前哨淋巴結(jié)活檢的現(xiàn)狀

關(guān)于前哨淋巴結(jié)活檢的現(xiàn)狀第2頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天墨爾本腫瘤中心第3頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃對(duì)于cN1患者的意義獲得預(yù)后信息控制局部/區(qū)域復(fù)發(fā)提高生存率對(duì)于cN0患者的意義為全身性治療方案的制訂提供指導(dǎo)意見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率較高第4頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天前哨淋巴結(jié)活檢評(píng)價(jià)cN0患者腋窩淋巴結(jié)情況的替代方法通常情況下較為有效通常情況下較為準(zhǔn)確可減少并發(fā)癥的發(fā)生第5頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天前哨淋巴結(jié)活檢–目前存在的問(wèn)題是否任何cN0患者均需接受腋窩淋巴結(jié)清掃?微轉(zhuǎn)移病灶以及孤立的腫瘤細(xì)胞非腋窩前哨淋巴結(jié)是否重要?前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性的患者是否需要接受腋窩淋巴結(jié)清掃?第6頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天前哨淋巴結(jié)–定義1)藍(lán)染的淋巴結(jié)2)核素濃集度高的結(jié)節(jié)3)可觸及的淋巴結(jié)第7頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天前哨淋巴結(jié)活檢–有效性

病例數(shù)前哨淋巴結(jié)檢出率假陰性率(前哨淋巴結(jié)-/腋窩淋巴結(jié)+)

準(zhǔn)確率(結(jié)果準(zhǔn)確的病例數(shù)/總病例數(shù))805996%7%97%第8頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天假陰性率研究名稱(chēng)假陰性率前哨淋巴結(jié)數(shù)量Milan8.8%-8/91不詳Almanac6.7%-263/282有10%的檢出1個(gè)SN；有1.1%的檢出>3個(gè)SNNSABPB329.8%-75/766有17.7%的檢出1個(gè)SN,有~3%檢出>3個(gè)SNSNAC5.5%-8/145不詳Veronesi,LancetOncol,2006Goyal,BreastCaTreatRes2006Krag,LancetOncol2007Gill,AnnalsofSurgOnc,2009第9頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天雙重定位技術(shù)第10頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天NSABPB-32研究

–假陰性率前哨淋巴結(jié)檢出數(shù)量患者例數(shù)假陰性率1209(27%)17.7%2210(27%)10%3173(23%)6.9%473(10%)5.5%>5101(13%)1%第11頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥發(fā)生率的比較(ALMANAC研究)并發(fā)癥SLNB(術(shù)后12個(gè)月)ALND(術(shù)后12個(gè)月)p腫脹(主觀感覺(jué))5%13%<0.001腫脹(客觀檢測(cè))1.0221.028無(wú)差異感覺(jué)缺失(主觀感覺(jué))11%31%<0.001感覺(jué)缺失(客觀檢測(cè))9%31%<0.001第12頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天局部/區(qū)域并發(fā)癥發(fā)生率

腋網(wǎng)癥候群疼痛,僵硬,細(xì)小的淋巴管沿上臂的內(nèi)側(cè)從腋窩延伸至前臂。750例接受ALND的患者中發(fā)生率為6%，在接受SLNB的患者中也可出現(xiàn)術(shù)后1-8周出現(xiàn),可自愈,無(wú)需治療第13頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天新輔助化療與SLN對(duì)于接受新輔助化療的患者,何時(shí)接受前哨淋巴結(jié)活檢是目前面臨的主要問(wèn)題對(duì)于腫瘤體積較大并且接受新輔助化療的患者，難度更小第14頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天新輔助化療與SLN

化療前SLNvs化療后SLN(對(duì)于cN0患者)MDACC1994-2007T1-3,cN0n=3746前哨淋巴結(jié)檢出率前哨淋巴結(jié)假陰性率化療前行前SLNn=317198.7%4.2%(23/542)化療后SLNn=57597.4%(p=0.017)5.9%(5/84)(p=0.48)第15頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天新輔助化療與SLN

化療后SLN(對(duì)于pN1患者)56例行腋窩細(xì)針穿刺的T1-4患者接受新輔助化療后,再接受前哨淋巴結(jié)活檢+腋窩淋巴結(jié)清掃16(29%)例患者經(jīng)治療后達(dá)到病理學(xué)完全緩解

，“不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃”但是10例患者前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果為假陰性,假陰性率=25%(10/40)ALND+ALND-SLN+22(TP)8(TP)SLN-10(FN)16第16頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天新輔助化療與前哨淋巴結(jié)活檢

(個(gè)人意見(jiàn))應(yīng)對(duì)腫瘤體積較大的患者采用新輔助化療腫瘤體積較大的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是判斷預(yù)后的最佳依據(jù)一般情況下建議采用腋窩淋巴結(jié)清掃第17頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)cN0患者行腋窩淋巴結(jié)清掃不需要?很有可能出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?腫瘤體積大，分級(jí)較高多病灶廣泛的淋巴管浸潤(rùn)在新輔助化療之后行清掃術(shù)?第18頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天微轉(zhuǎn)移病灶及孤立的腫瘤細(xì)胞微轉(zhuǎn)移病灶-<2mm孤立的腫瘤細(xì)胞-<0.2mm

第19頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天微轉(zhuǎn)移病灶對(duì)于預(yù)后的意義?對(duì)于控制局部復(fù)發(fā)的意義?治療原則?微轉(zhuǎn)移病灶的淋巴結(jié)是陽(yáng)性還是陰性呢?第20頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)后-MSKCC研究368名患者,1976年-1978年間全乳切除+腋窩淋巴結(jié)清掃,淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移,未接受全身治療所有的病例都做了腋窩淋巴結(jié)病理切片的HE和免疫組化23%(83/368)的患者病理切片結(jié)果提示存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移40%(33/83)免疫組化染色證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移60%(50/83)HE染色證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移71%的患者存在單一淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移第21頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天MSKCC研究TanLKet.al.JCO2008;26:1803-9第22頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則–MIRROR研究在荷蘭進(jìn)行的一項(xiàng)人群調(diào)查研究患者分為3組2006年以前行前哨淋巴結(jié)活檢、存在孤立腫瘤細(xì)胞或微轉(zhuǎn)移病灶并接受Tx輔助治療的患者2006年以前行前哨淋巴結(jié)活檢、存在孤立腫瘤細(xì)胞或微轉(zhuǎn)移病灶未接受Tx輔助治療的患者2000-2001年間前哨淋巴結(jié)活檢陰性，未行Tx輔助治療的患者腫瘤情況尚可<1cm,或1-3cm以及非Grade3的腫瘤多數(shù)情況下為ER陽(yáng)性,Grade1或2,<2cmDeBoeretal,NEJM2009:361:653-663第23頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天MIRROR研究Tx輔助治療在存在微轉(zhuǎn)移病灶患者中的作用?淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(+)但未接受Tx輔助治療VS淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(+)接受Tx輔助治療76.5%vs86.2%(p<0.001)5年無(wú)病生存率與存在微轉(zhuǎn)移病灶或孤立腫瘤細(xì)胞的患者情況較相似經(jīng)校正后Tx輔助治療的HR為~0.57DeBoeretal,NEJM2009:361:653-663第24頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACOSOGZ0010研究研究設(shè)計(jì):WE/SLNB+骨髓穿刺.HE染色(-)免疫組化染色可見(jiàn)前哨淋巴結(jié)中央有細(xì)胞角蛋白結(jié)果:5,210名符合入組條件的患者HE(+) -1,215名患者(24.0%)免疫組化(+) -349名患者(10.0%)骨髓穿刺(+) -104/3,413(3.0%)患者接受該檢查第25頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACOSOGZ0010研究:總體生存率HE染色-&免疫組化+HE染色-&免疫組化-HE染色+根據(jù)前哨淋巴結(jié)情況得出的5年生存率96%96%93%前哨淋巴結(jié)HE染色結(jié)果為陰性的患者總體生存率單因素分析多因素分析*

危害比(95%置信區(qū)間)P值危害比(95%置信區(qū)間)P值前哨淋巴結(jié)免疫組化-前哨淋巴結(jié)免疫組化+1.00(ref)1.92(0.63,1.33)0.651.00(ref)0.86(0.44,1.68)0.66骨髓免疫組化-骨髓免疫組化+1.00(ref)1.90(1.13,3.20)0.0161.00(ref)1.82(0.78,4.23)0.16CoteRetal.ProcASCO2010;AbstractCRA504.第26頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACOSOGZ0010研究:結(jié)論IHC檢測(cè)到SN轉(zhuǎn)移并不能影響患者的總體生存率CoteRetal.ProcASCO2010;AbstractCRA504.第27頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)于微轉(zhuǎn)移病灶的相關(guān)總結(jié)提示一個(gè)更差的現(xiàn)病史對(duì)輔助化療敏感在cN0患者中，前哨淋巴結(jié)活檢/腋窩淋巴結(jié)清掃的現(xiàn)狀及未來(lái)地位如何?第28頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天淋巴結(jié)的評(píng)估與預(yù)后在局限性乳腺癌患者中，腋窩淋巴結(jié)情況對(duì)于判斷預(yù)后非常重要腫瘤分級(jí)情況、受體情況、her2情況對(duì)預(yù)后也是非常重要的基因組的檢測(cè)可取而代之第29頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天基因表達(dá)譜檢測(cè)了石蠟包埋組織中的21個(gè)基因他莫昔芬+/-化療的研究證實(shí)了相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果在美國(guó)已廣泛應(yīng)用在澳大利亞已有應(yīng)用，但應(yīng)用不廣泛第30頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天31遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率隨著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的增多而增高01020304050607080901009年遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率(%)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50復(fù)發(fā)評(píng)分淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超過(guò)4個(gè)95%置信區(qū)間平均值DowsettM,etal.SABCS2008;abstract53.第31頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)淋巴結(jié)情況決定治療方案?所有ER/PR(-)-化療所有her2(+)

-化療+赫賽汀所有ER/PR(+)

-內(nèi)分泌治療淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(+)

-更強(qiáng)的化療方案?淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(+)ER/PR(+)

-化療+Tx內(nèi)分泌治療?第32頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例160歲,ECOG0篩查時(shí)診斷為乳腺癌，接受WE和SLNBIDC:15mm,Grade2,ER80%3+,PR5%3+HE染色及免疫組化均提示前哨淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移建議采用他莫昔芬內(nèi)分泌治療及放療第33頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例253歲,ECOG0左側(cè)乳腺癌，有癥狀,接受WE和SLNB30mm,Grade2ER40%弱陽(yáng)性,PR80%強(qiáng)陽(yáng)性,her2陰性?的前哨淋巴結(jié)存在4.5mm的微轉(zhuǎn)移病灶建議先采用化療再行他莫昔芬內(nèi)分泌治療第34頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腋窩復(fù)發(fā)的來(lái)源是否需要切除第35頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天局部/區(qū)域復(fù)發(fā)與生存率的關(guān)系ClarkeM.Lancet2005;366:2087-2106第36頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)生存率的影響–

局部/區(qū)域復(fù)發(fā)率>10%第37頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)生存率的影響–

局部/區(qū)域復(fù)發(fā)率＜10%第38頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)列線圖根據(jù)一系列研究得出識(shí)別并衡量影響結(jié)果的因素NSN列線圖預(yù)估非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶殘留的可能性提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性未說(shuō)明該采取哪些措施第39頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天/nomogramsVanZeeKJ.AnnSurgOncol2003;10:1140-51第40頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天腋窩手術(shù)控制區(qū)域復(fù)發(fā)腋窩殘留病灶多長(zhǎng)時(shí)間后會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)?前哨淋巴結(jié)區(qū)域腫瘤復(fù)發(fā)率比想象中的要低第41頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天Milan研究–腋窩腫瘤復(fù)發(fā)情況VeronesiUet.al.LancetOncol2006;7:983-90生存率無(wú)差異(隨訪時(shí)間：79個(gè)月)在167例前哨淋巴結(jié)陰性、未行腋窩淋巴結(jié)清掃的患者中,預(yù)計(jì)有6人出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，但實(shí)際僅1人復(fù)發(fā)。第42頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天MIRROR研究–腋窩腫瘤復(fù)發(fā)情況pN0(i-)腋窩淋巴結(jié)清掃1131.91.00pN0(i-)前哨淋巴結(jié)活檢7222.21.07(0.23-4.94)pN0(i+)腋窩淋巴結(jié)清掃或腋窩放療4591.11.00pN0(i+)前哨淋巴結(jié)活檢3401.72.14(0.57-7.96)pN1mi腋窩淋巴結(jié)清掃或腋窩放療8281.21.00pN1mi前哨淋巴結(jié)活檢1306.24.45(1.46-13.54)*AST,年齡,腫瘤大小,腫瘤分級(jí),激素受體情況已經(jīng)過(guò)校正病例數(shù)AR(%)危害比(95%置信區(qū)間)V.C.Tjan-HeijnenetalJClinOncol27:18s,2009(suppl;abstrCRA506)第43頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天GiulianoAE.AnnSurg2010;252:426-433GiulianoAE.JAMA2011;305:569-575第44頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACOSOGZ0011研究:簡(jiǎn)介研究設(shè)計(jì):cN0患者，HE染色提示1-2個(gè)前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性腋窩淋巴結(jié)清掃vs腋窩未接受進(jìn)一步治療所有患者接受全身放療及全身輔助治療主要研究結(jié)果:總體生存率,無(wú)病生存率以及腫瘤局部控制情況GiulianoAEetal.ProcASCO2010;AbstractCRA506.第45頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACOSOGZ0011研究:結(jié)果僅行前哨淋巴結(jié)活檢(n=436)腋窩淋巴結(jié)清掃

(n=420)P值局部區(qū)域復(fù)發(fā)率1

局部(乳腺)

區(qū)域(腋窩,鎖骨下)

總復(fù)發(fā)率1.8%0.9%2.8%3.6%0.5%4.1%0.11

5年總生存率292.5%91.8%0.255年無(wú)病生存率283.9%82.2%0.141平均隨訪時(shí)間