外科學(xué)簡答-膽道

膽道疾?。ㄒ唬?/p>

第一R

?解剖生理概要

肝內(nèi)膽管：起自毛細(xì)膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的

左右肝管。

形卜膽道

左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管（commonhepaticductI肝總管

直徑為0.14~0.6cm,長約3~4cm,其下端與膽囊管匯合形成膽總管（common

膽總管長約,直徑

bileductl4-8cm0.6~0.8cmo

?肝外膽道包括：左、右肝管、肝總管、膽總管、膽囊。

?膽總管分為四段：

?①十二指腸上段

?②十二指腸后段

?③胰腺段

?④十二指腸壁內(nèi)段

80%~90%人的膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合，膨大形成膽胰壺腹，亦稱乏特

（Vater）壺腹。壺腹周圍有括約?。ǚQOddi括約?。┒送ǔｉ_口于十二指腸

大乳頭。

Oddi括約肌主要包括：膽管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌。它具有控制和調(diào)

節(jié)膽總管和胰管的排放，以及防止十二指腸內(nèi)容物返流的重要作用。

?膽囊

?膽囊位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)。長8~12cm,寬3~5cm,容積40~60mL膽囊

壁由三層組織組成：①粘膜層；②肌層；③外膜層。

?膽囊的充盈由肝分泌膽汁的速率和Oddi括約肌所造成的膽管下端阻力決定o膽

管輸送膽汁至十二指腸則由膽囊和Oddi括約肌協(xié)調(diào)完成。

?膽囊管由膽囊頸延伸而成，長2~3cm,直徑約0.3cm。膽囊管大多呈銳角匯人

肝總管右側(cè)壁，但常有變異。了解這些變異，對手術(shù)中防止膽管損傷有重要意義。

?膽囊動脈正常時源自肝右動脈（約占85%）,也存在多種變異。

?膽囊三角（Calot三角）是由膽囊管、肝總管、肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)。膽囊

動脈、肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。

?膽道血管

?膽管有豐富的血液供應(yīng)，主要來自胃十二指腸動脈、肝總動脈和肝右動脈，這些

動脈的分支在膽總管相互吻合成叢狀。

?膽道淋巴

?膽囊的淋巴引流入膽囊淋巴結(jié)和肝淋巴結(jié)，并與肝組織內(nèi)的淋巴管有吻合。肝外膽

管的淋巴引流入位于肝總管和膽總管后方的淋巴結(jié)。

?膽道神經(jīng)

?膽道系統(tǒng)的神經(jīng)纖維主要來自由腹腔叢發(fā)出的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)。術(shù)中過度牽拉

膽囊致迷走神經(jīng)受激惹，可誘發(fā)膽心反射；嚴(yán)重者可產(chǎn)生膽心綜合征，甚至發(fā)生心

跳驟停，需高度重視。

?膽道系統(tǒng)的生理功能

?膽汁的生成、分泌和代謝

?成人每日分泌膽汁約800~1200ml，膽汁主要由肝細(xì)胞分泌。膽汁中97%是水，

其他成分主要有膽汁酸與膽鹽、膽固醇、磷脂和膽紅素等。

?膽汁的主要生理功能：

?①乳化脂肪；

?②膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長繁殖和內(nèi)毒素形成的作用；

?③刺激腸蠕動；

?④中和胃酸等。

?膽汁分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)。迷走神經(jīng)興奮，膽汁分泌增加，交感神經(jīng)興奮膽

汁分泌減少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽等可促進(jìn)膽汁分泌，其

中最強(qiáng)的是促胰液素；生長抑素及胰多肽等則抑制膽汁的分泌。

?膽囊.膽管的生理功能

?膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管還分泌膽汁。

?膽囊的主要功能：

?1.濃縮儲存膽汁

?2.排出膽汁

?3.分泌功能

第一T1

特殊檢直

?診斷膽道結(jié)石

?B超是一種安全、快速、簡便,經(jīng)濟(jì)而準(zhǔn)確的檢蟄方法，是診斷膽道疾病的首選

方法。能檢出2mm以上的結(jié)石，診斷準(zhǔn)確率達(dá)95%以上。

?鑒別黃疸原因

?根據(jù)膽管有無擴(kuò)張、擴(kuò)張部位和程度，可對黃疽進(jìn)行定位和定性診斷，其準(zhǔn)確率為

93%~98%0

?診斷其他膽道疾病

?B超還可診斷膽囊炎、膽囊及膽管腫瘤、膽道蛔蟲、先天性膽道畸形等其他膽道疾

病。B超引導(dǎo)下，可行經(jīng)皮肝膽管穿刺造影、引流和取石等。

B超顯示膽總管（CBD）內(nèi)梗阻，膽總管擴(kuò)張

?放射學(xué)檢蟄

?腹部平片

?腹部平片對鑒別膽道和其他腹內(nèi)臟器疾病有一定意義，但單純腹部平片對膽道疾

病的診斷價(jià)值有限。

?靜脈法膽道造影

?緩慢靜脈注射30%膽影葡胺20ml;或?qū)?0%膽影葡胺20ml溶于10%葡萄糖

水250ml緩慢靜脈滴注。造影劑經(jīng)肝分泌入進(jìn)入膽道系統(tǒng)，觀察膽管有無狹窄、

擴(kuò)張、充盈缺損等病理改變。

本法顯影常不清晰，且受多種因素影響，現(xiàn)已為核素膽道造影、直接膽管造影、磁

共振膽胰管造影所取代。

?經(jīng)皮肝穿剌膽管造影

,(percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC)

?在X線電視或B超監(jiān)視下，經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管,再將造影劑直接注入膽道而使肝

內(nèi)外膽管迅速顯影的一種方法。

?可顯示肝內(nèi)外膽管病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病，特別是黃疽

的診斷和鑒別診斷。本法對有膽管擴(kuò)張者更易成功，結(jié)果不受肝功能和血膽紅素濃

度的影響。但其可能發(fā)生膽汁漏、出血、膽道感染等并發(fā)癥。

另外，可通過造影管行膽管引流(PTCD)或置放膽管內(nèi)支架用作治療。

?內(nèi)鏡逆行胰膽管造影

,(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)

?是纖維十二指腸鏡直視下通過十二指腸乳突將導(dǎo)管插人膽管和(或)胰管內(nèi)進(jìn)行造

影?？芍苯佑^察十二指腸及乳頭部的情況和病變，取材活檢；收集十二指腸液、膽

汁、胰液。

造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導(dǎo)管的解剖和病變。同時可行鼻膽管引流治療膽道感染,

行Oddi括約肌切開，以及膽總管下端結(jié)石取石及膽道蛔蟲病取蟲等治療。

?ERCP可誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎，診斷性ERCP已部分為磁共振胰膽管造影所替

代。

?術(shù)中及術(shù)后膽管造影

?膽道手術(shù)時可經(jīng)膽囊管插管、膽總管穿剌或置管行膽道造影，了解有無膽管狹窄、

結(jié)石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定手術(shù)方式。

?一例曾行膽囊切除術(shù)的病人膽道造影示結(jié)石阻塞膽總管末端。

?核素掃描檢蟄

?靜脈注射99m-TC標(biāo)記的二乙基亞氨二醋酸被肝細(xì)胞清除并分泌，與膽汁一起經(jīng)

膽道排泄至腸道，其在膽道系統(tǒng)流過徑路的圖像，可用Y相機(jī)或單光子束發(fā)射計(jì)算

機(jī)斷層掃描儀（SPECT）定時記錄行動態(tài)觀察。

膽道梗阻時顯像時間的延遲，有助于黃疽的鑒別診斷。本法為無創(chuàng)檢查，輻射物劑

量小，對病人無損害。突出優(yōu)點(diǎn)是在肝功能損傷，血清膽紅素中度升高時亦可應(yīng)用。

?膽道鏡檢查

?術(shù)中膽道鏡檢查適用于：

?①疑有膽管內(nèi)結(jié)石殘留；

?②疑有膽管內(nèi)腫瘤；

?③疑有膽總管下端及肝內(nèi)膽管主要分支開口狹窄。

?經(jīng)膽總管切開處，采用纖維膽道鏡或硬質(zhì)膽道鏡進(jìn)行檢直。術(shù)中可通過膽道鏡利

用網(wǎng)籃、沖洗等取出結(jié)石，還可行活體組織檢直。

術(shù)后膽道鏡檢蟄可經(jīng)T管瘦道或皮下空腸盲伴插入纖維膽道鏡行膽管檢查、取石、

取蟲、沖洗、灌注抗生素及溶石藥物。有膽管或膽腸吻合狹窄者可置入氣囊行擴(kuò)張

治療。膽道出血時，可在膽道鏡下定位后，采用電凝和（或）局部用藥止血。還可

經(jīng)膽道鏡采用特制器械行Oddi括約肌切開術(shù)。

內(nèi)窺鏡下括約肌切開術(shù)

通過壺腹從膽總管內(nèi)取出結(jié)石

?CT,IVIRI或磁共振膽胰管造影（MRCP）

?具有成像無重疊，對比分辨力高的特點(diǎn)。能清楚顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的范圍和程度,

結(jié)石的分布，腫瘤的部位、大小，膽管梗阻的水平，以及膽囊病變等。CI及MRI

檢查無損傷、安全、準(zhǔn)確，但費(fèi)用高，主要適用于B超檢直診斷不清而又懷疑為

腫瘤的病人。

MRCP示膽總管下端二個不規(guī)則低信號影，周圍被高信號膽汁包繞，膽總管和肝內(nèi)

膽管明顯擴(kuò)張。提示膽總管下端多發(fā)結(jié)石。

?第三節(jié)

?膽道畸形

?膽道閉鎖

?膽道閉鎖是新生兒持續(xù)性黃疸的最常見病因。病變可累及整個膽道，亦可僅累及

肝內(nèi)或肝外的部分膽管，其中以肝外膽道閉鎖常見，占85%~90%o發(fā)病率女性高

于男性。

?病因

?膽管閉鎖是一種進(jìn)展性的膽管閉鎖和硬化性病變。很多患兒出生時能排泄膽汁,

以后進(jìn)展成為完全性膽管閉鎖。其病因主要有兩種學(xué)說：

?①先天性發(fā)育畸形學(xué)說

?②病毒感染學(xué)說

?病理

?膽管閉鎖所致梗阻性黃疽，可致肝細(xì)胞損害，肝臟因淤膽而顯著腫大、變硬，呈

暗綠或褐綠色，肝功能異常。若膽道梗阻不能及時解除，則可發(fā)展為膽汁性肝硬化，

晚期為不可逆性改變。

?大體類型主要分為三型：

?1型完全性膽管閉鎖

?口型近端膽管閉鎖，遠(yuǎn)端膽管通暢

?m型近端膽管通暢，遠(yuǎn)端膽管纖維化

?以I、口型常見。

?臨床表現(xiàn)

?黃疸：梗阻性黃疽是本病突出表現(xiàn)。

?營養(yǎng)及發(fā)育不良

?肝脾腫大：是本病特點(diǎn)。

?診斷

?凡出生后1~2個月出現(xiàn)持續(xù)性黃疽，陶土色大便，伴肝腫大者均應(yīng)懷疑本病。

下列各點(diǎn)有助于確診：

?①黃疽超過3~4周仍呈進(jìn)行性加重，對利膽藥物治療無效；對苯巴比妥和激素治

療試驗(yàn)無反應(yīng)；血清膽紅素動態(tài)觀測呈持續(xù)上升，且以直接膽紅素升高為主；

?②十二指腸引流液內(nèi)無膽汁；

?③B超檢直顯示肝外膽管和膽囊發(fā)育不良或缺如；

?④99mTc-EHIDA掃描腸內(nèi)無核素顯示；

?⑤ERCP和MRCP能顯示膽管閉鎖的長度。

超聲表現(xiàn)為膽囊（GB）在空腹時不顯示（右）或顯示為小膽囊（膽囊長徑415mm）

（左）

?手術(shù)圖片：肝臟增大，淤膽，膽囊呈實(shí)心條索狀.

?圖片參考：MRCP對嬰兒梗阻性黃疸的診斷價(jià)值.

?治療

?手術(shù)治療是唯一有效方法。手術(shù)宜在出生后2個月進(jìn)行，此時尚未發(fā)生不可逆性

肝損傷。若手術(shù)過晚，病兒已發(fā)生膽汁性肝硬化，則愈后極差。

?手術(shù)方式選擇：

?①尚有部分肝外膽管通暢，膽囊大小正常者，可用膽囊或肝外膽管與空腸行

Roux-en-Y型吻合。

?②肝外膽管完全閉鎖，肝內(nèi)仍有膽管腔者可采用Kasai肝門空腸吻合術(shù)。

③肝移植：適于肝內(nèi)肝外膽道完全閉鎖、已發(fā)生肝硬化和施行Kasai手術(shù)后無效的

病兒。膽道閉鎖是兒童肝移植的主要適應(yīng)證。

?先天性膽管擴(kuò)張癥

?先天性膽道擴(kuò)張癥可發(fā)生于肝內(nèi)、肝外膽管的任何部分，好發(fā)于膽總管。本病好

發(fā)于東方國家，尤以日本常見。女性多見，男女之比約為1：3~40幼兒期即可出

現(xiàn)癥狀，約80%病例在兒童期發(fā)病。

?病理

?根據(jù)膽管擴(kuò)張的部位、范圍和形態(tài)，分為五種類型：

?I型：囊性擴(kuò)張。臨床上最常見。

?口型：憩室樣擴(kuò)張。

?in型：膽總管開口部囊性脫垂。

?IV型：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。

?V型：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（Caroli病1

?臨床表現(xiàn)

?典型臨床表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊和黃疽三聯(lián)癥。腹痛位于右上腹部，可為持續(xù)性

鈍痛；黃疽呈間歇性；80%以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性腫塊。晚期

可出現(xiàn)膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)。囊腫破裂可導(dǎo)致膽汁性腹膜炎。

?診斷

?對于有典型“三聯(lián)癥”及反復(fù)發(fā)作膽管炎者診斷不難。但“三聯(lián)癥”俱全者僅占

20%~30%,多數(shù)病人僅有其中1~2個癥狀，故對懷疑本病者需借助其他檢直方

法確診。

?先天性膽總管囊腫

?MRCP示膽總管下端偏一側(cè)見一囊狀高信號影，與擴(kuò)張膽總管相通。

?治療

?本病一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)，否則可因反復(fù)發(fā)作膽管炎導(dǎo)致肝硬化、癌變或囊腫破裂

等嚴(yán)重并發(fā)癥。完全切除囊腫和膽腸Roux-en-Y吻合是本病的主要治療手段，療

效好。

膽道疾?。ǘ?/p>

膽石病

?膽石的類型：

?膽固醇結(jié)石

?膽色素結(jié)石

?混合性結(jié)石

?膽囊結(jié)石

?主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合型結(jié)石。女性常見，男女比例1:3。

?形成的原因：膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化，膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)，

易于沉淀析出、結(jié)晶形成結(jié)石；膽汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使

成核和結(jié)石形成；膽囊收縮能力降低，膽囊內(nèi)膽汁淤積也有利于結(jié)石形成。

5.膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)

(1)靜止型膽囊結(jié)石：無癥狀

(2)典型癥狀：膽絞痛(只有少數(shù)人)

其他常表現(xiàn)為：急性、慢性膽囊炎

①膽絞痛：并向右肩背部放散，同時伴有惡心，嘔吐等消化道癥狀

②上腹隱痛：消化不良

③膽囊積液

④其他：

A、黃疸：極少引起，輕

B、膽源性胰腺炎

C、十二指腸瘦

D、膽囊癌等。

?臨床表現(xiàn)

?Mirrizi綜合征

?診斷

?病史

?體檢

?特殊檢直

-BUS(首選)

-CT

-口服法膽囊造影

?治療

?膽囊切除是首選方法。

一腹腔鏡膽囊切除(laparoscopiccholecystectomy,LC)

一小切口膽囊切除

?溶石療法效果不佳。藥物：鵝脫氧膽酸、熊脫氧膽酸。

?治療

?無癥狀膽囊結(jié)石的手術(shù)指征：口服法膽囊造影不顯影；結(jié)石直徑超過2~3cm;合

并糖尿病在糖尿病已控制時；老年人和（或心肺功能障礙者1

?膽總管探蟄絕對指征：1.膽總管內(nèi)觸及結(jié)石；2.黃疸合并膽管炎；3.手術(shù)時造影顯

示結(jié)石陰影；4.手術(shù)前膽道造影顯示有膽總管結(jié)石。

?膽總管探查相對指征：1.有黃疸病史或胰腺炎病史；2.膽總管增粗直徑超1.2cm;3.

膽囊內(nèi)僅有一個多面型的結(jié)石；4.膽囊內(nèi)有多個細(xì)小結(jié)石。

?膽管結(jié)石

?分為原發(fā)性膽管結(jié)石、繼發(fā)性膽管結(jié)石。

?根據(jù)部位，分為：肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石；肝外膽管結(jié)石以左外葉、右后葉

多見。

?病理

?膽管梗阻

?繼發(fā)感染

?肝細(xì)胞損害

?膽源性胰腺炎

?臨床表現(xiàn)

?Chartcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。

?PE:右上腹壓痛，感染嚴(yán)重可出現(xiàn)局部腹膜刺激征。

影像學(xué)：（首選），

?BUSPTC,ERCP,CT0

?診斷

?有典型Charcot三聯(lián)征診斷不難，如僅有三聯(lián)征1~2項(xiàng)表現(xiàn)，需借助實(shí)驗(yàn)室和影

像學(xué)檢直明確診斷。

?治療

?治療原則：①術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；③術(shù)

后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再生。

?手術(shù)方式

?膽總管切開取石+T管引流

?膽腸吻合術(shù)

?Oddi括約肌成形術(shù)

?經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)

?肝內(nèi)膽管結(jié)石

?臨床表現(xiàn)

?無癥狀

?可有膽管炎發(fā)作

?并發(fā)癥表現(xiàn)

-肝膿腫穿破

-化膿性膽管炎

-膽汁性肝硬化、門脈高壓

?BUS.CT、PTC、ERCP可廨石

?治療

?擇期手術(shù)治療原則

-切除病變部位

-取盡結(jié)石

-充分膽道引流（解除狹窄）

?手術(shù)方法

-高位膽管切開取石

-膽腸內(nèi)引流

-肝切除

?后續(xù)治療

?溶石，取石；中醫(yī)中藥，排石

?膽道感染

?急性膽囊炎

?95%合并膽囊結(jié)石

?病理

-急性單純性膽囊炎

-急性化膿性膽囊炎

-壞疽穿孔性膽囊炎

-反復(fù)發(fā)作形成慢性膽囊炎改變

?臨床表現(xiàn)

?腹痛

??消化道癥狀

-感染癥狀

??黃疸

,?Murphy'ssign

??腹膜炎

?治療

?非手術(shù)療法

?禁食、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)平衡、抗感染

?控制病情后擇期手術(shù)

?手術(shù)療法

-適當(dāng)選擇手術(shù)時機(jī)

—膽囊切除術(shù)、膽囊造口術(shù)（PTCD引流）

?慢性膽囊炎

?急性膽囊炎的后果；70%~95%合并膽囊結(jié)石

?臨床表現(xiàn)

-膽絞痛病史

-右上腹痛

-影像學(xué)：壁增厚，膽囊縮小，功能減退，可顯示結(jié)石

?治療

-膽囊切除術(shù)

-膽囊有功能，可消炎利膽、制酸治療

?急性化膿性梗阻性膽管炎(ASOC)

?原因：膽管結(jié)石，膽道蛔蟲，膽道狹窄，膽管腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻

合術(shù)后，經(jīng)T管造影或PTC術(shù)后亦可引起。

?發(fā)病基礎(chǔ)：膽道梗阻和細(xì)菌感染

?病理：膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。

?臨床表現(xiàn)

?Charcoat征+休克+精神癥狀(Reynold五聯(lián)征)

?腹膜炎征

?可出現(xiàn)代謝性酸中毒、P02低

?診斷：Reynold五聯(lián)征，不典型者如T>39度，P>120次/分,WBC>20xl09

/L

?治療

?原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早有效降低膽管內(nèi)壓力。

T浮術(shù)治療

-足量有效廣譜抗生素；糾正水電解質(zhì)平衡；糾正休克，恢復(fù)血容量。

?手術(shù)治療

-膽總管切開減壓、T管引流

-PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流（ENBD）

膽道腫瘤

?膽囊息肉樣病變

?又稱“膽囊隆起性病變”

?分為兩大類

-腫瘤性息肉樣病變：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕見。

-非腫瘤性息肉樣病變：大部分為此類。

?B超須了解：

-息肉大小及增長快慢

-數(shù)目

逃狀

一部位

?良性者定期觀察；疑為惡性或癥狀明顯，切除膽囊。

?膽囊腺瘤

?癌變率6%~36%0

?臨床表現(xiàn)與慢性膽囊炎相似。

?確診即行膽囊切除術(shù)，尤其腺瘤＞5mm,或?yàn)閺V基者。注意檢直手術(shù)標(biāo)本的病理

（術(shù)中冰凍），癌變者按照膽囊癌處理。

?膽囊癌

?病因：和膽曩結(jié)石有關(guān)。

?病理：

-多發(fā)于膽囊體部、底部

一腺癌（80%X鱗狀細(xì)胞癌（3%1混合性癌（1%）

-淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝臟侵犯常見

?臨床表現(xiàn)

?右上腹痛：67.7%

?右上腹塊：42.5%

?黃疸：40.9%

?其他：納差、消瘦；腹水、惡液質(zhì)；上消化道出血

?Nevin分期

?I：局限于黏膜

?n：侵犯黏膜和肌層

?in：膽囊壁三層結(jié)構(gòu)受侵犯

?iv：m+膽囊管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

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