危重孕產(chǎn)婦評審作業(yè)流程

危重孕產(chǎn)婦評審步驟一、醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)要素審評1．入院●當(dāng)婦女抵達(dá)醫(yī)院時，她當(dāng)初情況是否符合“危重孕產(chǎn)婦病例篩選標(biāo)準(zhǔn)”？●抵達(dá)醫(yī)院后，在醫(yī)生/護(hù)士首診之前,是否有延誤情況？為何？●從抵達(dá)醫(yī)院后至收住院期間有沒有延誤？為何？2．診療●首診時對病人情況了解是否正確、充足和全方面？包含：①病人病史、癥狀、體格檢驗(yàn)是否全方面？②入院時為危重癥者，其以往相關(guān)就醫(yī)情況（當(dāng)初就醫(yī)有沒有延誤？診療是否正確？是否給相關(guān)處理？診療是否正確？是否有延誤？）●相關(guān)輔助檢驗(yàn)是否全方面？包含：①是否對全部必需輔助檢驗(yàn)開了醫(yī)囑？（如試驗(yàn)室檢驗(yàn)，B超、心電圖等）②是否做了全部必需輔助檢驗(yàn)？為何？③是否所做輔助檢驗(yàn)是必需？為何？④做輔助檢驗(yàn)和出結(jié)果匯報(bào)時有沒有延誤？為何？●做診療過程中有沒有延誤？為何？●是否對需要判別問題給了充足考慮？為何？●診療是否正確？如不正確，為何？

3．醫(yī)療/管理/監(jiān)測●診療標(biāo)準(zhǔn)是什么？是否符合醫(yī)療常規(guī)？為何？●最初采取了哪些處理？這些處理是否合適（如建立靜脈通道而且確保了足夠靜脈補(bǔ)液量？首次負(fù)荷劑量硫酸鎂應(yīng)用等）？為何？●其后處理是否合適（可能包含手術(shù)前、中、后準(zhǔn)備和應(yīng)對方法、對并發(fā)癥或感染藥品診療、輸血等）為何？●是否親密觀察病情，立即發(fā)覺病情改變？為何？●在病情發(fā)生改變或由非危重癥轉(zhuǎn)變?yōu)槲Ｖ匕Y：①原因是什么？是否適時評定？②是否進(jìn)行危重癥病例討論？③是否調(diào)整改療方案？④調(diào)整改療方案后處理是否適宜？為何？●對必需處理開醫(yī)囑時有沒有延誤？（包含等上級查看病人延誤或?qū)υ\療方法必需性認(rèn)識上延誤）●在實(shí)施醫(yī)囑時有沒有延誤？（如以剖宮產(chǎn)為例，可將這個處理分為多個步驟：通知手術(shù)醫(yī)生、通知麻醉師等其它人員、手術(shù)室接病人、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、手術(shù)等）為何？●血制品應(yīng)用有沒有延誤？為何？（配血、取血、輸血過程）●麻醉處理是否正確？（麻醉方法、麻醉藥應(yīng)用和計(jì)量、術(shù)中情況監(jiān)測和處理等）●醫(yī)務(wù)人員之間病情交流有沒有延誤？（如醫(yī)生和護(hù)士或上級醫(yī)生和下級醫(yī)生或值班人員之間），為何？●在病情危重或發(fā)生改變時，是否有良好醫(yī)患溝通？4．護(hù)理、監(jiān)測和隨即處理●對病人所開醫(yī)囑是否合適、充足？（如護(hù)理等級、脈搏、血壓、失血量、液體出入量等）●對病人監(jiān)測、方法是否符合醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)？●是否按醫(yī)囑實(shí)施了監(jiān)測？●實(shí)施醫(yī)囑是否立即、正確？5．出院●出院診療是否正確？●出入院診療是否符合？為何？●出院時間是否合適？為何？●出院后隨訪事宜是否充足和清楚地向病人交代？6．病歷統(tǒng)計(jì)信息●病歷統(tǒng)計(jì)中信息是否充足？是否正確？是否立即？●病歷設(shè)置項(xiàng)目是否完整？●病歷統(tǒng)計(jì)是否完整？（請列出統(tǒng)計(jì)中遺漏項(xiàng)目）●是否有各級醫(yī)師診療意見（包含查房、會診統(tǒng)計(jì)、搶救統(tǒng)計(jì)等）7．其它情況（1）下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人轉(zhuǎn)診情況（經(jīng)過接診醫(yī)生/護(hù)士回想和病例統(tǒng)計(jì)了解）：●轉(zhuǎn)診指征是否合適？為何？●轉(zhuǎn)診時機(jī)是否立即、合適？為何？●轉(zhuǎn)診時處理是否正確？為何？●是否有轉(zhuǎn)診統(tǒng)計(jì)？轉(zhuǎn)診統(tǒng)計(jì)包含哪些內(nèi)容？●在上轉(zhuǎn)途中，有沒有醫(yī)務(wù)人員陪同？●轉(zhuǎn)診前是否通知上級醫(yī)院？為何？●轉(zhuǎn)診交通工具是什么？●假如是搶救車，車上搶救設(shè)備配置？是否?？迫藛T接或送病人？●轉(zhuǎn)診路途是否有延誤？為何？（2）可能還有些原因沒有在以上內(nèi)容中列出，將其列在“其它”下。

二、病例評審中其它需審查項(xiàng)目1．醫(yī)務(wù)人員●資格（指人員是否含有認(rèn)定資格來從事這個操作）●技能（指人員即使有認(rèn)定資格不過沒有足夠能力或技術(shù)負(fù)擔(dān)此項(xiàng)工作）●可用性：①持久性（如這個醫(yī)院沒有長久工作麻醉師或化驗(yàn)員）②臨時性（如這個醫(yī)院有麻醉師不過沒有上班或在休假）③人員登記（如沒有安排上級值班人員，沒有安排通知值班人員人員）④值班室（如值班人員住在遠(yuǎn)離醫(yī)院地方所以需要時不能立即趕到醫(yī)院）⑤值班人員不堅(jiān)守崗位（指值班時不遵守醫(yī)院規(guī)章制度）●醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度●對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員督導(dǎo)●溝通交流（醫(yī)務(wù)人員之間、醫(yī)務(wù)人員和患者之間）2．設(shè)備●可用性：永久性（如產(chǎn)房內(nèi)沒有真空吸引器）臨時性（如當(dāng)日血壓計(jì)找不到；需要做手術(shù)時高壓蒸汽鍋不能用；縫線或試劑沒能立即供給等等）●易獲取性（所需物品被鎖了拿不到）●不能使用或損壞。要考慮到全部必需設(shè)備處于功效情況，列出不能正常工作或沒有立即供給設(shè)備名單，并找出所其問題存在原因。3．藥品●搶救藥品在本醫(yī)院一直是可取得（在手術(shù)室、搶救室、產(chǎn)房）；臨時不可得（藥品架上沒有或被鎖了，不能立即得到）；本院沒有所需藥品,列出不可立即得到藥品，分析其原因。4．針對此病醫(yī)療常規(guī)/診療指南●沒有對應(yīng)醫(yī)療常規(guī)，或沒有來自上級下發(fā)醫(yī)療指南；●有相關(guān)醫(yī)療常規(guī)，不過沒有參考實(shí)施●醫(yī)療常規(guī)中是否包含病歷統(tǒng)計(jì)和其它登記統(tǒng)計(jì)中所需信息內(nèi)容；5．組織和管理（包含轉(zhuǎn)診前醫(yī)院和本院）●是否采取了應(yīng)對急診病人忽然增加方法（如只有一個手術(shù)室或手術(shù)包，可能造成病人處理延誤）？●是否在節(jié)假日合理安排值班人員，并有應(yīng)對危重癥搶救機(jī)制和能力？●是否采取方法確保在關(guān)鍵工作人員離開醫(yī)院時有代理人員在崗？●要考慮到醫(yī)院每個部門組織和管理對處理過程影響?！袷欠裾埵旧霞夅t(yī)生，請示時間是否有延誤?●是否開啟院內(nèi)搶救小組,開啟是否有沒有延誤？6．病人及其家庭●經(jīng)濟(jì)能力（請標(biāo)明哪些是病人及其家庭能夠支付，哪些不是）●拒絕配合或不一樣意關(guān)鍵處理（如病人自動要求出院，家眷因?yàn)槟撤N原因拒絕輸血等）三、提出處理問題方法（需改善具體方法）評審過程最終一步也是最關(guān)鍵一步就是提出已知問題處理方法。這些提議必需結(jié)合每個醫(yī)院實(shí)際情況而提出。在評審小組討論會中會提出很多具體意見和提議，應(yīng)該具體統(tǒng)計(jì)。在審評結(jié)束后應(yīng)把審評問題和結(jié)果通知全部參與本病例醫(yī)療服務(wù)相關(guān)人員，并在以后醫(yī)療服務(wù)中和下次審評會時了解其醫(yī)療服務(wù)改善情況。四、總結(jié)好經(jīng)驗(yàn)（成功經(jīng)驗(yàn)）在病例審評過程中，同時要總結(jié)做得好醫(yī)療服務(wù)，方便繼續(xù)保持和給她人提供借鑒經(jīng)驗(yàn)?！禬HO危重孕產(chǎn)婦判定標(biāo)準(zhǔn)》系統(tǒng)功效障礙臨床癥狀及體征試驗(yàn)室檢驗(yàn)診療方法心血管系統(tǒng)休克PH<7.1連續(xù)使用血管活性藥品心跳驟停乳酸鹽>5mol/L（>45mg/dL）心肺復(fù)蘇（CPR）呼吸系統(tǒng)呼吸頻率>40或<6次/分鐘連續(xù)60分鐘氧飽和度<90%和麻醉無關(guān)氣管插管及機(jī)械通氣紫紺PaO2/FiO2<200mmHg泌尿系統(tǒng)少尿或無尿肌酐≥300umol/L或≥3.5mg/dl針對急性腎功效衰竭血液透析凝血功效凝血障礙血小板降低（≤50000/μL）輸紅細(xì)胞懸液≥5單位或全血≥1000m肝功效子癇前期患者發(fā)生黃疸膽紅素≥100umol/L或≥6.0mg/dl神經(jīng)系統(tǒng)子癇抽搐中度或重度昏迷腦卒中全身性抽搐連續(xù)狀態(tài)其它感染或大出血后切除子宮；子宮破裂后修補(bǔ)或切除子宮備注：一、危重孕產(chǎn)婦判定標(biāo)準(zhǔn)參見WHO婦幼保健多國調(diào)查研究匯報(bào)（A65661課題，瑞士日內(nèi)瓦.10.19）。二、標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化1、臨床癥狀和體征（1）紫紺：因?yàn)楹粑πд系K造成血液中還原血紅蛋白增多，出現(xiàn)口唇、指甲、皮膚粘膜呈青紫現(xiàn)象。通常毛細(xì)血管血液中還原血紅蛋白超出50克／升就可形成紫紺；（2）呼吸率≥40次/分鐘或≤6次/分鐘；（3）休克：為臨床上較為常見種急癥系因?yàn)槎喾N致病原因引發(fā)有效循環(huán)血量下降使全身各組織和關(guān)鍵器官灌注不足從而造成系列代謝紊亂細(xì)胞受損及臟器功效障礙休克關(guān)鍵臨床體征表現(xiàn)為收縮壓＜90mmHg、脈壓差＜20mmHg脈搏＞100次/分；（4）少尿：4小時尿量＜30ml/小時或二十四小時＜400ml；（5）凝血功效障礙：凝血功效檢驗(yàn)異常，無條件或緊急情況下若靜脈輸液針傷口7-10分鐘后血液無凝固可大致判定凝血功效障礙；（6）昏迷：因?yàn)樽罡呒壣窠?jīng)活動高度抑制而造成最嚴(yán)重意識障礙，即意識連續(xù)中止或完全喪失。當(dāng)孕產(chǎn)婦格拉斯哥昏迷量表評分≤10（中度或重度昏迷）可判定為危重孕產(chǎn)婦；（7）心跳驟停；（8）腦卒中（中風(fēng)）：因?yàn)槿毖虺鲅l(fā)急性局部、短暫或持久腦損害，通常包含腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血在內(nèi)一組疾病，其臨床表現(xiàn)連續(xù)二十四小時以上或二十四小時內(nèi)終止于死亡；（9）全身性抽搐連續(xù)狀態(tài)：癲癇連續(xù)發(fā)作一個狀態(tài)；（10）子癇：以往無抽搐史子癇前期孕婦發(fā)生抽搐，不能用其它原因解釋者；（11）子癇前期患者發(fā)生黃疸：子癇前期是指妊娠20周后出現(xiàn)高血壓合并蛋白尿。高血壓定義為間隔4-6小時連續(xù)2次收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg。尿蛋白定義為二十四小時內(nèi)尿液尿蛋白含量≥300mg，或相隔4-6小時兩次隨機(jī)尿液尿蛋白濃縮度≥30mg/L（定性≥+1）；2、試驗(yàn)室檢驗(yàn)：（1）連續(xù)60分鐘以上氧飽和度＜90%；（2）PaO2/FiO2＜200mmHg；（3）PH＜7.1；（4）乳酸鹽＞5mol/L或＞45mg/dL；（5）肌酐＞300μmol/L或＞3.5mg/dl；（6）膽紅素＞