如何提高病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì)量

關(guān)于如何提高病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì)量前言

病歷是

珍貴的文獻(xiàn)資料診療的科學(xué)依據(jù)教研的信息源頭司法的法律憑證醫(yī)保的原始帳冊(cè)醫(yī)院的績(jī)效體現(xiàn)捍衛(wèi)中醫(yī)的行動(dòng)第2頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

寫(xiě)好病歷規(guī)范格式與內(nèi)涵質(zhì)量并重環(huán)節(jié)控制與終末平審并重要從符合臨床診斷邏輯規(guī)律的高度提高其書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì)量第3頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天一.主訴

主訴是醫(yī)生對(duì)思維原料進(jìn)行加工后形成的能體現(xiàn)患者就診原因具有一定診斷價(jià)值的概念群第4頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.注意選用概念外延的寬、窄性，能用反映某一對(duì)象的“單獨(dú)概念”，不用反映某類(lèi)對(duì)象的“普遍概念”

2.注意選用概念內(nèi)涵的相容性及外延的概括性

和限制性,完成概念的邏輯過(guò)渡

3.注意選用概念的模糊性和精確性,能作精確表達(dá)的不用模糊表達(dá)第5頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷例1.頭痛頭暈伴惡心嘔吐9小時(shí)診斷:顱腦損傷右額葉血腫更正:頭部摔傷后頭痛頭暈伴惡心嘔吐9小時(shí)例2.腰部疼痛4年,加重3周診斷:腰椎間盤(pán)突出癥更正:下腰部疼痛向左臀下方放射4年,加重3周第6頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2.不要以診斷名詞或檢查結(jié)果入主訴例1.過(guò)敏性紫癜伴血尿7天更正:皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)伴尿血7天例2.發(fā)現(xiàn)蛋白尿7天更正:疲倦、厭食、全身水腫2周

第7頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3.能體現(xiàn)患者就診原因例:胃癌根治切除術(shù)后1月胃癌根治切除術(shù)后1月要求行第2療程化療第8頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

4.急腹痛3天內(nèi)應(yīng)以小時(shí)計(jì)算例:轉(zhuǎn)移性右下腹痛3天更正:轉(zhuǎn)移性右下腹痛50小時(shí)

5.避免俗詞俚語(yǔ)入主訴第9頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天二.現(xiàn)病史

現(xiàn)病史的內(nèi)涵質(zhì)量在于是否能準(zhǔn)確反映疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過(guò)程其記錄方式多是以時(shí)間為序?qū)?wèn)題及信息源作客觀描述其思維方式則應(yīng)

變“后饋結(jié)構(gòu)”為“超前結(jié)構(gòu)”,使思維程序化、條理化形成完整的思維框架第10頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史不能反映疾病的發(fā)展變化過(guò)程例:某男,2月,診斷為新生兒肝炎,現(xiàn)病史只寫(xiě)皮膚黃染大便發(fā)白尿黃50天應(yīng)在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)第11頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天(1)皮膚黃:是否由黃、金黃、褐黃到眼淚黃、

唾液黃(2)大便黃:是否由黃白、白、到灰白(3)小便黃:是否由深黃、紅黃到黃如染料可染黃尿布第12頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.重要病史問(wèn)得不細(xì)例:診斷為粘連性腸梗阻的病人只記載“兩年前作過(guò)闌尾切除術(shù)”點(diǎn)評(píng):粘連輕重與術(shù)中情況密切相關(guān)應(yīng)進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)第13頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（1）術(shù)后診斷是什么性質(zhì)的闌尾炎?

（2）術(shù)中有沒(méi)有放腹腔引流?(3)

切口愈合好不好?

是幾天拆的線(xiàn)?第14頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.重要病史遺漏例:(1)診斷為心絞痛不問(wèn)有無(wú)心前區(qū)疼痛

(2)系統(tǒng)性紅斑性狼瘡不問(wèn)有無(wú)光過(guò)敏

(3)直腸癌病人不問(wèn)有無(wú)大便性狀改變

(4)阻黃不問(wèn)二便顏色

(5)休克不問(wèn)末次跑排尿時(shí)間第15頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天三.既往史、個(gè)人史和家族史

從適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的高度，采集好既往史、個(gè)人史和家族史醫(yī)生治病第一靠語(yǔ)言、第二靠藥物、針刀

----古希臘醫(yī)學(xué)家、“醫(yī)學(xué)之父”希波克拉底要與患者進(jìn)行感情上的溝通，適時(shí)地給患者

以心理學(xué)援助和人性、人文關(guān)懷

第16頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)重視一般項(xiàng)目的正確填寫(xiě)1.職業(yè)須填寫(xiě)具體工作類(lèi)別，如公務(wù)員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、車(chē)工、農(nóng)民、工會(huì)干部、家務(wù)、家政服務(wù)員、汽車(chē)駕駛員、失業(yè)等

2.供史者若供史者非患者本人須注明與患者的關(guān)系第17頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天四.體格檢查體格檢查記錄貴在既全面系統(tǒng)又重點(diǎn)突出

全面系統(tǒng)要求從生命體征到神經(jīng)反射各個(gè)部分均能按望、觸、叩、聽(tīng)程序詳細(xì)記載

重點(diǎn)突出要求手術(shù)科室病歷的專(zhuān)科情況部分及非手術(shù)科室病歷的病歷摘要中體格檢查部分能記錄與主要診斷疾病有關(guān)的陽(yáng)性、陰性體征，為臨床診斷與鑒別診斷提供應(yīng)有的依據(jù)第18頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.記錄不全面

遺漏與診斷有關(guān)的重要陽(yáng)性或陰性體征例:診斷為機(jī)械性腸梗阻不描述皮膚彈性眼窩是否凹陷唇舌是否干燥第19頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.重點(diǎn)不突出專(zhuān)科情況描述太簡(jiǎn)單例:腹股溝斜疝病人簡(jiǎn)單描述為左腹股溝區(qū)捫及4平方厘米大小包塊咳嗽沖擊征陽(yáng)性正確的描述應(yīng)該是第20頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天視:立位下左陰囊上方(外環(huán)下)可見(jiàn)4平方厘米大小梨形腫塊觸:腫塊質(zhì)軟、光滑，捫之咳時(shí)有膨脹性沖擊感腫塊回納時(shí)有咕嚕聲，外環(huán)口可容納一指余觸之指尖沖擊征陽(yáng)性緊壓內(nèi)環(huán)咳嗽后腫塊不再出現(xiàn)第21頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天五.實(shí)驗(yàn)室及器械檢查

莫把形態(tài)當(dāng)定性正確記錄影像學(xué)檢查結(jié)果

例:在實(shí)驗(yàn)室及器械檢查中記錄“B超示膽囊息肉”初步診斷也寫(xiě)膽囊息肉其實(shí)更應(yīng)該記錄的是第22頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽囊腔內(nèi)這一突出或隆起的病變位于膽囊的哪一部位直徑多大是單發(fā)還是多發(fā)基底如何，有蒂無(wú)蒂是否合并膽囊壁增厚或膽囊結(jié)石聲影初步診斷也應(yīng)是膽囊息肉樣病變第23頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天六.診斷

一個(gè)完整的臨床診斷思維的全過(guò)程是始于感性具體經(jīng)過(guò)思維抽象完善于思維具體思維抽象階段診斷的是“這個(gè)病”思維具體階段診斷的是“這個(gè)人的病”第24頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

感性具體思維抽象思維具體驗(yàn)證診斷治療觀察獲得臨床資料分析臨床資料感性階段理性階段普通思維辯證思維臨床診斷思維過(guò)程第25頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷質(zhì)量的第一層面要求是作出符合生物醫(yī)學(xué)模式的完整診斷

診斷質(zhì)量的第二層面要求是作出符合生物—

心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的綜合診斷診斷質(zhì)量的最高層面要求是作出體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的全息診斷第26頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.不注意主要疾病的完整診斷病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷并發(fā)癥診斷第27頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.忽視伴發(fā)病診斷例如高血壓糖尿病病毒性肝炎等第28頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.入院診斷只寫(xiě)待診診斷

不

寫(xiě)明可能性較大或待排除的病名例如:頭顱外傷左髖關(guān)節(jié)炎上消化道出血第29頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.診斷只停留在思維抽象階段例如:左乳癌急性胰腺炎腸梗阻高血壓糖尿病第30頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天七.首次病程記錄首次病程錄是醫(yī)療文件中的精華是臨床醫(yī)生水平、素質(zhì)的集中體現(xiàn)第31頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.首錄書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容（1）摘要記述疾病的特點(diǎn)（2）提出診斷、鑒別診斷及其依據(jù)（3）制定診療計(jì)劃（4）寫(xiě)明即予施行的診療措施第32頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.首錄與病歷摘要的區(qū)別病歷摘要是對(duì)原始診斷資料的客觀綜述首錄是對(duì)原始診斷資料的主觀分析首錄資料必須來(lái)自原始診斷資料（病歷資料）但不是照抄病歷資料第33頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.如何摘要記述疾病的特點(diǎn)

歸納出的疾病的特點(diǎn)常常只是該疾病的常見(jiàn)征或必見(jiàn)征而非僅見(jiàn)征和特異征

常見(jiàn)非必見(jiàn)可見(jiàn)可不見(jiàn)必見(jiàn)非僅見(jiàn)他病也可見(jiàn)僅見(jiàn)非必見(jiàn)他病不可見(jiàn)僅見(jiàn)加必見(jiàn)特異金標(biāo)準(zhǔn)常(必)見(jiàn)征或多個(gè)常(必)見(jiàn)征組合只能是擬診依據(jù)第34頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.何謂確診依據(jù)確診依據(jù)必須是某病的僅見(jiàn)征、特異征或“非特異征的特異性組合”

僅見(jiàn)征出現(xiàn)可以診斷某病、排除他病，但不出現(xiàn)不能排除某病

特異征或非特異征的特異性組合出現(xiàn)可診斷某病、排除他病，不出現(xiàn)可排除某病只有找到僅見(jiàn)征或特異征才能作出確定診斷第35頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.如何進(jìn)行鑒別診斷

橫的鑒別與他病的鑒別（與酷似本病不是本病的病鑒別）橫的鑒別要明確回答能排除還是不能排除，若不能排除還需作何種檢查，不要作模棱兩可的描述，更不要照抄書(shū)本上的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)第36頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

縱的鑒別即分型、分期、分級(jí)的鑒別例如:

結(jié)腸炎

定性潰瘍性定位左半結(jié)腸定型慢性復(fù)發(fā)型定期活動(dòng)期定度中度定有無(wú)并發(fā)癥第37頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天6.診療計(jì)劃診療計(jì)劃忌用“完善相關(guān)檢查，給予對(duì)癥治療”之類(lèi)的空泛描述一帶而過(guò)。以外科疾病為例，在診療計(jì)劃中應(yīng)具體描述進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目有哪些有無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥，最宜采用哪種術(shù)式等首錄的最后還要分清輕、重、緩、急，寫(xiě)明對(duì)病人診斷治療最要的即予施行的診療措施

第38頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天例1.****-**-**-**：**

某女，69歲，因頸部腫塊7年，明顯增大3月步行入院。患者于7年前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸部有一花生米大小腫塊，未治療。近3月來(lái)腫塊明顯增大，無(wú)聲音嘶啞，時(shí)有怕熱、多汗、易生氣，無(wú)心悸、失眠、食欲亢進(jìn)、消瘦。門(mén)診作頸部彩超示甲狀腺左葉混合性腫塊，右葉回聲不均。體檢：發(fā)育正常，神志清，頸軟，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中。甲狀腺左葉可觸及6*4厘米腫塊，隨吞咽移動(dòng)，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。頸部及第39頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

鎖骨上下未觸及腫大淋巴結(jié)。兩肺呼吸音稍粗，心率80次/分，腹平軟，肝脾未及。肛門(mén)生殖器未查。頸部彩超示甲狀腺左葉探及6*4厘米混合性腫塊，右葉回聲不均。血T31.82ng/ml,T48.6ng/mlTSH0.89mU/L。根據(jù)以上特點(diǎn)診斷為甲狀腺占位，完善相關(guān)檢查后手術(shù)治療。第40頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天修改后

某女，69歲，因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊7年入院。該病例特點(diǎn)：1.

老年女性，頸部腫塊7年，近年增長(zhǎng)較快，無(wú)聲嘶，時(shí)有怕熱、多汗、易怒。2.P70次/分，Bp120/75mmHg，甲狀腺左葉可觸及6*4厘米腫塊，隨吞咽移動(dòng)，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。頸部及鎖骨上下未觸及腫大淋巴結(jié)。3.

頸部彩超示甲狀腺左葉探及6*4厘米混合性腫塊，右葉回聲不均。4.血T31.81ng/ml,T48.6ng/mlTSH0.89mU/L在正常范圍。第41頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

根據(jù)以上特點(diǎn)擬診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。依據(jù)：病變侵及左右兩葉，左葉腫塊明顯，右葉回聲不均，ECT檢查有助于診斷。鑒別診斷：1.甲狀腺腺瘤，結(jié)節(jié)多為單發(fā)，可初步排除；2.甲狀腺癌，老年女性，腫塊近年增長(zhǎng)較快，待排除，術(shù)中可作快速切片；3.繼發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，時(shí)有怕熱、多汗、易怒，但BMR推算為5%，血T3、T4TSH正常，可排除。第42頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天診療計(jì)劃：作術(shù)前常規(guī)檢查后行甲狀腺大部切除術(shù)術(shù)中作快速切片檢查若為惡性，作相應(yīng)根治手術(shù)已預(yù)約明日作ECT檢查

第43頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天例2.2006－11－2822:00

患者，×××，男性，55歲。因“右大腿受傷伴神志不清11天，少尿6天”入院。患者11天前右側(cè)大腿被鋼板砸傷，出現(xiàn)右股骨下段粉碎性骨折、右腘動(dòng)脈斷裂、右坐骨神經(jīng)損傷、右大腿肌肉斷裂，伴低血壓休克，三小時(shí)后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診行“清創(chuàng)術(shù)＋腘動(dòng)脈吻合術(shù)＋股骨外支架固定術(shù)＋坐骨神經(jīng)松解術(shù)＋股四頭肌、股三頭肌修補(bǔ)術(shù)”治療。第44頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

術(shù)中術(shù)后有休克，予積極擴(kuò)容處理后血壓穩(wěn)定。術(shù)后煩躁明顯，不能交流，持續(xù)鎮(zhèn)靜處理，術(shù)后五天后拔除氣管導(dǎo)管。神志曾一度好轉(zhuǎn)，后轉(zhuǎn)為模糊，無(wú)法交流。六天前出現(xiàn)少尿，查血Cr進(jìn)行性升高，最高至534μmmol／L。每日予血液透析治療，共五天，今日復(fù)查第45頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天Cr∶412μmmol／L。術(shù)后尚未進(jìn)食，昨日出現(xiàn)口腔出血，量400m1，并解暗紅色血便100ml。行腹部B超提示”膽囊炎、彌漫性肝病變，考慮血吸蟲(chóng)病變”，頭顱CT未見(jiàn)異常。入室時(shí)神志不清，T37。3℃，P116次／分，R21次／分，BP163／73mmHg。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。鞏膜無(wú)黃染。口腔內(nèi)見(jiàn)黑色血痂，暗血性液體。第46頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

雙肺運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，未及明顯干濕羅音。心率116次／分，律齊。腹部軟，無(wú)肌緊張。右下肢敷料包扎，滲出暗血性液體，見(jiàn)外固定支架一根，右足背動(dòng)脈觸診不滿(mǎn)意。血?dú)釶H7.45，PaO255.6mmHg，PaCO227.2mmHg，Na137mmol/L，K3.04mmol／L，BE-5.1mmol／L。第47頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

入室診斷：1.多臟器功能衰竭綜合征；2.右股骨下段粉碎性骨折、右腘動(dòng)靜脈斷裂、右坐骨神經(jīng)損傷、右大腿肌肉斷裂、右腘動(dòng)脈吻合術(shù)＋右股骨外支架固定術(shù)＋右坐骨神經(jīng)松解術(shù)＋右股四頭肌、股三頭肌修補(bǔ)術(shù)后。第48頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天××主治醫(yī)生查房指出：

1.患者多臟器功能衰竭綜合征診斷成立，因口腔出血明顯，暫不予抗凝治療并復(fù)查凝血功能。

2.術(shù)后血象高，并有較長(zhǎng)時(shí)間氣管插管及機(jī)械通氣過(guò)程，神志不清，氣道保護(hù)能力下降，可能并發(fā)肺部感染、傷口感染等，暫予特治星抗感染治療。第49頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.患者無(wú)氣道保護(hù)功能，隨時(shí)可能發(fā)生液窒息，必要時(shí)緊急氣管插管。

4.患者長(zhǎng)期臥床，昏迷，可能并發(fā)肺部感染，感染加重致休克、腎功能進(jìn)一步惡化等，治療費(fèi)用高，預(yù)后差，己向家屬交待。第50頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天修改后

患者，×××，男性，55歲。因“右大腿外傷術(shù)后伴神志不清11天，少尿6天”入院。該病例特點(diǎn)是：

(1)患者為中年男性，因右大腿被鋼板砸傷致右股骨下段粉碎性骨折合并血管神經(jīng)肌肉損傷行“清創(chuàng)術(shù)＋腘動(dòng)脈吻合術(shù)＋股骨外支架固定術(shù)＋坐骨神經(jīng)松解術(shù)＋股四頭肌、股三頭肌修補(bǔ)術(shù)“后11天，現(xiàn)右下肢敷料有暗血性滲液，右足背動(dòng)脈觸診不滿(mǎn)意T37.30CP116次／分WBC35.8×109/L，N88%第51頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天(2)患者傷后神志由清楚轉(zhuǎn)煩躁模糊不清,

頭顱CT未見(jiàn)異常;(3)傷后出現(xiàn)休克少尿血Cr進(jìn)行性升高，每日予血液透析治療

(4)血?dú)釶H7.45，PaO255.6mmHg，PaCO2

27.2mmHg，BE-5.1mmol／L(5)近2天嘔血400m1，并解暗紅色血便100ml，

PT18.0s,PLT45*109／L第52頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

診斷1.MODS依據(jù):(1)有嚴(yán)重外傷后大出血休克史及SIRS

表現(xiàn),P116次／分，R21次／分,PCO2

27.2mmHg,WBC35.8*109/L。為排除患肢嚴(yán)重感染應(yīng)作血培養(yǎng)滲液培養(yǎng)涂片及患肢超聲檢查（2有序貫性多器官損害:a.ARF：少尿血Cr進(jìn)行性升高，需查尿液分析尿比重

b.ARDS：血?dú)釶H7.45，PaO255.6mmHg，

PaCO227.2mmHg,需拍胸片第53頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天c.腦損害神志由清楚轉(zhuǎn)煩躁模糊不清,但頭顱CT未見(jiàn)異?？膳懦X血管意外

d.應(yīng)激性潰瘍有消化道出血，必要時(shí)作胃鏡檢查

e.DIC：PT18.0s,PLT45*109/L需作DIC常規(guī)檢查

2.右股骨下段粉碎性骨折、右腘動(dòng)靜脈斷裂、右坐骨神經(jīng)損傷、右大腿肌肉斷裂行右腘動(dòng)脈吻合術(shù)＋右股骨外支架固定術(shù)＋右坐骨神經(jīng)松解術(shù)＋右股四頭肌、股三頭肌修補(bǔ)術(shù)后第54頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天診療計(jì)劃:(1)進(jìn)一步完善相關(guān)檢查血常規(guī)、凝血功能（BT、CT、TT