脾切除術(shù)護(hù)理查房

關(guān)于脾切除術(shù)護(hù)理查房基本概述脾臟深藏在左上腹腔，雖有胸壁及肋骨的保護(hù)，仍居腹腔臟器損傷的首位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，脾臟損傷約占腹腔臟器損傷的40%-50%，所以脾外傷的診斷與治療在外科中占有重要地位。第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天病因開放性損傷多由銳器傷及左上腹造成，如刺傷、子彈傷等，戰(zhàn)時(shí)多見，往往伴有其他內(nèi)臟的損傷。閉合性損傷

多由于摔跌、車禍、拳等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見的一種腹部損傷。第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天中央破裂被膜下破裂真性破裂病理分類第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天脾臟損傷程度分級(jí)1級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾損傷長(zhǎng)度≤5cm，深度≤1cm。2級(jí)：脾裂傷總長(zhǎng)度5cm，深度≥1cm，但脾門未累及，或脾段血管受損。3級(jí)：脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損。4級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損。第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1.閉合性脾破裂a(bǔ).腹部疼痛：疼痛開始局限于左上腹，隨著出血，血液逐漸擴(kuò)散入整個(gè)腹腔，引起全腹彌散性疼痛，但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牽涉性疼痛。b.內(nèi)出血癥狀：病人短期內(nèi)出現(xiàn)如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數(shù)病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發(fā)現(xiàn)病人脈搏細(xì)弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血迅速者，短時(shí)間內(nèi)血壓明顯下降，很快發(fā)生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明顯。第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天2.開放性脾破裂左胸部或左上腹部有傷口，如為貫通傷，則傷口也可在背部或腹部的其他部位。開放性脾破裂常合并其他臟器的損傷，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌損傷，常伴有胃腸道和腎臟損傷等，因此病情多較嚴(yán)重，往往在短期內(nèi)迅速發(fā)生休克，死亡率極高。第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查1.腹部X線檢查：脾破裂后，由于血液積聚在左上腹腔，X線透視可見左側(cè)膈肌升高，活動(dòng)受限制。2.超聲波檢查：可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液，脾臟增大，尤其對(duì)被膜下脾破裂能及時(shí)做出診斷，是首選的檢查方法。第9頁,共28頁，2024年2月25日，星期天3.診斷性腹腔穿刺術(shù)：疑有脾破裂時(shí)，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，結(jié)合病史可診斷。腹腔穿刺術(shù)部位在臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處。第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天4.實(shí)驗(yàn)室檢查：紅胞細(xì)計(jì)數(shù)、血紅蛋白呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)可稍增高。5.放射性核素檢查：此檢查系非侵襲性，具有安全、快速、放射線暴露時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天6.選擇性腹腔動(dòng)脈造影：

屬侵襲性檢查，具有高度的特異性及準(zhǔn)確性。對(duì)診斷脾破裂的準(zhǔn)確率達(dá)100%，因其有一定的危險(xiǎn)性，故僅用于難以確診的病例。7.CT檢查:對(duì)脾包膜下血腫和脾實(shí)質(zhì)損傷有特殊的診斷意義。

第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天處理原則1.非手術(shù)治療病人護(hù)理

對(duì)病情發(fā)展平穩(wěn)、無腹腔內(nèi)臟器合并傷的病人可暫不手術(shù)。第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

觀察內(nèi)容：①呼吸、脈率和血壓；

②腹部體征檢查，注意有無腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變；

③檢查血常規(guī)，了解紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化；

④B超檢查；

⑤必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)；⑥CT、血管造影等檢查。第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天觀察期間特別注意：①不要隨便搬動(dòng)傷者，以免加重傷情；②不注射止痛劑(診斷明確者例外)，以免掩蓋傷情。治療措施包括：

①

輸血補(bǔ)液，防治休克；

②應(yīng)用廣譜抗生素；

③禁食，胃腸減壓；

④營(yíng)養(yǎng)支持。

第16頁,共28頁，2024年2月25日，星期天2．手術(shù)治療

對(duì)已確定脾破裂者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于非手術(shù)治療者，經(jīng)觀察仍不能排除脾臟損傷，或在觀察期間出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)終止觀察，進(jìn)行剖腹手術(shù)。

第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)指征：

①腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者；

②腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；③全身情況有惡化趨勢(shì)；④紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者；

⑤血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者；或積極救治休克過程中，情況不見好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)惡化者；

⑥腹腔穿刺抽出不凝血液。第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

手術(shù)前準(zhǔn)備：

①建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管。

②合理補(bǔ)充有效血容量。

③監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。

第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天ICU-6床李永波性別：男年齡：35歲10-16患者左側(cè)腹部被鋼筋砸傷后腹痛一天，來我院急診CT示腹腔積液、脾破裂。有手術(shù)指征，即可在全麻下行脾切除術(shù)。

10-1616:30分患者安返ICU，現(xiàn)特級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)、記24小時(shí)出入水量。患者神清，氧氣5L/min持續(xù)吸入中，留置頸穿、留置導(dǎo)尿、腹腔雙套管接低負(fù)吸。第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后用藥：安可欣—預(yù)防感染蘭蘇—化痰尼爾、亞寶、鑫貝科—多臟器支持治療蘭索—保護(hù)胃粘膜善寧—抑制胰腺分泌TPN—營(yíng)養(yǎng)支持治療巴曲亭、卡絡(luò)磺鈉—止血治療第21頁,共28頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理：1.觀察有無內(nèi)出血

常規(guī)測(cè)量血壓、脈搏和血紅蛋白的變化。觀察膈下脾窩引流管的情況，如有內(nèi)出血傾向，應(yīng)及時(shí)輸血補(bǔ)液，如確系持續(xù)性大出血，則應(yīng)考慮再次手術(shù)止血。2.脾切除術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)臟器（特別是胃）的刺激較大，所以應(yīng)置胃腸減壓管，防止術(shù)后發(fā)生胃擴(kuò)張。術(shù)后2～3日再恢復(fù)進(jìn)食，可先進(jìn)流質(zhì)，以后逐漸進(jìn)半流質(zhì)、普食。

3.很多施行脾切除術(shù)的病人，肝功能較差，術(shù)后應(yīng)充分補(bǔ)充維生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的防治措施。4.注意腎功及尿量的變化，警惕肝腎綜合征的發(fā)生。5.術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，以防治全身和膈下感染。6.及時(shí)測(cè)定血小板計(jì)數(shù)，如迅速上升達(dá)50×109/L以上，則可能發(fā)生脾靜脈血栓，如再出現(xiàn)劇烈的腹疼和血便，則提示血栓已蔓延到腸系膜上靜脈中，須及時(shí)使用抗凝血治療，必要時(shí)手術(shù)治療第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后并發(fā)癥1.腹部并發(fā)癥①出血：

術(shù)后遲發(fā)性腹內(nèi)出血常發(fā)生在脾功能亢進(jìn)和肝功能不佳的病人。對(duì)于這些病人應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后采取措施，改善凝血功能，以防治出血。②膈下感染或膿腫：

多繼發(fā)于膈下積血的病人。術(shù)后3～4日后，體溫又復(fù)升高者，要高度警惕，及時(shí)詳查。如已形成膿腫，應(yīng)及時(shí)切開引流。

③術(shù)后急性胰腺炎：

雖較少見，但病情很嚴(yán)重，常由于術(shù)中損傷引起。對(duì)于有劇烈上腹或左上腹疼痛的病人，應(yīng)及時(shí)測(cè)定胰淀粉酶，以明確診斷，及時(shí)處理。第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后并發(fā)癥2.肺部并發(fā)癥肺不張和肺炎最為常見，尤其是老年人更易發(fā)生。如有左側(cè)胸腔反應(yīng)性積液，應(yīng)疑有膈下感染，但亦可為肺部并發(fā)癥所致，應(yīng)及時(shí)行胸腔穿刺抽液，進(jìn)一步診治。3.其他并發(fā)癥①脾靜脈炎：

術(shù)中結(jié)扎脾靜脈后，因近端成為盲端，故極易產(chǎn)生血栓，如并發(fā)感染后常出現(xiàn)高熱、腹痛和敗血癥等癥狀，應(yīng)注意防治。脾靜脈炎常為脾切除術(shù)后高熱不退的主要原因，但也須注意除外由于脾切除術(shù)后，病人免疫力下降易遭致感染的可能。②術(shù)后黃疸和肝昏迷：

多發(fā)生在肝硬變的病人，一般預(yù)后較差，應(yīng)提高警惕，及時(shí)防治第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天脾熱脾切除術(shù)后發(fā)熱，又稱脾熱，是脾切除術(shù)后常見的并發(fā)癥。與一般腹部手術(shù)后l周內(nèi)創(chuàng)傷性反應(yīng)發(fā)熱不同，脾熱持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一般2～3周，長(zhǎng)的可達(dá)數(shù)月之久，體溫一般約在38℃，甚至可高達(dá)39℃，血中白細(xì)胞常常較高波動(dòng)不穩(wěn)。對(duì)這些患者首先要排除全身性感染，其次排除局部感染，如切口感染、膈下感染、肺部感染等常見術(shù)后并發(fā)癥，這類患者習(xí)慣上稱為脾熱。第25頁,共28頁，2024年2月25日，星期天常見脾熱原因(1)脾窩積血、積液或感染。由于術(shù)后脾窩局部遺留有較大間隙、門靜脈壓增高、低蛋白血癥等原因?？芍乱后w滲出；肝功能損害引起的凝血機(jī)制障礙、脾功能亢進(jìn)帶來的血小板減少及門靜脈壓升高等均可致滲血、出血。積血、積液被吸收后可產(chǎn)生發(fā)熱。(2)術(shù)中胰尾損傷。在解剖學(xué)上胰腺與脾臟關(guān)系密切，胰腺位于腹膜后，胰尾指向脾門；脾動(dòng)脈起自腹腔干，向左走行分4段：胰上段、胰段、胰前段及脾門段。脾門段血管繼續(xù)分支進(jìn)入脾臟，30％距脾門0．6～2cm分支，70％距脾門2.1～6em分支。在緊靠脾門處用手指觸知一個(gè)間隙，即二級(jí)脾蒂間隙。切除脾臟易造成胰尾的損傷而致術(shù)后胰漏，這被認(rèn)為是術(shù)后脾熱的主要原因之一第26頁,共28頁，2024年2月25日，星期天脾熱具有以