冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

關(guān)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

第一節(jié)

動(dòng)脈粥樣硬化第2頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1.定義：動(dòng)脈粥樣硬化→動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小2、特點(diǎn)：受累動(dòng)脈的病變從內(nèi)膜開(kāi)始，先后多種病變合并存在3、動(dòng)脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）第3頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素（riskfactor）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙次要危險(xiǎn)因素：肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染第4頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙→中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)→泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)：各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜→炎癥反應(yīng)→動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成第5頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病理

體循環(huán)系統(tǒng)動(dòng)脈大型肌彈力型動(dòng)脈:主動(dòng)脈中型肌彈力型動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈肢體各動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈下肢多于上肢脂質(zhì)點(diǎn)和條紋粥樣和纖維粥樣斑塊復(fù)合病變第6頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜第7頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜第8頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜第9頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動(dòng)脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂

從十幾歲開(kāi)始

從30歲開(kāi)始

從40歲開(kāi)始

動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程

主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞出血

內(nèi)皮功能不全第10頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

嚴(yán)重的下肢缺血臨床無(wú)癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過(guò)性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病第11頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天受累動(dòng)脈彈性減弱，脆性增加，管腔逐漸狹窄甚至完全閉塞，也可擴(kuò)張成動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈：彈性降低，脈壓增寬；動(dòng)脈瘤內(nèi)臟或四肢動(dòng)脈：狹窄或閉塞，相應(yīng)器官和組織缺血、纖維化、壞死病理進(jìn)展緩慢，較早期病變可消退第12頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天分期和分類4期無(wú)癥狀期或亞臨床期缺血期壞死期纖維化期第13頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化最常見(jiàn)腦動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈粥樣硬化腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化四肢動(dòng)脈粥樣硬化第14頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天一般表現(xiàn)：腦力和體力減退主動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層腎動(dòng)脈開(kāi)口以下的腹主動(dòng)脈（最多見(jiàn)）主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化眩暈、頭痛，腦血管意外、血管性癡呆

第15頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎動(dòng)脈粥樣硬化頑固性高血壓、腎動(dòng)脈血栓、腎衰腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化消化不良、腹痛、腹脹、便血、休克四肢動(dòng)脈粥樣硬化下肢發(fā)涼、麻木、疼痛、間歇性跛行第16頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查血脂X線：動(dòng)脈造影（最直接）超聲：血管內(nèi)超聲其他心電圖、超聲心動(dòng)圖、腦電圖、CT、MRI第17頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天

診斷及鑒別診斷癥狀、體征、輔助檢查鑒別診斷

第18頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)后隨病變部位、程度、受累器官等不同累及心腦腎等重要臟器預(yù)后不良第19頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防預(yù)防為主一級(jí)預(yù)防預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生二級(jí)預(yù)防已發(fā)生，積極控制和治療，防治病變并爭(zhēng)取逆轉(zhuǎn)三級(jí)預(yù)防已發(fā)生并發(fā)癥，積極治療，防治其惡化，延長(zhǎng)生命中西醫(yī)結(jié)合第20頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療

一般防治健康宣教合理膳食適當(dāng)活動(dòng)工作和生活勞逸結(jié)合不吸煙喝酒積極治療相關(guān)疾病第21頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療調(diào)整血脂藥物辛伐他汀、非諾貝特、煙酸、膽酸隔置劑抗血小板藥物阿司匹林、氯吡格雷溶血栓和抗凝藥物對(duì)癥治療

介入和外科手術(shù)治療經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架第22頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天中醫(yī)病名：瘀證、痰證、脈痹、中風(fēng)、胸痹病因飲食失節(jié)、七情內(nèi)傷、勞逸失度、肝腎虧虛病機(jī)痰瘀互阻，經(jīng)脈臟腑受損病位：血脈后期累及各臟腑病性：本虛肝腎不足標(biāo)實(shí)痰濁、瘀血、兼氣滯第23頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天辯證論治痰濁內(nèi)阻形體肥胖，少動(dòng)嗜臥，舌淡，苔白厚或膩化痰降濁導(dǎo)痰湯口中粘膩乏味脈沉緩或滑氣滯血瘀平素易怒心煩，胸脅脹悶舌暗或有瘀斑行氣活血血府逐瘀湯頭暈脈弦或澀肝腎虧虛眩暈頭痛，失眠健忘舌淡暗，脈細(xì)補(bǔ)腎填精六味地黃丸

腰膝酸軟，耳聾耳鳴中成藥血脂康膠囊、地奧心血康、銀杏葉片、絞股藍(lán)總甙片六味地黃丸

第24頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第二節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第25頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠心?。╟oronaryheartdisease）

定義：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病（ischemicheartdisease）第26頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠心病分型(1979年世衛(wèi)分型)無(wú)癥狀性心肌缺血：無(wú)癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死上述五種類型可合并存在

第27頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天

不穩(wěn)定型心絞痛（UA)急性冠脈綜合征非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)(ACS)ST段抬高性心肌梗死(STEMI)

穩(wěn)定型心絞痛慢性冠脈病冠脈正常的心絞痛（CAD）無(wú)癥狀性心肌缺血缺血性心衰冠心病分型

第28頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征

——穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纖維帽中層第29頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天心絞痛（anginapectoris）

主要分為：穩(wěn)定型（stableanginapectoris）不穩(wěn)定型（unstableanginapectoris）第30頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天

穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapectoris）

定義：在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征特點(diǎn)：陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛或憋悶感，主要在胸骨后部，可放射到心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生在勞力負(fù)荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸甘油后消失男多于女，多40歲以上誘因：勞累、情緒激動(dòng)、飽食受寒、急性循環(huán)衰竭第31頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)制：

心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄→氧供

氧耗：心肌收縮力、張力、心率心率×收縮壓發(fā)病機(jī)制

第32頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制

冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過(guò)性缺血缺氧心絞痛(AP)第33頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天心絞痛冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定

冠脈痙攣第34頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天35病理解剖1、2或3支動(dòng)脈直徑減少＞70%：分別為25%左右左冠脈主干狹窄：5～10%無(wú)顯著狹窄：15％（冠脈痙攣、冠脈微血管病變、兒茶酚胺分泌過(guò)多等）第35頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理生理發(fā)作前血壓↑，心率↑，肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管壓↑發(fā)作時(shí)左心室收縮和舒張功能障礙左心室收縮力及收縮速度↓

射血速度↓，左心室收縮壓↓心搏量和心排血量↓左心室舒張末壓和血容量↑左心室壁收縮不協(xié)調(diào)第36頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：1、部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，手掌大小范圍，常向放射到左肩，左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部2、性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感3、誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷，多當(dāng)時(shí)發(fā)生4、持續(xù)時(shí)間：逐漸加重，3～5min消失，很少超過(guò)15min5、緩解方法：休息或含服硝酸甘油后幾分鐘緩解

第37頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天體征平常無(wú)異常體征發(fā)作時(shí)心率↑，血壓↑，表情焦慮皮膚冷或出汗第四或第三心音奔馬律心尖部收縮期雜音（二尖瓣關(guān)閉不全）第38頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查

1、心電圖：最常用心肌缺血——相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常靜息心電圖：多無(wú)異常發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低

0.1mV，T波改變2、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛

ST段水平型或下斜型壓低0.1mV持續(xù)2分鐘適應(yīng)癥和禁忌癥3、心電圖連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：24小時(shí)心電圖第39頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV第40頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上第41頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1”—ST段下移

0.1mv，持續(xù)時(shí)間1min，間隔時(shí)間1min第42頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描，PET胸片：一般正常。部分發(fā)作時(shí)可見(jiàn)心影增大，肺充血。超聲心動(dòng)圖：缺血區(qū)心室壁運(yùn)動(dòng)異常心肌超聲造影：心肌血流灌注多層螺旋X線計(jì)算機(jī)斷層顯像，冠狀動(dòng)脈二維或三維重建冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療——“金標(biāo)準(zhǔn)”第43頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷病史癥狀體征年齡、危險(xiǎn)因素治療情況心電圖動(dòng)態(tài)心電圖等檢查第44頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天心絞痛分級(jí)根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類分級(jí)：Ⅰ級(jí)：極強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅱ級(jí)：較強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛平地步行200m以上或登樓一層以上受限Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛平地步行200m，或登樓一層引起心絞痛Ⅳ級(jí)：靜息狀態(tài)或輕微活動(dòng)下可發(fā)生心絞痛第45頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天心絞痛的鑒別診斷

急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重，多>30min，硝酸甘油不緩解。心電圖、心肌壞死標(biāo)記物肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎心臟神經(jīng)官能癥消化系統(tǒng)疾病其他：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞痛第46頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)后主要因素：冠脈病變范圍和心功能

左冠脈主干病變最嚴(yán)重左前降支病變較其他兩大支重穩(wěn)定型心絞痛大多可生存很多年有發(fā)生急性心梗或猝死的危險(xiǎn)有室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯者預(yù)后較差合并糖尿病者預(yù)后差第47頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天

防治預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生治療已存在的動(dòng)脈粥樣硬化心絞痛治療原則改善冠脈的血供，降低心肌的耗氧治療動(dòng)脈粥樣硬化長(zhǎng)期服用阿司匹林75-100mg/天降血脂藥物

第48頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定

冠脈痙攣心絞痛的治療β受體阻滯劑(B)硝酸酯(C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療第49頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天心絞痛的治療—發(fā)作期

立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓第50頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天

硝酸甘油0.3-0.6mg,舌下含化1-2min起效，約半小時(shí)后作用消失長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)用耐受性而效力降低，停用10h以上后，可恢復(fù)有效副作用：頭暈、頭痛、面紅、心悸第一次用宜平臥片刻

硝酸異山梨酯5-10mg，舌下含服，2-5min起效，維持2-3h第51頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天心絞痛的治療—緩解期

1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用硝酸異山梨酯片或緩釋劑5-單硝酸異山梨酯：長(zhǎng)效20-40mg/次，2次/日長(zhǎng)效硝酸甘油制劑片劑2.5mg/次，每8小時(shí)1次

2%硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片外用預(yù)防夜間心絞痛

第52頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.β-受體阻滯劑：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾和硝酸酯類合用協(xié)同作用，用量要偏小，防止直立性低血壓逐步減量低血壓、哮喘、心動(dòng)過(guò)緩、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯不宜用第53頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供變異型心絞痛首選適用于有高血壓者硝苯地平、拜新同、維拉帕米副作用：頭痛、頭暈第54頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.抑制血小板聚集：阿司匹林5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊7、曲美他嗪：20mgpotid7.介入治療：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）8.外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)第55頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天不穩(wěn)定型心絞痛

（unstableanginapectoris，UA）定義：穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機(jī)制：動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣血液流變學(xué)異常臨床上的不穩(wěn)定性，有心梗的高度危險(xiǎn)第56頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天

變異型心絞痛

冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心絞痛特征是心絞痛在安靜時(shí)發(fā)作，與勞累和精神緊張等無(wú)關(guān)，不因臥床休息而緩解。伴有ST段抬高能導(dǎo)致急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常(包括室速、室顫)和猝死第57頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：

1.原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解

2.一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)

3.休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)ST段抬高UA與NSTEMI區(qū)別是心肌壞死標(biāo)記物非ST段抬高性ACS心肌壞死標(biāo)志物正常為UA第58頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高第59頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST段下降幅度（mm）持續(xù)時(shí)間（min）

TnI或TnT低危組初發(fā)、惡化勞力型，無(wú)靜息時(shí)發(fā)作≤1＜20正常中危組A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作者＞1＜20正?；駼:梗死后心絞痛輕度升高高危組A:48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛＞1＞20升高B:梗死后心絞痛第60頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理第61頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛（嗎啡）2.降脂藥：他汀類3.緩解疼痛：吸入或含化硝酸酯類藥物，必要時(shí)靜脈注射變異型最好用鈣通道阻滯劑盡早應(yīng)用β受體阻滯劑4.抗栓、抗凝治療：阿司匹林、氯吡格雷、肝素5.介入治療或CABG第62頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天中醫(yī)病名：胸痹、心痛、厥心痛病因：寒邪內(nèi)侵、飲食不節(jié)情志失調(diào)、年邁體衰病機(jī)：心脈痹阻病位：心涉及肝脾腎病性本虛：氣虛、陽(yáng)虛、陰虛標(biāo)實(shí)：寒凝、氣滯、痰濁、血瘀第63頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天辯證論治心血瘀阻胸痛如刺如絞，痛有定處舌紫暗或有瘀斑活血化瘀血府逐瘀湯入夜加重脈弦澀或結(jié)代通脈止痛痰濁內(nèi)阻胸悶痛如窒，氣短痰多舌苔濁膩通陽(yáng)瀉濁瓜蔞薤白半夏湯肢體沉重，形體肥胖脈滑豁痰開(kāi)痹滌痰湯陰寒凝滯卒然胸痛如絞，心痛徹背舌淡紅，苔白辛溫通陽(yáng)枳實(shí)薤白桂枝湯感寒痛甚，形寒脈沉細(xì)開(kāi)痹散寒當(dāng)歸四逆湯氣虛血瘀胸痛隱隱，時(shí)輕時(shí)重舌淡暗，胖有齒痕益氣活血補(bǔ)陽(yáng)還五湯神疲乏力，心悸自汗苔薄白，脈緩弱無(wú)力通脈止痛氣陰兩虛胸悶隱痛，心悸氣短舌紅少津，脈細(xì)弱益氣養(yǎng)陰生脈散心煩多夢(mèng)，手足心熱活血通絡(luò)炙甘草湯心腎陰虛胸悶痛，心悸盜汗舌紅少苔滋陰益腎左歸丸腰膝酸軟，頭暈耳鳴脈沉細(xì)數(shù)養(yǎng)心安神心腎陽(yáng)虛心悸痛，畏寒肢冷，下肢浮腫舌白脈沉細(xì)益氣回陽(yáng)參附湯右歸丸第64頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天中成藥速效救心丸冠心蘇合丸通心絡(luò)膠囊復(fù)方丹參滴丸麝香保心丸血塞通注射液第65頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定義：心肌缺血性壞死,冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死特點(diǎn)：持久的胸骨后劇烈疼痛，發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高及心電圖進(jìn)行性改變可發(fā)生心律失常、休克或心衰第66頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述

冠心病的嚴(yán)重類型發(fā)病率逐年上升

死亡率極高

第67頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠脈AS→冠脈狹窄且側(cè)支循環(huán)尚未充分建立→血供急劇減少或中斷→心肌持久缺血20-30min以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞病因和發(fā)病機(jī)制第68頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am～12Am交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在頻發(fā)心絞痛的患者也可無(wú)心絞痛病史的患者第69頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈病變

AS+閉塞性血栓（96%）病理第70頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天

心肌病變

冠脈閉塞后20～30分鐘少數(shù)壞死

1～2小時(shí)絕大部分呈凝固性壞死肌溶解→肉芽形成

Q波心肌梗死（透壁性心梗）常見(jiàn)非Q波心肌梗死心室破裂或室壁瘤形成陳舊性或愈合性心肌梗死壞死組織在6～8周形成瘢痕愈合

病理演變第71頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天心肌細(xì)胞分類

心房肌、心室肌：收縮性、興奮性、傳導(dǎo)性傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞：興奮性、自律性、傳導(dǎo)性（P細(xì)胞、浦肯野細(xì)胞）快反應(yīng)細(xì)胞：心房肌、心室肌和浦肯野細(xì)胞動(dòng)作電位特點(diǎn)：除極快、波幅大、時(shí)程長(zhǎng)

慢反應(yīng)細(xì)胞：竇房結(jié)和房室交界區(qū)細(xì)胞動(dòng)作電位特點(diǎn)：除極慢、波幅小、時(shí)程短

第72頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重度和持續(xù)時(shí)間取決于梗死的部位、程度和范圍血流動(dòng)力學(xué)變化左心室舒張和收縮功能障礙所致

EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重塑

心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分級(jí)）AMI引起的心衰

Ⅰ級(jí)無(wú)明顯心衰Ⅱ級(jí)左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ級(jí)有急性肺水腫Ⅳ級(jí)有心源性休克病理生理第73頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天

先兆乏力、胸悶、心悸等以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出

心電圖改變

臨床表現(xiàn)第74頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天

癥狀

1.疼痛:

多清晨，安靜時(shí)，誘因不明顯程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效煩躁不安、出汗、恐懼、胸悶、瀕死感腹痛、放射痛（下頜、頸部、背部）

2.全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、WBC↑，ESR↑38℃左右，疼痛發(fā)生后24-48h出現(xiàn)，持續(xù)約一周

3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛

第75頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.心律失常:

起病1-2天，24h內(nèi)最多見(jiàn)室性心律失常最多，尤其室性早搏房室傳導(dǎo)阻滯室顫是AMI早期，特別是入院前主要的死因5.低血壓和休克:

在疼痛期間血壓低未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致6.心力衰竭:

主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫。后可有右心衰第76頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天

體征

心臟體征:

心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音；心律失常血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征第77頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天

特征性改變

ST段抬高性心肌梗死

1.病理性Q波

2.ST段抬高,呈弓背向上型

3.T波倒置非ST段抬高性心肌梗死無(wú)病理性Q波

相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV或ST段抬高僅有T波倒置心電圖表現(xiàn)第78頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天ST段抬高性心梗第79頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天

動(dòng)態(tài)性改變

ST段抬高性心肌梗死

超急性期起病數(shù)小時(shí)內(nèi)無(wú)/有高大T波急性期數(shù)小時(shí)～2天內(nèi)

ST段抬高單相曲線病理性Q波亞急性期數(shù)日～2周左右

ST段逐漸回到基線，T波平坦或倒置慢性期數(shù)周～數(shù)月“冠狀T”形成

心電圖分期第80頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天ST段抬高性心肌梗死ECG的演變及分期 分期時(shí)間心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）數(shù)分鐘ST抬高T高大無(wú)Q波急性期小時(shí)→日→周T下降→倒置

ST抬高→下降

Q波出現(xiàn)近期（亞急期）數(shù)周→月ST段正常Q波

T波改變陳舊期（愈合期）

3～6月后ST-T正?；騎稍異常Q波第81頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天

非ST段抬高性心肌梗死

其中心內(nèi)膜下心肌梗死：

ST段普遍性壓低→T波倒置但始終不出現(xiàn)Q波

ST-T改變持續(xù)存在1～2天以上心電圖表現(xiàn)第82頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVL—高側(cè)壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側(cè)壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室第83頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天

急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖第84頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查一般化驗(yàn)檢查

白細(xì)胞血沉CRP

血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB

肌酸激酶/同功酶

AST/GOT

天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶

LDH

乳酸脫氫酶血清肌鈣蛋白I/T（TnI/TnT）增高

CK-MB、TnI/TnT——血清心肌壞死標(biāo)記物第85頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天

項(xiàng)目肌紅蛋白心肌肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnTAMI的血清心肌標(biāo)志物及其檢測(cè)時(shí)間出現(xiàn)時(shí)間(h)1-22-42-463-46-12峰值時(shí)間(h)4-810-2410-242-410-2424-48持續(xù)時(shí)間（d)0.5-15-105-143-42-43-5100%敏感時(shí)間(h)4-88-128-128-12第86頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天

超聲心動(dòng)圖

了解室壁活動(dòng)（階段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全放射性核素心肌顯象/血池掃描心向量圖

其他檢查第87頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化第88頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天

心絞痛急性心包炎急性肺動(dòng)脈栓塞急腹癥急性主動(dòng)脈夾層心肌梗死鑒別診斷第89頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂<1周，少見(jiàn)心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞：1%-6%，起病后1-2周心室壁瘤5%～20%，主要見(jiàn)于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥第90頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天

盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（到達(dá)醫(yī)院后30min內(nèi)開(kāi)始溶栓或

90min內(nèi)開(kāi)始介入治療)

挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大保護(hù)和維持心臟功能及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死心肌梗死治療原則第91頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天監(jiān)護(hù)和一般治療:

休息，至少臥床1-3天

吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理阿司匹林150-300mg/次,3日后75-150mg/次

易消化食物、通便藥建立靜脈通道治療第92頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措施3～6小時(shí)內(nèi),療效最佳消除心律失常同步或非同步直流電復(fù)律、利多卡因（室早或室速）、阿托品(緩慢性）控制低血壓、休克右旋糖酐、多巴胺、硝普鈉、硝酸甘油治療心力衰竭急性左心衰，嗎啡、利尿劑(右心室梗死慎用)第93頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天考慮選用β阻滯劑、鈣通道阻滯劑ACEI極化液抗凝療法：肝素、阿司匹林第94頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天心肌梗死的再灌注治療

原則：盡早（3-6h,最多12h)恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能方法：

1.溶栓治療(thrombolysistherapy)2.介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)3、緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)第95頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶栓治療

對(duì)STEMI的患者，只要無(wú)溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時(shí)進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。接診后30min內(nèi)

第96頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高第97頁(yè),共109頁(yè)，2024年2月25日，星期天①病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持