評(píng)估脊柱與四肢

評(píng)估脊柱與四肢《健康評(píng)估》張蔚蔚內(nèi)科護(hù)理教研室學(xué)習(xí)內(nèi)容脊柱01四肢02相關(guān)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題0304脊柱

01脊柱—彎曲度生理性彎曲立位：側(cè)面觀察：四個(gè)彎曲，似“S”形生理彎曲背后觀察：無(wú)側(cè)彎脊柱側(cè)彎?rùn)z查方法：被評(píng)估者取直立位，護(hù)士從側(cè)面視診被評(píng)估者的脊柱有無(wú)前凸或后凸畸形，然后從背面視診脊柱有無(wú)側(cè)凸畸形或用手指沿脊柱棘突自上向下稍用力劃壓，使皮膚出現(xiàn)一條紅色的充血線，以觀察脊柱有無(wú)側(cè)彎。正常人無(wú)側(cè)彎。

脊柱—彎曲度病理性變形1.頸椎變形：頸側(cè)偏見(jiàn)于先天性斜頸，病人頭向一側(cè)傾斜，患側(cè)胸鎖乳突肌隆起。2.脊柱后凸：脊柱過(guò)度后彎稱(chēng)為脊柱后凸，也稱(chēng)為駝背。脊柱后凸多發(fā)生于胸段脊柱。原因發(fā)病年齡特點(diǎn)佝僂病兒童坐位時(shí)胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時(shí)彎曲可消失脊柱結(jié)核青少年病變常在胸椎下段或腰椎，形成特征性的成角畸形強(qiáng)直性脊柱炎成年人脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱強(qiáng)直性固定，仰臥位時(shí)亦不能伸直脊柱退行性變老年人椎間盤(pán)退行性萎縮，骨質(zhì)退行性變，導(dǎo)致脊柱后凸脊柱壓縮性骨折任何年齡外傷造成脊柱壓縮性骨折導(dǎo)致脊柱后凸脊柱軟骨炎青少年胸段下部均勻性后凸脊柱后凸的原因和特點(diǎn)脊柱—彎曲度病理性變形3.脊柱前凸：脊柱過(guò)度向前凸出性彎曲，稱(chēng)為脊柱前凸多發(fā)生于腰椎部腹部明顯向前突起臀部明顯向后突出多見(jiàn)于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤及先天性髖關(guān)節(jié)脫位等脊柱—彎曲度病理性變形4.脊柱側(cè)凸：脊柱離開(kāi)后正中線向左或右偏曲稱(chēng)為脊柱側(cè)凸

按部位分：胸段側(cè)凸，腰段側(cè)凸，胸、腰段聯(lián)合側(cè)凸按性質(zhì)分：姿勢(shì)性側(cè)凸，器質(zhì)性側(cè)凸類(lèi)型特點(diǎn)原因姿勢(shì)性側(cè)凸脊柱結(jié)構(gòu)無(wú)異常，改變體位可使側(cè)凸得以糾正見(jiàn)于兒童發(fā)育期坐立姿勢(shì)不良、椎間盤(pán)突出癥、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等器質(zhì)性側(cè)凸改變體位不能使側(cè)凸得到糾正見(jiàn)于先天性脊柱發(fā)育不全、肌肉麻痹、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性胸膜肥厚、胸膜粘連及肩部或胸廓的畸形等脊柱側(cè)凸的特點(diǎn)和原因脊柱—活動(dòng)度1.正?；顒?dòng)度：正常人脊柱有一定活動(dòng)度，頸、腰椎活動(dòng)范圍最大，胸椎段活動(dòng)范圍較小。脊柱活動(dòng)度檢查方法：囑被評(píng)估者分別做前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，觀察脊柱的活動(dòng)情況。已有脊柱外傷、可疑骨折或關(guān)節(jié)脫位者，應(yīng)避免脊柱活動(dòng)，以免損傷脊髓脊柱—活動(dòng)度脊柱—活動(dòng)度

2.活動(dòng)受限：脊柱頸椎段活動(dòng)受限頸部肌纖維組織炎及韌帶受損頸椎病結(jié)核或腫瘤浸潤(rùn)頸椎外傷、骨折或關(guān)節(jié)脫位等脊柱腰椎段活動(dòng)受限腰部肌纖維組織炎及韌帶受損腰椎椎管狹窄椎間盤(pán)突出腰椎結(jié)核或腫瘤腰椎骨折或脫位等脊柱—壓痛與叩擊痛壓痛方法：評(píng)估者取端坐位，身體稍向前傾。護(hù)士以右手拇指從枕骨粗隆開(kāi)始自上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常時(shí)每個(gè)棘突及椎旁肌肉均無(wú)壓痛骨性標(biāo)志：第七頸椎棘突為骨性標(biāo)志脊柱壓痛（+）：椎結(jié)核、椎間盤(pán)突出及脊椎外傷或骨折等椎旁肌肉壓痛（+）：腰背肌纖維炎或勞損等

脊柱—壓痛與叩擊痛叩擊痛（1）直接叩擊法：用叩診錘或護(hù)士中指直接叩擊每個(gè)脊椎棘突。多用于胸、腰椎。（2）間接叩擊法：囑被評(píng)估者取坐位，護(hù)士將左手掌置于其頭部，右手半握拳以小魚(yú)際肌部位叩擊左手背，了解病人脊柱各部位有無(wú)疼痛。叩擊痛的部位多提示病變所在。

叩擊痛（+）：脊柱結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤(pán)突出等。02四肢四肢—上肢1.肩關(guān)節(jié)

（1）外形被評(píng)估者脫去上衣，取坐位，觀察雙肩的外形有無(wú)改變。正常雙肩對(duì)稱(chēng)，呈弧形。如肩關(guān)節(jié)弧形輪廓消失肩峰突出，呈“方肩”，見(jiàn)于肩關(guān)節(jié)脫位或三角肌萎縮。兩側(cè)肩關(guān)節(jié)一高一低，頸短聳肩，見(jiàn)于先天性肩胛高聳癥及脊柱側(cè)彎。鎖骨骨折，遠(yuǎn)端下垂，使該側(cè)肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章?tīng)?，?jiàn)于外傷性肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

（2）運(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)外展可達(dá)90°，內(nèi)收45°，前屈90°，后伸35°，旋轉(zhuǎn)45°。運(yùn)動(dòng)障礙見(jiàn)于：“凍結(jié)肩”“岡上肌腱炎”“肩關(guān)節(jié)炎”“肱骨與鎖骨骨折”等。四肢—上肢2.肘關(guān)節(jié)（1）形態(tài)正常肘關(guān)節(jié)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)。肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)，肱骨內(nèi)上髁、外上髁與尺骨鷹嘴位于一直線，屈肘90°時(shí)，此三點(diǎn)成一等腰三角形，稱(chēng)為肘后三角（Hüter三角）。肘關(guān)節(jié)后脫位時(shí)，鷹嘴向肘后方突出，Hüter三角關(guān)系改變，病人曲肘時(shí)較易捫及。若肱骨外上髁出現(xiàn)壓痛，則稱(chēng)“網(wǎng)球肘”；內(nèi)上髁有壓痛時(shí)，則稱(chēng)“高爾夫肘”，見(jiàn)于肌腱炎癥或損傷。肘關(guān)節(jié)評(píng)估時(shí)還應(yīng)注意肘窩是否飽滿(mǎn)、腫脹等。

（2）運(yùn)動(dòng)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)正常時(shí)，屈135°～150°，伸10°，旋前（手背向上轉(zhuǎn)動(dòng)）80°~90°，旋后（手背向下轉(zhuǎn)動(dòng)）80°～90°。四肢—上肢3.腕關(guān)節(jié)及手（1）外形手的功能位置呈握茶杯姿勢(shì)。手的自然休息姿勢(shì)呈半握拳狀。四肢—上肢3.腕關(guān)節(jié)及手常見(jiàn)腕關(guān)節(jié)及手的畸形及評(píng)價(jià)畸形評(píng)價(jià)腕垂癥橈神經(jīng)損傷所致猿掌正中神經(jīng)損傷爪形手手指呈鳥(niǎo)爪樣，見(jiàn)于尺神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌萎縮、脊髓空洞癥和麻風(fēng)等餐叉樣畸形見(jiàn)于Colles骨折杵狀指（趾）手指或腳趾末端增生、肥厚、增寬，指甲從根部到末端拱形隆起呈杵狀，常見(jiàn)于支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、發(fā)紺性先天性心臟病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、Crohn病，潰瘍性結(jié)腸炎等匙狀甲又稱(chēng)反甲，特點(diǎn)為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙有條紋。多見(jiàn)于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見(jiàn)于風(fēng)濕熱及甲癬。四肢—上肢3.腕關(guān)節(jié)及手四肢—下肢1.髖關(guān)節(jié)形態(tài)髖關(guān)節(jié)評(píng)估要注意步態(tài)、畸形、腫脹、皮膚皺褶、腫塊、竇道和瘢痕等。髖關(guān)節(jié)常見(jiàn)的畸形及評(píng)價(jià)畸形評(píng)價(jià)內(nèi)收畸形一側(cè)下肢超越軀干中線向?qū)?cè)偏移，且不能外展外展畸形下肢離開(kāi)中線，向外側(cè)偏移，不能內(nèi)收旋轉(zhuǎn)畸形仰臥位時(shí)，正常髕骨及踇趾指向上方，若向內(nèi)外側(cè)偏斜，為髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋畸形，見(jiàn)于腦癱、先天性髖關(guān)節(jié)脫位等四肢—下肢2.膝關(guān)節(jié)（1）外形常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)畸形的特點(diǎn)及臨床意義畸形特點(diǎn)臨床意義膝外翻雙膝靠攏時(shí)，雙踝分離呈“X”形見(jiàn)于佝僂病膝內(nèi)翻雙踝并攏時(shí)雙膝分離呈“O”形見(jiàn)于佝僂病膝反張膝關(guān)節(jié)過(guò)度后伸形成向前的反屈狀見(jiàn)于小兒麻痹后遺癥、膝關(guān)節(jié)結(jié)核四肢—下肢常見(jiàn)膝關(guān)節(jié)畸形四肢—下肢2.膝關(guān)節(jié)評(píng)估膝關(guān)節(jié)應(yīng)注意膝關(guān)節(jié)是否腫脹、壓痛，是否有摩擦感護(hù)士一手置于患膝前方，另一手握住被評(píng)估者小腿做膝關(guān)節(jié)的伸屈動(dòng)作膝關(guān)節(jié)積液：膝關(guān)節(jié)均勻性腫脹，雙側(cè)膝眼消失并突出髕上囊內(nèi)積液：髕骨上方明顯隆起髕前滑囊炎：髕骨前面明顯隆起膝關(guān)節(jié)結(jié)核：膝關(guān)節(jié)呈梭形膨大半月板囊腫：關(guān)節(jié)隙附近有突出物四肢—下肢2.膝關(guān)節(jié)懷疑膝關(guān)節(jié)內(nèi)有積液時(shí)，可做浮髕試驗(yàn)。被評(píng)估者取平臥位，下肢伸直放松，護(hù)士一手虎口卡于患膝髕骨上極，并加壓壓迫髕上囊，使關(guān)節(jié)液集中于髕骨底面，另一手示指垂直按壓髕骨并迅速抬起，按壓時(shí)髕骨與關(guān)節(jié)面有碰觸感，松手時(shí)髕骨浮起，即為浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，提示有中等量以上關(guān)節(jié)積液（50ml）。四肢—下肢3.踝關(guān)節(jié)與足常見(jiàn)的足部畸形03相關(guān)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題154231．有失用綜合征的危險(xiǎn)／借助輪椅活動(dòng)障礙／進(jìn)食自理缺陷／如廁自理缺陷

與關(guān)節(jié)病變、肢體外傷有關(guān)。2．床上活動(dòng)