冠心病的藥物治療

關(guān)于冠心病的藥物治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦枪跔顒用}血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常被稱為“冠心病”。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類臨床類型：1.無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。?.心絞痛3.心肌梗死4.缺血性心力衰竭（缺血性心臟病）5.猝死。第2頁,共89頁，2024年2月25日，星期天

對冠心病的治療可以分為1.穩(wěn)定型心絞痛的治療2.非ST段抬高急性冠脈綜合征（Non-ST-SegmentElevationAcuteCoronarySyndrome）的治療3.急性ST段抬高型心肌梗死的治療冠心病監(jiān)護病房（CCU）的建立使急性心肌梗死的死亡率由30%降至15%，靜脈溶栓開展之后又降至10%以下，而經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)（percutaneoustranstuminalcoronaryangioplasty，PTCA）的應(yīng)用使死亡率進一步下降至5%左右。第3頁,共89頁，2024年2月25日，星期天

心絞痛是由各種原因引起的暫時性心肌缺血所導(dǎo)致的心前區(qū)劇痛癥候群，最常見的病因是冠狀動脈粥樣硬化。心肌缺血缺氧，導(dǎo)致心臟代謝產(chǎn)物(如乳酸、緩激肽及K+等)積聚刺激神經(jīng)末梢，經(jīng)交感神經(jīng)傳入中樞而引發(fā)胸骨后或左前胸陣發(fā)性絞痛或悶痛，一般歷時1～5分鐘。第4頁,共89頁，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定型初發(fā)型惡化型臥位型變異型梗死后心絞痛、中間綜合征（介于心絞痛與心肌梗死之間,斑塊破裂，血栓部分阻塞，血小板因子刺激血管痙攣）勞累性和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)第5頁,共89頁，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定型（Stableangina）：心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化。有穩(wěn)定的誘因，主要因心肌耗氧量增加誘發(fā)。多發(fā)生在勞力進行時而不是之后。如走快路、爬坡時誘發(fā),停下休息即可緩解。疼痛不超過10分鐘。舌下含服硝酸甘油可在2～5分鐘內(nèi)緩解往往有一支冠脈分支狹窄50%以上。變異性：常在在休息時發(fā)生，主要因冠狀動脈暫時性痙攣致心肌供血突然減少，同時一過性（發(fā)作時）出現(xiàn)ST段抬高，T波高尖為特征的心電圖，疼痛緩解后心電圖恢復(fù)正常。

第6頁,共89頁，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定型心絞痛（Stableangina）的藥物治療指南：慢性穩(wěn)定型心絞痛藥物治療的主要目的是預(yù)防心肌梗死和猝死,減輕癥狀和缺血發(fā)作,改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時,應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡,其次,應(yīng)積極處理各險因素。第7頁,共89頁，2024年2月25日，星期天一、抗血小板治療：1.小劑量阿司匹林(75～150mg/d)可降低慢性穩(wěn)定型心絞痛患者、心肌梗死、腦卒中和心血管性死亡的危險,無禁忌證的患者均應(yīng)服用。小劑量阿司匹林可防止血栓形成（心梗、腦血栓,深靜脈血栓）,長期應(yīng)用可降低死亡率.急性發(fā)病時刻口嚼100mg防治梗死發(fā)生。NSAIDs中阿司匹林是個例外第8頁,共89頁，2024年2月25日，星期天1.阿司匹林小劑量（30~75mg/d）獨特的乙?；豢赡嬉种蒲“錍OX，使TXA2的合成減少.但對PGI2的生成無影響。大劑量阿司匹林抑制血管壁（血管內(nèi)皮）COX，使PGI2的生成減少，反促進血栓的形成。2.小劑量阿司匹林可促進抗炎因子lipoxins(LXA4andLXB4）的產(chǎn)生，促進炎癥消退?？梢砸种瓢兹┑漠a(chǎn)生。Thelowdoseanti-inflammatoryeffectsofaspirinareduetoitsabilitytotriggerthesynthesisofthelipoxins(LXs:LXA4andLXB4.

阿司匹林用于抗血栓時，用量不宜過大。

作用機制：第9頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共89頁，2024年2月25日，星期天2.氯吡格雷（Clopidogrel）噻吩并吡啶類藥物氯吡格雷、替格瑞洛及普拉格雷。對阿司匹林過敏或不能應(yīng)用者,可采用氯吡格雷替代。ADP受體阻滯劑---P2Y12受體拮抗劑。血小板ADP受體：P2Y1、P2Y12、P2X1。P2X1是配體門控離子通道，P2Y1、P2Y12是G蛋白藕連的受體。與P2Y12受體結(jié)合，可以抑制血小板膜ADP受體的表達、結(jié)合及其活性，抑制腺苷酸環(huán)化酶，還可抑制ADP引導(dǎo)的α微粒的釋放，長時間有效阻止內(nèi)皮損傷部位的血栓形成。第11頁,共89頁，2024年2月25日，星期天用于預(yù)防和治療因血小板高聚集引起的心、腦及其他動脈循環(huán)障礙疾?。X卒中、心肌梗死、外周動脈疾?。？蓽p少血栓栓塞的發(fā)生率死亡率。使用率僅次于阿司匹林。用于急性冠脈綜合征、冠脈支架術(shù)和冠心病的一級及二級預(yù)防。普拉格雷（Prasugrel）比氯吡格雷有更快更強更持久的抗血小板作用，但出血的危險性有所增加。

替格瑞洛及普拉格雷較氯吡格雷降低了主要復(fù)合終點.ESC優(yōu)先推薦第12頁,共89頁，2024年2月25日，星期天硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate）單硝酸異山梨酯（isosorbidemononitrate）戊四硝酯（pentaerithrityltetranitrate）1234二、硝酸酯類(nitrateesters)本類藥物用于治療心絞痛已有一百多年的歷史，療效確實可靠菲爾德，莫雷爾自己服用了四十多次。第13頁,共89頁，2024年2月25日，星期天硝酸酯類藥為內(nèi)皮依賴性血管擴張藥,能減少心肌需氧和改善心肌灌注,從而改善心絞痛癥狀。對預(yù)后影響不大。硝酸甘油能舒張血管，以舒張小靜脈(容量血管)為主，其次為大動脈-最后是小動脈第14頁,共89頁，2024年2月25日，星期天[作用機制]Ca2+MLCK-MLCKP血管平滑肌舒張NOcGMP依賴的PKGC

cGMP

硝酸酯類MLCK：肌球蛋白輕鏈激酶谷光甘肽轉(zhuǎn)移酶促進PGI2降鈣素基因相關(guān)肽CGRP的合成與釋放ATP敏感的鉀通道平滑肌超極化第15頁,共89頁，2024年2月25日，星期天硝酸酯類的藥理作用藥理作用臨床意義有益作用(治療劑量)緩解心絞痛1.松弛小靜脈-減少靜脈回流—降低前負荷2.大劑量也松弛小動脈—降低后負荷降低心肌耗氧量3.降低心室舒張壓----增加冠脈灌注壓改善心內(nèi)膜下心肌供血4.有益的冠脈血流重新分布改善缺血心肌供血5.擴張大冠狀血管---抑制冠脈痙攣增加冠脈供血有害作用（較大劑量）加重和誘發(fā)心絞痛1.主動脈舒張壓過低----降低冠脈灌注壓減少供血2.反射性交感神經(jīng)興奮---心動過速增加耗氧量，減少供血時間第16頁,共89頁，2024年2月25日，星期天硝酸甘油：口服易吸收但“首過消除”90%以上(F為8%)，不易達到有效血漿濃度。故不用口服給藥舌下含片:經(jīng)口腔粘膜吸收，提高生物利用度(F為80%)。2~3分鐘出現(xiàn)作用，5分鐘達到最大效應(yīng)。維持20~30分鐘。血漿半衰期為1~4min。用于發(fā)作時的治療。硝酸異山梨酯：口服生物利用度20-30%單硝酸異山梨酯：口服生物利用度100%長效硝酸酯類，口服后30分鐘見效，含服1～3分鐘見效，能維持4小時以上。主要防治心絞痛，兩者使用率高達90%。[體內(nèi)過程]第17頁,共89頁，2024年2月25日，星期天可用于各型心絞痛：短時間類緩解和預(yù)防心絞痛。心起效快、療效確定、多數(shù)在3-5分鐘內(nèi)緩解。使用方便、安全、經(jīng)濟，可反復(fù)給藥。尤其是穩(wěn)定型心絞痛，硝酸甘油可作為首選藥。當胸痛/胸部不適發(fā)作時，給予硝酸甘油舌下含服，首劑不超過1片。如果5分鐘未緩解或加重，可再次含服硝酸甘油1片。最多不超過3片。注意：劑量過大時，血壓下降超過1.3～2.0kPa(10～15mmHg)，可使冠狀動脈灌注減少，反射性心率加快，使心肌耗氧量增加，反而加重心絞痛，故應(yīng)控制藥量。必要時聯(lián)合負性心率藥物如β受體阻斷藥或非二氫吡啶類鈣拮抗藥治療慢性穩(wěn)定型心絞痛。聯(lián)合作用優(yōu)于單獨用藥。第18頁,共89頁，2024年2月25日，星期天2.禁忌癥：低血壓（SBP<90mmHg或低于基線30mmHg）右心梗死使用抗陽痿藥西地那非24小時內(nèi)?？赡苓M一步降低血壓。對由嚴重主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛,不宜用硝酸酯類藥物,有降低心輸出量，造成昏厥的危險。第19頁,共89頁，2024年2月25日，星期天三、β受體阻斷藥既可改善癥狀、減輕缺血，又可以改善預(yù)后，即降低心梗死后患者病死率。是治療穩(wěn)定性心絞痛，冠脈綜合征，心肌梗死后心絞痛的首選藥物。我國使用率60-70%對無禁忌證者，β受體阻斷藥應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物。尤其是伴有高血壓或室上性心律失常者更為合適，對心肌梗塞也有效，能縮小梗塞范圍，降低穩(wěn)定型心絞痛患者再梗死和死亡的風險。第20頁,共89頁，2024年2月25日，星期天β-blockers的藥理作用藥理作用臨床意義有益作用(治療劑量)緩解心絞痛1.減慢心率,心率降低到55-60次/分，甚至50次/分減少耗氧量增加供血時間2.有益的冠脈血流重新分布3.促進血紅蛋白釋放O2.4。減少脂肪分解代謝，增加糖代謝改善缺血心肌供血增加O2供應(yīng)減少耗氧量有害作用（較大劑量）加重和誘發(fā)心絞痛1.抑制心肌收縮，減少心輸出量，心室容積增加2.抑制心肌收縮，降低動脈壓，增加心室舒張壓，降低冠脈灌壓增加耗氧量減少心肌供血3.增加冠狀血管阻力-------減少冠脈血流不能用于變異性心絞痛第21頁,共89頁，2024年2月25日，星期天不宜用于變異型心絞痛。沒有固定狹窄的冠狀動脈痙攣造成的缺血,不宜使用β受體阻斷藥（使冠脈阻力升高，加重心臟缺血）。這時鈣拮抗藥是首選藥物。禁忌：嚴重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者,禁用β受體阻斷藥。外周血管疾病及嚴重抑郁是應(yīng)用β受體阻斷藥的相對禁忌證。慢性肺源性心臟病的患者可小心使用高度選擇性β1受體阻斷藥。第22頁,共89頁，2024年2月25日，星期天推薦無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻斷藥。普萘洛爾(propranolol)，β1美托洛爾(metoprolol）阿替洛爾（atenolol）同時具有α和β受體阻滯藥,拉貝洛爾（labetalol）用于治療慢性穩(wěn)定型心絞痛也有效。β受體阻斷藥的使用劑量應(yīng)個體化,從較劑量開始,逐級增加劑量,以能緩解癥狀、心率不低于50次/分為宜長期應(yīng)用β受體阻斷藥不可突然停藥，否則可誘發(fā)心絞痛。第23頁,共89頁，2024年2月25日，星期天四、他汀類藥物羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA還原酶抑制劑）阿托伐他汀，洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、立伐他汀,西立伐他汀2013年銷售達300億美元調(diào)脂治療是近年來冠心病治療里程碑式的一大進展,可明顯降低心血管事件和病死率。長期應(yīng)用可減少20～30%冠心病的患病率，顯著減少冠心病的致死率和致殘率。指南推薦所有冠心病患者應(yīng)接受他汀類藥物治療，可抑制甚至消退動脈粥樣硬化斑塊。防治冠心?。毙怨诿}綜合征、冠脈介入治療），缺血性腦卒中、糖尿病等疾病一級和二級預(yù)防的首選藥物（基石藥物）第24頁,共89頁，2024年2月25日，星期天藥理作用抑制膽固醇的合成，降低血液膽固醇。主要降低LDL-C、Ch、TG，升高HLD,使LDL/HDL比值降低。還改善內(nèi)皮細胞功能，抑制平滑肌增生，抑制巨嗜細胞，血小板功能。

應(yīng)使總膽固醇低于4.68mmol/L、LDL-C水平低于2.60mmol/L。極高?；颊?如合并糖尿病或ACS患者)應(yīng)強化他汀類藥物調(diào)脂治療,使LDL-C降至2.07mmol/L以下。第25頁,共89頁，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng):1.肝功能損害（一過性）2.橫紋肌溶解癥（肌酸激酶(CK)。肌肉疼痛，高鉀血癥,腎衰竭,DIC等可能致命.臨床大部分他汀主要均經(jīng)過肝臟細胞色素（CY）P450酶系代謝，能抑制CYP3A4酶活性的藥物理論上可阻礙他汀代謝，提高他汀血藥濃度，可能增加肌病的發(fā)生風險.

本類藥不宜與煙酸、貝特類、環(huán)孢霉素合用，以免引起嚴重的肌肉及肝、腎功能損害。在應(yīng)用他汀類藥物時,應(yīng)定期監(jiān)測肝酶(轉(zhuǎn)氨酶)及肌酸激酶等生化指標,注意藥物可能引起的肝臟損害和肌病,特別是采用強化調(diào)脂治療時,應(yīng)嚴密監(jiān)測藥物的安全性。第26頁,共89頁，2024年2月25日，星期天五、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI類藥物)血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（Angiotensin-ConvertingEnzymeInhibitors,ACEI）卡托普利（captopril）

依那普利（enalapril）

培哚普利（perindopril）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥（AngiotensinⅡRrceptorBlockers,ARB）氯沙坦（losartan）

伊貝沙坦（irbesartan）纈沙坦（valsartan）ACEI與ABR在冠心病使用率達80%。第27頁,共89頁，2024年2月25日，星期天血管擴張ACEIAT1拮抗劑醛固酮拮抗劑血管收縮心血管重構(gòu)內(nèi)皮素水鈉潴留兒茶酚胺交感神經(jīng)血管緊張素源血管緊張素I血管緊張素IIAT1醛固酮AngII“逃逸”ACE途徑·非ACE途徑·緩激肽降解滅活A(yù)T2抑制心管重構(gòu)交感興奮高血壓，心衰第28頁,共89頁，2024年2月25日，星期天

1.阻斷ACE，使ANGII下降。2.減少緩激肽的降解，升高緩激肽。3.降低交感神經(jīng)的興奮性，降低NE,Ad

4.可以舒張血管，降低總外周阻力，不伴有心率加快，減輕心臟負擔。消除誘發(fā)心肌肥厚和重構(gòu)的劣性刺激慢性機械性牽拉。5.改善心臟功能,輸出量增加+30%，腦、腎等血流量增加。

改善心衰病人的運動耐力，提高生活質(zhì)量。6.抑制心臟、血管肥厚重構(gòu)。7.減少并發(fā)癥（心腦腎）、抑制心衰病程，提高生存率（10-30%，降低死亡率。利尿,緩解水腫，對脂質(zhì)和糖類代謝無不良影響。

ACEI作用機理第29頁,共89頁，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)1.首劑低血壓（多見于老年人。小劑量開始）2.咳嗽（5-20%）和血管神經(jīng)性水腫與肺局部BK和PGs增加有關(guān)3.高血鉀與醛固酮減少----K+排出減少有關(guān)4.低血糖與增加對胰島素敏感性有關(guān)5.腎功能損傷（心衰、腎動脈狹窄、老年人易發(fā),可能是擴張出球小動脈）------腎小球濾過壓降低可能出現(xiàn)一過性血肌酐升高<30%，可繼續(xù)用藥，如升高>50%則要停藥。6.致畸和對哺乳期嬰兒的影響第30頁,共89頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥Contraindications1.PreviousangioedemaassociatedwithACEI2.Renalarterystenosis

(bilateral,orunilateralwithasolitaryfunctioningkidney),

3.Impairedrenalfunction(Serumcreatinine>220umol/L)4.pregnancyandPremenopausalwomenwhointendtobepregnant:avoidteratogeniceffect.第31頁,共89頁，2024年2月25日，星期天1。不增加緩激肽：較少（無咳嗽、血管神經(jīng)性水腫）等不良反應(yīng)?？捎糜贏CEI治療不能耐受者2、對AT1阻斷更完全，避免AngII“逃逸”：

.可用于ACEI治療無效者或耐藥者。3、反射性升高腎素和AngII—促進AT2受體的作用—潛在的好作用ARBs不同的藥理作用和應(yīng)用第32頁,共89頁，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定型心絞痛患者應(yīng)用ACEI類藥物助于降低其死亡、心肌梗死等主要終點事件的發(fā)生率。指南推薦所有合并糖尿病、心力衰竭、心室功能不全、高血壓及心肌梗死后左心室功能不全的患者均應(yīng)使用ACEI類藥物ARBs也可以替代ACEIs的治療，特別是有咳嗽的患者。第33頁,共89頁，2024年2月25日，星期天六、鈣通道阻滯藥

鈣通道阻滯藥(CalciumChannelBlockers)通過阻滯L-型鈣通道，使鈣電流減小。

I

、苯烷胺類：

維拉帕米verapamilII

、二氫吡啶類：硝苯地平nifedipineIII、苯硫卓類：

地爾硫卓Diltiazem等第34頁,共89頁，2024年2月25日，星期天鈣通道阻滯藥的作用1.擴張血管：對冠狀、輸送和阻力動脈包括腦血管均有明顯擴張作用。2.抑制心臟：降低竇房結(jié)、房室結(jié)細胞的自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度，延長房室結(jié)細胞膜鈣通道復(fù)活時間，延長其不應(yīng)期。第35頁,共89頁，2024年2月25日，星期天維拉帕米，地爾硫卓

對心臟作用抑制作用強。負性肌力作用（誘發(fā)心衰），負性傳導(dǎo)和頻率作用。抑制SA結(jié)和AV結(jié)0相除極、減慢傳導(dǎo)速度、延長ERP和降低自律性，心率適度降低。稱為減慢心率的鈣拮抗藥，可用于抗室上性心律失常（房顫，房撲，陣發(fā)性心動過速），治療心絞痛效果較好。DHP

對血管擴張作用強，對心臟作用弱，甚至Bp下降反射性興奮心臟，加快心率和傳導(dǎo)）。不可以用于心律失常，主要用于高血壓。第36頁,共89頁，2024年2月25日，星期天CCBs對心絞痛的作用藥理作用臨床結(jié)果有益作用(治療劑量)緩解心絞痛1.擴張冠狀血管---抑制冠脈痙首選治療變異性心絞痛，增加供血2..松弛小動脈—降低后負荷降低心肌耗氧量有害作用（較大盡量）加重和誘發(fā)心絞痛1.冠脈竊流—有害血流重新分布加重缺血心肌供血2.主動脈舒張壓過低----降低冠脈灌注減少供血2.非DHP減慢心率但抑制心肌收縮，1.抑制心肌收縮，減少心輸出量，心室容積增加2.抑制心肌收縮，降低動脈壓，增加心室舒張壓，降低冠脈灌壓減少耗氧量，增加供血時間增加耗氧量減少供血3.DHP反射性交感神經(jīng)興奮---心動過速增加耗氧量，減少供血時間第37頁,共89頁，2024年2月25日，星期天【臨床應(yīng)用】1.變異型心絞痛療效效佳，首選減慢心率的鈣拮抗藥（非DHP類CCBs）維拉帕米或地爾硫卓2.穩(wěn)定性心絞痛，如硝酸酯類效果不佳，又有使用β受體阻斷藥的禁忌癥（如哮喘，外周血管痙攣）選用鈣拮抗劑。主張用維拉帕米或地爾硫卓等非DHP類治療穩(wěn)定性心絞痛。使用率50%。第38頁,共89頁，2024年2月25日，星期天3.短效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑可反射性興奮交感神經(jīng)，增加ACS患者急性期的死亡率。禁止使用。長效二氫吡啶類有效，降低死亡率不明顯。中國指南建議,長效鈣拮抗藥可作為初始治療物,而不一定在其他藥物無效后才使用或加用,這與國外同類指南不同。特別是伴有高血壓的患者。第39頁,共89頁，2024年2月25日，星期天在心肌缺血、缺氧時，局部兒茶酚胺濃度升高，導(dǎo)致脂肪酸產(chǎn)生增加。后者抑制丙酮酸脫氫酶(PDH)阻礙葡萄糖有氧代謝，增加缺血心肌細胞內(nèi)H+、Ca”及Na+超載。可致線粒體腫脹，產(chǎn)生細胞內(nèi)酸中毒和損害，心肌工作效率降低。在產(chǎn)生同等量ATP的條件下，脂肪酸耗氧多于葡萄糖。每摩爾氧耗葡萄糖產(chǎn)生的三磷酸腺苷(ATP)摩爾數(shù)比脂肪酸高12%。七、脂肪酸氧化酶抑制劑第40頁,共89頁，2024年2月25日，星期天曲美他嗪(trimetazidine,萬爽力)主要是通過選擇性抑制線粒體長鏈3一酮?；o酶A硫解酶(3-KAT)，抑制了長鏈脂肪酸β氧化。雷諾嗪Ranolazine，抑制脂肪酸β-氧化，增加丙酮酸脫氫酶(PDH)活性，使葡萄糖氧化增加?？煞乐谷樗崴嶂卸?二氯乙酸鹽是丙酮酸脫氫酶激動劑，抑制長鏈脂肪酸代謝，促進丙酮酸有氧氧化，抑制乳酸生成，降低血液乳酸水平，緩解酸中毒癥狀.

米屈肼(mildronate)：肉毒堿的結(jié)構(gòu)類似物，抑制肉毒堿合成，抑制肉毒堿依賴的脂肪酸在線粒體的轉(zhuǎn)運和代謝，使缺氧心肌的能量代謝從脂肪酸氧化轉(zhuǎn)化為更有利的葡萄糖氧化。第41頁,共89頁，2024年2月25日，星期天抑制長鏈脂肪酸代謝，促進葡萄糖、丙酮酸有氧氧化及乳酸的利用，產(chǎn)生更多的ATP，減少耗氧量，增加心臟的收縮功能。降低血液乳酸水平，緩解酸中毒癥狀，減少鈣超載，保護心肌細胞，改善心電圖心肌缺血表現(xiàn)。對血流動力學(xué)無影響，不引起心率、血壓改變，增強了使用安全性。治療穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛臨床常用藥.（使用率40%）運動員禁用抑制長鏈脂肪酸代謝，促進葡萄糖、丙酮酸有氧氧化及乳酸的利用，產(chǎn)生更多的ATP，減少耗氧量，增加心臟的收縮功能。降低血液乳酸水平，緩解酸中毒癥狀，減少鈣超載，保護心肌細胞，改善心電圖心肌缺血表現(xiàn)。對血流動力學(xué)無影響，不引起心率、血壓改變，安全性高。治療穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛臨床常用藥.（使用率40%）運動員禁用第42頁,共89頁，2024年2月25日，星期天八、其它（ω-3脂肪酸）歐米伽3脂肪酸歐米伽3脂肪酸屬于多不飽和脂肪酸，有助預(yù)防全身炎癥反應(yīng)和心血管疾病，保護心臟。哈佛大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，每周攝取2克左右的歐米伽3脂肪酸，能使心源性猝死的風險降低36％，并減少17％的死亡可能。三文魚，沙丁魚等深海魚，核桃、亞麻籽、紫蘇籽榨取的油脂是歐米伽3脂肪酸很好的來源。第43頁,共89頁，2024年2月25日，星期天ω-3脂肪酸家族成員，主要為α-亞麻酸、二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA），在體內(nèi)代謝為促進抗炎因子resolvins,protectins,maresins,及時消除炎癥反應(yīng)。防止膽固醇和脂肪在動脈壁上積聚。抑制血小板功能,抑制血管增生。（減少TXA2合成，促進PGI2合成）.第44頁,共89頁，2024年2月25日，星期天中藥速效救心丸（川芎、冰片）：川芍能減少血管阻力,減輕心臟負擔,直接擴張冠狀動脈,增加冠脈血流量,改善微循環(huán),改善急性心肌缺血缺氧，冰片的主要成分是右旋龍腦,有開竅醒神、止痛的作用,口服有利于其他藥物的吸收。主要用于冠心病,心絞痛，冠脈綜合癥。含服,每次4-6粒,每日3次.急性發(fā)作每次一巧粒10-15粒。第45頁,共89頁，2024年2月25日，星期天復(fù)方丹參滴丸（丹參，三七、冰片。活血化疲、理氣止痛）：心絞痛的急救和預(yù)防。已成為我國第一個通過美國食品藥品監(jiān)督管理局臨床Ⅱ期試驗的中成藥，臨床Ⅲ期試驗正在準備藥理研究可抗氧自由基，抗炎，降低血脂，保護內(nèi)皮細胞，抗血小板聚集、防止血栓形成、改善微循環(huán)，增加冠脈血流量、增加心肌耐缺氧、缺血。臨床廣泛用于冠心病心絞痛的預(yù)防、治療、急救。改善癥狀和心電圖的療效優(yōu)于硝酸酯制劑,且不良反應(yīng)少,耐受性好。

口服或舌下含服,1次10丸,1日3次,4周為個療程或遵醫(yī)囑.第46頁,共89頁，2024年2月25日，星期天麝香保心丸（麝香、人參提取物、牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片）進入歐洲市場？藥理研究可抑制動脈粥樣硬化的發(fā)展,同時能改善心肌代謝,增強心肌能量儲備,增強心肌收縮力,抑制血小板的聚集、穩(wěn)定心肌細胞膜，促進血管內(nèi)皮細胞分化生成，促進血管新生。功能與主治芳香溫通,益氣強心。主要用于心肌缺血引起的心絞痛、胸悶及心肌梗死?？诜?每1-2丸,每日3次或癥狀發(fā)作時服用。第47頁,共89頁，2024年2月25日，星期天不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高心肌梗死的治療非ST段抬高急性冠脈綜合征（Non-ST-SegmentElevationAcuteCoronarySyndrome）NSTE-ACS包括不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死（UnstableAnginaandNon-ST-SegmentElevationMyocardiumIschemia）(UA/NSTEMI)為斑塊破裂、繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動脈血流減少。但血管沒有完全閉塞，不需要血管再通治療。第48頁,共89頁，2024年2月25日，星期天心電圖（ST段，T波）心肌酶（腦鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽總肌酸激酶（CK），天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，β-羥丁酸脫氫酶和（或）乳酸脫氫酶）血流動力學(xué)指標（血壓，心率）負荷試驗，冠狀動脈CT造影第49頁,共89頁，2024年2月25日，星期天一、侵入性治療：1.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI）2.冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)二、保守治療（藥物治療）《指南》：常規(guī)侵入性治療優(yōu)于初始保守治療。相對于保守治療，常規(guī)侵入性治療能進一步使死亡和心肌梗死發(fā)生率下降18%，且患者胸痛的癥狀及再住院率明顯減少，生活質(zhì)量得到明顯提高早期侵入治療策略適用于具有較高的臨床事件風險的初期穩(wěn)定的UA/NSTEMI患者(I/A)，或伴有頑固性心絞痛或血流動力學(xué)/電不穩(wěn)定患者(除非有嚴重合并癥和禁忌癥)(I/B)。第50頁,共89頁，2024年2月25日，星期天（1）.抗血小板治療院前處理：NSTE-ACS患者在接診后應(yīng)盡早聯(lián)合抗血小板和抗凝治療。除非有禁忌證或已經(jīng)使用了阿司匹林，院前急救人員應(yīng)當給疑診ACS的患者160～300mg阿司匹林嚼服，嚼服非腸溶阿司匹林起效更快

如果可以耐受應(yīng)長期使用。阿司匹林過敏或胃腸道不能耐受患者，應(yīng)當使用氯吡格雷(300mg負荷劑量后給予75mg日常維持劑量)第51頁,共89頁，2024年2月25日，星期天入院后：1.選擇侵入性治療和明確為UA/NSTEMI的中危和高?；颊?，應(yīng)立即接受雙聯(lián)抗血小板治療，即阿司匹林(I/A)和合用氯吡格雷（負荷劑量后給予日常維持劑量）。PCI前給予氯吡格雷(I/B)。植入支架（金屬裸或藥物洗脫）UA/NSTEMI患者，應(yīng)當服用阿司匹林(I/A)；服用氯吡格雷75mg/d至少1個月，最好能持續(xù)1年(除非患者有出血風險，則最少服用2周)(I/B)。第52頁,共89頁，2024年2月25日，星期天

2.選擇保守治療的NSTE-ACS的患者（造影確診為CAD)入院后盡快在阿司匹林及抗凝治療的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷.應(yīng)長期服用阿司匹林；氯吡格雷(75mg/d)至少1個月，最好持續(xù)1年(I/B)。阿司匹林禁忌或不能耐受的者，如阿司匹林過敏或服用后胃腸道不適應(yīng)給予氯吡格雷75mg/d(I/A)。情況嚴重還可加上靜脈使用血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(GPⅡb/Ⅲa)(依替巴肽或替非羅班是首選）。第53頁,共89頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療不論是選擇介入治療或保守治療都應(yīng)該盡早抗凝治療。應(yīng)該在血管造影前開始，選擇：1.肝素(包括依諾肝素和普通肝素)2.比伐盧定或磺達肝葵鈉(出血風險增加的選擇磺達肝葵鈉)。

住院期間持續(xù)UFH（普通肝素）治療48小時或依諾肝素或磺達肝素治療達到8天，停止抗凝治療（證據(jù)：A）第54頁,共89頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影后選擇CABG治療的NSTE-ACS患者，抗血小板和抗凝治療需要遵循以下建議：CABG治療前不同時間暫停使用。（1）CABG術(shù)前5～7天停用氯吡格雷（2）CABG術(shù)前4小時停止靜脈GPⅡb/Ⅲa抑制劑依替巴肽或替羅非班（3）CABG術(shù)前12～24小時停用依諾肝素第55頁,共89頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影后選擇PCI治療或保守治療的NSTE-ACS患者，繼續(xù)進行抗血小板和抗凝治療。簡單病變PCI術(shù)后停用抗凝治療冠脈造影后選擇藥物保守治療的NSTE-ACS患者，繼續(xù)抗血小板治療（阿司匹林，氯吡格雷），抗凝治療（肝素治療48小時或依諾肝素或磺達肝素治療達到8天，停止抗凝治療第56頁,共89頁，2024年2月25日，星期天（2）硝酸酯類院前處理可疑ACS患者當胸痛/胸部不適發(fā)作時，給予硝酸甘油舌下含服，首劑不超過1片。如果5分鐘未緩解或加重，可再次含服硝酸甘油1片（多不超過3片）第57頁,共89頁，2024年2月25日，星期天NSTE-ACS患者住院期間的治療（3）伴有持續(xù)缺血癥狀的NSTE-ACS患者應(yīng)該每5分鐘接受一次硝酸甘油（0.5mg）舌下含化，總計3次。此后，如果沒有禁忌證，可進一步靜脈應(yīng)用硝酸甘油。（4）NSTE-ACS患者第一個48小時內(nèi)應(yīng)靜脈使用硝酸甘油治療持續(xù)缺血、心力衰竭或高血壓。應(yīng)用靜脈硝酸甘油不能妨礙β-受體阻滯劑或（ACEI(已經(jīng)證實降低死亡率)（B）。第58頁,共89頁，2024年2月25日，星期天（1）硝酸酯類不應(yīng)該用于NSTE-ACS患者伴以下情況者：①收縮壓＜90mmHg或低于基線30mmHg或以上；②嚴重的心動過緩（＜50bpm）或心動過速（＞100bpm）但缺乏心衰癥狀；③右心室心肌梗死(4)硝酸酯類不能與磷酸二酯酶抑制劑合用（應(yīng)用西地那非24小時內(nèi)或他達拉非48小時內(nèi)）的NSTE-ACS患者第59頁,共89頁，2024年2月25日，星期天

3.ACEI非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）伴肺淤血或左室射血分數(shù)（EF）≤40%的,無禁忌證和無低血壓（收縮壓＜100mmHg或較基線下降30mmHg以上應(yīng)該在第一個24小時內(nèi)給予口服ACEI或血管緊張素受體拮抗劑ARB類藥物。第60頁,共89頁，2024年2月25日，星期天（5）β-受體阻滯劑除非存在以下之一或更多禁證，NSTE-ACS患者第一個24小時內(nèi)應(yīng)該開始口服β-受體阻滯劑：①心力衰竭；②低輸出狀態(tài)；③增加心源性休克的風險；④其他應(yīng)用β-受體阻滯劑的相對禁忌證:如PR間期＞0.24秒、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、活動性哮喘或氣道反應(yīng)性疾?。ㄗC據(jù)級別：B）。第61頁,共89頁，2024年2月25日，星期天（6）鈣通道阻斷劑1.非二氫吡啶類對于持續(xù)或反復(fù)發(fā)作缺血及β-受體阻滯劑有禁忌證的NSTE-ACS患者，除非有左心功能不全的證據(jù)或其他禁忌證，初始治療應(yīng)該給予非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑（用維拉帕米或地爾硫取代β-受體阻滯劑）2.二氫吡啶類在應(yīng)用足量β-阻滯劑的前提下，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑可以考慮用于伴有持續(xù)缺血癥狀或高血壓的患者(Ⅱb/B)。沒有用β-阻滯劑時，不能用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑第62頁,共89頁，2024年2月25日，星期天嗎啡合理使用了β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑和硝酸甘油后，仍有缺血癥狀的患者，在沒有禁忌證的情況下靜脈給予嗎啡是合理的（證據(jù)級別：B）。第63頁,共89頁，2024年2月25日，星期天（9）禁用NSAIDs一旦患者發(fā)生NSTE-ACS，除了阿司匹林外，不論是非選擇性還是COX-2選擇性NSAIDs均應(yīng)立即停用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）能增加死亡、再梗死、高血壓、心力衰竭或心臟破裂的風險相對于穩(wěn)定性心絞痛，治療NSTE-ACS除了用阿司匹林（嚼服）外還要用抗凝藥預(yù)防心肌梗塞的發(fā)生，可用嗎啡鎮(zhèn)痛，其它用藥更謹慎，嚴重時還可選擇侵入性治療-PCI第64頁,共89頁，2024年2月25日，星期天急性ST段抬高型心肌梗死的治療急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)是在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)斑塊破裂，血小板激活，導(dǎo)致冠狀動脈血栓形成、血管痙攣，心肌缺血壞死。急性ST段抬高型心肌梗死發(fā)生后及時采取溶栓治療，可防止梗死面積擴大，盡快使閉塞的冠狀動脈再通，恢復(fù)心肌再灌注，挽救瀕臨壞死的心肌，對維護心室功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后有著積極的臨床意義。第65頁,共89頁，2024年2月25日，星期天縮短癥狀-醫(yī)院就診,開通梗死相關(guān)血管流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)死亡患者中，約50%在發(fā)病后1h內(nèi)死于院外，多由于可救治的致命性心律失常［如心室顫動(室顫)］所致。STEMI發(fā)病12h內(nèi)持續(xù)ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯者，早期藥物或機械性再灌注治療獲益明確。

應(yīng)強調(diào)時間就是心肌，時間就是生命，盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時間。要決定是送PCI醫(yī)院還是溶栓治療。發(fā)作120分鐘內(nèi)—PCI。如果在非PCI醫(yī)院，醫(yī)療時間大于90分鐘，建議溶栓治療。建議院前溶栓。第66頁,共89頁，2024年2月25日，星期天AMI的治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneouscoronaryintervention,PCI)

溶栓治療冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)STEMI合并機械性并發(fā)癥:（如心室游離壁破裂，乳頭肌斷裂，室間隔穿孔)引起心源性休克時，急性期行冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)和相應(yīng)心臟手術(shù)可降低死亡率。第67頁,共89頁，2024年2月25日，星期天入院后一般處理和再灌注治療入院后一般處理:立即給予吸氧，心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測;及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學(xué)異常和低氧血癥。嚴重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣。劇烈胸痛患者應(yīng)靜脈注射嗎啡3mg，必要時5min重復(fù)1次，總量不宜超過15mg第68頁,共89頁，2024年2月25日，星期天AMI診斷標準（WHO），具備下列條件：①心肌生化標志物：心肌肌鈣蛋白T(cTNT)、心肌肌鈣蛋白I(cTNI)的明顯升高和逐漸降低，或肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)的較快增高和下降；②嚴重胸痛并持續(xù)在30min以上，含服硝酸甘油不能緩解；③心電圖ST段在2個或2個以上肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mV，或在相鄰2個或2個以上胸前導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.2mV；新病理Q波。④發(fā)作時間<12h；（8h）第69頁,共89頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI）直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療---首選治療手段(Percutaneouscoronaryintervention,PCI)

發(fā)病12h內(nèi)STEMI;伴心源性休克或心力衰竭時(有臨床和(或)心電圖進行性缺血證據(jù);無血液動力學(xué)障礙患者，心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI第70頁,共89頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療溶栓治療ESC新指南中溶栓治療指征和實施靜脈溶栓治療仍然是我國乃至今后多年內(nèi)科治療AMI的最主要的手段之一。溶栓的生存獲益可維持長達5年要點

(1)在FMC（首次醫(yī)療接觸）120min內(nèi)無條件無經(jīng)驗行PCI者，建議溶栓治療;(2)對于早期(癥狀發(fā)作＜2h)就診的大面積心梗和出血低?；颊?，如果FMC到球囊充盈時間＞90min，推薦行溶栓治療;(3)如果可能，應(yīng)當在院前啟動溶栓治療(IIa-A);第71頁,共89頁，2024年2月25日，星期天溶栓禁忌證：14天內(nèi)有活動性出血、手術(shù)、外傷史或不能排除主動脈夾層者；有腦出血史，半年內(nèi)有缺血性腦卒中者；半年內(nèi)用過鏈激酶者；合并嚴重肝腎功能損害或腫瘤者，活動性消化性潰瘍病史、血液病史者。第72頁,共89頁，2024年2月25日，星期天

溶栓藥物尿激酶，鏈激酶，阿替普酶，瑞替普酶，替奈普酶。優(yōu)選推薦特異性纖維蛋白制劑：阿替普酶(alteplase，t-PA)，替奈普酶(安全性更好），來替普酶。

重組DNA技術(shù)制成的單鏈t-PA，無抗原性。選擇性：本身對纖溶酶原激活作用很弱，當纖維蛋白存在時，其激活纖溶酶原的作用明顯加強，選擇性激活血栓中已與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，而對血液循環(huán)中的纖溶酶原無激活作用，全身纖溶活性影響較小，安全性較高。第73頁,共89頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療90min血管開通率為50%～75％，其中尿激酶53%，鏈激酶50%，阿替普酶75%，瑞替普酶70%，替奈普酶75%，一些新型溶栓劑可達到80%以上。在發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管的再通率高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當隨著時間的推移，再通率下降。第74頁,共89頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療阿替普酶(愛通立)，發(fā)病12h內(nèi)應(yīng)采取全量90min加速給藥法：1.推注15mg2.其后30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg(最大劑量不超過50mg)。3.繼之在60min內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg(最大劑量不超過35mg)。溶栓后總劑量達100mg。第75頁,共89頁，2024年2月25日，星期天尿激酶

目前我國指南建議應(yīng)用150萬U，30～60min內(nèi)靜脈滴注，無需負荷劑量。有研究根據(jù)病人體重等因素將100～200萬U尿激酶溶于100mL生理鹽水中靜脈滴注溶栓，90min行冠脈造影檢查，結(jié)果示血管開通率72.6%。第76頁,共89頁，2024年2月25日，星期天溶栓后冠脈間接再通指標①心電圖抬高的ST段2h內(nèi)回降>50％；②胸痛在2h以內(nèi)基本消失；③2h內(nèi)出現(xiàn)心律失常(再灌注心律失常)；④血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值提前出現(xiàn)(14h內(nèi))，間接判斷血栓溶解。符合上述2條以上即判定為再通，但②和③二條組合不屬再通，其中①與④特異性最好。第77頁,共89頁，2024年2月25日，星期天1抗血小板治療指南明確指出:急性STEMI一旦確診應(yīng)立即行抗血小板治療，無論是否進行血運重建1.阿司匹林對于心肌梗死急性期的所有患者，只要無禁忌證均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg;繼以75～100mg/d。對糖尿病患者，血小板在糖尿病患者體內(nèi)更新迅速，有研究顯示需要更大劑量和更頻繁地用藥才能實現(xiàn)對血小板的充分抑制。STEMI的抗栓治療第78頁,共89頁，2024年2月25日，星期天P2Y12受體拮抗劑：氫氯吡格雷(clopidogrel)，普拉格雷(prasugrel)，替格瑞洛(ticagrelor)對阿司匹林不耐受的患者，則建議長期服用氯吡咯雷(75mg/d)。對于年齡75歲的STEMI患者，可給予氯吡格雷負荷量300mg，繼以75mg口服至少14d甚或長達1年。STEMI患者若行急診PCI術(shù)，術(shù)前6