急性腹痛的診治策略

關(guān)于急性腹痛的診治策略教學對象：住院醫(yī)師教學目的：1、了解腹部的基本概況2、了解腹痛的病因3、了解影響腹痛的因素4、了解致死性腹痛的常見疾病第2頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共55頁，2024年2月25日，星期天腹痛的定義腹痛(abdominalpain,abdominalgia)是指由于各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變或全身性疾病，表現(xiàn)為腹部的疼痛。第4頁,共55頁，2024年2月25日，星期天腹部范圍及體表標志上起橫膈，下至骨盆，前面及側(cè)面為腹壁，后面為脊柱及腰肌。包含腹壁、腹膜腔、腹腔臟器等第5頁,共55頁，2024年2月25日，星期天腹部體表分區(qū)腹部的癥狀體征與腹內(nèi)臟器位置有一定關(guān)系第6頁,共55頁，2024年2月25日，星期天腹部體表分區(qū)右上腹部：肝、膽囊、胃幽門部、十二指腸、小腸、胰腺頭部、右腎、右腎上腺、結(jié)腸肝曲、升結(jié)腸、部分橫結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜；右下腹部：盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、小腸、右輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、女性右側(cè)卵巢和輸卵管、增大的子宮、男性右側(cè)精索；左上腹部：肝左葉、脾、胃、小腸、胰體、胰尾、左腎、左腎上腺、結(jié)腸脾曲、部分橫結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜；左下腹部：乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸、小腸、左輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、女性左側(cè)卵巢和輸卵管、增大的子宮、男性左側(cè)精索。右上腹部：肝右葉，膽囊，結(jié)腸肝曲，右腎，右腎上腺，部分十二指腸；右側(cè)腹部：升結(jié)腸，空腸，右腎下部；右下腹部：盲腸，闌尾，回腸下端，淋巴結(jié)，女性右側(cè)卵巢及輸卵管，男性右側(cè)精索；上腹部：肝左葉，胃幽門端，十二指腸，大網(wǎng)膜，橫結(jié)腸，胰頭和胰體，腹主動脈；中腹部：大網(wǎng)膜，橫結(jié)腸，十二指腸下部，空腸和回腸，輸尿管，腹主動脈，腸系膜及其淋巴結(jié)；下腹部：回腸，乙狀結(jié)腸，輸尿管，脹大的膀胱，女性增大的子宮；左上腹部：脾，胃，結(jié)腸脾曲，胰尾，左腎，左腎上腺；左側(cè)腹部：降結(jié)腸，空腸或回腸，左腎下部；左下腹部：乙狀結(jié)腸，淋巴結(jié)，女性左側(cè)卵巢及輸卵管，男性左側(cè)精索。四區(qū)法九區(qū)法第7頁,共55頁，2024年2月25日，星期天腹痛的病因腹痛可分為急性與慢性兩類。病因極為復雜，包括炎癥、腫瘤、出血、梗阻、穿孔、創(chuàng)傷及功能障礙等。第8頁,共55頁，2024年2月25日，星期天急性腹痛胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：如肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。全身性疾病所致的腹痛：如腹型過敏性紫癜、尿毒癥、鉛中毒、血卜啉病等。腹腔器官急性炎癥：如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等。空腔臟器阻塞或擴張：如腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石梗阻等。臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、異位妊娠破裂等。腹腔臟器腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。腹腔內(nèi)血管阻塞：如缺血性腸病、夾層主動脈瘤等。腹壁疾?。喝绺贡诖靷?、膿腫及腹壁帶狀皰疹。腹膜、腹壁、血管腹部外第9頁,共55頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)疾病胃腸方面的疾?。何笣?、癌瘤、闌尾炎、腸梗阻、腸穿孔、腸套疊、急性腸潰瘍、局部腸炎等。肝膽疾?。耗懩已?、肝炎、膽石癥泌尿、生殖系統(tǒng)的疾?。耗I結(jié)石或癌瘤引起的腎絞痛、腎盂腎炎、前列腺炎、膀胱炎。多種婦科疾?。簩m外孕破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。不同原因引起的腹膜炎。血栓性的疾病。第10頁,共55頁，2024年2月25日，星期天腹痛的發(fā)生機制發(fā)生機制特點內(nèi)臟性腹痛（腹內(nèi)器官痛覺信號-交感N-脊髓）定位不準，痛感模糊，常伴惡心、嘔吐、出汗等自主神經(jīng)興奮癥狀軀體性腹痛(腹膜/壁痛覺信號-體神經(jīng)-脊神經(jīng)根-脊髓節(jié)段)定位準，程度劇烈持久，可有局部腹肌強直，可因咳嗽、體位變化加重牽涉痛（內(nèi)臟痛覺信號-脊髓節(jié)段-體表）定位明確，疼痛劇烈，有壓痛、肌緊張、感覺過敏等第11頁,共55頁，2024年2月25日，星期天腹痛的發(fā)生機制內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛

臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機制例：闌尾炎第12頁,共55頁，2024年2月25日，星期天腹痛的影響因素腹痛性質(zhì)和程度病變情況刺激程度神經(jīng)/心理因素第13頁,共55頁，2024年2月25日，星期天腹痛的鑒別診斷伴隨癥狀與體位關(guān)系誘發(fā)因素性質(zhì)/程度發(fā)作時間部位性別年齡病史腹痛第14頁,共55頁，2024年2月25日，星期天腹痛的鑒別診斷部位（四區(qū)法、九區(qū)法）性質(zhì)和程度劇烈刀割樣、燒灼樣持續(xù)性中上腹痛多見于突發(fā)消化性潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)劇痛陣發(fā)加劇應考慮急性胃炎、急性胰腺炎。膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛呈劇烈，陣發(fā)性。劍突下鉆頂樣痛是膽道蛔蟲梗阻的特征。持續(xù)性廣泛劇烈腹痛伴腹肌緊張或板樣強直見于急性彌漫性腹膜炎。隱痛、鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，脹痛可能為實質(zhì)臟器包膜牽張。第15頁,共55頁，2024年2月25日，星期天腹痛的鑒別診斷誘發(fā)因素油膩進食、酗酒、暴飲暴食手術(shù)暴力發(fā)作時間餐后痛-膽胰疾病、胃部腫瘤、消化不良等周期性、節(jié)律性饑餓痛-胃、十二指腸潰瘍與月經(jīng)相關(guān)-子宮內(nèi)膜異位癥、卵泡破裂等與體位的關(guān)系第16頁,共55頁，2024年2月25日，星期天腹痛的伴隨癥狀（鑒別）發(fā)熱、寒戰(zhàn)可見于急性化膿性膽道炎癥、腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎、化膿性心包炎等。黃疸可見于急性肝、膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血、大葉性肺炎等。休克常見于急性腹腔內(nèi)出血、急性梗阻性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍急性穿孔、急性胰腺炎、腹腔臟器急性扭轉(zhuǎn)、急性心肌梗塞、休克型肺炎等。嘔吐、反酸、腹瀉血尿第17頁,共55頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷上腹部疼痛右下腹疼痛左下腹疼痛全腹疼痛急慢性胃炎消化性潰瘍胃癌膽石癥膽道蛔蟲癥化膿性膽管炎急慢性胰腺炎胰腺癌肝炎肺炎急性心肌梗死急性闌尾炎腸結(jié)核Crohn病卵巢蒂扭轉(zhuǎn)右輸尿管結(jié)石異位妊娠急慢性腸炎細菌性痢疾潰瘍性結(jié)腸炎大腸癌腸易激綜合征左輸尿管結(jié)石消化性潰瘍穿孔急性腹膜炎異位妊娠腸梗阻閉合性腹部外傷肝脾破裂糖尿病酮癥腸系膜動脈栓塞第18頁,共55頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)檢查實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)，凝血功能，心肌酶學、心肌標志物，血糖、血酮體，血淀粉酶、血脂肪酶，CRP、PCT等。其他檢查：ECG胸腹部X線平片、X線鋇餐造影內(nèi)鏡：胃鏡、腸鏡腹部B超、CT診斷性腹腔穿刺（腹水常規(guī)、生化）、后穹窿穿刺介入血管/膽管造影第19頁,共55頁，2024年2月25日，星期天致死性的腹痛：1、膽道感染2、急性胰腺炎3、主動脈夾層4、缺血性腸病5、異位妊娠第20頁,共55頁，2024年2月25日，星期天膽道感染膽囊炎：早期膽囊炎的診斷標準與嚴重程度評估：注：確診急性膽囊炎：癥狀和體征及全身反應中至少各有一項為陽性；疑似急性膽囊炎：僅有影象學證據(jù)支持診斷依據(jù)診斷標準癥狀和體征有上腹疼痛（可向右肩背部放射），Murpyh征陽性，右上腹包塊/壓痛/肌緊張/反跳痛全身反應發(fā)熱，C反應蛋白升高（≥30mg/L）,白細胞升高影象學檢查超聲、CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊周圍積液等表現(xiàn)急性膽道感染的診斷和治療指南（2011版）第21頁,共55頁，2024年2月25日，星期天膽道感染急性膽囊炎的嚴重程度不同，治療方法和預后也不同。嚴重程度評估標準輕度膽囊炎癥較輕中度1.白細胞>18*1019/L2.右上腹可觸及包塊3.發(fā)病持續(xù)時間>72h4.局部炎癥嚴重：壞疽性膽囊炎，膽囊周圍膿腫，膽源性腹膜炎重度1.低血壓，多巴胺>5ug/kg?min維持，或需要使用多巴酚丁胺2.意識障礙3.氧合指數(shù)<300mmHg4.INR>1.55.少尿（尿量<17ml/h），血肌酐>20mg/L6.血小板<10*109/L急性膽道感染的診斷和治療指南（2011版）第22頁,共55頁，2024年2月25日，星期天膽道感染膽囊炎：抗菌治療對所有急性膽囊炎患者，尤其是中毒患者應進行膽汁和血液培養(yǎng)（A級推薦）。輕度急性膽囊炎：非甾體類抗炎藥物（IA）抗生素：一、二代頭孢，喹諾酮類，推薦使用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑急性膽道感染的診斷和治療指南（2011版）第23頁,共55頁，2024年2月25日，星期天膽道感染膽囊炎中度急性膽囊炎首選抗菌藥物急性膽道感染的診斷和治療指南（2011版）抗菌藥物種類抗菌藥物名稱和用量含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑頭孢哌酮/舒巴坦2.0-8.0g/d(1:1)或3.0-12.0g/d(2:1)哌拉西林/他唑巴坦13.5-18.0g/d氨芐西林/舒巴坦6.6-12.0g/d頭孢二代或者氧頭孢烯類藥物頭孢美唑2.0-8.0g/d頭孢替安4.0-6.0g/d拉氧頭孢1.0-4.0g/d第24頁,共55頁，2024年2月25日，星期天膽道感染膽囊炎重度急性膽囊炎首選抗菌藥物

注：懷疑厭氧菌感染時需合用甲硝唑1.0-2.0g/d抗菌藥物種類抗菌藥物名稱和用量含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑頭孢哌酮/舒巴坦2.0-8.0g/d(1:1)或3.0-12.0g/d(2:1)哌拉西林/他唑巴坦13.5-18.0g/d三代、四代頭孢菌素頭孢哌酮2.0-12.0g/d頭孢曲松1.0-4.0g/d頭孢他定4.0-6.0g/d頭孢吡肟2.0-6.0g/d單環(huán)類藥物氨曲南2.0-8.0g/d急性膽道感染的診斷和治療指南（2011版）第25頁,共55頁，2024年2月25日，星期天膽道感染膽囊炎：外科治療急性膽囊炎評估輕度中度重度膽囊引流膽囊切除術(shù)非手術(shù)治療糾正MODS局部炎癥反應嚴重膽囊造瘺+腹腔引流術(shù)膽囊穿孔增加手術(shù)風險的合并癥急性膽道感染的診斷和治療指南（2011版）第26頁,共55頁，2024年2月25日，星期天膽道感染急性膽管炎診斷標準注：確診急性膽管炎：癥狀和體征中≥2項+實驗室檢查+影像學檢查；疑似急性膽管炎：僅癥狀和體征中≥2項診斷依據(jù)診斷標準癥狀和體征膽道疾病史，高熱和（或）寒戰(zhàn)，黃疸，腹痛及腹部壓痛（右上腹或中上腹）實驗室檢查炎癥反應指標（白細胞/C反應蛋白升高等），肝功能異常影像學檢查膽管擴張或狹窄、腫瘤、結(jié)石等急性膽道感染的診斷和治療指南（2011版）第27頁,共55頁，2024年2月25日，星期天膽道感染嚴重程度評估注：重度膽管炎：符合重度評估標準1-6項中的任何一項嚴重程度評估標準輕度對于支持治療和抗菌治療有效中度對于支持治療和抗菌治療無效，但不合并MODS重度1.低血壓，多巴胺>5ug/kg?min維持，或需要使用多巴酚丁胺2.意識障礙3.氧合指數(shù)<300mmHg4.INR>1.55.少尿（尿量<17ml/h），血肌酐>20mg/L6.血小板<10*109/L急性膽道感染的診斷和治療指南（2011版）第28頁,共55頁，2024年2月25日，星期天膽道感染急性膽管炎的抗菌治療所有懷疑急性膽管炎的患者應立即使用抗菌藥物（A），進行膽汁培養(yǎng)和血液培養(yǎng)（B）。輕度急性膽管炎：抗生素：一、二代頭孢（頭孢替安），喹諾酮類（莫西沙星），推薦使用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑急性膽道感染的診斷和治療指南（2011版）第29頁,共55頁，2024年2月25日，星期天膽道感染中度重度急性化膿性膽管炎首選抗菌藥物

注：懷疑厭氧菌感染時需合用甲硝唑1.0-2.0g/d抗菌藥物種類抗菌藥物名稱和用量含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑頭孢哌酮/舒巴坦2.0-8.0g/d(1:1)或3.0-12.0g/d(2:1)氨芐西林/舒巴坦6.0-12.0g/d哌拉西林/他唑巴坦13.5-18.0g/d三代、四代頭孢菌素頭孢哌酮2.0-4.0g/d頭孢曲松1.0-2.0g/d頭孢他定4.0-6.0g/d頭孢吡肟2.0-6.0g/d單環(huán)類藥物氨曲南2.0-8.0g/d急性膽道感染的診斷和治療指南（2011版）第30頁,共55頁，2024年2月25日，星期天膽道感染急性膽管炎的外科治療急性膽管炎抗菌治療和一般支持治療嚴重程度評估輕度治療病因膽道引流重度中度糾正MODS非手術(shù)治療有效急性膽道感染的診斷和治療指南（2011版）第31頁,共55頁，2024年2月25日，星期天急性腸系膜缺血臨床表現(xiàn)：三聯(lián)癥：劇烈的上腹痛或臍周痛而無相應的體征；器質(zhì)性心臟病合并心房顫動；胃腸道排空障礙。

老年人缺血性腸病診治中國專家建議（2011）

常以突發(fā)劇烈腹痛，伴貧乏嘔吐和腹瀉為主要癥狀，約75%患者大便潛血陽性，15%患者可有血便；部分患者可出現(xiàn)腸梗阻，部分重癥患者可出現(xiàn)潰瘍及穿孔。第32頁,共55頁，2024年2月25日，星期天急性腸系膜缺血實驗室及輔助檢查

1、實驗室檢查：外周血白細胞增高，常>10*109/L，大便潛血陽性。CK、LDH、ALP也可增高，但對確診缺乏特異性。D-dimer升高對本病診斷具有一定意義，但其升高程度與病情嚴重程度的關(guān)系仍需進一步研究。

2、腹部X線檢查：最典型的征象是“指壓征”老年人缺血性腸病診治中國專家建議（2011）第33頁,共55頁，2024年2月25日，星期天急性腸系膜缺血

3、超聲檢查：

B型超聲能顯示腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈和腸系膜上靜脈的狹窄和閉塞。其他征象有：腸壁增厚、腹水、膈下積氣、門靜脈-腸系膜靜脈內(nèi)積氣。

4、CT檢查：

CT和CTA直接征象為腸系膜上動脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損、平掃可為高密度（亞急性血栓）；間接征象有。腸系膜上動脈鈣化，腸腔擴張、積氣、積液，門靜脈-腸系膜靜脈內(nèi)積氣、腸系膜水腫、腸壁增厚。腸壁積氣、腹水等提示腸管壞死。老年人缺血性腸病診治中國專家建議（2011）第34頁,共55頁，2024年2月25日，星期天急性腸系膜缺血第35頁,共55頁，2024年2月25日，星期天急性腸系膜缺血

5、選擇性血管造影：是診斷急性腸系膜缺血的金標準，并可在診斷的同時直接進行血管內(nèi)藥物灌注治療和介入治療。但對于選擇性血管造影正常者，不能排除非閉塞性血管缺血。

老年人缺血性腸病診治中國專家建議（2011）第36頁,共55頁，2024年2月25日，星期天急性腸系膜缺血治療：一、一般治療：禁食，必要時胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持。積極治療原發(fā)病，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。二、藥物治療：早期應用廣譜抗生素，應覆蓋需氧及厭氧菌，尤其抗G-抗生素，常用喹諾酮類和甲硝唑，嚴重感染可用三代頭孢菌素。慎用腎上腺糖皮質(zhì)激素。血管擴張劑：罌粟堿30mg

im繼以30mg/h泵入抗栓治療：阿司匹林200-300mg/d或氯吡格雷150-300mg/d抗凝及溶栓：尿激酶50萬U，ivgttQd，肝素20mg

ivgttq6h

盡早介入治療老年人缺血性腸病診治中國專家建議（2011）第37頁,共55頁，2024年2月25日，星期天急性腸系膜缺血老年人缺血性腸病診治中國專家建議（2011）急性腸系膜缺血腹膜炎體征無腹膜炎體征超聲、CT、CTA腸系靜脈膜血栓非閉塞性腸系膜缺血動脈血栓外科探查外科探查手術(shù)風險太高，可介入治療或溶栓罌粟堿用于血管擴張外科探查癥狀改善癥狀無改善觀察尋找高凝因素無癥狀存在癥狀觀察（抗凝或否）腹膜炎體征肝素化后華法林第38頁,共55頁，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎初步診斷2013中國急診急性胰腺炎臨床實踐指南有危險因素癥狀：主要為突發(fā)性腹痛，向腰背部放射，其它典型癥狀包括上腹痛、惡心、嘔吐、納差、心悸病史體格檢查體征：腹膨隆，上腹壓痛，脈速，血壓下降，呼吸困難Cullen征、Grey-Turner征等陽性。輔助檢查全血細胞計數(shù)、血/尿淀粉酶、血脂肪酶、血糖、血鈣、ALT、肝膽胰超聲、上腹部CT、CRP、血脂等第39頁,共55頁，2024年2月25日，星期天Cullen征與Grey-Turner征第40頁,共55頁，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎2013中國急診急性胰腺炎臨床實踐指南典型病史+血淀粉酶≥3倍正常值上限典型病史+血淀粉酶正常至3倍正常值上限之間不典型病史+血淀粉酶正常不典型病史+血淀粉酶≥3倍正常值上限排除其他疾病動態(tài)監(jiān)測CT：典型AP征象病史血淀粉酶初步確診初步排除AP鑒別診斷初次病情評估；嚴重程度評估，區(qū)分輕重度，重度，還進一步評估病理分型病因診斷第41頁,共55頁，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎嚴重程度評估：當存在以下5項中任意一項即為SAP

器官衰竭和（或）局部并發(fā)癥：壞死、膿腫、假性囊腫；Ranson評分≥3分APACHE‖評分≥8分CT嚴重指數(shù)即Balthazar

CT分級系統(tǒng)（CTSI）≥‖級AP嚴重程度床邊指數(shù)（BISAP）≥3分2013中國急診急性胰腺炎臨床實踐指南第42頁,共55頁，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎Ranson評分項目酒精性膽源性入院時年齡>55歲>70歲白細胞>16*109/L>18*109/L血糖>11.1mmol/L>11.1mmol/LAST>250U/L>250U/LLDH>350U/L>350U/L入院48小時血細胞比容下降>0.1下降>0.1BUN上升>1.8mmol/L>0.72mmol/L血清鈣<2mmol/L<2mmol/L動脈氧分壓<8kPa<8kPa堿缺失>4mmol/L>5mmol/L估計失液量>6L>6L2013中國急診急性胰腺炎臨床實踐指南每項一分第43頁,共55頁，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎CT嚴重指數(shù)即BalthazarCT分級系統(tǒng)項目評分分級

A正常胰腺0

B胰腺腫大1

C胰腺及胰周脂肪炎癥2

D胰周處積液蜂窩織炎3

E

>2處胰周積液或膿腫4壞死程度無壞死0

1/3胰腺壞死2

1/2胰腺壞死4

>1/2胰腺壞死6CTSI=急性胰腺炎分級+胰腺壞死程度I級，0-3分II級，4-6分III級，7-10分II級以上為重癥2013中國急診急性胰腺炎臨床實踐指南第44頁,共55頁，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎AP嚴重程度床邊指數(shù)（BISAP）參數(shù)結(jié)果評分血尿素氮（mg/dL）≤250>251意識障礙（GCS評分）150<151SIRS無0有1年齡（歲）≤600>601胸膜滲出無0有1以上5項，24h內(nèi)出現(xiàn)1項記1分，

BISAP總分為5項參數(shù)得分之和2013中國急診急性胰腺炎臨床實踐指南第45頁,共55頁，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎治療：病因治療膽源性AP

1、手術(shù)治療

2、介入治療

3、利膽藥物高血脂性AP

1、限制脂肪乳劑使用

2、低分子肝素5000U

iH

Q12h

3、降血脂

酒精性AP急性期首選補充VitB，均衡膳食2013中國急診急性胰腺炎臨床實踐指南第46頁,共55頁，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎常規(guī)治療常規(guī)處理：禁食、胃腸減壓、補液、監(jiān)測評估病情減少胰酶分泌：生長抑素奧曲肽25-50ug/h抑制已分泌胰酶活性，抑制炎癥反應：烏司他丁10萬U

ivgtt

3次/日（AP）烏司他丁20萬U

ivgtt

3次/日（SAP）抑制胃酸分泌：H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵