公立醫(yī)院多院區(qū)全面預(yù)算管理的實(shí)踐探索

引言2020年，國家衛(wèi)生健康委會(huì)同國家中醫(yī)藥局聯(lián)合頒布《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕27號(hào)）指出：全面預(yù)算管理和業(yè)務(wù)流程管理是公立醫(yī)院運(yùn)營管理的核心；2021年，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕18號(hào)）提出公立醫(yī)院要加強(qiáng)全面預(yù)算管理，提升醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新效能。本文主要從全面預(yù)算管理體系建設(shè)、歸口管理、預(yù)算內(nèi)容、預(yù)算編制和審批、全面預(yù)算信息系統(tǒng)建設(shè)以及預(yù)算績(jī)效考核等方面進(jìn)行分析，提出完善多院區(qū)全面預(yù)算管理體系建設(shè)的思路和方法，從而發(fā)揮預(yù)算管理優(yōu)化資源配置的作用，提升醫(yī)院的運(yùn)營效率。一、公立醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理的目的、意義和作用凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢?！叭骖A(yù)算管理”是將醫(yī)院所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)全部納入預(yù)算管理范圍。以醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)和年度工作計(jì)劃為依據(jù)，充分運(yùn)用預(yù)算管理工具對(duì)醫(yī)院的人、財(cái)、物等資源進(jìn)行分配使用、控制和考核等各項(xiàng)管理活動(dòng)。（一）實(shí)行全面預(yù)算管理的目的和意義傳統(tǒng)醫(yī)院管理者的管理思路重點(diǎn)把精力放在醫(yī)院運(yùn)行的協(xié)調(diào)和監(jiān)督上，而全面預(yù)算管理作為一種制度建設(shè)，實(shí)際上是對(duì)單位法人治理結(jié)構(gòu)的完善，是醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)有序進(jìn)行的重要保證，是對(duì)醫(yī)院有限資源的有效配置，其中業(yè)務(wù)預(yù)算、收支預(yù)算、投資預(yù)算、籌資預(yù)算和財(cái)務(wù)預(yù)算，共同構(gòu)成醫(yī)院的全面預(yù)算。因此，全面預(yù)算管理不單純是財(cái)務(wù)部門的管理工作，而是需要全員參與、全過程跟蹤、全方位管控的管理、是具有全面控制約束力的一種機(jī)制。（二）實(shí)行全面預(yù)算管理的作用全面預(yù)算管理是承接醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃的重要手段，也是醫(yī)院內(nèi)部資源配置、考核、控制的重要管理工具，具有規(guī)劃、激勵(lì)、控制、協(xié)調(diào)和評(píng)價(jià)功能，其中全局性的規(guī)劃，能有效避免盲目決策；控制可讓領(lǐng)導(dǎo)層轉(zhuǎn)變觀念，從事后復(fù)盤轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑?、事中、事后的全流程管控機(jī)制，有利于實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)；評(píng)價(jià)是對(duì)部門及員工的工作業(yè)績(jī)實(shí)際運(yùn)行與預(yù)算的比較考核評(píng)價(jià)，通過對(duì)主觀、客觀因素進(jìn)行分析，體現(xiàn)的是有關(guān)事項(xiàng)的公平性，因此，在目前國家對(duì)醫(yī)院投入有限的情況下，完善醫(yī)院的全面預(yù)算管理是非常重要的。二、公立醫(yī)院預(yù)算管理存在的問題目前大部分公立醫(yī)院預(yù)算管理松散，沒有達(dá)到預(yù)算管理應(yīng)有的效果，主要存在以下幾個(gè)方面的問題。（一）預(yù)算管理意識(shí)“淡薄”預(yù)算管理只是為了完成年度工作安排的需要，對(duì)全面預(yù)算管理在統(tǒng)籌協(xié)調(diào)優(yōu)化資源配置的重要性，各個(gè)層面的認(rèn)識(shí)上存在不足。（二）預(yù)算歸口管理待完善，全員參與度不高多數(shù)醫(yī)院認(rèn)為預(yù)算管理工作是財(cái)務(wù)部門的事情，將職能部門作為歸口管理單元，認(rèn)為增加了工作量，時(shí)有推諉現(xiàn)象，業(yè)務(wù)部門也只是被動(dòng)參與。預(yù)算主體大多停留在醫(yī)院和部分職能部門層面，未形成有效的三級(jí)預(yù)算管理系統(tǒng)，預(yù)算工作沒有深入到業(yè)務(wù)部門，預(yù)算基礎(chǔ)工作不扎實(shí)，導(dǎo)致形成的預(yù)算指標(biāo)脫離客觀實(shí)際。（三）資源配置與業(yè)務(wù)發(fā)展未掛鉤業(yè)務(wù)科室在編制預(yù)算時(shí)，一般考慮預(yù)算績(jī)效考核和科室短期發(fā)展等實(shí)際的利益，收入指標(biāo)預(yù)算偏保守，支出指標(biāo)預(yù)算和資源需求預(yù)算偏激進(jìn)，導(dǎo)致收支預(yù)算失衡，資金供給無法滿足敞口的投資需求。由于臨床業(yè)務(wù)發(fā)展的專業(yè)性，單純依靠財(cái)務(wù)部進(jìn)行預(yù)算統(tǒng)籌平衡，資源配置不能很好地與業(yè)務(wù)發(fā)展掛鉤，發(fā)揮預(yù)算管理的資源優(yōu)化配置的作用也就無從談起。（四）預(yù)算缺乏全流程管理和有效的執(zhí)行控制工具預(yù)算缺乏全流程管控，預(yù)算調(diào)整審批隨意，預(yù)算執(zhí)行未與績(jī)效考核相掛鉤。醫(yī)院沒有全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)，預(yù)算編制基本采用手工方式，通過人工預(yù)算審核進(jìn)行預(yù)算的過程控制，缺乏有效的預(yù)算執(zhí)行控制工具，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行與控制效率不高，流于形式。（五）信息孤島嚴(yán)重醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)無整體的規(guī)劃，缺乏頂層設(shè)計(jì)，職能部門各自為政，如醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、采購系統(tǒng)、合同管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)都是分別建設(shè)，造成嚴(yán)重的信息孤島，不能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享，系統(tǒng)間的整合難度大，預(yù)算管控效率大打折扣。三、全面預(yù)算管理體系構(gòu)建的思考以業(yè)財(cái)融合的理念為指導(dǎo)，根據(jù)醫(yī)院運(yùn)行管理的實(shí)際情況，制定預(yù)算管理體系建設(shè)總體目標(biāo)、分階段推進(jìn)實(shí)施。圍繞醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，運(yùn)用信息技術(shù)，構(gòu)建覆蓋人、財(cái)、物全部資源，從預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、管控、調(diào)整、分析和考核各個(gè)環(huán)節(jié)全員參與、全過程跟蹤、全方位管控的全面預(yù)算管理體系。切實(shí)發(fā)揮全面預(yù)算管理優(yōu)化配置資源的作用，提升資源配置的綜合效益，促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。（一）三級(jí)預(yù)算管理體系的建立構(gòu)建三級(jí)預(yù)算管理體系。將預(yù)算管理逐層延伸和落實(shí)至全院所有臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔科室和職能部門，形成三級(jí)負(fù)責(zé)、分級(jí)管控的預(yù)算管控體系。全面預(yù)算管理委員會(huì)及預(yù)算管理辦公室負(fù)責(zé)審議醫(yī)院預(yù)算管理制度，組織審議、平衡醫(yī)院年度預(yù)算，協(xié)調(diào)解決預(yù)算編制和執(zhí)行過程中出現(xiàn)的重大問題，對(duì)各預(yù)算責(zé)任部門的預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核和評(píng)價(jià)等工作。歸口部門對(duì)歸口管理的預(yù)算承擔(dān)統(tǒng)籌平衡、下達(dá)以及執(zhí)行管控等工作，歸口部門有時(shí)兼具業(yè)務(wù)預(yù)算部門的職能。業(yè)務(wù)預(yù)算科室主要對(duì)本部門預(yù)算的編制、執(zhí)行、控制與分析負(fù)責(zé)，確保年度預(yù)算目標(biāo)的順利實(shí)施。（二）落實(shí)歸口專業(yè)化管理所有預(yù)算項(xiàng)目均有相應(yīng)的歸口管理部門，通過梳理各個(gè)歸口部門的業(yè)務(wù)的范圍、厘清管理思路，促進(jìn)業(yè)財(cái)融合，提高預(yù)算管理的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。按照業(yè)務(wù)類、收支類、資源類三大類，將代表著一項(xiàng)獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)、規(guī)范的業(yè)務(wù)流程梳理為具體的預(yù)算項(xiàng)目，全院經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)細(xì)化歸類為200個(gè)以上的預(yù)算事項(xiàng)，并將所有預(yù)算項(xiàng)目對(duì)應(yīng)相應(yīng)的歸口管理部門管理。通過梳理各歸口部門的預(yù)算業(yè)務(wù)范圍，進(jìn)一步厘清各部門間的職責(zé)與分工，促進(jìn)預(yù)算與業(yè)務(wù)的相互滲透融合。（三）細(xì)化全面預(yù)算管理編制的具體內(nèi)容全面預(yù)算包括業(yè)務(wù)預(yù)算、收入預(yù)算、費(fèi)用預(yù)算、投資預(yù)算、籌資預(yù)算等。業(yè)務(wù)預(yù)算包括醫(yī)療業(yè)務(wù)量預(yù)算、科教項(xiàng)目預(yù)算等，是收入費(fèi)用預(yù)算、籌資預(yù)算、投資編制的主要依據(jù)。醫(yī)療業(yè)務(wù)量預(yù)算主要包括門診人次、專家門診人次、出入院人次、體檢人次，均次費(fèi)用、藥占比、耗材占比、三四級(jí)手術(shù)占比等指標(biāo)，醫(yī)療業(yè)務(wù)預(yù)算均由各臨床科室編制。收入費(fèi)用預(yù)算。包括醫(yī)院收入總預(yù)算、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入預(yù)算（包括門診收入、住院收入、體檢收入等）、財(cái)政補(bǔ)助收入預(yù)算、科研教學(xué)項(xiàng)目收入預(yù)算、其他收入預(yù)算和費(fèi)用總預(yù)算、醫(yī)療業(yè)務(wù)費(fèi)用預(yù)算（包括人員經(jīng)費(fèi)、藥品費(fèi)用、衛(wèi)生材料費(fèi)、水電氣、物業(yè)管理、維修、維保費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊等）、財(cái)政撥款支出、科教項(xiàng)目支出、其他支出。在編制費(fèi)用預(yù)算時(shí)財(cái)務(wù)部門與歸口部門之間充分溝通，確保各歸口上報(bào)預(yù)算與醫(yī)院總體經(jīng)營目標(biāo)協(xié)調(diào)一致、收支平衡。投資預(yù)算主要包括醫(yī)療設(shè)備、車輛和無形資產(chǎn)購置預(yù)算、基本建設(shè)和大型修繕預(yù)算、對(duì)外投資預(yù)算等。醫(yī)院投資預(yù)算做到“以存定增，避免閑置”，“量力而行、量入為出”。首先要保障人員經(jīng)費(fèi)以及醫(yī)院日常運(yùn)營的基本支出，然后本著輕重緩急，妥善安排項(xiàng)目支出?；I資預(yù)算主要指借款預(yù)算?；I資預(yù)算編制需綜合考慮醫(yī)院年初賬戶余額，運(yùn)營資金、年度預(yù)計(jì)經(jīng)營現(xiàn)金凈流量、投資預(yù)算規(guī)模以及醫(yī)院已有融資在預(yù)算年度需還本金和利息等，并且醫(yī)院融資必須符合國家和上級(jí)單位有關(guān)政策規(guī)定。（四）優(yōu)化全面預(yù)算編制及審批程序全面預(yù)算管理委員會(huì)以醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃為導(dǎo)向，結(jié)合醫(yī)院年度工作計(jì)劃，提出預(yù)算年度總體目標(biāo)以及各分院區(qū)目標(biāo)。全面預(yù)算管理辦公室召開預(yù)算啟動(dòng)會(huì)，下發(fā)相關(guān)制度及工作方案，并將總體目標(biāo)分解為各個(gè)歸口部門目標(biāo)。歸口職能部門將目標(biāo)分解為各科室目標(biāo)，各業(yè)務(wù)科室據(jù)此編制預(yù)算年度計(jì)劃。由于醫(yī)院多院區(qū)管理現(xiàn)狀，人員、物資和設(shè)備需求可能都有交叉，但是在預(yù)算編制時(shí)要盡量將預(yù)算事項(xiàng)細(xì)化落實(shí)到具體的院區(qū)具體的科室，以便于后期預(yù)算的執(zhí)行、管控和考核。歸口部門收集業(yè)務(wù)科室預(yù)算并簽署匯總意見后，報(bào)預(yù)算管理辦公室（即“一上”），超過一定金額的項(xiàng)目需附可行性分析報(bào)告。全面預(yù)算管理辦公室對(duì)歸口職能部門報(bào)送的預(yù)算進(jìn)行收集、分類、匯總，根據(jù)總體目標(biāo)同相關(guān)責(zé)任部門進(jìn)行溝通，提出調(diào)整建議（即“一下”）。各預(yù)算責(zé)任部門根據(jù)“一下”相關(guān)情況考慮“一上”預(yù)算是否需要調(diào)整，并上報(bào)部門預(yù)算調(diào)整申請(qǐng)（即“二上”）。全面預(yù)算管理辦公室匯總統(tǒng)籌“二上”預(yù)算情況，初步審核后，報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)審查后形成預(yù)算草案并提交全面預(yù)算管理委員會(huì)，全面預(yù)算管理委員會(huì)對(duì)預(yù)算草案內(nèi)容進(jìn)行逐項(xiàng)審核，統(tǒng)籌平衡，綜合考慮，合理配置資源，提出修改意見，確定預(yù)算草案。預(yù)算草案于當(dāng)年12月報(bào)黨委會(huì)審批后，報(bào)上級(jí)主管部門審批通過后形成醫(yī)院年度正式預(yù)算。（五）建立預(yù)算管理信息網(wǎng)，強(qiáng)化預(yù)算過程管控加強(qiáng)全面預(yù)算管理信息化建設(shè)，將預(yù)算部門編碼、預(yù)算事項(xiàng)編碼、科研項(xiàng)目編碼、供應(yīng)商檔案編碼、人員信息等設(shè)置成標(biāo)準(zhǔn)字典，并與院內(nèi)已有系統(tǒng)信息編碼建立映射關(guān)系，為數(shù)據(jù)互聯(lián)互通做好準(zhǔn)備。在設(shè)置科室編碼時(shí)候充分考慮雙院區(qū)科室編碼邏輯層級(jí)，為預(yù)算分院區(qū)管理打好基礎(chǔ)。通過建立全面預(yù)算系統(tǒng)與HIS、費(fèi)用報(bào)銷、合同管理、資產(chǎn)管理、物資管理以及采購管理系統(tǒng)之間有效接口，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)共享，減少人為干預(yù)，不斷提升預(yù)算管控效率及數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確率。將預(yù)算管控措施嵌入預(yù)算信息系統(tǒng)，明確每個(gè)預(yù)算項(xiàng)目的具體業(yè)務(wù)流程和相應(yīng)的控制要素，實(shí)施差異化、靈活性的預(yù)算過程管控。預(yù)算執(zhí)行過程中，實(shí)行不同類別的預(yù)警，在預(yù)算申請(qǐng)占用時(shí)，對(duì)于超預(yù)算或無預(yù)算的費(fèi)用開支，預(yù)算管理系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)警提示，嚴(yán)禁科室擅自將預(yù)算資金用于預(yù)算之外的其他任何用途，真正實(shí)現(xiàn)預(yù)算剛性控制。對(duì)于資本性支出項(xiàng)目未達(dá)序時(shí)進(jìn)度預(yù)警，督促相關(guān)部門查找原因，提出改進(jìn)措施，確保重大項(xiàng)目落地。醫(yī)院費(fèi)用資金支出事項(xiàng)，超序時(shí)進(jìn)度預(yù)警，保證現(xiàn)金收支平衡。為了既滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的實(shí)際需求又保障醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的順利完成。對(duì)一些確實(shí)有調(diào)整需要的預(yù)算，由業(yè)務(wù)科室或歸口管理部門在系統(tǒng)中提出申請(qǐng)，財(cái)務(wù)部在醫(yī)院預(yù)算批復(fù)范圍內(nèi)提出審核意見和預(yù)算追加調(diào)整建議，經(jīng)全面預(yù)算管理委員會(huì)審批同意后，形成內(nèi)部追加、調(diào)整預(yù)算文件，并據(jù)此更新相應(yīng)的預(yù)算指標(biāo)，作為預(yù)算執(zhí)行的依據(jù)。財(cái)務(wù)部全過程跟蹤預(yù)算執(zhí)行，對(duì)預(yù)算資金支付進(jìn)行嚴(yán)格控制，每月統(tǒng)計(jì)各預(yù)算部門未來三個(gè)月用款計(jì)劃，預(yù)測(cè)未來三個(gè)月醫(yī)院資金流情況，做到預(yù)算資金支付心中有數(shù)，控制財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院投資項(xiàng)目支出實(shí)行“項(xiàng)目庫”管理，建立項(xiàng)目資源投入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。根據(jù)事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的需要，對(duì)新增固定資產(chǎn)進(jìn)行可行性論證和排序并集體決策通過后，方可納入項(xiàng)目庫管理。資源投入本著“輕重緩急”原則，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資源投入與戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃的相匹配。（六）健全預(yù)算考核機(jī)制，強(qiáng)化考核力度將預(yù)算執(zhí)行情況與績(jī)效考核掛鉤。通過對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況、預(yù)算資金的使用效益、全面預(yù)算管理工作的質(zhì)量和效率等方面進(jìn)行考評(píng)，提高資源的使用效益。針對(duì)各部門業(yè)務(wù)類型的特點(diǎn)，分別設(shè)計(jì)不同的考核方案。臨床科室主要對(duì)年度“業(yè)務(wù)類預(yù)算”、均次費(fèi)用控制水平、藥占比、衛(wèi)生材料占比以及三四級(jí)手術(shù)占比等指標(biāo)進(jìn)行綜合考評(píng)，引導(dǎo)科室正向發(fā)展；職能部門則將歸口預(yù)算執(zhí)行率、預(yù)算中期調(diào)整率等納入考核范圍。特別對(duì)于大型資本支出項(xiàng)目，重點(diǎn)關(guān)注項(xiàng)目完成的及時(shí)性和質(zhì)量，以及項(xiàng)目完成后產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益?？荚u(píng)結(jié)果作為科室目標(biāo)績(jī)效考核的重要依據(jù)以及以后年度預(yù)算編制時(shí)資源分配的重要參考。（七）加強(qiáng)預(yù)算監(jiān)管檢查為了能讓預(yù)算管理制度認(rèn)真執(zhí)行，各項(xiàng)預(yù)算指標(biāo)落實(shí)到位，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部預(yù)算監(jiān)管檢查制度，夯實(shí)預(yù)算監(jiān)督管理效力，提高資金的使用效益，預(yù)防資金管理中的不規(guī)范行為，從而保證資金的合理使用。醫(yī)院監(jiān)督部門對(duì)本院金額較大的重點(diǎn)預(yù)算項(xiàng)目建立項(xiàng)目跟蹤檢查機(jī)制，在項(xiàng)目實(shí)施過程中，實(shí)時(shí)對(duì)項(xiàng)目的實(shí)施進(jìn)度、資金使用情況等進(jìn)行監(jiān)控。結(jié)語在推進(jìn)全面預(yù)算管理工作