系統(tǒng)性紅斑狼瘡的護(hù)理

關(guān)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的護(hù)理簡要病情

患者因“反復(fù)雙下肢水腫4年，乏力納差1年，加重1月”于2010-11-16日收入我院腎內(nèi)科。于2010-11-23因病情加重轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步冶療。經(jīng)冶療后，患者病情好轉(zhuǎn)，于2010-11-26轉(zhuǎn)回腎內(nèi)科。2010-11-28患者病情危重，因“肺部感染加重，右下肢靜脈血栓形成”于當(dāng)日14：06再次由腎內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科冶療。轉(zhuǎn)入癥見：患者神志清，雙側(cè)頰部有隱隱的蝶形紅斑，雙上肢散在皮膚淤紫，右下肢浮腫明顯，有多處大面積水泡，其中有一處泡皮已破，右下肢大腿根部以下可見片狀淤血斑。生命體征示：T37.2℃,HR110次/分，R22次/分，BP118/70mmHg。第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)入后予雙腔鼻導(dǎo)管中流量給氧，帶入胃管予持續(xù)胃腸減壓可引出淡黃色夾有暗紅色血塊胃內(nèi)容物，予暫禁食。帶入左鎖骨下深靜脈置管輸液通暢，予多巴胺、生長抑素組液持續(xù)泵入。帶入尿管固定在位可引出淡黃色混濁尿液。心電監(jiān)護(hù)示：竇性心動過速。急查血氣分析結(jié)果示：PH7.54,PCO227mmHg,PO264mmHg。血常規(guī)結(jié)果示：WBC34.0×109／L，HGB100.0g/L,PLT15×109／L。生化結(jié)果示：K＋

3.73mmol/L,BUN32.66mmol/L,TP47.1g/L。凝血結(jié)果示：PT20.5S,APTT85S,TT151.5S。遵醫(yī)囑予抗感染、護(hù)胃、化痰及抑制免疫等冶療。測MBSQ6h，記24h出入量。20：00醫(yī)生予調(diào)吸氧流量為3L/分。轉(zhuǎn)入當(dāng)晚共輸注“O”型機(jī)采血小板1個冶療量。第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施一、一般護(hù)理1、實行床邊24h專人護(hù)理，病室保持干凈、整潔、安靜，避免強(qiáng)光刺激。2、休息絕對臥床休息，減少腎臟負(fù)擔(dān)以降低機(jī)體代謝率，增加臟器血流促進(jìn)組織修復(fù)和體力恢復(fù)，鼓勵和協(xié)助病人翻身，防止壓瘡和肺部感染。3、保暖注意病人保暖，病室溫度宜保持在25~28℃?；颊咚闹鶝觯杓由w棉被保暖，保持患者肢端溫度。行床上擦浴時避免接觸冷水。第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天4、呼吸道護(hù)理嚴(yán)格無菌操作，保持呼吸道通暢，及時予吸痰護(hù)理，清除口鼻分泌物，注意觀察病人痰液的顏色、性狀及量。痰液粘稠時遵醫(yī)囑予霧化吸入，予定時翻身拍背。遵醫(yī)囑予口腔護(hù)理Bid。5、吸氧采用是簡便易行的雙腔鼻導(dǎo)管，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全。注意保持吸入氧氣濕化，以免干躁的氧氣對呼吸道刺激及氣道粘液栓形成，氧管每周更換兩次，防止交叉感染。吸氧時，注意觀察病人脈搏、血壓、精神狀態(tài)等情況有無改善。根據(jù)病人病情遵醫(yī)囑予每天作動脈血氣分析，判斷缺氧程度，有異常及時報告醫(yī)生，予調(diào)整給氧流量。第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天6、患者留置經(jīng)鼻胃管并持續(xù)胃腸減壓，每班記錄置管長度，每日更換固定胃管的棉繩和膠布，防止鼻部出現(xiàn)水泡，紅腫，確保胃管固定在胃內(nèi)，注意避免胃管脫出。觀察和記錄胃腸減壓引出的胃內(nèi)容物的量，性質(zhì)，防止管道受壓，變形，扭曲及打折，保持通暢。每天更換負(fù)壓引流器。第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天二、密切觀察病情變化

1、觀察患者的神志情況及皮膚和肢端溫度。密切監(jiān)測患者體溫、血壓、心律、呼吸、尿量的異常變化。遵醫(yī)囑予使用多巴胺組液泵入，要嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓變化情況,使用完應(yīng)及時更換。2、嚴(yán)密控制體液攝入量，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。注意患者血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能和腎功能的變化，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。觀察病人皮膚色澤彈性有無變化，有無腹痛加重，腹肌強(qiáng)直，腸麻痹等表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)壞死性胰腺炎，遵醫(yī)囑監(jiān)測血尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的變化。第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3、詢問患者有無腹痛、腹脹情況，每4小時測量腹圍。向患者解釋不能使用止痛劑的原因,禁用嗎啡，以防引起奧迪氏括約肌痙攣而加重病情。第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天三、護(hù)理下肢靜脈血栓形成再發(fā)1、每班隨時觀察患者雙下肢皮膚顏色、溫度情況，觸摸雙足背動脈搏動情況，測量雙下肢大小腿腿圍（測量方法：髕骨上緣15cm，脛骨結(jié)節(jié)下10cm）并記錄，并對測量數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，觀察患者下肢腫脹情況。如有差異，及時報告醫(yī)生。第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2、避免在雙下肢進(jìn)行穿刺抽血、輸液。3、左下肢及右下肢腘窩、腳跟處予軟枕墊高，右小腿予懸空。若病情允許下鼓勵患者在床上主動屈伸下肢運動，促進(jìn)血液回流。4、避免擠壓雙下肢，嚴(yán)禁熱敷、針刺和按摩，以防血栓脫落栓塞重要器官，如引起肺栓塞等。第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天四、用藥護(hù)理1、必須遵醫(yī)囑用藥，應(yīng)用0.9％NS100ml＋甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg沖擊治療，控制狼瘡活動，不得隨意增減劑量或停藥，注意藥物的副作用。2、遵醫(yī)囑持續(xù)泵入生長抑素，首次用藥時先緩慢注射0.25mg，連續(xù)用藥時，兩次用藥輸注給藥間隔時間不能大于3-5分鐘，以確保用藥連續(xù)性。確保血藥濃度。藥液用完應(yīng)及時更換。第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3、抗感染仔細(xì)詢間有無藥物過敏史，用藥后密切觀察。避免使用對腎臟損害及有毒性的藥物，避免使用可引起藥物紅斑狼瘡征候群的藥物，如普魯卡因酰胺、磺胺類、氯丙嗪等。4、遵醫(yī)囑予應(yīng)用多巴胺組液，盡量控制收縮壓在110～130mmHg，防止血壓過低。用藥過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓的變化，準(zhǔn)確記錄應(yīng)用藥物的名稱、劑量、泵入速度及用藥的時間，嚴(yán)密做好交接班工作。第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天5、遵醫(yī)囑予使用托拉塞米組液，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者尿量情況，如果每小時尿量少于30ml,及時報告醫(yī)生。6、遵醫(yī)囑輸注“O”型機(jī)采血小板1個冶療量。嚴(yán)格做好輸血三查八對。防止輸血反應(yīng)發(fā)生。第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天五、深靜脈置管護(hù)理

1、嚴(yán)格無菌操作，牢固固定深靜脈置管，每班記錄并交接置管長度，以防止導(dǎo)管脫出并下滑。2、觀察穿刺點局部皮膚情況，每日用茂康碘伏消毒，消毒范圍直徑≥10cm，并更換敷貼，污染時隨時更換。在敷貼旁注明置管時間及更換時間。第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3、每日更換輸液器及輸液泵延長管，三天更換三通活塞一次，確保連接管牢固密閉，嚴(yán)防空氣栓塞。4、每天輸液前確認(rèn)穿刺管在血管內(nèi)再進(jìn)行輸液。5、輸液完畢用肝素鹽水（配制方法：0.9％NS100ml＋肝素鈉注射液0.4ml）取3—5ml進(jìn)行脈沖式封管，將穿刺導(dǎo)管口用肝素帽封閉，并用無菌方紗包好固定。第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天6、穿刺部位如發(fā)生紅腫、發(fā)炎等現(xiàn)象，應(yīng)及時報告醫(yī)生，予拔除導(dǎo)管送細(xì)菌培養(yǎng)。當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生堵塞時，嚴(yán)禁用注射器向官腔內(nèi)推注藥液。第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天六、留置尿管的護(hù)理

（1）保持尿管通暢，嚴(yán)格無菌操作,及時更換引流袋。（2）引流袋高度不能高于恥骨聯(lián)合水平。（3）若發(fā)現(xiàn)管道有阻塞或尿液有沉淀，應(yīng)及時報告醫(yī)生，進(jìn)行膀胱沖洗等處理。（4）保持會陰、肛門皮膚清潔、干燥；每日遵醫(yī)囑會陰護(hù)理一次，預(yù)防尿路感染。（5）尿管每兩周更換一次，引流袋每7天更換一次。（6）病情穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑定時夾閉尿管，指導(dǎo)患者鍛煉膀胱功能。第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天七、做好口腔護(hù)理1、（口護(hù)液配制：0.9％NS250ml＋雙氧水10ml）遵醫(yī)囑予一日兩次，保持口腔衛(wèi)生，以免引發(fā)口腔感染。操作前應(yīng)患者做好解釋工作，操作時應(yīng)注意保護(hù)口腔粘膜，將紗布球擰干后再放入病人口腔內(nèi)，以防吸入性肺炎的發(fā)生。2、觀察口腔黏膜的完整性以及舌苔的顏色、舌面的完整性；保持口腔及嘴唇濕潤，口唇干裂者，用石蠟油或潤唇膏潤唇。第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天八、皮膚及創(chuàng)面的護(hù)理保持床鋪的平整、松軟，床單的干燥。每天溫水擦浴一次，保持皮膚清潔干燥?；颊唠p上肢散在皮膚淤紫，遵醫(yī)囑予觀察，予抬高雙上肢。患者右小腿有多處大面積水泡，應(yīng)及時抽出水泡內(nèi)漿液，遵醫(yī)囑予TDP紅外線冶療儀冶療，予濕潤燒傷膏外涂水泡處，方紗保護(hù)。第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天九、大便的護(hù)理

1、預(yù)防便秘，必要時遵醫(yī)囑予藥物直腸滴入，保持大便通暢。2、觀察患者大便的次數(shù)，注意觀察大便的顏色、性狀、量、氣味等。3、患者解出大便，應(yīng)及時予清理干凈，保持肛周皮膚清潔。患者肛周局部皮膚潮紅，遵醫(yī)囑用藥予茶籽油外涂。第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天十、心理護(hù)理傾聽病人的訴說，給病人精神安慰，耐心解答病人的各種的問題。給予相應(yīng)的解釋，告知患者禁食水的意義。解釋給氧的目的及注意事項，消除患者對治療的恐懼心理，幫助患者轉(zhuǎn)變角色，松弛緊張情緒，積極配合治療，增加病人的安全感與戰(zhàn)勝疾病的信心。第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

2010-11-2910：00評價患者神清，偶有咳痰，偶能自行咳出少許白色粘痰，自訴無胸悶、呼吸困難現(xiàn)象。遵醫(yī)囑予改單腔鼻導(dǎo)管給氧3L/min。心電監(jiān)護(hù)示：竇性心動過速。遵醫(yī)囑仍予禁食及胃腸減壓，觀察胃管可引出淡黃色胃內(nèi)容物。觀察水泡處表面有少許淡黃色滲液，予棉墊覆蓋保護(hù)。轉(zhuǎn)入17小時總?cè)肓繛?380ml，總出量為153ml（其中尿量為100ml）17小時HR104-120次/分，BP106-146/70-86mmHg,其余生命體征平穩(wěn)。第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天病情及冶療（11.29-11.30）(29/11)12：30醫(yī)生予行左股深靜脈穿刺置管術(shù)，置管深度為15cm，過程順利。14：30醫(yī)生予行床邊CRRT冶療。16：00測患者M(jìn)BS為16.3mmol/L，遵醫(yī)囑予胰島素組液泵入。23：00遵醫(yī)囑予輸“O”型血小板1個冶療量。(30/11)12：00(昨日檢查患者胃內(nèi)容物結(jié)果示：隱血陽性反應(yīng))觀察胃管引出暗紅色液，遵醫(yī)囑予0.9％NS500ml洗胃，可沖洗出等量澄清液。予0.9％100ml＋云南白藥4g從胃管注入并夾閉2小時。第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2010-11-29追加護(hù)理措施1、嚴(yán)格無菌操作，牢固固定深靜脈置管，嚴(yán)密觀察穿刺點局部皮膚情況。2、床邊CRRT治療可消除毒素及多余水分，注意觀察管道連接是否嚴(yán)密，密切觀察透析反應(yīng)。每4小時監(jiān)測腎功能，凝血功能和電解質(zhì)變化。觀察病人的意識狀態(tài)及生命體征，并注意觀察患者有無煩燥，呼吸困難，臉部潮紅，興奮，痛苦等反應(yīng)，觀察透析液的顏色并記錄透析時間，脫水量。注意觀察病人的脫水程度，以維持有效的循環(huán)血容量，糾正酸堿失衡。第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3、遵醫(yī)囑予胰島素組液泵入視血糖調(diào)速。使用胰島素組液過程中，必須嚴(yán)密監(jiān)測患者的血糖變化情況。4、輸注“O”型血小板1個冶療量，輸血時嚴(yán)密監(jiān)測患者是否出現(xiàn)輸血反應(yīng)。第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2010-11-30追加護(hù)理措施1、觀察患者有無繼續(xù)出血等情況發(fā)生，是否出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降，大便次數(shù)有無增多，有無胃腸道出血、胃管是否繼續(xù)引出血性液。2、遵醫(yī)囑予繼續(xù)禁食、持續(xù)胃腸減壓，兩小時后觀察胃管引出液體的顏色、性狀及量等并記錄。第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2010-12-0108：00評價：患者在間斷使用胰島素組液作用下，血糖波動在7.1-14.3mmol/L。觀察胃管留置胃腸減壓可見引出淡黃色胃內(nèi)容物?；颊逪R80-136次/分，BP138-168/86-92mmHg，SPO292-97%。24小時入量2721.5ml，出量3584ml（其中純脫水量2794ml）。第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天病情及冶療（12.01-12.02）(1/12)05：30患者HR136次/分BP168/88mmHg。遵醫(yī)囑予0.9％NS10ml＋西地蘭0.2mg緩慢靜脈推注。06：00患者HR133次/分，BP166/84mmHg。遵醫(yī)囑予地西泮5mg肌注。10：00遵醫(yī)囑予停禁食，予米湯100ml鼻飼。14：00遵醫(yī)囑予輸“O”型懸浮紅細(xì)胞2Ｕ。16：00測患者CVP28cmHO2，遵醫(yī)囑予減慢補液速度并予密切觀察。第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（2/12）10：00測患者CVP25cmH2O，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予觀察。16：00測患者M(jìn)BS為16.2mmol/L，遵醫(yī)囑予觀察。23：55患者K+3.1mmol/L，遵醫(yī)囑予0.9％NS20ml+10％kcl40ml泵入。00：00測患者CVP24cmH2O，遵醫(yī)囑予觀察。第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天追加護(hù)理措施

1、遵醫(yī)囑予使用西地蘭注射液，禁止快速靜注，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、心律的變化，。2、遵醫(yī)囑予使用地西泮注射液，注意觀察患者神志、面色、生命體征、血氧的變化，并觀察用藥后的反應(yīng)。3、遵醫(yī)囑予鼻飼米湯，注意觀察患者有無嘔吐、返流、嗆咳現(xiàn)象。第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天4、輸注“O”型懸浮紅細(xì)胞2Ｕ，輸血前做好三查八對，輸血時嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)輸血反應(yīng)。5、遵醫(yī)囑予補鉀，補鉀速度不宜過快。每日總量不超過8g，每次濃度為0.3-0.45％，定時檢查腎功能變化，避免高鉀血癥。6、密切觀察患者血壓、心率的變化，注意監(jiān)測CVP的變化并準(zhǔn)確記錄，以便病情判斷。第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2010-12-0309：00評價：患者HR118-136次/分，BP140-160/88-106mmHg，CVP22-26cmH2OMBS7.1-16.2mmol/L。24小時入量3279.5ml，出量3125ml（其中尿量45ml，純脫水量2794ml）第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天病情及冶療（12.03-12.10）(3/12)15：00予床邊血漿置換冶療。16：10測患者M(jìn)BS為15.5mmol/L，，遵醫(yī)囑予胰島素組液泵入。（4/12）04：00測患者