病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀課件

通州區(qū)中醫(yī)院秦曉綱病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀2008年2月27日病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀該案的患方律師，國(guó)內(nèi)知名的醫(yī)學(xué)法律專家、南京建康律師事務(wù)所主任王金寶律師：“對(duì)大部分醫(yī)療糾紛而言，打官司其實(shí)就是打病歷。一般情況下，醫(yī)患糾紛中病歷是最直接的證據(jù)，無(wú)論是醫(yī)療事故鑒定還是法院審判都會(huì)以病歷記載為依據(jù)，病歷直接關(guān)系著官司成敗。”病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀報(bào)導(dǎo)該案的《現(xiàn)代快報(bào)》記者宗一多：“在這個(gè)以證據(jù)為根據(jù)的時(shí)代，病歷是醫(yī)療糾紛中最重要的證據(jù)?！薄霸诖税钢?，患者是幸運(yùn)的，因?yàn)楦赣H偶然發(fā)現(xiàn)了醫(yī)院的篡改行為，才得以勝訴。”病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀

民事訴訟的核心是證據(jù)制度。證據(jù)制度，舉證責(zé)任制度，鑒定制度都是圍繞證據(jù)這個(gè)核心而設(shè)置的。病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀

醫(yī)療行為的不可重復(fù)性，決定了醫(yī)療行為的合法性只能由病歷這個(gè)載體來(lái)承擔(dān)。因此，醫(yī)務(wù)人員病歷記載應(yīng)當(dāng)具有證據(jù)意識(shí)。病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀證據(jù)寫病歷記載的規(guī)范性做1.注重主訴與問(wèn)診，全面準(zhǔn)確系統(tǒng)收集病史；2.必要的體格檢查，努力發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征；3.完成必要的輔助檢查，確認(rèn)疾病的本質(zhì)；4.認(rèn)真落實(shí)工作制度，嚴(yán)格遵循診療技術(shù)規(guī)范。病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀一、解讀衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》

2010年3月1日起執(zhí)行

+江蘇省《病歷書(shū)寫規(guī)范》2002年第四版病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整

規(guī)范1.3總要求病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀雙劃線在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄可辨，注明修改時(shí)間、修改人簽名。自己修改用藍(lán)黑筆，上級(jí)用紅筆。

1.7修改要求少年術(shù)后截癱索賠254萬(wàn)——

病歷修改后整篇重抄三甲醫(yī)院輸醫(yī)德輸官司

病歷書(shū)寫病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀

一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

舉例：2012-04-19,18:301.9時(shí)間日期記錄要求病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀

詞素中的數(shù)字一律用漢字，雙位以上數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字。

概念:詞素是最小的音義結(jié)合體，其最大的特點(diǎn)是不能再被分割為更小的音義結(jié)合體舉例：發(fā)熱三周下腹疼痛10天距門齒20cm1.9其他涉及數(shù)字記錄病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀

321患者本人近親屬或關(guān)系人法定代理人、被授權(quán)人注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果（保護(hù)性醫(yī)療，如對(duì)象是惡性腫瘤患者）。1.無(wú)法行使知情權(quán)（如昏迷）又未委托他人；2.實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療；3.病歷記載。1.患者本人不具民事行為能力2.授權(quán)委托書(shū)的格式，填寫要求。1.10知情同意簽字要求病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀11月21日下午4點(diǎn)左右，孕婦李麗云因難產(chǎn)被肖志軍送進(jìn)北京朝陽(yáng)醫(yī)院京西分院，肖志軍自稱是孕婦的丈夫。面對(duì)生命垂危的孕婦，肖志軍卻拒絕在醫(yī)院剖腹產(chǎn)手術(shù)上面簽字，醫(yī)生與護(hù)士束手無(wú)策，在搶救了3個(gè)小時(shí)后，孕婦因搶救無(wú)效死亡。病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀面對(duì)連日來(lái)眾多媒體的報(bào)道，一直負(fù)責(zé)處理此事的朝陽(yáng)醫(yī)院京西分院副院長(zhǎng)趙立強(qiáng)，首次向記者出示了肖志軍拒簽的那份手術(shù)同意書(shū)，上面由肖志軍親手所寫的“拒絕剖腹產(chǎn)手術(shù)生孩子，后果自負(fù)”字句清晰可見(jiàn)。病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀毛群安說(shuō)，事件發(fā)生之后，衛(wèi)生部進(jìn)行了專題的討論。與會(huì)專家認(rèn)為，手術(shù)和特殊檢查、特殊治療的這種簽字制度，設(shè)立的初衷是為了保障患者的權(quán)利，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，是必須履行的義務(wù)。患者在治療過(guò)程當(dāng)中，應(yīng)當(dāng)有自主選擇的權(quán)利，手術(shù)之前，簽字同意制度體現(xiàn)了對(duì)生命的尊重，同時(shí)也可以有效防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員濫用權(quán)力。我們國(guó)家現(xiàn)行的簽字制度是符合知情同意的原則，也符合國(guó)際慣例。病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀

患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。2.11門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀1.首先必須有門（急）診病歷門診輸液2.初、復(fù)診病歷內(nèi)容要求

“……必要的……”

理解為生命體征記錄2.急診病歷，時(shí)間記錄具體到分鐘。3.急診留觀記錄，注明患者去向，簽字。2.13~2.15門（急）診病歷記錄要求病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀診治概要陸某某，男，14歲。2005年2月9日因“右陰囊腫痛一日”到甲醫(yī)院就診。門診體檢：右陰囊皮膚腫脹、僵硬、壓痛，腮腺部位無(wú)腫脹、無(wú)壓痛。診斷：“陰囊感染、扭轉(zhuǎn)？”，給予依普欣抗感染治療三天。2月12日患者仍訴“右陰囊腫痛”，再到甲醫(yī)院復(fù)診，醫(yī)生囑“繼續(xù)前治療”。2月20日患者“陰囊腫脹好轉(zhuǎn)”，又到甲醫(yī)院復(fù)診，體檢：右陰囊皮膚腫脹僵硬，內(nèi)容捫不清，左側(cè)可。囑行彩超檢查、住院。患方陳述：醫(yī)方作彩超檢查后（未發(fā)報(bào)告），建議到通大附院再作檢查。當(dāng)晚，患者因“右側(cè)陰囊疼痛半月”到乙醫(yī)院診治，B超檢查提示為右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)，遂急診手術(shù)切除右側(cè)睪丸，術(shù)中發(fā)現(xiàn)“精索扭轉(zhuǎn)1080°”，術(shù)后病理報(bào)告示：右側(cè)睪丸出血壞死。典型鑒定過(guò)程之一病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀爭(zhēng)議要點(diǎn)：患方觀點(diǎn)：醫(yī)方醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中存在過(guò)失，延誤診治，造成患者右側(cè)睪丸切除，屬于醫(yī)療事故。醫(yī)方觀點(diǎn)：醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中未違反醫(yī)療原則，不存在過(guò)失，不屬于醫(yī)療事故。病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀患方提供材料：

1、關(guān)于陸某某醫(yī)療事故爭(zhēng)議技術(shù)鑒定的陳述材料。

2、甲醫(yī)院門診病歷復(fù)印件。

3、乙醫(yī)院出院小結(jié)復(fù)印件（住院號(hào)2066）。醫(yī)方提供材料：

1、關(guān)于陸某某醫(yī)療事故爭(zhēng)議技術(shù)鑒定的答辯材料。

2、甲醫(yī)院門診病歷復(fù)印件。

3、乙醫(yī)院出院小結(jié)復(fù)印件（住院號(hào)2066）。病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀門診病歷：05－02－09右陰囊腫痛一日，無(wú)外傷史及劇烈運(yùn)動(dòng)史。

PE：右陰囊皮膚腫脹、僵硬、壓痛腮腺部位無(wú)腫脹、無(wú)壓痛，腹部平軟。

R：5％GS500ml

依普欣3支靜滴qd×3天診斷：陰囊感染扭轉(zhuǎn)？某某某病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀鑒定過(guò)程說(shuō)明：陸某某醫(yī)療事故技術(shù)鑒定于9月27日發(fā)出鑒定的受理通知。

10月23日收齊鑒定材料。

11月8日醫(yī)患雙方隨機(jī)抽取鑒定專家，鑒定組構(gòu)成情況為泌尿外科專業(yè)5名和法醫(yī)專業(yè)2名。

11月20日下午在江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)召開(kāi)鑒定會(huì)。醫(yī)患雙方各派三名代表參加鑒定會(huì)。首先，宣布鑒定專家組成員與鑒定會(huì)紀(jì)律。其次，先患方、后醫(yī)方分別陳述意見(jiàn)和理由，并回答專家提問(wèn)。雙方當(dāng)事人退場(chǎng)。第三，專家組對(duì)醫(yī)患雙方當(dāng)事人提高的材料與答辯等進(jìn)行討論，合議。最后，專家組形成鑒定結(jié)論。病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀糾纏焦點(diǎn)：1、患方認(rèn)為醫(yī)方在首診時(shí)未能及時(shí)確診，造成延誤。重點(diǎn)指出門診病歷首診記錄中“扭轉(zhuǎn)？”二字系第三次復(fù)診時(shí)醫(yī)方添上去的，墨跡明顯不同。而且，發(fā)病并未超過(guò)24小時(shí)，是一發(fā)病就來(lái)就診的。2、醫(yī)方認(rèn)為患兒發(fā)病超過(guò)24小時(shí)，病變已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)。理由在于乙醫(yī)院出院記錄中明確患者因“右側(cè)陰囊腫痛半月”于2月20日當(dāng)晚手術(shù)。按時(shí)間計(jì)算發(fā)病應(yīng)在2月5日左右。而患者2月9日才來(lái)首次就診，且主訴“右陰囊腫痛一日”，均顯然超過(guò)24小時(shí)。至于“扭轉(zhuǎn)？”二字，當(dāng)事人解釋：首診書(shū)寫病歷時(shí)第一支筆沒(méi)有墨水了，換了另一支筆。病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀糾纏焦點(diǎn)：3、醫(yī)方還出具證據(jù)：患者發(fā)病就醫(yī)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，“而精索扭轉(zhuǎn)若不能在24小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)并予以復(fù)位，終將導(dǎo)致睪丸萎縮。……超過(guò)24小時(shí)復(fù)位者幾無(wú)可能使睪丸恢復(fù)功能?！保浴饵S家駟外科學(xué)》（第1872頁(yè)～1873頁(yè)）。4、鑒定專家在提問(wèn)時(shí)，尖銳指出首診醫(yī)師書(shū)寫的門診病歷很不符要求，記錄簡(jiǎn)單、草率。（患者在上海的血常規(guī)化驗(yàn)單沒(méi)有記錄?；颊哞b定時(shí)未出具這一證據(jù)，醫(yī)方醫(yī)師陳述時(shí)指出看到過(guò)，且白細(xì)胞達(dá)到1萬(wàn)6。）病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀分析意見(jiàn)患兒睪丸扭轉(zhuǎn)1080°，自發(fā)病到就診時(shí)間已經(jīng)大于15小時(shí)（自21：00至次日14：00），睪丸已發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的病變，這是導(dǎo)致睪丸壞死并必須切除的根本原因，與醫(yī)方的醫(yī)療行為無(wú)因果關(guān)系。但醫(yī)方在診療過(guò)程中存在不足：未盡早進(jìn)行相關(guān)檢查、未能做出正確診斷以及處理措施不力。未能與患兒監(jiān)護(hù)人及時(shí)介紹病情，進(jìn)行必要解釋溝通。結(jié)論：不屬于醫(yī)療事故。

病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀

新增了麻醉前訪視記錄，手術(shù)安全核查記錄，麻醉后訪視記錄

明確了病危（重）通知書(shū)

3.16住院病歷中新內(nèi)容病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀重要性和十大要素

24h內(nèi)1.一般情況6.體格檢查2.主訴7.專科情況3.現(xiàn)病史（含5要點(diǎn)）8.輔助檢查4.既往史9.初步診斷5.個(gè)人史、婚育史、10.醫(yī)師簽名月經(jīng)史、家族史3.18入院記錄病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀容易出現(xiàn)的問(wèn)題1.主訴表述不規(guī)范，比如“頭昏、乏力、手麻三天”，“慢性咳痰喘三年”，“口干、乏力半月”（診斷為蕁麻疹），“上腹部脹痛三天，咳嗽咳痰二周”（診斷為急性腸梗阻）。2.現(xiàn)病史表述不規(guī)范，比如“右足行走拖地”，“右手拿筷子脫落”，“晚上翻來(lái)覆去睡不著”。3.重要的陰性體征不記錄。4.不及時(shí)修正（補(bǔ)充）診斷，并簽字。3.18入院記錄病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀樣式p17實(shí)驗(yàn)室及器械檢查改為輔助檢查3.18入院記錄病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀3.22首次病程記錄重要性和三大要素時(shí)間要求8h內(nèi)1.病例特點(diǎn)2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）3.診療計(jì)劃病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀3.22首次病程記錄1.樣式（一個(gè)單位內(nèi)應(yīng)該統(tǒng)一）2.供參考

病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀容易出現(xiàn)的問(wèn)題1.病例特點(diǎn)記錄簡(jiǎn)單。2.該鑒別診斷的不鑒別診斷，或不寫診斷依據(jù)。3.首次病程記錄格式不統(tǒng)一。4.首程由試用期醫(yī)師書(shū)寫。3.22首次病程記錄病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀1.三級(jí)醫(yī)師查房核心制度2.分級(jí)診療，保障了醫(yī)療安全3.記錄體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷治療的把握能力，容易出現(xiàn)流水賬式記錄，如“某某查房后，同意診斷與治療，繼續(xù)觀察”。4.時(shí)間要求：主治醫(yī)師48h，主治以上未詳細(xì)規(guī)定5.上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審簽6.衛(wèi)生院有特殊情況的，想辦法落實(shí)三級(jí)查房制度。3.22上級(jí)醫(yī)師查房記錄病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀1.疑難病例討論核心制度2.討論的對(duì)象：確診困難或療效不確切。3.討論的人員構(gòu)成要求……4.新：主持人小結(jié)5.對(duì)科內(nèi)討論仍不能明確診治方案的患者，或特殊危重患者應(yīng)及時(shí)報(bào)告院方（醫(yī)務(wù)科），以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診，或請(qǐng)外院專家會(huì)診。6.指派高年資醫(yī)師與病人家屬溝通，簽字報(bào)告。3.22疑難病例討論記錄病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀1.死亡病例討論核心制度，另立專頁(yè)2.討論的人員構(gòu)成要求……3.一周內(nèi)完成4.新：主持人小結(jié)5.重點(diǎn)要通過(guò)死亡病例討論，總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（可以不記錄在案，但必須討論出效果）3.22死亡病例討論記錄病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀1.交接班核心制度2.診療連貫性的體現(xiàn)3.交接班記錄在病程記錄中一般較少體現(xiàn)

重點(diǎn)《交接班記錄本》3.22交（接）班記錄病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀1.轉(zhuǎn)出記錄接病程記錄，病人轉(zhuǎn)出前完成2.轉(zhuǎn)入記錄另立專頁(yè)，病人轉(zhuǎn)入24h內(nèi)完成3.體現(xiàn)科室間的協(xié)調(diào)配合3.22轉(zhuǎn)科記錄病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀1.6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。2.記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3.內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。4.醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后，即刻補(bǔ)記。5.慢性?。ò┌Y）的臨終，是否需要搶救？6.急救能力的日常培訓(xùn)？綠色通道是否暢通？3.22搶救記錄病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀 危重患者搶救制度（節(jié)選）搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人保管，定位放置，定量?jī)?chǔ)存，用后及時(shí)補(bǔ)充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法，做到常備不懈。搶救室物品不允許外借，以保證應(yīng)急使用。參加搶救的醫(yī)務(wù)人員，必須堅(jiān)守崗位，聽(tīng)從指揮，不得以任何理由推諉。醫(yī)師未到前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時(shí)給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、備血、止血等。3.22搶救記錄病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀1.操作完成后即刻書(shū)寫2.注意記錄“術(shù)后注意事項(xiàng)是否向患者說(shuō)明”如:腰穿后，囑去枕平臥6小時(shí)。3.22有創(chuàng)診療操作記錄病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀《特殊檢查、特殊治療同意書(shū)》

按衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：（一）有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（二）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；（三）臨床試驗(yàn)性檢查和治療；（四）收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。3.22有創(chuàng)診療操作記錄病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀1.會(huì)診記錄另頁(yè)書(shū)寫。（理解為單人單科會(huì)診記錄，寫在會(huì)診單上，病程記錄中記載執(zhí)行情況。）2.時(shí)間要求：院內(nèi)常規(guī)會(huì)診48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診記錄。院內(nèi)急會(huì)診10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，即刻完成記錄。3.多人多科、院外會(huì)診記錄，接病程記錄書(shū)寫，橫行中“會(huì)診記錄”。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。3.22會(huì)診記錄病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀1.討論對(duì)象：病情較重或手術(shù)難度較大。2.討論內(nèi)容…………3.主持人小結(jié)。4.注意：哪些手術(shù)需要討論？《江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（2010版）》《江蘇省手術(shù)分級(jí)目錄（2010版）》三、四級(jí)手術(shù)和特殊類手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論3.22術(shù)前討論記錄病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀3.22術(shù)前討論記錄

一級(jí)醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和由一、二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）……完成一級(jí)手術(shù)，并應(yīng)注意其質(zhì)量水平的提高；一級(jí)甲等醫(yī)院經(jīng)衛(wèi)生行政部門核同意，可開(kāi)展部分二級(jí)手術(shù)。（一）一級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較低，過(guò)程簡(jiǎn)單，技術(shù)難度低的普通手術(shù)。（二）二級(jí)手術(shù)：有一定風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)程復(fù)雜程度一般，有一定技術(shù)難度的手術(shù)。

一級(jí)手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)《手術(shù)通知單》。二級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀3.22術(shù)前討論記錄特殊類手術(shù)：（1）被手術(shù)者系外賓、華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊保健對(duì)象等。特殊保健對(duì)象包括高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人等；（2）各種原因?qū)е職莼蛑職埖模唬?）涉及法律風(fēng)險(xiǎn)，可能引起司法糾紛的；（4）同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的；（5）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；（6）邀請(qǐng)外院醫(yī)師參加手術(shù)者的；（7）人體器官移植手術(shù)；（8）雖已廣泛應(yīng)用于臨床，但在本院屬首次開(kāi)展的手術(shù)；（9）重大的新手術(shù)以及臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)；（10）衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有其他特殊技術(shù)準(zhǔn)入要求的。病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀3.22麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄1.新增加內(nèi)容。原來(lái)未突出列出，只是與麻醉記錄一起簡(jiǎn)單做了要求。p962.具體格式不清楚。（《省中醫(yī)病歷書(shū)寫規(guī)范》已將麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄樣式做了明確要求。如需要掛在qq群共享）3.結(jié)合《省病歷書(shū)寫規(guī)范（2002年第四版）》病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀3.22手術(shù)安全核查記錄1.概念：手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。2.填寫《手術(shù)安全核查表》（2010年3月17日《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《手術(shù)安全核查制度》的通知

》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕41號(hào)）3.中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)關(guān)于發(fā)布和實(shí)施《手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》的通知2009年2月13日病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀3.22麻醉記錄、手術(shù)記錄1.非常重要的醫(yī)療文件2.真實(shí)反映手術(shù)過(guò)程。屬于客觀病歷范疇。（可復(fù)印給病人）3.要求：麻醉記錄另頁(yè)書(shū)寫，麻醉實(shí)施中書(shū)寫的記錄。手術(shù)記錄另頁(yè)書(shū)寫，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，由手術(shù)者完成，特殊情況下第一助手書(shū)寫，術(shù)者簽字。4.兩個(gè)真實(shí)的例子。A、麻醉記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，二級(jí)鑒定最終定為四級(jí)醫(yī)療事故。B、手術(shù)記錄不及時(shí)，將引流管遺忘在鼻腔內(nèi)，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀診治概要羅某某，男，45年出生。2000年2月6日因病到甲醫(yī)院住院治療，診斷為急性腹膜炎、急性闌尾炎、慢性氣管炎。并手術(shù)治療，術(shù)后因患者不配合治療并發(fā)急性胰腺炎，后經(jīng)多種綜合治療措施，羅某某病情無(wú)好轉(zhuǎn)，于2月23日死亡。后連續(xù)進(jìn)行三次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。典型鑒定過(guò)程之二病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀糾纏焦點(diǎn)：患方對(duì)省級(jí)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論仍不服，指出醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。理由有（1）省級(jí)鑒定專家組未就患方提出的闌尾炎切除術(shù)后不可能并發(fā)胰腺炎的觀點(diǎn)做出說(shuō)明；（2）甲醫(yī)院在對(duì)患者進(jìn)行闌尾切除術(shù)時(shí)，沒(méi)有按照規(guī)定在關(guān)腹前將0.5％甲硝唑100～200ml倒入腹腔；（3）甲醫(yī)院在術(shù)中處理闌尾系膜血管時(shí)沒(méi)有按規(guī)定加貫穿縫扎一次；（4）甲醫(yī)院提供的2000年2月20日的CT報(bào)告單系偽造，因?yàn)檫@張報(bào)告單沒(méi)有CT編號(hào)；病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀糾纏焦點(diǎn)：（5）甲醫(yī)院2月6日入院錄第二頁(yè)，診斷一欄：“補(bǔ)充診斷：急性胰腺炎，張某某，2000年2月12日”字樣非張某某醫(yī)師筆跡，要求筆跡鑒定；（6）甲醫(yī)院2000年2月12日編號(hào)為檢驗(yàn)單，結(jié)論腹液淀粉酶為1080索氏單位?；挤秸J(rèn)為此張檢驗(yàn)報(bào)告系甲醫(yī)院事后編造。理由是同月11日檢驗(yàn)單編號(hào)為，同月14日檢驗(yàn)單編號(hào)為，而同年2月12日檢驗(yàn)單編號(hào)竟然是，相差近5000號(hào)。（7）此外，某些檢驗(yàn)單上，送檢者是李某某醫(yī)師，檢驗(yàn)者也是李某某醫(yī)師，那么李某某醫(yī)師究竟是醫(yī)師還是化驗(yàn)員。病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀3.22術(shù)后首次病程記錄1.術(shù)后病程記錄另立專頁(yè)，橫行中“術(shù)后記錄”2.術(shù)后首次病程記錄，術(shù)后即刻書(shū)寫。3.術(shù)后病程記錄連續(xù)記錄3天，以后按病程記錄要求記錄。4.內(nèi)容上注意：術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)、傷口愈合情況及拆線日期等應(yīng)在病程記錄中反映。病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀3.22出院記錄and死亡記錄1.均有專門格式2.均要求在24h內(nèi)完成3.死亡時(shí)間具體到分鐘4.診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）不能省略5.出院時(shí)的情況記錄、出院醫(yī)囑要具體，客觀6.死亡診斷，忌出現(xiàn)“心肺功能衰竭”等病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀3.22關(guān)于手術(shù)的醫(yī)療文件總結(jié)術(shù)前小結(jié)手術(shù)審批備案（容易忽視）術(shù)前討論記錄麻醉前訪視記錄麻醉同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、授權(quán)委托書(shū)麻醉前小結(jié)（江蘇版規(guī)范要求）手術(shù)安全核查表、麻醉記錄、手術(shù)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄麻醉后訪視記錄術(shù)后病程記錄一般有11項(xiàng)內(nèi)容病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀3.22護(hù)理記錄1.手術(shù)清點(diǎn)記錄：巡回護(hù)士、手術(shù)器械護(hù)士2.病重（病危）患者護(hù)理記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘。實(shí)際包括：特殊病人、特殊治療（化療）、病情重大變化、一級(jí)護(hù)理等情況內(nèi)容：根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病人住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。刪除了一般護(hù)理記錄

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文件的通知》病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀3.23~3.26各種同意書(shū)1.手術(shù)同意書(shū)2.麻醉同意書(shū)3.輸血治療知情同意書(shū)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理的通知》4.特殊檢查、特殊治療同意書(shū)（胸穿、腰穿、腹穿等同意書(shū)，化療同意書(shū)）5.自費(fèi)藥物同意書(shū)等

注意：授權(quán)委托書(shū)（無(wú)、簽字不全、無(wú)身份證復(fù)印件）病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀3.23~3.26各種同意書(shū)醫(yī)患溝通記錄病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀3.27病危（重）通知書(shū)1.首次專門要求2.告知人：經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師3.被告知人：患者家屬（患方），簽字，授權(quán)委托？（視情況）4.一式兩份，一份交患方、一份歸病歷中保存可要求一式三份，最后一份交醫(yī)務(wù)科，隨時(shí)掌握全院病重病人的情況。5.樣式：未統(tǒng)一（省中醫(yī)病歷書(shū)寫規(guī)范已經(jīng)統(tǒng)一樣式）病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀3.28醫(yī)囑1.分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑2.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間記錄具體到分鐘。3.不得涂改。紅筆取消4.搶救醫(yī)囑在搶救結(jié)束后，即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記。5.2007年5月1日起施行的新《處方管理辦法》第二條規(guī)定：處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。（醫(yī)囑必須符合處方書(shū)寫的一般規(guī)定）2010年3月起開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)《衛(wèi)生部醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范

》病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀3.29輔助檢查報(bào)告單1.重要的客觀病歷記錄2.疊瓦式、齊線粘貼3.紅筆標(biāo)記4.病程記錄中如何注意記載？5.危急值報(bào)告制度6.注意點(diǎn)：該查的不查如：輸血前四項(xiàng)檢查（感染性疾病篩查）病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀3.30體溫單1.護(hù)士填寫為主病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀二、住院病案首頁(yè)1.《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào)二〇一一年十一月一日2.江蘇省衛(wèi)生廳“《關(guān)于執(zhí)行新住院病案首頁(yè)》有關(guān)問(wèn)題的補(bǔ)充通知”3.見(jiàn)文檔病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀三、病歷管理制度1.專人負(fù)責(zé)，統(tǒng)一保管2.按要求整理，編號(hào)，歸檔3.借閱、歸還有登記4.復(fù)印有要求（復(fù)印人、提供身份證明、審批、復(fù)印內(nèi)容、遇到糾紛）5.保存時(shí)間：住院病歷保存期不得少于30年病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀項(xiàng)目缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)基本規(guī)則（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀重度缺陷（2）有兩處以上明顯涂改 重度缺陷（3）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤重度缺陷（4）病歷中有模仿他人或代替他人簽名或簽名潦草不能辨認(rèn)重度缺陷（5）病歷眉欄填寫不完整1（6）表格病歷填寫有漏項(xiàng)2（7）使用無(wú)電子簽名的計(jì)算機(jī)Word文檔打印病歷重度缺陷四、病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)2009版江蘇省住院病歷質(zhì)量缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀2009版江蘇省住院病歷質(zhì)量缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)診斷（23）診斷不確切、依據(jù)不充分重度缺陷（24）主次排列顛倒 2（25）其它主要疾病誤診、漏診 5病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀（28）主治醫(yī)師查房記錄無(wú)對(duì)新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論及審簽重度缺陷（29）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無(wú)對(duì)危重、疑難病人的病情分析和進(jìn)一步診療意見(jiàn)及審簽 重度缺陷2009版江蘇省住院病歷質(zhì)量缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)病歷書(shū)寫規(guī)范的解讀（39）確診或治療困難的病人無(wú)以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無(wú)明