傳染病學(xué)流行性乙型腦炎

關(guān)于傳染病學(xué)流行性乙型腦炎定義

是由嗜神經(jīng)的乙型腦炎病毒引起的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。經(jīng)蚊媒傳播，流行于夏秋季，多發(fā)生于兒童。臨床上以高熱、意識(shí)障礙、驚厥、呼吸衰竭及腦膜刺激征為特征。部分患者留有嚴(yán)重后遺癥，重癥患者病死率較高。

第2頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

乙腦于1935年在日本發(fā)現(xiàn)，故又稱為日本乙型腦炎。在我國(guó)1940年從腦炎死亡病人的腦組織中分離出乙腦病毒，證實(shí)本病存在。第3頁,共62頁，2024年2月25日，星期天1.乙腦病毒屬披膜病毒科黃病毒屬，呈球型，直徑４０～５０nm，核心含單股正鏈RNA，有包膜。

2.本病毒在外界環(huán)境中抵抗力不強(qiáng)，56℃30分鐘或100℃2分鐘即可滅活。但對(duì)低溫和干燥的抵抗力很強(qiáng)，用冰凍干燥法在4℃冰箱中可保存數(shù)年。

第4頁,共62頁，2024年2月25日，星期天Epidemiology第5頁,共62頁，2024年2月25日，星期天流行三環(huán)節(jié)

傳染源：

傳播途徑：人群易感性：

流行特征：第6頁,共62頁，2024年2月25日，星期天(1)Reservior為人獸共患的自然疫源性疾病。主要傳染者是家畜、家禽。(人被感染后僅發(fā)生短期病毒血癥且血中病毒數(shù)量較少)

豬是屠宰而種群更新快。自然界構(gòu)成豬→蚊→豬的傳播環(huán)節(jié)。在流行期間，豬的感染率100%，馬90%以上。

病毒在蚊體內(nèi)增殖，可終身帶毒，甚至隨蚊越冬或經(jīng)卵傳代。此外蝙蝠也可作為儲(chǔ)存宿主。

第7頁,共62頁，2024年2月25日，星期天(2)Routesoftransmission—

經(jīng)過蚊蟲叮蛟而傳播。庫(kù)蚊、伊蚊、按蚊的某些種。國(guó)內(nèi)的主要傳播媒介為三帶喙庫(kù)蚊。此外，從福建、廣東的蝙蝠中，云南和四川的中，已分離到乙腦病毒，故可能為本病的傳染源和長(zhǎng)期貯存宿主。

第8頁,共62頁，2024年2月25日，星期天(3)RiskPopulation:普遍易感,病后免疫力強(qiáng)而持久。

感染后出現(xiàn)典型乙腦癥狀的只占少數(shù)。多數(shù)人通過臨床上的輕型感染獲得免疫力。通常流行區(qū)以10歲以下的兒童發(fā)病較多，2-6歲為主。第9頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

(４)Characterofepidemic

（1）主要分布在亞洲。在我國(guó)---長(zhǎng)春連線以南僅東北北部、青海、新疆及西藏等地未見本病報(bào)告。（2）本病有嚴(yán)格的季節(jié)性。80～90%的病例都集中在7、8、9三個(gè)月內(nèi)。

（3）乙腦呈高度散發(fā)性，同一家庭同時(shí)有兩個(gè)患者罕見。第10頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

Pathogenesis帶病毒的蚊蟲——人體——單核-巨噬細(xì)胞——血循環(huán)——血腦屏障——CNS——腦實(shí)質(zhì)廣泛病變。（毒力與數(shù)量——反應(yīng)性及防御機(jī)能）

第11頁,共62頁，2024年2月25日，星期天Pathology腦實(shí)質(zhì)病變較重，間腦、中腦病變重。腦膜病變較輕，脊髓病變最輕。

第12頁,共62頁，2024年2月25日，星期天血管病變

腦內(nèi)血管擴(kuò)張、充血、小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落。血管周圍環(huán)狀出血，重者有小動(dòng)脈血栓形成及纖維蛋白沉著。血管周圍有淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，可形成“血管套”。

第13頁,共62頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)細(xì)胞

變性、腫脹與壞死神經(jīng)細(xì)胞變性，胞核溶解，細(xì)胞漿虎斑消失，重者呈大小不等點(diǎn)、片狀神經(jīng)細(xì)胞溶解壞死形成軟化灶。壞死細(xì)胞周圍常有小膠質(zhì)細(xì)胞圍繞并有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)形成噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象（neuronophagia）。腦實(shí)質(zhì)腫脹。軟化灶形成后可發(fā)生鈣化或形成空洞。

第14頁,共62頁，2024年2月25日，星期天膠質(zhì)細(xì)胞

增生主要是小膠質(zhì)細(xì)胞增生，呈彌漫性或灶性分存在血管旁或壞死崩解的神經(jīng)細(xì)胞附近。第15頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

Clinicalmanifestation潛伏期4～21天，一般為10～14天。初期極期恢復(fù)期后遺癥期第16頁,共62頁，2024年2月25日，星期天初期

病程第1～3天體溫在1～2日內(nèi)升高到3９～４０℃，伴頭痛、神情倦怠和嗜睡、惡心、嘔吐。少數(shù)患者可出現(xiàn)神志淡漠和頸項(xiàng)強(qiáng)直。小兒可有呼吸道癥狀或腹瀉。

第17頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

極期

病程第4～10天初期癥狀逐漸加重（1）高熱（2）意識(shí)障礙（3）驚厥或抽搐（4）呼吸衰竭

第18頁,共62頁，2024年2月25日，星期天（1）高熱

體溫高達(dá)39～40℃以上。一般持續(xù)7-10天。熱度越高，熱程越長(zhǎng),則病情越重。第19頁,共62頁，2024年2月25日，星期天(2)意識(shí)障礙嗜睡、譫幻、昏迷、定向力障礙等。最早發(fā)生于起病后第1～２天，多在第３～８天，出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，如嗜睡常為乙腦早期特異性的表現(xiàn)。一般在7～10天左右恢復(fù)正常，重者持續(xù)1月以上。

昏迷的深淺、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后呈正相關(guān)。第20頁,共62頁，2024年2月25日，星期天(3)驚厥或抽搐

A、手、足、面部抽搐或驚厥B、全身性陣發(fā)性抽搐或強(qiáng)直性痙攣C、均伴意識(shí)障礙多于病程2-5天，發(fā)生率約４０～

６０％。為高熱、腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦水腫所致。第21頁,共62頁，2024年2月25日，星期天(4)呼吸衰竭．是乙腦最為嚴(yán)重的癥狀，也是重要的死因。主要是中樞性的呼吸衰竭，可由腦實(shí)質(zhì)炎癥、缺氧、腦水腫、顱內(nèi)高壓、腦疝、低鈉性腦病等原因，其中主要為腦實(shí)質(zhì)病變，延腦呼吸中樞病變引起。中樞性呼吸衰竭表現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則及幅度不均勻。第22頁,共62頁，2024年2月25日，星期天乙腦患者也可出現(xiàn)外周性呼吸衰竭表現(xiàn)為：呼吸先快后慢，胸式或腹式呼吸減弱，發(fā)紺，但呼吸節(jié)律整齊。第23頁,共62頁，2024年2月25日，星期天腦疝小腦膜切跡疝（顳葉疝）：患側(cè)瞳孔變小，上眼瞼下垂，眼球外斜，病變對(duì)側(cè)肢體肌力減弱或麻痹，病理征陽性。腦干受壓，出現(xiàn)生命體征異常。枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）：生命體征紊亂較早，意識(shí)障礙較晚。腦干缺氧：瞳孔忽大忽小。延髓的呼吸中樞病變嚴(yán)重：早期可突發(fā)呼吸停止。

疝第24頁,共62頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)壓以側(cè)腦內(nèi)液體壓力為代表。正常成年室人顱內(nèi)壓為5.0-13.5mmHg，相當(dāng)于70-180mmH2O，平均為100mmH2O。兒童為3.0-7.5mmHg，相當(dāng)于40-100mmH2O，平均為70mmH2O。第25頁,共62頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)頭痛早期表現(xiàn)之一。程度常能直接反應(yīng)顱內(nèi)壓增高的情況。小兒頭痛多表現(xiàn)為早晨頭痛，呈持續(xù)性或間隙性，多位于額枕部。嘔吐典型表現(xiàn)為早晨與飲食無關(guān)的噴射性嘔吐。視力減退1、顱內(nèi)壓增高時(shí)間長(zhǎng)或顱內(nèi)占位導(dǎo)致繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮2、顱內(nèi)占位引起大腦半球移位，表現(xiàn)為同向性偏盲。第26頁,共62頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)精神癥狀兩種類型：類似神經(jīng)衰弱或精神活動(dòng)緩慢。頭暈、頭昏內(nèi)耳迷路靜脈回流受阻而產(chǎn)生迷路水腫。癲癇發(fā)作約20%。多為大腦皮質(zhì)受占位病變刺激所致。復(fù)視展神經(jīng)受壓。第27頁,共62頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)壓增高的體征視神經(jīng)乳頭水腫頭皮靜脈怒張頭皮靜脈回流受阻幼兒顱內(nèi)壓增高時(shí)顱骨骨縫分離。雙眼球外展不充分頸強(qiáng)直血壓、脈搏、呼吸的變化第28頁,共62頁，2024年2月25日，星期天腦疝表現(xiàn)劇烈頭痛，噴射性嘔吐煩躁不安，昏迷程度加重雙側(cè)瞳孔不等大，不等圓，忽大忽小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍血壓升高，脈搏減慢小兒前囟隆起，視乳頭水腫常伴中樞性呼吸衰竭第29頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

高熱——抽搐——呼吸衰竭

第30頁,共62頁，2024年2月25日，星期天(5)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征多在１０天內(nèi)出現(xiàn)。淺反射減弱或消失，深反射先亢進(jìn)后消失，病理征陽性。腦膜刺激征較大兒童及成人均有不同程度的腦膜刺激征。嬰兒多無此表現(xiàn)，但常有前囪隆起。

第31頁,共62頁，2024年2月25日，星期天(6)其他NS癥狀和體征

（1）錐體束受損---肢體痙攣性癱瘓、肌張力增強(qiáng)，巴彬斯基征陽性。少數(shù)人可呈軟癱。（2）小腦及動(dòng)眼神經(jīng)受累---眼球震顫、瞳孔擴(kuò)或可縮小，不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍等；（3）植物神經(jīng)受損---尿潴留、大小便失禁；淺反身減弱或消失，深反射亢進(jìn)或消失。

第32頁,共62頁，2024年2月25日，星期天恢復(fù)期

極期過后體溫在2～5天降至正常，昏迷轉(zhuǎn)為清醒，有的患者有一短期精神“呆滯階段”，以后言語、表情、運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)反射逐漸恢復(fù)正常。第33頁,共62頁，2024年2月25日，星期天后遺癥期

雖經(jīng)積極治療，部分患者在發(fā)病6個(gè)月后仍留有神經(jīng)、精神癥狀，稱為后遺癥。發(fā)生率約5～20%。以失語、癱瘓及精神失常最為多見。如繼續(xù)積極治療，仍可望有一定程度的恢復(fù)。癲癇后遺癥可持續(xù)終身。

第34頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

臨床分型------------------------------------------------------------

體溫（℃）神志抽搐神經(jīng)反射------------------------------------------------------------輕型38-39清晰無腦膜征不顯中型39-40有有腦膜征明顯重型40昏迷持續(xù)性病理反射強(qiáng)暴發(fā)型超高深昏反復(fù)強(qiáng)烈病理反射強(qiáng)---------------------------------------------------------------第35頁,共62頁，2024年2月25日，星期天LaboratoryFindings(1)BloodRtwbc10～２0×109/L(2)CSF澄清或微混，wbc↑,0.05～0.5×109/L，可>1×109/L，N↑-L↑,Pro↑，糖正常或偏高，氯化物正常。后期時(shí)IgG可有升高。

第36頁,共62頁，2024年2月25日，星期天(3)AntibodyA、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA)：特異性抗體ＩgＭ測(cè)定病后３－４天出現(xiàn)。B、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)２周出現(xiàn)。５－６周高峰，維持１年。補(bǔ)體結(jié)合抗體為ＩgＧ抗體Ｃ、血凝抑制試驗(yàn)病后４－５天出現(xiàn)，２周高峰，維持１年以上。第37頁,共62頁，2024年2月25日，星期天（4）病毒分離

病初可取血清或腦脊液接種乳鼠以分離病毒，但陽性率較低。通常僅于死后尸檢或以延髓穿刺取腦組織制成懸液，離心后取上清液接種乳鼠腦內(nèi)，傳代后作鑒定，可作回顧性診斷。

第38頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

Diagnosis(1)流行病學(xué)史夏秋季10歲以下兒童(2)臨床表現(xiàn)起病急、高熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐、病理反射、腦膜刺激征(3)實(shí)驗(yàn)室資料wbc、GR升高。CSF呈漿液樣改變。特異性抗體ＩgＭ測(cè)定。

第39頁,共62頁，2024年2月25日，星期天Differentialdiagnosis中毒型菌痢化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎其他病毒性腦炎單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒第40頁,共62頁，2024年2月25日，星期天treatment

乙腦病情重，變化快，高熱、抽搐、呼吸衰竭是本病的三個(gè)重要癥狀，可互相因果，形成惡性循環(huán)，因此必須及時(shí)發(fā)現(xiàn)，抓住主要矛盾。第41頁,共62頁，2024年2月25日，星期天一般治療

病室有防蚊和降溫設(shè)施，應(yīng)安靜，對(duì)病人要盡量避免不必要的刺激。注意口腔及皮膚的清潔，定期翻身，拍背，防止發(fā)生肺部感染及褥瘡。注意精神、意識(shí)、體溫、呼吸、脈搏、血壓以及瞳孔的變化。給足夠的營(yíng)養(yǎng)及維生素。第42頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

對(duì)癥治療

第43頁,共62頁，2024年2月25日，星期天高熱物理降溫為主，藥物降溫為輔，同時(shí)降低室溫。使室溫控制在30℃以下，可采用室內(nèi)放冰塊、電風(fēng)扇、空調(diào)等。

物理降溫可用30%酒精擦浴，在腹股溝、腋下、頸部放置冰袋；也可用降溫床或冷褥。

消炎痛12.5～25mg，每4～6小時(shí)一次。也可用牛黃清心丸、柴胡注射液等中藥。

亦可取亞冬眠療法，氯丙嗪及異丙嗪各0.5～1mg/kg/次，im,每4～6小時(shí)一次，同時(shí)物理降溫，使肛溫降至38℃左右。注意保持呼吸道通暢。

第44頁,共62頁，2024年2月25日，星期天抗驚厥或抽搐去除病因及鎮(zhèn)靜解痙（1）多數(shù)抽搐者，降溫后即可止痙。（2）呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者，應(yīng)及時(shí)吸痰、保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開。（3）腦水腫或腦疝--脫水(20%甘露醇1～1.5g/kg靜脈注射或快速靜滴)。（4）腦實(shí)質(zhì)炎癥予鎮(zhèn)靜劑或亞冬眠療法。首選地西泮針。頻繁者可同時(shí)用氫化考的松。

第45頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用原則

（1）宜早用，在有抽搐先兆、高熱、煩燥，驚厥及肌張力增加時(shí)，即與應(yīng)用。（2）肌肉松弛后即停。（3）掌握劑量，注意給藥時(shí)間。

第46頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

給藥劑量

（1）安定成人10～20mg/次，小兒0.1～03mg/kg/次，肌注，必要時(shí)靜脈緩注，但不超過10mg。

（2）水合氯醛成人1.5～2g/次，小兒50mg/kg/次（每次不大于1g）,鼻飼或保留灌腸。

第47頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

給藥劑量

（3）異戊巴比妥鈉（阿米妥鈉）成人0.2～0.5g/次，小兒5～10mg/kg/次，稀釋后靜脈緩注（1ml/分），驚厥緩解即停注。注意觀察呼吸，如減慢則立即停止注射。（4）苯妥英鈉：成人0.1g，每6～8小時(shí)肌注一次。兒童５－８mg／kg。有積蓄作用，不宜長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用。

預(yù)防抽搐。

（5）苯巴比妥鈉、副醛、冬非合劑等可酌情選用。第48頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

呼吸衰竭的治療

（1）保持呼吸道暢通定時(shí)翻身拍背、吸痰、給予霧化吸入以稀釋分泌物。

（2）給氧一般用鼻導(dǎo)管低流量給氧。

（3）氣管切開凡有昏迷、反復(fù)抽搐、呼吸道分泌物堵塞而致發(fā)紺，肺部呼吸音減弱或消失，反復(fù)吸痰無效者，應(yīng)及早氣管切開。

第49頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

呼吸興奮劑在自主呼吸未完全停止時(shí)使用效較佳?？捎寐遑惲?、可拉明、利他林等。

第50頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

血管擴(kuò)張劑

東莨菪堿、山莨菪堿有一定效果。前者成人0.3～0.5mg/次，小兒0.02～0.3mg/kg/次，稀釋后靜注，20～30分鐘1次；后者成人20mg/次，小兒0.5～1mg/kg/次，稀釋后靜注，15～30分鐘1次第51頁,共62頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)用脫水劑

腦水腫所致顱內(nèi)高壓是乙腦常見的征象，亦為昏迷，抽搐及中樞性呼吸衰竭的原因，并可形成腦疝，故應(yīng)及時(shí)處理。方法：20%甘露醇或25%山梨醇，1～2g/kg次，15～30分鐘推完，每4～6小時(shí)一次。有腦疝者可用2～3g/kg。應(yīng)用脫水療法注意水與電解質(zhì)平衡。

第52頁,共62頁，2024年2月25日，星期天腎上腺皮質(zhì)激素第53頁,共62頁，2024年2月25日，星期天必要時(shí)應(yīng)用人工呼吸機(jī)

第54頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

恢復(fù)期及后遺癥的處理

（1）藥物治療①28.75%谷氨酸鈉注射液、谷氨酸片、煙酸等促進(jìn)血管神經(jīng)功能恢復(fù)。②興奮不安者可用安定、利眠寧或氯丙嗪。③有震顫或肌張力高者，可用安坦，東莨菪堿或左旋多巴，亦可使用鹽酸金剛烷胺。④肌張力低者，可用新斯的明。

第55頁,共62頁，2024年2月25日，星期天恢復(fù)期及后遺癥的處理（2）新針療法①神志不清、抽搐、燥動(dòng)