernetics）是1948年由美國數(shù)學家威納（N.Wiener）首先提出的。它是研究信息在機器的自動系統(tǒng)中和在生物或人體內(nèi)傳遞的規(guī)律，即研究各種開放系統(tǒng)的控制規(guī)律。第九章護理程序

第二節(jié)護理評估

一、護理評估的概念

第九章護理程序護理評估（nursingassessment）是指有組織、有系統(tǒng)地收集資料，并對資料進行分析和判斷的過程。

入院評估、住院評估、出院評估。第九章護理程序

二、評估的內(nèi)容和方法

評估主要包括身體社會心理第九章護理程序（一）身體評估的內(nèi)容和方法

1．身體評估內(nèi)容

（1）基本資料：姓名、住址、年齡、性別、婚姻狀況、職業(yè)、民族、教育程度、宗教信仰等。第九章護理程序

（2）主訴及就醫(yī)原因：包括住院的原因和要求。第九章護理程序

（3）目前健康狀況：健康問題發(fā)生的時間、情景、主要癥狀、處理方法、對個人的影響。第九章護理程序

（4）既往健康狀況：生長發(fā)育中的患病史、接種史、住院史、過敏史、手術史、藥物治療史。第九章護理程序

（5）日常生活型態(tài)：包括飲食、排泄、休息、活動、個人習慣和愛好。第九章護理程序

（6）家庭史：家人的健康狀況，通常詢問范圍包括三代，疾病有癌癥、糖尿病、高血壓、心臟病、肺結核、腦血栓、腎臟疾病、貧血、關節(jié)炎、精神疾病、癲癇、哮喘、過敏等。第九章護理程序

（7）身體評估資料：即體格檢查資料，包括一般健康狀況、皮膚、頭發(fā)、指甲、頭部及頸部淋巴結、乳房、心臟血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)。第九章護理程序

2．身體評估方法第九章護理程序

（1）觀察：是指運用感官獲得有關病人、家屬、病人所處環(huán)境的信息，并對信息的價值進行判斷的過程。護士對病人的觀察是通過視、聽、嗅、觸等多種感官，獲得病人生理方面的資料。第九章護理程序

（2）會談：指為了某種目的，特別安排，與病人談話溝通獲取資料的方法。通過有目的的會談，護士能夠獲得有關病人的資料和信息，與病人建立良好的護患關系，同時也使病人獲得有關自己病情、檢查、治療和康復的信息。第九章護理程序

（3）體格檢查：望診（inspection）、觸診（palpation）、叩診（percussion）、聽診（auscultation）（簡稱IPPA）等體格檢查的技術對病人的生命體征及各個系統(tǒng)進行的檢查。第九章護理程序

1）視診：是最簡單也是最易被忽視的檢查技巧。檢查者除了用眼睛觀察之外，嗅覺、聽覺也應同時使用。對觀察的部位要評估大小、形狀、位置、及顏色等。第九章護理程序

2）觸診：是身體檢查的第二步。首先檢查者需要向病人解釋檢查的目的、可能造成的不適，以減輕病人的緊張情緒；其次，檢查者雙手保持溫暖，防止因手的溫度影響病人的配合。第九章護理程序

3）叩診：根據(jù)叩診的特性可以分辨出檢查部位（組織或器官）的大小、形狀、位置和密度，不但可以協(xié)助檢查者驗證在收集病史、視診和觸診時碰到的問題，而且還可以發(fā)現(xiàn)更多的特征。第九章護理程序進行叩診時，應注意的原則有：①盡量保持周圍環(huán)境的安靜，避免噪音混淆叩診音。②去除病人身上的可能引起撞擊的裝飾物。③動作輕柔，同一部位的叩擊動作不超過三次。第九章護理程序

4）聽診：是借助聽診器傾聽體內(nèi)肺臟、心臟、血管、胃和腸發(fā)出的聲音。在進行聽診之前，檢查者也要盡量保持聽診環(huán)境安靜，避免干擾。第九章護理程序

（4）查閱病歷及文獻資料：包括查閱病人的醫(yī)療病歷（門診或住院的）、護理病歷、實驗室和其他檢查結果等資料、進行有關文獻資料的檢索。第九章護理程序

（5）與有關人員交談：護士可以遵循溝通交流的基本原則，采用正式或非正式的方式，與病人的家屬、親友及相關的醫(yī)務人員進行交談。第九章護理程序

（二）心理社會評估的內(nèi)容和方法第九章護理程序

心理社會評估根據(jù)服務對象情況不同可能有不同的目的，包括分析病人對周圍社會、人生、健康及疾病等方面的感受及看法，明確病人的社會心理問題、問題發(fā)生的背景及原因，描述病人的社會心理適應情況，了解病人的適應性行為及非適應性行為，判斷病人心理護理的先后次序，作為考慮病人心理護理措施的基礎等。第九章護理程序

1．心理社會評估內(nèi)容第九章護理程序

（1）一般社會情況：包括病人的年齡、性別、體重、婚姻及家庭狀況、職業(yè)、教育程度、生活習慣及有無其它方面的嗜好、營養(yǎng)與代謝、排泄功能、活動與鍛煉等方面的內(nèi)容。第九章護理程序

（2）對健康問題及醫(yī)院環(huán)境的感知：了解病人對健康問題的感受，是否正確地認識自己的疾病，對住院、診斷及治療護理的期望或感受，是否接受了病人角色，是否有角色適應等方面的問題。護士可通過病人對疾病的感受的六個引導性問題來系統(tǒng)地了解病人對疾病及治療的感受。第九章護理程序六個引導性的問題包括：

1）你住院的主要問題是什么？

2）你什么時候注意到自己患病了？

3）你認為患病的主要原因是什么？

4）你認為應該對你采用何種治療及護理措施？

5）疾病給你帶來了那些主要問題？

6）你期望治療及護理能夠取得什么樣的結果？

第九章護理程序如果是住院病人，護士需要了解病人對住院環(huán)境的感受及看法，并評價住院是否對病人造成了心理壓力。

第九章護理程序（3）應激水平及應對能力：可以用生活事件量表來測量病人患病前一年的應激水平。應激研究證明，病人患病前一年內(nèi)的應激水平與疾病有直接的關系，故可以明確導致病人疾病的社會心理原因，以采取心理護理措施，幫助病人預防、減輕或消除心理方面對健康的影響。

第九章護理程序常用的量化評估量表為

拉扎勒斯（Lazarus）

弗克曼（Folkman）

1984年編制的應對量表。

第九章護理程序（4）植物神經(jīng)功能狀態(tài)：

護士需要了解病人的心理問題對植物神經(jīng)功能所產(chǎn)生的影響。第九章護理程序同時要評估病人的性功能是否有改變，改變的程度及時間，病人認為改變的原因，是否需要專業(yè)人員的幫助等。

第九章護理程序（5）精神心理狀態(tài)：評估病人的定向力、意識水平、注意力、儀表及舉止行為、情緒狀態(tài)、語言及非語言的交流情況、感知情況、思維及記憶、判斷能力等是否在正常范圍內(nèi)。同時應評估病人有無精神信仰、信仰的類型、是否常參加有關活動，患病時精神信仰是否有改變等。

第九章護理程序（6）人格類型及自我認知：評估病人的人格類型，是否有人格障礙。并評估患病對病人的人格、自尊、自我概念、自我形象、自我控制感等方面造成的影響。

第九章護理程序（7）患病后的心理社會問題：患病后病人有無焦慮、恐懼、否認、絕望、自責、內(nèi)疚、沮喪、憤怒、悲哀、失控、無助等情緒問題。是否有信任感改變，是否有愛與歸屬及應對無效方面的問題。

第九章護理程序

2．心理社會評估方法

第九章護理程序

（1）訪談法：計劃與準備會談開始會談開始期正式會談正式工作期結束會談結束期第九章護理程序美國護理學會提出三個階段需要詢問的問題包括：病人的心理狀態(tài)社會狀態(tài)生物遺傳方面行為方面自我感知方面文化精神方面神志狀態(tài)方面第九章護理程序開始期：1）你來醫(yī)院（咨詢、衛(wèi)生所等）的主要健康問題是什么？為什么要選擇這個時候來醫(yī)院？2）你生活中哪些方面壓力較大？哪些方面比較容易？

第九章護理程序

3）你有那些社會心理支持系統(tǒng)？是否經(jīng)常與親人及朋友見面？他們是如何看待你的疾病的？4）你是否有經(jīng)濟方面的壓力及問題？

5）你的生活目標是什么？你來醫(yī)院（咨詢、衛(wèi)生所等）的目的是什么？

6）你期望從護士（護理心理咨詢專家等）那里得到什么幫助？

7）你希望我們用什么方式來幫助你？第九章護理程序

正式工作期：

包括從以下方面以會談的方式了解病人的情況：

第九章護理程序1）病人的心理狀態(tài)

A你是否近來有思維混亂的問題？

B這個問題與你過去所發(fā)生的問題之間是否有一定的區(qū)別和聯(lián)系？是否有一定的發(fā)生方式？是否與過去的經(jīng)驗有些不同或有一定的差距？

C你最近的生活是否發(fā)生了很大的變化？

D你現(xiàn)在如何看待自己？最近發(fā)生的變化是否影響了你的自尊？第九章護理程序

E你是否近來有難以向他人訴說或解釋的不尋常經(jīng)歷？你的思維過程比平時快還是慢？你是否覺得有時自己難以控制自己或周圍的環(huán)境？是否有無能為力的感覺？

F你是否近來有異乎尋常的痛苦悲哀感或幸福快樂感？第九章護理程序

2）病人的社會狀態(tài)

A你最近與人交往是否有改變？

B別人對你最近的變化是否有反應？

C你最親密或重要的人際關系是否有改變？

D你的親人及朋友如何感受你最近的情況？

E別人對你的期望及要求是否使你感到壓力很大？第九章護理程序

3）生物遺傳方面

A你的親屬是否有這方面的問題？你的親屬中是否有人因為心理或精神問題而住院？

B你的飲食及睡眠習慣近來是否有改變？

C你近來身體感覺如何？

D你是否經(jīng)常飲酒？量是多少？

E你是否吸毒？什么毒品？

F飲酒或吸毒是否影響了你的身體或心理健康？

G你是否應用處方藥物？是什么？第九章護理程序

4）行為方面

A你是否經(jīng)常一種或一些特殊行為使你陷入麻煩或出現(xiàn)問題？

B你是否有一些自己想停止但無法控制的行為？

C你是否感到自己有一些根本不想從事的強迫性行為？

D別人對你行為的反應是什么？你是否容易交朋友？第九章護理程序

5）自我感知方面

A你是否在內(nèi)心深處很煩自己？對這種情況，你如何與自己進行心靈對話？你是否對自己特別挑剔？

B你認為自己應付現(xiàn)實社會的能力如何？你是如何看待當前社會發(fā)展的？

第九章護理程序C你是否感到其他的人必須為你現(xiàn)在所遇到的困難或問題負責？

D你是否以自己的價值觀念來指導自己的行為？

E是否有其它方面的因素影響了你的感知及行為？第九章護理程序

6）文化精神方面

A你現(xiàn)在的生活與童年時所體驗到的父輩的生活有什么區(qū)別？

B你的家人及朋友是否難以理解你？

C與你同一文化背景的人如何處理與你相同的問題？他們?nèi)绾卫斫饧敖忉尙F(xiàn)狀？

D你是否相信有上帝或其他的神靈？相信的程度如何？

E你用宗教如何來解釋自己現(xiàn)在所遇到的問題或現(xiàn)狀？第九章護理程序

7）神志狀態(tài)方面

A定向力：

----請告訴我現(xiàn)在你在什么地方？

----你知道現(xiàn)在是什么時候？

----我是誰？第九章護理程序B記憶力

----你是否能回憶起自己早餐吃的什么？

----你昨天做了些什么？

----你能回憶起來我的姓名嗎？----你曾就學的高中的校名是什么？第九章護理程序

C注意力

----你近來是否感到自己注意力難于集中？

----你是否在看電影或讀書時有注意力不集中的現(xiàn)象？

----你是否有在與別人交談時有注意力難以集中的問題？第九章護理程序

D感知覺

----你是否聽到或看到了其他人沒有聽到或看到的？

----你是否近來有一些特別的經(jīng)歷或感覺？

----你是否相信自己的判斷準確而其他人一直在說瞎話？

----你是否相信有人想陷害或迫害你？

----你是否近來常有判斷錯誤的時候？比如將樹影看成一個人？第九章護理程序

E情緒及感情

----你最近的情緒狀態(tài)如何？

----你是否近來比以前更情緒化了？還是沒有以前情緒化？第九章護理程序

F智力狀態(tài)

----現(xiàn)在的國家主席是誰？

----最近的重大新聞有那些？

----用100連續(xù)減去7，直到我告訴你要停止，答案是多少？

----人們常說“覆水難收”，這個成語的意思是什么？第九章護理程序

G思維內(nèi)容及過程

----你近來常想些什么？

----你的思維過程比平時快還是慢？

----你是否近來常有腦子一片空白的感覺？

----你是否近來常有難以控制自己的思維的現(xiàn)象？第九章護理程序

H洞察力

----你認為導致你來就醫(yī)（咨詢、入院等）的主要問題是什么？

----你如何判斷目前的這種情況的？第九章護理程序I判斷力

----如果警察發(fā)現(xiàn)你開車超速并讓你停下，你將怎么辦？

----如果你突然收到了10000元的支票，你可以自由支配這些錢，你將如何去花這些錢？第九章護理程序

J心理社會發(fā)展史

----你的出生地是哪里？你有幾個兄弟姐妹？童年時，你對父母的印象是什么？你對童年的記憶是什么？

----你是否喜歡學校對學生評分？你的學習成績?nèi)绾?？你是否?jīng)常與其他同學一起玩或?qū)W習？你認為童年在家是一種什么樣的感覺？第九章護理程序----你在初中就讀時是一種什么樣的感覺？你當時喜歡做什么？學習成績?nèi)绾危渴欠癯霈F(xiàn)過什么麻煩或問題？第九章護理程序

----你在高中就讀時是一種什么樣的感覺？是否有過約會？學習成績?nèi)绾危渴欠裎尺^毒品？是否經(jīng)常出現(xiàn)麻煩或問題？當時在家的感覺是什么？是否想辦法逃學？第九章護理程序----畢業(yè)后做什么？你第一次與異性親密的接觸是在什么時候？

----你第一份真正的工作是什么？

----你曾經(jīng)作過什么工作？是如何做這些工作的？第九章護理程序

----你以前是否有與這次同類的問題？是否出現(xiàn)過其它需要專業(yè)幫助的問題？是否曾為此而住院？

----你與家人是否有聯(lián)系？他們是否有心理精神方面的問題史？

第九章護理程序結束期

1）你還有沒有其它方面的事情想告訴我，以便我能更好的理解你？

2）你對這次會談有何反應？能否告訴我你的感受是什么？

3）你是否還有其它的問題要問我？第九章護理程序（2）觀察法：對病人表情及行為的觀察也是獲得病人心理社會資料的重要來源，護士應用有計劃、有目的的系統(tǒng)觀察法觀察病人的儀表、打扮、面部表情、身體姿勢等方面內(nèi)容，以了解病人的心理狀態(tài)及心理變化。

第九章護理程序

1）面部表情的觀察：

面部表情可以表現(xiàn)病人的情緒狀態(tài)，如人高興時滿面笑容；憂愁時愁眉不展；悲哀時眼瞼下垂；困窘或羞愧時面色潮紅；第九章護理程序2）言語觀察：指情緒性的言語聲調(diào)、語調(diào)、及語氣等類語言表現(xiàn)。如爽朗的笑聲表示愉快；不停的呻吟表示痛苦；喜悅及緊張時聲調(diào)高，言語速度快，語調(diào)高低差別大，悲哀時音調(diào)低，言語緩慢；憤怒時語調(diào)高而尖且有顫抖等。第九章護理程序

3）對生理反應的觀察：

人的情緒表現(xiàn)會出現(xiàn)生理功能的改變，如恐懼時面部蒼白、呼吸急促、心率加快、血壓升高、口干、出冷汗等；憂郁時感到胃部不適、食欲減退、四肢無力；焦慮時坐立不安，尿頻等。第九章護理程序（3）整體評估法：是美國護理界以戈登（Gorden）的功能性健康模式為指導為住院病人設計的一套具體而實用的心理社會評估方法，內(nèi)容包括12個部分。具體內(nèi)容和表格如下第九章護理程序

1）入院資料：

姓名年齡入院時間護理評估時間

婚姻狀況：單身

已婚

喪偶

離異

同居

年限

職業(yè)

教育背景第九章護理程序

2）健康感知-健康管理型態(tài)A你來住院的主要問題是什么？

B你什么時候感覺到自己有病了？

第九章護理程序C你認為自己患病的主要原因是什么？

D你對住院的感受是什么？

E你覺得護士怎樣做才能更好的幫助你？第九章護理程序

F你未入院前，疾病對你最大的影響是什么？

G你認為疾病是否會改變你的生活？

H疾病對你的家庭有無影響？第九章護理程序病人是否有不服從治療護理等不合作的傾向？

有

沒有

可能會有第九章護理程序

不合作與下列哪一種情況有關：

焦慮

治療的不良反應或副作用

與護士或其它醫(yī)務人員的人際關系緊張，或?qū)ψ≡涵h(huán)境不滿

其它第九章護理程序

有無受傷的危險

有

無

可能有

詳細解釋受傷的危險及原因第九章護理程序

3）營養(yǎng)-代謝型態(tài)

A你現(xiàn)在的食欲與以前比較有什么變化？

沒有改變

減少

增加

改變了多長時間？第九章護理程序

B你最近幾周來體重變化是否超過了

2.5公斤以上？

是

否

改變了多少公斤？

C以前每日的飲水量是多少毫升？

現(xiàn)在每日的飲水量是多少毫升？

第九章護理程序D病人的疾病是否引起了心理及精神疾患？

譫妄型

癡呆型

可能的原因：代謝性

血管疾患

E電解質(zhì)紊亂

有

沒有

具體描述第九章護理程序F其它代謝或內(nèi)分泌方面的問題

退化性腦病

機械性疾病

感染性疾病

營養(yǎng)性疾病

贅生性疾病藥物中毒第九章護理程序

4）排泄型態(tài)

A你現(xiàn)在排便情況怎樣？

正常

便秘

腹瀉

失禁

與原來比較有無改變？B你現(xiàn)在排尿情況怎樣？

正常

少尿

多尿

失禁

與原來比較有無改變？C排泄的改變與精神心理因素是否有關？

是

否

詳細解釋第九章護理程序

5）活動-運動型態(tài)

A你正常情況下感覺自己的精力如何？充沛

一般

差

近6個月是否有改變？是

否

改變的原因是什么？第九章護理程序B你如何描述自己每日的活動水平？高

中度

輕度

住院后有多大的改變？第九章護理程序

C一般不在家時，你常從事那些活動？

D你喜歡什么樣的娛樂活動？

E你是否認為出院后你的理家能力會發(fā)生改變？為什么？

F病人現(xiàn)在是否有自理缺陷？

在哪個方面有自理缺陷？

飲食自理

入廁自理

穿衣自理

衛(wèi)生自理第九章護理程序

G出院后可能會出現(xiàn)那些自理缺陷？

H目前那些方面的活動受限？

I下列那些方面有改變？

清理呼吸道的能力

什么樣的改變？

呼吸形態(tài)

什么樣的改變？

心輸出量

什么樣的改變？

呼吸功能

什么樣的改變？

J是否有可能發(fā)生由于組織灌流量的改變而引起的認知及感覺的改變？是

否

詳細解釋第九章護理程序

6）睡眠-休息型態(tài)A正常的睡眠型態(tài)

一般每晚睡眠時間是多少？

一般何時入睡？

何時醒來？

B是否有睡眠習慣的改變？

是

否

詳細描述

C是否有下列類型的睡眠障礙？

是否入睡困難？

是否會半醒來？

是否會凌晨早醒？第九章護理程序

7）認知-感知型態(tài)

A是否有疼痛？程度如何？

頻率

B什么方法可以緩解疼痛？

C病人對控制疼痛的知識及信息是否了解？知道哪些知識？對控制疼痛的知識掌握及了解的程度。

第九章護理程序D精神狀態(tài)評估意識狀態(tài)及定向力

儀表及行為

語言及交流

情緒狀態(tài)

思維狀態(tài)

思維過程是否有改變，改變的原因是什么？

第九章護理程序如有思維過程的改變，需要進行以下詳細檢查：感知過程

抽象思維

社會判斷

記憶能力

記憶是否受損？

長期記憶受損

短期記憶受損

第九章護理程序8）自我感受-自我概念型態(tài)

病人是否描述自己有焦慮或緊張的感覺？

病人認為原因是什么？

如病人不能說明原因，從以下幾個方面幫助病人查找原因：第九章護理程序

---在住院或生病期間，什么問題使你感到害怕或不安？

---疾病是否改變了你的未來計劃及生活？

---正常情況下，你相信自己能夠控制所有的事情，還是別人或神靈控制所有的事情？

---疾病是否改變了你對自己的感受及看法？

---從哪些方面改變了你對自己的看法：外貌

能力

其它

第九章護理程序

9）角色-關系型態(tài)

A你的職業(yè)是什么？

B你從事現(xiàn)職業(yè)多長時間了？C你是否認為疾病會影響你的工作能力？

D你與誰一起生活，他們是否會幫助你？支持你？

E你認為自己生活最重要的人是誰？

第九章護理程序

F你是否感覺自己在社會生活中有孤立感？如果有，請進一步解釋。

G是否有社交孤立感的跡象？

H是否有溝通交流方面的問題？

第九章護理程序

I家庭關系主要的家庭成員，與他們的關系是什么？你在兄弟姐妹中排行第幾？你多長時間回家一次？當家里出現(xiàn)問題時，你們家一般怎么做？大多數(shù)成員怎么做？

你自己家及父母的家最近有沒有出現(xiàn)什么問題或變化？什么樣的變化？

增加新成員

家庭成員死亡

家庭其它成員生病

婚姻關系的改變

家庭其它情況發(fā)生變化第九章護理程序

你教育孩子的方法是否有改變？

你在家的角色是什么？

其它對你重要的人承擔什么樣的角色？

疾病是否引起了家庭角色的變化？

當病人描述自己的家庭時，是否有憤怒不安的表現(xiàn)？

如果有，是否與家中的某個人或某件事有關？

請詳細解釋。

家庭的內(nèi)部交流形式是開放型還是封閉型（可以從病人的語言情緒狀態(tài)來分析）？

第九章護理程序

家庭發(fā)展周期：------新成立的家庭

------有嬰兒的家庭

------有幼兒的家庭

------有學齡前兒童的家庭

------有學齡期兒童的家庭

------有青少年的家庭

------空巢家庭

------老年家庭

第九章護理程序

對你的家庭，你還有哪些需要需要說明？

仔細分析上述資料，分析家庭中的哪些因素使病人產(chǎn)生了壓力，有哪些應對的優(yōu)勢？哪些應對問題？第九章護理程序J人際關系方式：依賴型-----------------------------

控制型----------------------------

懷疑型-----------------------------

貢獻型-----------------------------

驕傲型-----------------------------

冷漠型-----------------------------

防御型-----------------------------

混合型-----------------------------

第九章護理程序K從你作為護士與病人交談的方式分析，你認為病人：主要的人際方式是

是否坦率

與你是否有良好眼神交流第九章護理程序

10）性-生殖型態(tài)

A最近是否有性功能方面的改變？如果有，是什么樣的改變？多長時間？

B性功能的改變是否與你生活中的事件有關？

C你認為目前的疾病是否會影響你的性功能？有那些影響？第九章護理程序

D你認為性功能的改變是否與下列情況有關？

身體的某部分改變或損傷

孕前或孕后的變化

由于抑郁引起的神經(jīng)功能的改變？

如果有問題，需要重點評估。第九章護理程序

11）應對-應激型態(tài)

A入院前一年的應激水平

患病后你離開崗位多長時間？

你最近的工作是否有改變？

近一年來你的工作壓力是否很大？

原因是什么？

退休

被解雇換了上司

工作中其它人際關系的改變

升職或降職

你認為你出院后工作是否會有改變？為什么？第九章護理程序

B正常的應對功能

在生活中出現(xiàn)困難或問題時，你一般如何來應對：

向他人訴說

以砸或扔東西的方式發(fā)泄自己的憤怒

忽視問題的存在

飲酒

逃避或退縮

焦慮不安

憤怒的大叫

憂郁沮喪

以沉默表示憤怒

其它

第九章護理程序你一般隔多長時間會出現(xiàn)憂郁沮喪的感覺？

這種感覺一般會持續(xù)多長時間？最長的時間多少？

近幾周有無這種憂郁沮喪感？

你認為引起這種感覺的主要原因是什么？

你生活中曾經(jīng)經(jīng)歷過的最大創(chuàng)傷是什么？

你生活中最艱難的時間是在什么時候？

你用了多長時間走過了這段艱難歲月？

你當時采用了什么樣的應對方式？

第九章護理程序C自傷的可能如果病人有憂郁沮喪感，需要用以下問題來評估：

你是否有過自殺的想法？

是

否

如果回答為是，請繼續(xù)詢問以下問題：

你準備用何種自殺方式？有計劃

無計劃

第九章護理程序D藥物及其它物品的使用

是否吸煙

多長時間？每日的吸煙量

是否飲酒

飲酒量

飲酒頻率

家族中有無酗酒史

家人中誰酗酒

現(xiàn)在是否使某種處方藥

藥名

量

時間

是否使用其它藥物？

藥名

使用時間

量

使用頻率

是否有吸毒史，什么時候開始第九章護理程序

12）價值-信念型態(tài)

A你是否積極參加宗教活動？是

否

B你參加活動的教堂寺廟的主持是一位有熱心幫助別人的人嗎？

是

否

請解釋

C從宗教角度，你如何看待自己的疾??？

第九章護理程序D你是否曾有過精神困擾或信仰危機？

是

否

請仔細描述

E你認為引起自己精神困擾或信仰危機的主要原因是什么？

不能正常參加宗教活動

宗教信仰、精神追求、文化信仰及健康知識相互沖突

疾病危機、身心痛苦、死亡

其它

第九章護理程序

（4）實驗法：臨床上評估病人心理活動的方法，一般是采用實驗的方法，即在一定的條件下或在某種環(huán)境下誘導產(chǎn)生某種心理現(xiàn)象，以了解病人的心理活動。第九章護理程序?qū)嶒灧ǚ诸?/p>

自然實驗法實驗室實驗法第九章護理程序

1）自然實驗法：病人處于一般的病房環(huán)境中，采用一定的方法誘導病人發(fā)泄其心理問題的，以觀察、分析病人的心理狀態(tài)。如調(diào)查音樂、光線、顏色、病房布局等情況在疾病過程中的心理效應。

第九章護理程序2）實驗室實驗法：在專門的心理實驗室內(nèi)借助各種儀器及設備對病人進行心理實驗，以取得可靠、精確的數(shù)據(jù)。如用電子儀器進行檢測，以鑒別正?；虿±淼男睦磉^程，為心理護理提供依據(jù)。

第九章護理程序（5）心理測試：用標準化的心理測量量表或測量儀器來測量病人的心理狀況，以分析病人的心理問題。測量量表的選擇必須根據(jù)病人的具體情況及心理問題來確定，且必須考慮量表的信度及效度。第九章護理程序

常用的測量量表①人格測驗量表：如明尼蘇達多相人格量表、艾森克人格問卷、羅夏墨跡測驗等；②診斷測驗：如H-R神經(jīng)心理測驗、康耐爾身心癥狀調(diào)查表、醫(yī)院焦慮抑郁情緒測定量表等；③特種能力測量表：如韋克斯勒智力量表等。

第九章護理程序（6）自我評估法：自我評估法是在病人權利及自我保健的基礎上提出的，由服務對象以簡單而準確的方法了解自己心理狀態(tài)，理解自己的心理健康優(yōu)勢，確定自己是否有心理問題、是否需要進一步的檢查及治療的過程。第九章護理程序包括了解自己的感知、情緒的心理過程、氣質(zhì)、人格、能力、心理需要、適應狀態(tài)，心理問題及原因等方面的問題。第九章護理程序常用的心理自我評估的方法①生活事件壓力評估量表；②個性堅毅量表；③評估推理法；④其它的心理測試方法。

第九章護理程序（7）其它方法：包括與病人的家屬、同事、朋友、病友等交談以了解病人的心理社會情況，查閱病人的病歷以了解病人的職業(yè)、籍貫、個性、家庭、社會文化背景等，分析病人的心理變化及其誘因。第九章護理程序同時護士可以通過閱讀病人提供的日記、書信、文章等其它書面材料來了解病人的內(nèi)心活動。

第九章護理程序3．心理社會評估的注意事項

（1）資料的收集必須客觀、全面、準確。

（2）最好從病人處收集第一手資料。

（3）注意保護病人的隱私，尊重病人的人格、自尊及權利。

（4）必須以科學的、系統(tǒng)的方式收集資料。

（5）盡量以量化的方式收集資料。

（6）護士必須具有良好的溝通技巧，如認真地傾聽，對病人的交談內(nèi)容感興趣等。

第九章護理程序三、資料的分類

資料可以進行不同的分類。按照資料的來源分為主觀資料和客觀資料；按照馬斯洛的人類基本需要理論分為五個層次；按照NANDA的人類反應型態(tài)分為九種類型；按照戈登的功能性健康型態(tài)分為十一種類型。

第九章護理程序（一）主觀資料和客觀資料

1．主觀資料

指病人對自己健康問題的體驗和認識。包括病人的知覺、情感、價值、信念、態(tài)度、對個人健康狀態(tài)和生活狀況的感知。主觀資料的來源可以是病人本人，也可以是病人家屬或?qū)Σ∪私】涤兄匾绊懙娜?。第九章護理程序

2．客觀資料指檢查者通過觀察、會談、體格檢查和實驗等方法得到的、被檢測出的有關病人健康狀態(tài)的資料。客觀資料獲取是否全面和準確主要取決于檢查者是否具有敏銳的觀察能力及豐富的臨床經(jīng)驗。

第九章護理程序（二）按馬斯洛需要層次分類

1．生理需要病人的飲食習慣、排泄習慣、活動及休息型態(tài)、睡眠型態(tài)、個人嗜好、主訴或就醫(yī)理由等。

第九章護理程序2．安全需要-對家庭、社區(qū)、工作和醫(yī)院環(huán)境的感受；-對目前健康和疾病的期望；-住院對日常生活的影響等。

第九章護理程序

3．愛與歸屬的需要

病人的支持系統(tǒng)社交狀況宗教文化背景生活習慣和禁忌在家庭和工作中扮演的角色家庭對健康和疾病的轉歸的影響

第九章護理程序4．自尊的需要

病人對自己身體的感覺對工作的評價對家庭的評價教育程度職業(yè)收入服裝、儀表、個人衛(wèi)生等

第九章護理程序5．自我實現(xiàn)的需要

病人住院后引起的心理反應如焦慮、抑郁、憤怒、攻擊、快樂；病人的價值觀、對自我目標的設立、壓力處理方式、思維能力、注意力等。第九章護理程序（三）按人類反應型態(tài)分類

北美護理診斷協(xié)會（NANDA）九種人類反應型態(tài)包括:交換、溝通、關系、價值、選擇、移動、感知、認識、感覺。第九章護理程序

（四）按戈登的十一種功能性健康型態(tài)分類

第九章護理程序健康感知-健康管理型態(tài)營養(yǎng)-代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動-運動型態(tài)認知-感知型態(tài)休息-睡眠型態(tài)自我認識-自我概念型態(tài)角色-關系型態(tài)性-生殖型態(tài)應對-應激耐受型態(tài)價值-信念型態(tài)第九章護理程序四、收集資料的途徑

第九章護理程序（一）病人

是資料的主要來源。

第九章護理程序

（二）病人家屬及對病人有重要影響的人

指由病人的家屬、親戚、朋友、同事、贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人等提供資料。

第九章護理程序（三）病歷及各種檢查報告

病人的基本資料主訴目前健康狀況過去健康狀況日常生活型態(tài)家族史生長發(fā)展史就醫(yī)記錄、護理記錄、心理社會史和診斷檢查報告

第九章護理程序

（四）其他醫(yī)務人員

包括其他相關的醫(yī)務人員如醫(yī)師、放射醫(yī)師、營養(yǎng)師和藥劑師等一起對病人情況進行信息交流。第九章護理程序

（五）文獻資料

檢索護理學和其他相關科學的文獻資料來收集病人的資料。例如統(tǒng)計學指標、宗教信仰習俗、醫(yī)療診斷、治療和預后、可能采取的護理措施等。第九章護理程序五、護理評估的步驟

（一）收集資料

（二）分析、組織資料

（三）核實資料

（四）記錄資料

第九章護理程序

第三節(jié)護理診斷

一、護理診斷的概念及命名意義北美護理診斷協(xié)會在1990年提出并通過的定義。第九章護理程序

護理診斷是關于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期結果選擇護理措施的基礎，這些預期結果是應由護士負責的。第九章護理程序

護理診斷的命名意義

1．促進護理學科的發(fā)展2.有利于臨床護理質(zhì)量的提高

3．引導護理教育和研究向?qū)I(yè)化方向發(fā)展

4．促進護理信息管理現(xiàn)代化

第九章護理程序二、護理診斷的發(fā)展歷史

弗吉尼亞·弗萊（VirginiaFry）在1953年提出二十年后，美國護士學會在1973年才正式將護理診斷納入護理程序中，并授權在護理實踐中使用護理診斷北美護理診斷協(xié)會（NANDA）起到了非常重要的作用第九章護理程序三、護理診斷的分類及標準1．現(xiàn)存的2．潛在的3.健康的4.綜合的5.可能的第九章護理程序

1．現(xiàn)存的是服務對象評估時正感到的不適或存在的反應。如：便秘、焦慮、疼痛、體液過多第九章護理程序

2．潛在的是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應的描述。如：有受傷的危險、有感染的危險第九章護理程序

3．健康的是對個人、家庭或社區(qū)具有加強健康以達到更高水平健康潛能的描述。

如：執(zhí)行治療方案有效母乳喂養(yǎng)有效第九章護理程序4.綜合的由某種特定的情境或事件引起的現(xiàn)存的或潛在的護理診斷。如：強暴創(chuàng)傷綜合征遷移應激綜合征第九章護理程序5.可能的已有的資料支持這一診斷的提出，但是目前能明確該診斷的資料尚不充分，需要進一步收集資料以確認或排除該護理診斷。第九章護理程序

四、護理診斷的組成部分

名稱定義診斷依據(jù)相關因素第九章護理程序

（一）名稱

對服務對象健康狀況的概括性描述改變、減少、缺乏、缺陷、不足、過多、增加、功能障礙、受傷、損傷、無效或低效等特定用語來描述健康問題。第九章護理程序（二）定義

定義是對護理診斷的一種清晰、準確的描述，并以此與其他護理診斷相區(qū)別。

壓力性尿失禁:

個人在腹內(nèi)壓增加時立即無意識地排尿的一種狀態(tài)。反射性尿失禁:

個體在沒有要排泄或膀胱滿脹的感覺下可以預見的不自覺排尿的一種狀態(tài)。第九章護理程序

（三）診斷依據(jù)

是作出護理診斷的臨床判斷標準。診斷依據(jù)常常是病人所具有的一個或一組癥狀和體征，以及有關病史，也可以是危險因素。主要依據(jù)必要條件次要依據(jù)輔助條件第九章護理程序例如體溫過高主要依據(jù)：體溫高于正常范圍次要依據(jù)：皮膚發(fā)紅，觸之有熱感呼吸頻率增快心動過速痙攣或驚厥第九章護理程序

（四）相關因素是指會造成健康狀況改變或引起問題產(chǎn)生的情況。第九章護理程序包括以下幾個方面：

1．病理生理方面

2．心理方面

指與病人的心理狀況有關的因素。

3．治療方面由于治療措施引起的因素。

4．情景方面指環(huán)境、情景等方面因素。

5．年齡方面指與年齡相關的認知、生理、心理、社會、情感的發(fā)展狀況。第九章護理程序[名稱]

體溫過高[定義]

個體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。[診斷依據(jù)]主要依據(jù)：體溫高于正常范圍。次要依據(jù)：1.皮膚潮紅、發(fā)熱。

2.心率和脈搏增快。

3.可有抽搐或驚厥發(fā)生。[相關因素]1.病理生理因素各種感染性和非感染性疾病。2.治療因素藥物引起血管收縮而影響散熱過程。3.情境因素劇烈運動、暴露于炎熱、高溫的環(huán)境4.年齡因素新生兒或老年人。舉例：第九章護理程序

五、護理診斷的形成過程

（一）分析資料

（二）確認問題

（三）作出護理診斷第九章護理程序

護理診斷的書寫格式有三種三部分陳述二部分陳述一部分陳述第九章護理程序

1．三部分陳述

即PES公式，具有P、E、S三部分。

P——

問題（Problem），即護理診斷的名稱。

E——

原因（Etiology），即引起護理問題的相關因素和危險因素。

S——

癥狀和體征（SignsandSymptoms），也包括實驗室和器械檢查的結果。

第九章護理程序營養(yǎng)失調(diào)（P）：肥胖（S）：與進食過多有關（E）排便異常（P）：便秘（S）：與生活方式改變有關第九章護理程序2．二部分陳述

即PE公式或SE公式包括護理診斷名稱和原因，或臨床表現(xiàn)和原因。

二部分陳述可用于現(xiàn)存的或有危險的護理診斷。如：皮膚完整性受損（P）：與局部組織長期受壓有關(E)便秘(S):與生活方式有關(E)第九章護理程序

3．一部分陳述只有P護理診斷名稱本身就對護理問題的原因進行了提示，所以沒有羅列原因。

一部分陳述用于健康的護理診斷和綜合征護理診斷。如：強暴綜合癥第九章護理程序

六、區(qū)別合作性問題需要護士與其他保健人員合作解決需要護士進行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥。陳述方式：潛在并發(fā)癥：××××第九章護理程序

（一）護理診斷與合作性問題的區(qū)別

項目護理診斷醫(yī)護合作性問題決策者護士醫(yī)生與護士合作處理陳述的方式胸痛：與心肌缺血-

（以冠心病為例）

缺氧有關潛在并發(fā)癥：心律失常預期目標需要為病人確定預期預期目標不是護理職責目標，作為評價護理范圍內(nèi)能單獨解決的問題

效果的標準

護理措施減輕、消除、預防預防、監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生病痛，促進健康觀察病情的變化，為診斷治療提供信息

第九章護理程序護理診斷醫(yī)療診斷個體對健康問題的反應中心是人隨病情的變化而變化適用于個人或團體往往有多個描述一種疾病中心是病一旦確診不會改變只適用于個體的疾病一般情況下一個

（二）護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別第九章護理程序

舉例：

例1：一位中年婦女乳腺腫塊來醫(yī)院檢查,

診斷為乳腺癌。

“乳腺癌”是醫(yī)療診斷，醫(yī)療關注的是乳腺癌的治療；

護理診斷關注的是病人患乳腺癌后的反應，為病人作出可能出現(xiàn)“恐懼”、“知識缺乏”、

“自我形象紊亂”等護理診斷。第九章護理程序例2：有一56歲女病人主述頭暈。醫(yī)療注重找引起頭暈的原因，作出醫(yī)療診斷。

護理診斷注重病人可能會因頭暈導致受傷，故作出“有受傷的危險”。第九章護理程序例3：一病人血糖、尿糖高。醫(yī)療方面主要是確立病人是哪型糖尿病，以及治療的方案等。

護理診斷會注重了解病人現(xiàn)狀及飲食生活習慣，而作出“有感染的可能”、“知識缺乏”等護理診斷。第九章護理程序七、書寫護理診斷的注意事項

第九章護理程序

1．護理診斷名稱應使用NANDA認可的護理診斷名稱

2．相關因素統(tǒng)一使用“與……有關”的格式來書寫

3.有關“知識缺乏”這一護理診斷的陳述

知識缺乏：缺乏……方面的知識

4．一個護理診斷針對一個具體問題

第九章護理程序5．避免將病人的醫(yī)療診斷當作相關因素

疼痛：胸痛：與心絞痛有關（×）

疼痛：胸痛：與心肌缺氧有關

6．貫徹整體護理的觀念

7．避免使用可能引起法律糾紛的語句

皮膚完整性受損：與護士未定時給病

人翻身有關。

8．避免價值判斷

社交障礙：道德欠佳有關第九章護理程序

第四節(jié)護理計劃

護理計劃是護理程序的第三步，是護士對病人的健康問題、護理目標及護士所要采取的護理措施的一種書面說明。第九章護理程序1．為護理活動提供書面指南。

2．提供了個體化護理。

3．使護理人員之間進行書面溝通。

4．提供護理效果評價的依據(jù)。

5．加強護患關系。

6．提高護士的護理業(yè)務水平和能力。一、護理計劃的目的及意義第九章護理程序

二、護理計劃的種類

1．入院時護理計劃

2．住院時護理計劃

3．出院時護理計劃第九章護理程序三、護理計劃的過程

（一）排列護理診斷的優(yōu)先順序（二）擬定護理目標（三）制訂護理措施

（四）護理計劃成文第九章護理程序（一）排列護理診斷的順序1.首優(yōu)問題

2.中優(yōu)問題

3.次優(yōu)問題第九章護理程序首優(yōu)問題是指直接威脅病人生命，需要立即采取行動去解決的問題。危重病人在緊急情況下，?？赡芡瑫r存在多個首優(yōu)問題。第九章護理程序首優(yōu)問題舉例（1）氣體交換受損（2）體液嚴重不足（3）心輸出量不足（4）清理呼吸道無效（5）潛在暴力行為第九章護理程序中優(yōu)問題是指雖然不直接威脅病人的生命，但對服務對象的身心造成痛苦，嚴重影響健康的問題。第九章護理程序中優(yōu)問題舉例（1）活動無耐力（2）皮膚完整性受損（3）有感染的危險（4）軀體移動障礙第九章護理程序次優(yōu)問題是指與此次發(fā)病關系不大，不屬于此次發(fā)病所反應的問題。這些問題并非不重要，而是指在安排護理工作時可以稍后考慮。第九章護理程序次優(yōu)問題舉例心梗的病人伴有肥胖，存在營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量第九章護理程序（二）排序時應遵循的原則馬斯洛的人類基本需要層次理論2.注重病人的主觀感受3.關于潛在的問題“潛在的護理診斷”和“潛在并發(fā)癥”第九章護理程序（三）確定預期目標1.護理目標的種類2.護理目標的陳述方式3.制定護理目標的注意事項第九章護理程序1.護理目標的種類

（1）短期目標

（2）長期目標第九章護理程序短期目標是指在相對較短的時間內(nèi)（幾小時或幾天）要達到的目標。適合于病情變化快、住院時間短的病人。第九章護理程序短期目標舉例1）24小時內(nèi)疼痛緩解

2)1周內(nèi)新生兒體重增加50克。

3）到12月8日（3天），病人可自己行走50米。第九章護理程序長期目標是指需要相對較長時間才能實現(xiàn)的目標。長期目標分為兩類：第九章護理程序1）需要護士針對一個長期存在的問題采取連續(xù)性的行動才能達到的。

例如：“住院期間病人皮膚完整無破損”第九章護理程序2）需要一系列短期目標才能達到的長期目標。

例如：“在一周內(nèi)病人能安全正確地為自己注射胰島素”（評價時間：6月13日）

第九章護理程序漸進性的短期目標為：6月8日：病人表示愿意學習注射胰島素的方法，能說出注射時的無菌要求。6月9日：病人用無菌操作法按醫(yī)囑抽出胰島素的正確劑量并給代替品仿真注射。6月10日－12日：病人在護士的監(jiān)督下能安全正確地給自己注射胰島素。第九章護理程序優(yōu)點：短期目標使護士明確分清各階段的工作任務；短期目標的不斷實現(xiàn)能使病人看到病情的改善，從而增加實現(xiàn)長期目標的信心。第九章護理程序2.護理目標的陳述方式（1）主語（2）謂語（3）行為標準（4）條件狀語（可有可無）（5）評價時間第九章護理程序例14日后

病人

借助雙拐能行走

100米評價時間主語條件狀語謂語行為標準例2出院前

產(chǎn)婦學會

給新生兒洗澡評價時間主語謂語行為標準例3