護(hù)理文書書寫規(guī)范

護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書概述定義護(hù)理文書是病歷資料的重要組成部分，是護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中對(duì)獲得客觀資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成的文字記錄。重要性▲維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益；▲為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù)理措施作出提示，從而使護(hù)士觀察病人更有針對(duì)性，使護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn)；▲規(guī)范護(hù)士的行為，提高護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理安全；▲為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)?；驹瓌t客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范2護(hù)理文書概述定義

護(hù)理文書是病歷資料的重要組成部分，是護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中對(duì)獲得客觀資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成的文字記錄。重要性▲維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益；

▲為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù)理措施作出提示，從而使護(hù)士觀察病人更有針對(duì)性，使護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn)；▲規(guī)范護(hù)士的行為，提高護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理安全；▲為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)?；驹瓌t

客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范2護(hù)理文書書寫要求1.用筆顏色要求

2.文字要求3.修改要求4.時(shí)間、計(jì)量要求5.其他要求3用筆顏色要求護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫；需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆；計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。4文字要求護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。5修改要求書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。清除清楚2014.06.106時(shí)間、計(jì)量要求護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間記錄（如：日期2014-06-10，時(shí)間08:0016:0000:00）。文書中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國法定的計(jì)量單位（米m厘米cm毫米mm微米u(yù)m升L毫升ml公斤kg克g毫克mg微克ug）。7其他要求護(hù)理文書是用于記錄各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)及護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察情況的客觀記錄，具有客觀性、真實(shí)性，不能推測。因搶救危重患者，未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。8其他要求表格眉欄及其他項(xiàng)目欄應(yīng)逐項(xiàng)填寫，無漏項(xiàng)，署名要簽全名，蓋章無效。未注冊護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。每項(xiàng)記錄的過程中字、行之間不得留有空格。應(yīng)保持醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性。9體溫單體溫單為表格式，主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，包括楣欄、日期欄、住院天數(shù)欄、手術(shù)日期欄、T/P/R描記區(qū)、底欄等。1、楣欄項(xiàng)目填寫2、體溫曲線繪制3、脈搏曲線繪制4、呼吸曲線繪制5、底欄項(xiàng)目填寫10楣欄項(xiàng)目填寫楣欄：包括姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、診斷、住院號(hào)。

注：患者診斷發(fā)生變更時(shí)，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。日期欄：每頁日期欄的第一日填寫年、月、日，其余只填寫日；如遇到新的月份或年度，應(yīng)填寫月、日或年、月、日。住院天數(shù)欄：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。11楣欄項(xiàng)目填寫手術(shù)日期欄：用紅色墨水筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，以手術(shù)或分娩次日為第一日，填寫“1”，依次填寫至14日。在手術(shù)或分娩當(dāng)日手術(shù)日期欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)40一42℃之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫“手術(shù)”或“分娩”，字跡清晰。若在14日內(nèi)患者做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日填寫“手術(shù)2”，將第1次手術(shù)日數(shù)作為分母；第2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫，依此類推。注意事項(xiàng)：在體溫單40一42℃橫線之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、死亡、手術(shù)、分娩；除手術(shù)、分娩和出院不寫具體時(shí)間外，其余時(shí)間均采用24小時(shí)制，精確到分鐘。12楣欄、日期欄、住院天數(shù)欄、手術(shù)日期欄13體溫曲線繪制1、體溫用藍(lán)色筆繪制，“×”表示腋溫，“●”表示口溫，“☉”表示肛溫，相鄰體溫之間以藍(lán)線相連。2、藥物或物理降溫后測量的體溫用紅“○”表示，劃在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前的體溫相連，下次測得的體溫用藍(lán)線與降溫前的體溫相連。3、體溫低于35℃(含35℃)時(shí)，為體溫不升，在35℃橫線下測量時(shí)間點(diǎn)頂格用藍(lán)黑墨水筆縱行填寫“不升”，不再與前次和下次測得體溫相連。14體溫單的繪制注意事項(xiàng):患者請(qǐng)假或因故離院，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，履行相應(yīng)手續(xù)后，護(hù)士方可在體溫單相應(yīng)時(shí)間上注明“請(qǐng)假”，前后均不連線。若未請(qǐng)假離院或拒測體溫時(shí)，則相應(yīng)的體溫不描繪，下次體溫與上次體溫不連線，護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄單上記錄。15體溫單的繪制備注：測量體溫頻率，常規(guī)每日1次。新入院及手術(shù)后體溫正常者每日測體溫,脈搏，呼吸三次（07：00-15：00-19:00）連續(xù)測三日，以后每日測記一次（15:00）。若體溫37.5℃以上者改為每日四次(07：00-11:00-15：00-19:00）,連續(xù)三天體溫正常后，改為每日一次。體溫39.0℃以上者每日測記六次，連續(xù)三天體溫低于39℃后，可改為每日四次，連續(xù)三天體溫正常后改為每日一次。住院患兒3歲以內(nèi)一般免測脈搏、呼吸、血壓。16脈搏曲線繪制1、脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，相鄰脈搏之間以紅線相連。2、脈搏與體溫重疊時(shí)，在體溫符號(hào)外畫“○”。3、脈搏短絀時(shí)，心率以紅圈“○”表示，相鄰脈搏與心率以紅線分別相連，兩連線的空白區(qū)，以紅筆劃直線填滿。使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。17呼吸曲線繪制1、呼吸以黑點(diǎn)“●”表示，相鄰呼吸之間以黑線相連。也可用以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。2、呼吸與脈搏重疊時(shí)，在呼吸符號(hào)外劃紅圈。3、使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以黑“?”表示，在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆劃?，相鄰的?之間不連線。1819底欄項(xiàng)目填寫

底欄項(xiàng)目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。在每頁下方填寫住院周數(shù)。1、大、小便次數(shù)每24小時(shí)記錄1次，填寫前一日24小時(shí)的次數(shù)。2、大便以次數(shù)為單位?！啊北硎敬蟊闶Ы啊睢北硎救斯じ亻T，未解大便以“0”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以“E”作分母，排便次數(shù)作分子。如：灌腸后無大便以0/E表示，灌腸后排便1次以1/E表示，灌腸前自行排使1次，灌腸后又排便1次以11/E表示，灌腸2次后排便4次以4/2E表示。20底欄項(xiàng)目填寫3、小便以次數(shù)為單位。失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管當(dāng)日記錄患者小便次數(shù)，次日記錄尿量ml數(shù)；拔除尿管當(dāng)日記錄尿量ml數(shù)，次日記錄小便次數(shù)。4、出入液量以ml為單位，填寫前一日24小時(shí)的出入液總量。5、血壓以mmHg為單位。Qd、Bid測量的血壓填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每日測量3次以上的血壓須記錄在護(hù)理記錄單上。21底欄項(xiàng)目填寫6、體重以kg為單位。新入院患者當(dāng)日須測量體重并記錄，不能測量的患者應(yīng)注明“輪椅”或“平車”。住院患者每周測量記錄1次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)填寫“臥床”。7、藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱，兩種以上(含兩種)藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物”。住院期間發(fā)生的藥物過敏，須把藥物名稱填寫在當(dāng)日日期欄內(nèi)。8、住院周數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。2223醫(yī)囑單定義

醫(yī)生診查患者后根據(jù)患者的病情診斷下達(dá)治療和護(hù)理工作的命令。內(nèi)容

包括日期、時(shí)間、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等），各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備，醫(yī)師簽名，護(hù)士簽名等。分類

長期醫(yī)囑：有效期在24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。臨時(shí)醫(yī)囑：有效期在24小時(shí)以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。24醫(yī)囑單處理要求1、醫(yī)囑須由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護(hù)士簽名，執(zhí)行時(shí)間采用24小時(shí)制。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。對(duì)有疑問的醫(yī)囑，需問、查清后方可執(zhí)行，嚴(yán)防盲目執(zhí)行醫(yī)囑。3、執(zhí)行護(hù)士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確執(zhí)行，然后在醫(yī)囑單注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名，執(zhí)行時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。長期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名；臨時(shí)備用醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護(hù)士用紅色墨水筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字，簽名應(yīng)清晰完整。25醫(yī)囑單處理要求3、一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍無誤后執(zhí)行。執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后依據(jù)醫(yī)師補(bǔ)記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時(shí)間。4、同一時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內(nèi)簽名及執(zhí)行時(shí)間。5、做藥物過敏試驗(yàn)時(shí)由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標(biāo)注一個(gè)括號(hào)，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號(hào)內(nèi)。如結(jié)果為陽性需用紅色墨水筆填寫“＋”，陰性用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫“-”表示。262728一般護(hù)理記錄單一般患者護(hù)理記錄是指根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)（病案號(hào)）、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。1、一般項(xiàng)目包括：患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、護(hù)士簽名等。2、新入院及轉(zhuǎn)入患者首次記錄內(nèi)容包括：患者入院時(shí)間、入院方式（急診、平診、步行、平車、輪椅等）、生命體征、主要病情（主訴、癥狀、體征、心里狀況等）、護(hù)理級(jí)別、飲食、證型及治則、處置情況和護(hù)理措施等。29一般護(hù)理記錄單3、準(zhǔn)確記錄患者的病情及動(dòng)態(tài)變化，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、癥狀、體征、神志、心理（情緒）等變化情況，以及飲食、睡眠、大小便及活動(dòng)等。4、手術(shù)患者應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況、情志變化情況、術(shù)前用藥、術(shù)后回病房時(shí)間、回病房后的生命體征、神志及麻醉清醒時(shí)間、傷口引流及各種管道情況、采取的護(hù)理措施及注意事項(xiàng)等，原則上術(shù)后患者連續(xù)記錄3天。5、特殊檢查、特殊治療、突發(fā)事件等均應(yīng)及時(shí)記錄，根據(jù)醫(yī)囑記錄出、入液量。6、出院時(shí)按專科特點(diǎn)進(jìn)行健康指導(dǎo)及小結(jié)。30一般護(hù)理記錄單7、應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單時(shí)，不再使用一般患者護(hù)理記錄單，兩種記錄單在時(shí)間上應(yīng)緊密銜接。8、記錄頻次：原則上隨病情變化及時(shí)記錄。31病危(病重)患者護(hù)理記錄單病危(病重)護(hù)理記錄是指護(hù)士對(duì)病危(病重)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫。1、一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、診斷及頁碼?；颊咴\斷發(fā)生變更時(shí)，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。2、首頁首次記錄日期欄內(nèi)要填寫年、月、日和記錄的時(shí)間，續(xù)頁只填寫月、日和時(shí)間；遇到新年度應(yīng)填寫年、月、曰。每頁第一次記錄填寫日期和時(shí)間，其后只寫具體時(shí)間，連續(xù)記錄時(shí)如上頁未寫完，更換頁面可不寫日期。32病危(病重)患者護(hù)理記錄單3、在相應(yīng)欄目內(nèi)及時(shí)記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計(jì)量單位寫在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。4、及時(shí)準(zhǔn)確、客觀真實(shí)記錄患者的神志、精神、病情變化(主訴、癥狀、體征)、搶救經(jīng)過、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護(hù)理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。手術(shù)患者當(dāng)日應(yīng)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間及引流情況等。33病危(病重)患者護(hù)理記錄單5、心電監(jiān)護(hù)在首次連接開始記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)指標(biāo)，依據(jù)病情及時(shí)規(guī)范記錄。6、患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過程觀察結(jié)果等。7、規(guī)范記錄出入液量并定時(shí)總結(jié)。入量(單位為ml）項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，出量(單位為ml)項(xiàng)目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。