關(guān)節(jié)病的治療

關(guān)于關(guān)節(jié)病的治療目錄骨關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第2頁,共58頁，2024年2月25日，星期天骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)第3頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共58頁，2024年2月25日，星期天骨關(guān)節(jié)炎定義骨關(guān)節(jié)炎

(Osteoarthritis,OA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病。具有下列特征：

-關(guān)節(jié)軟骨完整性被破壞

-軟骨下骨板的病變

-關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生

-有癥狀和體征第5頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

關(guān)節(jié)改變-軟骨病變是關(guān)鍵（早期）關(guān)節(jié)面粗糙關(guān)節(jié)軟骨表面纖毛變早期基質(zhì)分子網(wǎng)絡(luò)受損（水分

增加，蛋白多糖減少）淺表撕裂硬化早期退行性變第6頁,共58頁，2024年2月25日，星期天軟骨缺失，

關(guān)節(jié)間隙變窄骨贅反應(yīng)性滑膜炎纖毛變的軟骨脫落撕裂到軟骨下骨酶降解，

關(guān)節(jié)軟骨變薄軟骨下骨硬化明顯進展期退行性變

關(guān)節(jié)改變-軟骨病變是關(guān)鍵（中期）第7頁,共58頁，2024年2月25日，星期天軟骨下囊性變關(guān)節(jié)軟骨缺失（骨面暴露）關(guān)節(jié)囊纖維化軟骨下骨暴露軟骨下軟骨軟骨下囊性變軟骨下骨硬化終末期退行性變骨贅

關(guān)節(jié)改變-軟骨病變是關(guān)鍵（晚期）第8頁,共58頁，2024年2月25日，星期天骨關(guān)節(jié)炎類型原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎：中年以后發(fā)病。是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病。

-局部：膝關(guān)節(jié)最為多見。

-全身：手指關(guān)節(jié)最常見（女性多見，累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)）。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎：原有骨關(guān)節(jié)疾病不能控制或未發(fā)現(xiàn)而產(chǎn)生的骨關(guān)節(jié)炎。因此可發(fā)生與年輕人。常見原因：

-創(chuàng)傷性（外傷引起）

-髖臼發(fā)育不良第9頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

骨關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)40歲以上人群的患病率為10-17%60歲以上人群可達50%75歲以上人群可達80%

該病的最終致殘率為53%

女性較男性多見第10頁,共58頁，2024年2月25日，星期天WoolfandPfleger.WHOBulletin2003膝骨關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)（按年齡、性別和地區(qū)劃分）骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率隨年齡增長而增高第11頁,共58頁，2024年2月25日，星期天不同關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率指間膝關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率(%)男性女性年齡(歲)年齡(歲)第12頁,共58頁，2024年2月25日，星期天骨關(guān)節(jié)炎危害WHO統(tǒng)計，目前全球人口中，10%的醫(yī)療問題源于骨關(guān)節(jié)炎。骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病，致殘率可高達53%

：60歲以上：50%有X線骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，其中35～50%有臨床表現(xiàn)75歲以上：80%以上的人可有骨關(guān)節(jié)癥狀OA已成為老年人致殘頭號殺手！第13頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

骨關(guān)節(jié)炎的病因

遺傳因素過度使用肥胖：性別：創(chuàng)傷炎癥年齡：>75歲，發(fā)病率可達80%第14頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

骨關(guān)節(jié)炎的好發(fā)部位負(fù)重和易被磨損的關(guān)節(jié)較多受累，如手、膝、髖、足、頸椎和腰椎關(guān)節(jié)最易累及第15頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

骨關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的疼痛和壓痛：活動痛→持續(xù)性疼痛腫脹：早期為關(guān)節(jié)周圍局限性，隨著病情的進展可有關(guān)節(jié)彌漫性腫脹、滑囊增厚或伴關(guān)節(jié)積液晨僵：<30分鐘關(guān)節(jié)摩擦音：主要見于膝關(guān)節(jié)（軟骨破壞，關(guān)節(jié)面粗糙，在活動時出現(xiàn)）

第16頁,共58頁，2024年2月25日，星期天骨關(guān)節(jié)炎的危害關(guān)節(jié)痛、僵，長時間不活動后尤甚膝屈曲、內(nèi)翻畸形第17頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

骨關(guān)節(jié)炎的病理學(xué)骨質(zhì)萎縮軟骨細(xì)胞減少，脂肪退行性變和膠原纖維的改變軟化灶軟骨粗糙不平表面剝落糜爛軟骨下骨質(zhì)暴露

脫落的碎片滑膜炎癥承受壓力和磨損大的部位象牙樣變，增厚外周承受壓力小的部位骨贅（骨刺）骨質(zhì)疏松臨床癥狀過度使用理化因素炎癥反應(yīng)骨關(guān)節(jié)炎第18頁,共58頁，2024年2月25日，星期天骨關(guān)節(jié)炎的疼痛韌帶、肌腱和肌肉的損傷和減弱骨(壓力過大)滑囊炎附著點病變關(guān)節(jié)膜炎軟骨纖維化/破壞骨贅旁肌腱的力學(xué)牽伸關(guān)節(jié)囊增厚(關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增加,關(guān)節(jié)不穩(wěn))骨(軟骨下微骨折)肌張力過高第19頁,共58頁，2024年2月25日，星期天骨關(guān)節(jié)炎的診斷思路1.臨床表現(xiàn)及體征為主

—受累關(guān)節(jié)（膝、髖、DIP等）

—Heberden結(jié)節(jié)、骨摩擦感等2.輔助檢查為輔

—X線片

—無RF、CCP抗體及明顯γ-G增高等3.不典型骨關(guān)節(jié)炎

—年輕、早期、單關(guān)節(jié)4.與其它關(guān)節(jié)炎的鑒別

—

RA、PsA、Gout等5.診斷標(biāo)準(zhǔn)作參考第20頁,共58頁，2024年2月25日，星期天膝骨關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)

(1995ACR)

臨床標(biāo)準(zhǔn)：①上個月大多數(shù)時間有膝痛②活動時有骨摩擦感③晨僵≤30min④年齡≥38歲⑤有骨性膨大

滿足①+②+③+④

或①+②+⑤

或①+④+⑤可診斷第21頁,共58頁，2024年2月25日，星期天手骨關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)①上個月大多數(shù)時間有手痛、發(fā)酸、發(fā)僵②10個指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大者≥2個

10個指間關(guān)節(jié)：雙側(cè)第2、3遠(yuǎn)指和近指關(guān)節(jié)雙側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié)③掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個④遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)骨性膨大≥2個⑤10個指間關(guān)節(jié)中，畸形者≥1個滿足①+②+③+④

或①+②+③+⑤可確診第22頁,共58頁，2024年2月25日，星期天髖骨關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)

臨床標(biāo)準(zhǔn)：①上個月大多數(shù)時日髖痛②髖內(nèi)旋<15o③ESR<45mm/h④髖屈曲<115o⑤髖內(nèi)旋>15o

⑥晨僵<60min⑦年齡>50歲⑧內(nèi)旋時疼痛滿足①+②+③

或①+②+④

或①+⑤+⑥+⑦+⑧

可診斷第23頁,共58頁，2024年2月25日，星期天Heberden結(jié)節(jié)第24頁,共58頁，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化第25頁,共58頁，2024年2月25日，星期天骨關(guān)節(jié)炎的治療—AnnRheumDis2007,66:377-88第26頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

關(guān)節(jié)保護性措施：休息、減肥、減少持重物理治療：熱療牽引療法推拿

骨關(guān)節(jié)炎的治療一般治療外科治療

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)整形外科手術(shù)人工關(guān)節(jié)第27頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共58頁，2024年2月25日，星期天1.膝OA治療應(yīng)個體化，應(yīng)考慮肥胖、年齡等因素2.最佳治療需聯(lián)合藥物及非藥物治療3.關(guān)節(jié)穿刺及長效激素治療(尤其積液者)4.SYSADOA(SymptomaticslowactingdrugsforOA)有效5.SYSADOA可能可以改善關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損壞6.非藥物治療應(yīng)包括：教育、鍛煉、輔助器械7.增加股四頭肌力量及注意膝關(guān)節(jié)功能活動8.首選對乙酰氨基酚，若有效可長期服用9.對乙酰氨基酚無效者應(yīng)考慮（局部或口服）NSAIDs10.關(guān)節(jié)置換Eular的OA治療原則(2000年)Pendleton,etal.AnnRheumDis2000,936;59:936第29頁,共58頁，2024年2月25日，星期天Eular的OA治療原則(2003年)1.藥物與非藥物治療聯(lián)合2.膝關(guān)節(jié)OA治療前的病情評估：

（1）膝關(guān)節(jié)危險因素（肥胖等）（2）一般危險因素（年齡等）（3）疼痛水平及功能喪失程度（4）炎癥程度（5）關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損壞的位置及程度3.膝OA的非藥物治療：教育、鍛煉、輔助器械、減肥4.止痛首選對乙酰氨基酚5.對乙酰氨基酚無效者應(yīng)考慮NSAIDs6.局部用藥安全有效7.NSAIDs禁忌/無效/不耐受者：阿片類/+對乙酰氨基酚8.SYSADOA對改善癥狀有效，也可能會改善結(jié)構(gòu)（氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、雙醋瑞因）9.關(guān)節(jié)穿刺/長效激素治療10.關(guān)節(jié)置換Jordanetal.AnnRheumDis2003;62:1145第30頁,共58頁，2024年2月25日，星期天EULAR手骨關(guān)節(jié)炎治療推薦(2007)

—AnnRheumDis2007,66:377-88

推薦內(nèi)容證據(jù)級別最佳方法是非藥物和藥物聯(lián)合的個體化治療個體化治療方案制定包括：部位、危險因素、炎癥、結(jié)構(gòu)改變、疼痛程度、伴發(fā)病、患者期望度關(guān)節(jié)保護培訓(xùn)和運動訓(xùn)練方案局部理療矯形器局部應(yīng)用NSAIDs和辣椒堿對乙酰氨基酚可做首選NSAIDs應(yīng)最低有效劑量，短療程；有胃腸道危險因素者應(yīng)選

COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs+胃保護劑；OA慢作用藥(SYSADOA)包括氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、雙醋瑞因和關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)內(nèi)注射長效激素對疼痛復(fù)發(fā)有效必要時可考慮手術(shù)1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.IVIVIVIVIVIaIVIaIb-IVIbIII第31頁,共58頁，2024年2月25日，星期天OARSI推薦(膝/髖骨關(guān)節(jié)炎，2008)

非藥物治療患者教育電話溝通醫(yī)生的治療安排鍛煉（需氧，肌肉力量，運動幅度）減肥輔助工具膝關(guān)節(jié)固定帶合適的鞋及鞋墊冷熱療法經(jīng)皮電神經(jīng)刺激器針灸ZhangW.etal.OsteoarthritisCartilage2008;16(2):137-62.第32頁,共58頁，2024年2月25日，星期天骨關(guān)節(jié)炎診治指南1.一般治療

（1）患者教育（2）物理治療（3）減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷2.藥物治療

（1）控制癥狀的藥物

a.止痛劑：對乙酰氨基酚、曲馬多

b.非甾類抗炎藥：雙氯芬酸等

c.局部治療：關(guān)節(jié)腔注射長效激素、透明質(zhì)酸（2）改善病情藥物：氨基葡萄糖、雙醋瑞因3.外科治療（1）關(guān)節(jié)鏡（2）整形外科手術(shù)中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2003;11*不能全身應(yīng)用激素*避免同一關(guān)節(jié)反復(fù)注射激素*消炎痛、阿司匹林和保泰松等影響軟骨代謝

第33頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

骨關(guān)節(jié)炎的治療控制癥狀的藥物

-NSAIDs-其他止痛藥：曲馬多

-局部治療：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素、沖洗、外用NSAID改善病情藥物和軟骨保護劑此類藥物能減緩或逆轉(zhuǎn)骨關(guān)節(jié)炎軟骨降解，緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)功能，干擾骨關(guān)節(jié)炎病理過程，如硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖屬于此類。藥物治療第34頁,共58頁，2024年2月25日，星期天類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumaticarthritis，RA）第35頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種病因不明的以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病。

臨床特征慢性、對稱性、多滑膜關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作

早期有關(guān)節(jié)紅腫熱痛和功能障礙晚期關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的僵硬畸形，伴骨和肌肉的萎縮，極易致殘。

病理特征主要累及關(guān)節(jié)滑膜（以后可波及關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、骨組織、關(guān)節(jié)韌帶和肌腱）第36頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)

全世界患病率平均1%左右（0.3%-2.1%）我國為0.32-0.36%

發(fā)病率隨年齡增長而增高，約80%患者的發(fā)病年齡在20-45歲，以青壯年為多男女之比為1:2-4第38頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因感染因素：支原體、白喉桿菌、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、

鏈球菌、葡萄球菌、EB病毒感染？遺傳因素：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人家族中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率比

健康人群高2－10倍免疫因素：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊亂所致的炎

癥性疾病。

內(nèi)分泌因素：女性多于男性，更年期婦女患病率最高提示雌激

素可能促進類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，而孕激素則可能

減緩發(fā)生。其它：受凍、潮濕、勞累、營養(yǎng)不良等常為本病的誘發(fā)因素。

第39頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)

對稱性、持續(xù)性腫脹和壓痛，常伴晨僵（>60分鐘）關(guān)節(jié)疼痛僵硬，開始為1-2個關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)受累從四肢遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)開始近側(cè)指間關(guān)節(jié)最常發(fā)病，呈梭狀腫大關(guān)節(jié)畸形第40頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

皮下小結(jié)淋巴結(jié)及脾腫大鞏膜炎，角膜結(jié)膜炎心包炎胸膜炎等第42頁,共58頁，2024年2月25日，星期天類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷(ACR)1.晨僵至少1小時（>6周）2.3個或3個以上關(guān)節(jié)腫（>6周）3.腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（>6周）4.對稱性關(guān)節(jié)腫（>6周）5.皮下結(jié)節(jié)（15~20%）6.手X光片改變7.類風(fēng)濕因子陽性（滴度>1:32）具備以上7項中任何4項即可診斷第43頁,共58頁，2024年2月25日，星期天RA和OA的鑒別RAOA發(fā)病年齡易患因素晨僵受累關(guān)節(jié)體征全身癥狀X-ray20-40歲HLA-DR4/DR1＞1小時小關(guān)節(jié)，對稱性軟組織腫脹明顯皮下結(jié)節(jié)有

關(guān)節(jié)面破壞間隙變窄老年創(chuàng)傷，肥胖短暫負(fù)重關(guān)節(jié)(膝,髖)軟組織腫脹輕無皮下結(jié)節(jié)無骨贅、軟骨下硬化第44頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎--治療

控制關(guān)節(jié)及其它組織的炎癥，緩解癥狀保持關(guān)節(jié)功能和防止畸形修復(fù)受損關(guān)節(jié)以減輕疼痛和恢復(fù)功能

治療的目的第45頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎--治療理療：熱浴，熱水袋，紅外線鍛煉：目的是保存關(guān)節(jié)的活動功能，加強肌肉的力量和耐力心理治療：外科治療：滑膜切除術(shù)、關(guān)節(jié)成形，人工關(guān)節(jié)置換等非藥物療法第46頁,共58頁，2024年2月25日，星期天早期以姑息療法為主不同的病人應(yīng)選用不同的藥物和劑量，以確定最佳治

療方案一種藥必須以適當(dāng)劑量，經(jīng)足夠時間（2周～4周）試

用，才能對其療效作出評估或考慮改換它藥如活動性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎雖經(jīng)基礎(chǔ)性姑息療法足夠時

間治療，癥狀仍未見明顯好轉(zhuǎn)，特別是病情仍在發(fā)展（骨質(zhì)侵蝕、皮下小結(jié)形成、系統(tǒng)性病變）時，則應(yīng)加

用一種疾病調(diào)修藥，目前多選用甲氨蝶呤，或先試用羥氯喹，再用金制劑、青霉胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等

藥物治療-用藥原則第47頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

對癥治療（抗炎、鎮(zhèn)痛）NSAIDs

稱為“改善癥狀的抗風(fēng)濕藥”（SMARDs-SymptomModifyingAnti-RheumaticDrugs）改善病情的抗風(fēng)濕藥物

（SMARDs-SymptomModifyingAnti-RheumaticDrugs）

甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特、抗瘧藥、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺

糖皮質(zhì)激素：

植物藥制劑：雷公藤、青藤堿

藥物治療第48頁,共58頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容NSAIDs的常用藥物扶他林、芬必得、莫比可、西樂葆如何選擇理想的關(guān)節(jié)炎治療藥物強效抗炎鎮(zhèn)痛確定的安全性,放心耐受的治療藥物效價比更高第49頁,共58頁，2024年2月25日，星期天常用NSAIDs代表藥物之一-雙氯芬酸

雙氯芬酸鈉是一種環(huán)氧合酶,脂氧合酶雙重抑制劑減少導(dǎo)致疼痛的前列腺素分泌具有止痛、抗炎的作用雙氯芬酸1993年在中國上市

-腸溶片：腸溶片不在胃內(nèi)崩解，減少對胃粘膜的直接刺激

-緩釋片：血藥峰濃度下降，谷峰濃度波動降低，血藥濃度平穩(wěn)第50頁,共58頁，2024年2月25日，星期天細(xì)胞膜破壞（磷脂分解）花生四烯酸磷脂酶A2的激活5-脂氧合酶前列腺素血管舒張?zhí)弁窗l(fā)熱水腫白細(xì)胞三烯環(huán)氧化酶血管通透性增加、水腫雙氯芬酸(扶他林)扶他林作用機制第51頁,共58頁，2024年2月25日，星期天獨特的蠟基質(zhì)骨架與凝膠包衣緩釋技術(shù)第52頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

強力抗炎鎮(zhèn)痛確定的安全性,放心耐受的治療藥物效價比更高理想的關(guān)節(jié)炎治療藥物第53頁,共58頁，2024年2月25日，星期天NNT(numberneededtotreat)為接受患者治療的平均數(shù)：每出現(xiàn)一個達到疼痛至少緩解50%鎮(zhèn)痛療效的患者所對應(yīng)的（接受相同治療的）平均患者數(shù)量NNT值越小，療效越強；NNT值越大，療效越弱評價鎮(zhèn)痛藥物療效的重要指標(biāo)-NNTOxfordleaguetableofanalgesicsinacutepain-Bandolier第54頁,共58頁，2024年2月25日，星期天2007牛津疼痛表（至少具有三項研究或250名患者），口服NSAIDs藥物藥物與劑量(mg)比較的患者人數(shù)50%疼痛緩解比例NNT可信區(qū)間下限可信區(qū)間上限Etoricoxib120500701.61.51.8Diclofenac100545691.81.62.1Celecoxib400298522.11.82.5Rofeco