西醫(yī)內(nèi)科-慢性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎

chronicglomerulonephritis，CGN醫(yī)院腎內(nèi)科教學(xué)要求掌握：慢性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)，診斷及鑒別診斷；熟悉：慢性腎小球腎炎的防治方法；了解：慢性腎小球腎炎的病因，發(fā)病機(jī)制，病理變化。重點(diǎn)近端小管腎小球入球小動(dòng)脈遠(yuǎn)端小管集合管腎單位－腎臟的基本功能單位腎小球結(jié)構(gòu)模式圖-濾過膜目錄概述病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防及調(diào)護(hù)一、概述

一組腎小球疾病以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)病情遷延，緩慢進(jìn)展有不同程度的腎功能減退，最終發(fā)展為慢性腎衰竭慢性腎衰竭病因中國歐美慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎高血壓腎小動(dòng)脈硬化糖尿病腎病繼發(fā)性腎小球腎炎腎小管間質(zhì)病變遺傳性腎臟疾病長期服用解熱鎮(zhèn)痛劑及接觸重金屬等糖尿病腎病高血壓腎小動(dòng)脈硬化腎小球疾病多囊腎其它二、病因與發(fā)病機(jī)制1、僅少數(shù)由急性腎炎發(fā)展所致絕大多數(shù)病因尚不明確病因？二、病因與發(fā)病機(jī)制2、發(fā)病機(jī)制--多為免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病免疫反應(yīng)體液免疫：循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）與原位免疫復(fù)合物細(xì)胞免疫：中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等炎癥反應(yīng)炎癥細(xì)胞：始發(fā)因素炎癥介質(zhì)：加重因素非免疫非炎癥因素

“三高”，高血壓，蛋白尿，高脂血癥，等循環(huán)免疫復(fù)合物沉積原位免疫復(fù)合物形成電子致密物沉積部位

a上皮下b基底膜內(nèi)c內(nèi)皮下d系膜區(qū)循環(huán)中可溶性免疫復(fù)合物沉積于腎小球補(bǔ)體激活腎組織損傷腎小球固有抗原在腎小球形成原位免疫復(fù)合物補(bǔ)體激活腎組織損傷外來植入性抗原或抗體抗體三、病理常見病理分型：①系膜增生性腎小球腎炎（包括IgA和非IgA系膜增生性腎小球腎炎）②膜性腎?、勰ぴ錾阅I小球腎炎④局灶性節(jié)段性腎小球硬化等腎小球硬化腎小管萎縮腎間質(zhì)纖維化硬化性腎小球腎炎①系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)臨床特點(diǎn)：

占腎活檢病例的50%多發(fā)生于青少年男性50%有前驅(qū)感染史70%患者伴有鏡下血尿，25%可見肉眼血尿血壓升高少見病情由輕轉(zhuǎn)重，腎功能不全及高血壓的發(fā)生率逐漸增加①系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)病理特點(diǎn)：光鏡：系膜區(qū)細(xì)胞增生基質(zhì)增寬內(nèi)皮細(xì)胞無增生基膜無改變上皮細(xì)胞無改變免疫熒光：系膜區(qū)、毛細(xì)血管壁呈顆粒樣沉積多有C3、C1q、IgA或IgG、IgM沉積分為IgA和非IgA腎病電鏡：系膜區(qū)可見電子致密物PASM×400

①系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)熒光×400

電鏡×5000

①系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)②膜性腎病(MN)臨床特點(diǎn)：大部分年齡>40歲，男性>女性30%有鏡下血尿，一般無肉眼血尿大部分腎功能好，5年～10年可出現(xiàn)腎功能損害20%～35%可自行緩解，60%～70%早期MN對(duì)激素和細(xì)胞毒藥物有效，有釘突形成難以緩解極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，腎靜脈血栓發(fā)生率可高達(dá)40%～50%②膜性腎病(MN)病理特點(diǎn)：光鏡：上皮下免疫復(fù)合物沉著基底膜增厚與變形免疫熒光：IgG和C3細(xì)顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管壁沉積電鏡：早期可見基底膜上皮側(cè)排列有序的電子致密物

常伴有廣泛足突融合

②膜性腎病(MN)②膜性腎病(MN)②膜性腎病(MN)③膜增生性腎小球腎炎(系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，MPGN)臨床特點(diǎn)：

70%有前驅(qū)感染史幾乎所有的患者均有血尿腎功能損害、血壓升高及貧血出現(xiàn)較早50%～70%病例有血清C3降低③膜增生性腎小球腎炎(系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，MPGN)病理特點(diǎn)光鏡：系膜細(xì)胞和基質(zhì)彌漫重度增生，插入到腎小球基底膜和內(nèi)皮之間基膜增厚變形免疫：IgG和C3呈顆粒狀系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁沉積電鏡：系膜區(qū)和內(nèi)皮下電子致密物沉積

③膜增生性腎炎(系膜毛細(xì)血管性腎炎,MPGN)

④局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)臨床特點(diǎn)：

多發(fā)生于青少年男性，起病隱匿3/4伴有鏡下血尿，部分可見肉眼血尿常有血壓增高可發(fā)展至腎衰多數(shù)對(duì)激素不敏感，25%輕型病例或繼發(fā)于MCD者經(jīng)治療可能獲臨床緩解④局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)病理特點(diǎn)光鏡：局灶、節(jié)段性硬化（系膜基質(zhì)增多、毛細(xì)血管閉塞、球囊粘連），多伴有腎小管萎縮,腎間質(zhì)纖維化局灶性：一個(gè)或幾個(gè)腎小球硬化，余腎小球正常節(jié)段性：一個(gè)腎小球部分硬化

免疫熒光：IgM和C3在受累節(jié)段呈團(tuán)塊狀沉積電鏡：腎小球上皮細(xì)胞足突廣泛融合可與MCD合并可與MsPGN合并④局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)門周型頂端型細(xì)胞型④局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)塌陷型NOS型目錄概述病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防及調(diào)護(hù)四、臨床表現(xiàn)起病緩慢、隱襲蛋白尿血尿（肉眼、鏡下）高血壓水腫（眼瞼、四肢）腎功能損害乏力，疲倦，腰酸痛，納差有急性發(fā)作傾向（感染、勞累、腎毒性藥物、嚴(yán)重高血壓、高蛋白飲食）發(fā)展為慢性腎功能衰竭1.蛋白尿

腎臟疾病最常見的表現(xiàn)原尿中95％以上的蛋白被近曲小管重吸收健康成人尿蛋白<150mg/24h，小分子為主正常尿蛋白組成白蛋白：40％免疫球蛋白片段：15％其他血漿蛋白：5％泌尿生殖系組織蛋白：40％蛋白尿形成原理腎小球?yàn)V過膜：毛細(xì)血管內(nèi)皮、基膜、上皮細(xì)胞

腎小球?yàn)V過膜屏障分子屏障電荷屏障：負(fù)電蛋白尿臨床分型生理性蛋白尿

病理性蛋白尿

功能性蛋白尿：發(fā)熱、劇烈運(yùn)動(dòng)體位性蛋白尿：血流動(dòng)力學(xué)因素腎小球性蛋白尿腎小管性蛋白尿溢出性蛋白尿2.血尿診斷標(biāo)準(zhǔn)：①≥3個(gè)RBC/HPF（離心后尿沉渣）②≥8000個(gè)RBC／ml③12h尿沉渣RBC計(jì)數(shù)（Addis’計(jì)數(shù)）>50萬鏡下血尿、肉眼血尿單純血尿或伴蛋白尿、管型尿

血尿的病因腎實(shí)質(zhì)性疾病尿路疾?。耗I盂、輸尿管、膀胱、前列腺、尿道凝血異常的疾病腎小球疾病血管和小管間質(zhì)疾病凝血因子缺陷血小板異常腎小球源性血尿---無痛、不凝、全程、變形尿相差顯微鏡：畸形紅細(xì)胞>80%每HPF尿紅細(xì)胞平均容積（MCV）＜75fl尿正形紅細(xì)胞尿畸形紅細(xì)胞血尿的診斷思路確定是否為真性血尿

食物：甜菜、辣椒、番茄葉等藥物：利福平、大侖丁、吩噻嗪等其它：血管內(nèi)溶血、肌細(xì)胞損傷等血尿的定位診斷

腎小球源性非腎小球源性：腹部平片、IVP、超聲波、CT、膀胱鏡等3.高血壓腎小球病常伴血壓升高；慢性腎衰竭患者90％有高血壓；持續(xù)高血壓可加速腎功能的惡化；發(fā)生機(jī)制水鈉潴留：容量依賴性高血壓腎素分泌↑：腎素依賴性高血壓腎內(nèi)降壓物質(zhì)↓：激肽釋放酶－激肽、前列腺素4.水腫腎性水腫的基本病理生理改變：水鈉潴留腎小球病水腫腎病性水腫蛋白尿血漿膠體滲透壓腎素－血管緊張素－醛固酮腎炎性水腫GFR腎小管功能正常球管失衡1.尿液相關(guān)檢查尿常規(guī)：蛋白尿和或血尿，管型尿尿蛋白圓盤電泳尿相差、尿紅細(xì)胞MCV2.腎功能早期正常/輕度受損晚期血肌酐升高，肌酐清除率（Ccr）下降3.腎臟超聲4.腎穿刺----病理五、實(shí)驗(yàn)室檢查目錄概述病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防及調(diào)護(hù)六、診斷和鑒別診斷1.診斷凡臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫及高血壓者，均應(yīng)警惕本病確診需除外繼發(fā)性及遺傳性腎小球腎炎診斷疑難時(shí)應(yīng)做腎穿刺六、診斷和鑒別診斷2.鑒別診斷（1）繼發(fā)性腎小球疾?。?）遺傳性腎小球腎炎（3）其他原發(fā)性腎小球?。?）原發(fā)性高血壓腎損害（5）慢性腎盂腎炎

2.鑒別診斷（1）繼發(fā)性腎小球疾?。豪钳徯阅I炎過敏性紫癜腎炎糖尿病腎病乙肝腎多發(fā)性骨髓瘤腎損害……六、診斷和鑒別診斷2.鑒別診斷

（1）繼發(fā)性腎小球疾病狼瘡性腎炎

除尿檢異常外,符合下述10條中的3條就可以診斷為LN：頰部紅斑盤狀紅斑光敏感口腔潰瘍多發(fā)性關(guān)節(jié)炎漿膜炎神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇或精神病血液系統(tǒng)病變：溶血性貧血或白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞減少或血小板減少免疫系統(tǒng)損害：抗ds-DNA抗體或抗Sm抗體陽性抗核抗體陽性過敏性紫癜腎炎除有血尿、蛋白尿外，如下特征可考慮過敏性紫癜性腎炎：常見于兒童;斑點(diǎn)狀紫癜，常見于臀部和下肢，常有腹痛(約2/3病人)和關(guān)節(jié)痛(約1/3病人)；多數(shù)紫癜后4～8周出現(xiàn)腎損害，腎活檢有助于本病診斷；血小板計(jì)數(shù)多正常，50%病人血清IgA升高，血冷球蛋白多陽性。2.鑒別診斷

（1）繼發(fā)性腎小球疾病糖尿病腎病

年齡多在45歲以上糖尿病病史糖尿病的其他器官的微血管病變(如眼底病變、周圍神經(jīng)炎、心肌病、動(dòng)脈硬化及冠心病等)。2.鑒別診斷

（1）繼發(fā)性腎小球疾病乙肝腎有HBV感染的血清學(xué)證據(jù)腎組織中證實(shí)有乙肝病毒抗原的沉積2.鑒別診斷

（1）繼發(fā)性腎小球疾病多發(fā)性骨髓瘤腎損害①好發(fā)于中老年②骨痛（骶骨、胸骨）③血清單株免疫球蛋白增高、蛋白電泳M帶④尿本周氏蛋白（Bence-Jones蛋白）陽性⑤骨髓象顯示漿細(xì)胞異常增生（＞20%）2.鑒別診斷

（1）繼發(fā)性腎小球腎疾病腎淀粉樣變

好發(fā)于中老年原發(fā)性淀粉樣變病因不清，主要累及心、腎、消化道、皮膚和神經(jīng)；繼發(fā)者常繼發(fā)于慢性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病。主要累及腎、肝、脾等器官，腎受累時(shí)體積增大。腎活檢能確診---剛果紅染色呈磚紅色的淀粉樣物質(zhì)2.鑒別診斷

（1）繼發(fā)性腎小球腎疾病2.鑒別診斷（2）Alport綜合征常于青少年起病有眼（球型晶體）、耳（神經(jīng)性耳聾）、腎（血尿、輕中度蛋白尿及進(jìn)行性腎功能損害）異常有陽性家族史2.鑒別診斷（3）其他原發(fā)性腎小球病感染后急性腎炎好發(fā)于兒童、青少年起病急溶血性鏈球菌感染后1-3周發(fā)病多見臨床特點(diǎn)：血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、Ccr下降實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉增快，CIC陽性，補(bǔ)體下降（多8周內(nèi)恢復(fù)），一過性氮質(zhì)血癥，腎小管功能多正常預(yù)后大多良好無癥狀性血尿和/或蛋白尿無臨床癥狀病理改變多較輕可長期遷延，也可間歇性時(shí)輕時(shí)重，大多數(shù)腎功能正常

2.鑒別診斷（4）原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害年齡較大先有高血壓后見蛋白尿尿蛋白一般＜1.5g/d罕見持續(xù)性血尿、紅細(xì)胞管型腎小管功能損害一般早于腎小球損害2.鑒別診斷（5）慢性腎盂腎炎女性多見常有尿路感染病史多次尿沉渣檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和尿細(xì)菌培養(yǎng)異常腎功能損害以腎小管損害為主，且進(jìn)展緩慢雙側(cè)腎臟損害不對(duì)稱目錄概述病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防及調(diào)護(hù)七、治療防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化改善或緩解臨床癥狀防治嚴(yán)重并發(fā)癥七、治療1.積極控制高血壓和減少尿蛋白（1）治療原則：降壓目標(biāo)：尿蛋白≥1g/d，＜125/75mmHg尿蛋白＜1g/d，＜130/80mmHg尿蛋白的治療目標(biāo)：＜1g/d降壓藥選擇：延緩腎功能惡化、具有腎保護(hù)作用的降血壓藥物（2）具體措施：限鹽<3g/dACEI和ARB：降壓、減少尿蛋白、延緩腎功能惡化鈣拮抗劑利尿劑?受體阻滯劑α受體阻滯劑

ACEI/ARB的作用：降壓減少尿蛋白延緩腎功能惡化降低腎小球三高，抑制細(xì)胞因子、減少尿蛋白和細(xì)胞外基質(zhì)的蓄積七、治療2.飲食治療優(yōu)質(zhì)蛋白飲食或優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（50-70%）保證熱量，防止負(fù)氮平衡水腫、高血壓者，根據(jù)病情適當(dāng)控制鹽和水牛奶、雞蛋、魚肉、瘦肉被人體消化、吸收程度高被人體吸收后利用程度高所含必需氨基酸的數(shù)量、種類、比例

豆類？含必需氨基酸較多，也為優(yōu)質(zhì)蛋白

谷類蛋白一般為劣質(zhì)蛋白饅頭、米飯等優(yōu)質(zhì)蛋白？3.抗血小板聚集藥物4.糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物根據(jù)腎功能、腎臟大小、病理類型、尿蛋白等決定5.避免加重腎損害的因素防治各種感染禁用/慎用腎毒性藥物控制血糖、血脂、高尿酸等6.中醫(yī)藥治療七、治療八、預(yù)后病情遷延，病變緩慢進(jìn)展，終至慢性腎衰竭影響預(yù)后因素男性高齡持續(xù)性鏡下血尿伴蛋白尿中重度蛋白尿高血壓病理類型治療是否得當(dāng)有無惡化因素1、預(yù)防預(yù)防感染（牙周炎、上呼吸道感染、鼻炎、皮膚癤腫等）避免勞累避免腎毒性藥物：磺胺類、氨基糖苷類、非甾體類消炎藥、部分中草藥2、調(diào)護(hù)適當(dāng)休息飲食注意：鹽、水、蛋白質(zhì)等九、預(yù)防及調(diào)護(hù)目錄概述病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防及調(diào)護(hù)附：IgA腎病腎小球系膜區(qū)以單純IgA沉積或以IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球病腎小球源性血尿最常見病因我國最常見的腎小球疾病我國導(dǎo)致慢性腎衰竭的主要病因之一一、病因尚不明確可能與感染相關(guān)

多數(shù)發(fā)病前有呼吸道或消化道感染血清IgA較正常人升高二、病理病理變化多種多樣，可表現(xiàn)為增生性腎小球腎炎的所有病理類型，主要為系膜增生性腎小球腎炎病變程度輕重不一免疫熒光：IgA呈顆粒樣或團(tuán)塊狀沉積于系膜區(qū)或伴毛細(xì)血管壁常伴補(bǔ)體C3沉積電鏡：系膜區(qū)電子致密物沉積病理分級(jí)：Lee氏分級(jí)、牛津分型三、臨床表現(xiàn)多數(shù)有前驅(qū)感染發(fā)作性肉眼血尿和/或持續(xù)性鏡下血尿伴或不伴無癥狀性蛋白尿不同程度的蛋白尿高血壓腎功能減退四、輔助檢查尿液檢查尿常規(guī)：不同程度的血尿和蛋白尿

尿相差：變形紅細(xì)胞血清免疫學(xué)檢查

部分患者血清IgA升高；補(bǔ)體C3、C4正常腎穿刺活檢：確診依據(jù)五、診斷血尿和(或)蛋白尿，尤其與上呼吸道感染相關(guān)腎組織免疫熒光以IgA沉積為主除外繼發(fā)性IgA腎?。ㄟ^敏性紫癜腎炎、慢性酒精性肝硬化）六、鑒別診斷過敏性紫癜性腎炎慢性酒精性肝硬化狼瘡性腎炎鏈球菌感染后急性腎小球腎炎薄基底膜腎病七、治療根據(jù)不同臨床、病理給予治療單純血尿或和輕微蛋白尿：減少感染、避免勞累、避免使用腎毒性藥物扁桃體反復(fù)感染者：摘除扁桃體腎病綜合征腎功能正常、病理改變輕微：糖皮質(zhì)激素病變活動(dòng)者：聯(lián)合細(xì)胞毒藥物急進(jìn)性腎炎：激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物沖擊療法合并高血壓者，積極控制血壓1.G、I、T分別代表腎小球、小管、間質(zhì)損傷。2.活動(dòng)性病變：腎小球病變以增生為主，小管間質(zhì)病變以細(xì)胞浸潤為主。3.慢性病變指腎小球硬化、間質(zhì)纖維化超過50%。

王海燕，等。中華內(nèi)科雜志，2004,43:712

腎功能、蛋白尿、病理G、I、T腎功能正常腎功能不全尿蛋白<1g/d病理類型輕度病理類型中度觀察ACEI尿蛋白1-3.5g/d尿蛋白>3.5g/d病理類型輕度病理類型輕-中度激素ACEI（B）ACEI激素（A）新月體腎炎血管炎強(qiáng)化免疫抑制劑治療（D）血肌酐>250血肌酐133-250病理類型慢性病變病理類型活動(dòng)性病變激素CTX/AZA（A）其他保護(hù)腎功能治療和/或和/或我國IgAN的循證醫(yī)學(xué)治療方案八、預(yù)后影響預(yù)后的相關(guān)因素男性高齡持續(xù)性鏡下血尿伴蛋白尿中重度蛋白尿伴高血壓腎穿刺時(shí)血肌酐升高病理：嚴(yán)重的增生、腎小球硬化、新月體形成、毛細(xì)血管壁損害、間質(zhì)纖維化病例男，25歲主訴：肉眼血尿1天?，F(xiàn)病史：2天前出現(xiàn)感冒，今日發(fā)現(xiàn)肉眼血尿，無排尿不適。既往體健查體：血壓120/80mmHg，咽紅，扁桃體I度腫大，無水腫實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：P