危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

關(guān)于危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性和目的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理內(nèi)容介紹營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展第2頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展在重癥醫(yī)學(xué)的綜合治療中關(guān)鍵是保護(hù)和改善全身各組織器官的灌注與氧合目的是維持與改善新陳代謝代謝的底物以及部分代謝過程的調(diào)理營(yíng)養(yǎng)支持是重要手段第3頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天30～50%的住院患者存在營(yíng)養(yǎng)不良Fairy-taleofthesoupclown第4頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則1.傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估手段不適用于重癥病（白蛋白，前白蛋白和人體測(cè)量學(xué)）應(yīng)對(duì)以下項(xiàng)目評(píng)估（E級(jí)）：體重減輕入院前營(yíng)養(yǎng)攝入情況疾病嚴(yán)重程度合并癥以及胃腸道功能注釋：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估更適合ICU實(shí)際情況第5頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天

危重病人均伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良分解代謝增加消耗增加丟失增加缺氧攝入不足激活（Activation）下丘腦－腦垂體－腎上腺素軸——糖皮質(zhì)激素分泌增加交感神經(jīng)系統(tǒng)——兒茶酚胺分泌增加第6頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天危重病人為什么要行營(yíng)養(yǎng)支持?不能正常進(jìn)食消化功能受損或吸收功能障礙合成代謝減弱分解代謝增強(qiáng)病人容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良第7頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天危重病人營(yíng)養(yǎng)支持目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力第8頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的重要性5.預(yù)防MODS及SESIS4.促進(jìn)組織修復(fù)3.減少機(jī)械通氣時(shí)間ICU時(shí)間2.控制血糖減少并發(fā)癥1.降低死亡率營(yíng)養(yǎng)不良及導(dǎo)致的感染增加是除CCU外ICU病人是第一死亡原因嚴(yán)重應(yīng)激的病人，機(jī)體代謝紊亂，體重平均丟失0.5-1.0kg/d,營(yíng)養(yǎng)不良是重癥患者普遍存在的現(xiàn)象

組織丟失后，修復(fù)再生很困難應(yīng)激性高血糖是ICU病人普遍存在的現(xiàn)象

營(yíng)養(yǎng)攝入不足與蛋白能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和血源性感染相關(guān)，直接影響病人預(yù)后延遲的營(yíng)養(yǎng)支持導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良迅速發(fā)生并難以為后期的營(yíng)養(yǎng)支持糾正通過營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用，提供細(xì)胞代謝與組織

修復(fù)的能量與代謝底物，維持組織器官正常功能，調(diào)節(jié)免疫，影響疾病轉(zhuǎn)歸；

作為個(gè)體而言，營(yíng)養(yǎng)支持效果不顯著；

PN與EN的聯(lián)合是必要的

非熟練的操作引發(fā)營(yíng)養(yǎng)支持的副作用

營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)很重要血糖管理的重要性第9頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天危重病營(yíng)養(yǎng)支持的途徑腸內(nèi)(EnteralNutrition,EN)口服(oralfeeding)管飼(tubefeeding)經(jīng)鼻導(dǎo)管-(短期膳食)經(jīng)皮導(dǎo)管-PEG(經(jīng)內(nèi)窺鏡放置)NCJ(手術(shù)放置)

腸外(ParenteralNutrition,PNPN)外周靜脈營(yíng)養(yǎng)(PPV)經(jīng)外周靜脈中心靜脈營(yíng)養(yǎng)(PICC)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)(CVC)2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)指南第10頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可能不可能或不耐受短期(<30天)or期限未定長(zhǎng)期(>30天)鼻腸管PEG經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN)內(nèi)窺鏡可能需要剖腹手術(shù)or內(nèi)窺鏡不允許短期長(zhǎng)期周圍靜脈經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)不足or不可能)長(zhǎng)期(>30天)鼻腸管NCJ空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)or

中心靜脈經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)不足or不可能第11頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液循環(huán)淋巴循環(huán)

腸道功能的認(rèn)識(shí)

腸道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴細(xì)胞第12頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天為什么提倡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？胃腸道不僅是消化吸收的器官，也是免疫器官1.腸粘膜屏障功能可以減少細(xì)菌和毒素的移位2.預(yù)防膿毒血癥的發(fā)生和發(fā)展胃腸道功能的正常依賴于正常的飲食活動(dòng)或正確的經(jīng)腸飲食具有更安全、更經(jīng)濟(jì)和更符合生理要求的優(yōu)點(diǎn)第13頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天EN應(yīng)用指征胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)多項(xiàng)臨床研究得出腸外營(yíng)養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無論是在支持效果、花費(fèi)、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)第14頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥腸梗阻、腸道缺血

1.EN往往造成2.腸管過度擴(kuò)張3.腸道血運(yùn)惡化4.甚至腸壞死、腸穿孔嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征

1.EN增加腹腔內(nèi)壓力2.增加反流及吸人性肺炎的發(fā)生率3.呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化第15頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天最符合生理的營(yíng)養(yǎng)途徑,營(yíng)養(yǎng)素經(jīng)胃腸道消化吸收,經(jīng)門靜脈輸送到肝臟,有利于內(nèi)臟蛋白合成與人體新陳代謝調(diào)節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)第16頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天EN營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn):營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟有利內(nèi)臟蛋白合成及代謝調(diào)節(jié)促進(jìn)腸蠕動(dòng)、增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)釋放胃腸道激素、SIgA改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位第17頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇

（中國(guó)ICU危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管PEJPEG>6w誤吸危險(xiǎn)無有第18頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天更強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更激進(jìn)1.應(yīng)當(dāng)在入ICU后最初24-48小時(shí)內(nèi)早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)當(dāng)在48-72小時(shí)內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目2.腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)3.如果在入住ICU的最初7天內(nèi)不能進(jìn)行早期EN，無需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療（標(biāo)準(zhǔn)治療）第19頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施和監(jiān)測(cè)的細(xì)節(jié)更明確腸功能評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇如何改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性并發(fā)癥的預(yù)防處理第20頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)當(dāng)對(duì)接受EN的病人評(píng)估誤吸的危險(xiǎn)，采取降低誤吸危險(xiǎn)的措施（E級(jí)）床頭應(yīng)抬高至30°-45°（C級(jí)）持續(xù)輸注EN（D級(jí)）使用促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物,如促動(dòng)力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛維莫潘）（C級(jí)）可以考慮通過留置幽門后喂養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng)（C級(jí)）2次/日洗必太漱口可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎風(fēng)險(xiǎn)（C級(jí)）關(guān)于EN耐受性和充分性的監(jiān)測(cè)第21頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制劑選擇配方主要營(yíng)養(yǎng)物組成特點(diǎn)適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長(zhǎng)鏈或中鏈脂肪酸營(yíng)養(yǎng)完全，可口，價(jià)廉胃腸道消化功能正常者預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營(yíng)養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營(yíng)養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營(yíng)養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營(yíng)養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人第22頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天解讀《歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)有關(guān)EN指南》總結(jié)《歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)EN指南ESPENGuidelineonEnteralNutrition2006》

整蛋白要素膳（游離氨基酸和短肽型）點(diǎn)評(píng)適應(yīng)癥廣泛人群狹窄人群1.此適應(yīng)癥為《歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)EN指南ESPENGuidelineonEnteralNutrition2006》中所列出的所有病種，還有一些疾病沒有列入糖尿病消化道疾病（克隆氏病，短腸綜合癥）危重病胰腺炎（急性胰腺炎）外科和器官移植

非外科治療的腫瘤

2.指南指出：即使是消化道疾病和急性胰腺炎，指南也沒有認(rèn)為要素膳就是絕對(duì)適應(yīng)癥，而否認(rèn)整蛋白產(chǎn)品為絕對(duì)禁忌癥，指南指出，消化道疾病

胰腺炎

肝腎疾病

心血管和肺部疾病

3.類似的適應(yīng)癥推薦可廣泛見于《奧地利腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持推薦標(biāo)準(zhǔn)》和《加拿大機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)支持推薦》等各種不同版本的指南中HIV及慢性感染性疾病

老年病

第23頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)鍵并發(fā)癥的預(yù)防調(diào)“三度”濃度、速度和溫度患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估選擇營(yíng)養(yǎng)途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥觀察

胃腸道并發(fā)癥返流、誤吸機(jī)械性并發(fā)癥第24頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理及安全性評(píng)估在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性：對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受第25頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予的方式一次性輸給間歇性重力滴注連續(xù)滴注（泵入）第26頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天加強(qiáng)管道的護(hù)理注意妥善固定鼻胃（腸）管確認(rèn)鼻胃（腸）管管端位置后方可行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防管道堵塞預(yù)防非計(jì)劃性拔管執(zhí)行無菌操作第27頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天注入藥物選用導(dǎo)管的管徑過細(xì)營(yíng)養(yǎng)液稠厚沖洗不充分堵管的原因加強(qiáng)管道的護(hù)理第28頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天連續(xù)輸注時(shí)每4小時(shí)沖洗導(dǎo)管一次每日輸注完畢后沖洗導(dǎo)管導(dǎo)管給藥時(shí)藥物一定要碾磨完全,給藥后立沖洗導(dǎo)管輸注不暢的時(shí),用5ml小針筒加壓沖胰酶＋碳酸氫鈉液溶解后沖管（國(guó)外）用可樂、含消化酶的酒、進(jìn)行沖洗-等待數(shù)分鐘

-吸出液體

-重復(fù)數(shù)次,直至沖洗干凈為止堵管的對(duì)策第29頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.預(yù)防在先

2.定時(shí)沖洗管道

3.盡量減少經(jīng)導(dǎo)管給固體口服藥

4.不能硬沖導(dǎo)管，以免導(dǎo)管破裂

5.選擇合適的導(dǎo)管

a.PEG管，不易堵管，可用于勻漿飲食

b.鼻胃管、空腸造瘺管，給予粘稠較低的營(yíng)養(yǎng)液護(hù)理要點(diǎn)：加強(qiáng)管道的護(hù)理第30頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天注意營(yíng)養(yǎng)液輸注的溫度和速度量由少到多

500ml→1000ml→1500ml→2000ml濃度由低到高溫開水→1/2溫開水+1/2能全力→能全力速度由快到慢

30ml/h→50ml/h→80ml/h→120ml/h→150ml/h溫度控制在37~40℃

第31頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.沒有具體統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)，因此必須按照總則因人而宜

2.加強(qiáng)病情觀察尤為重要

3.春、秋和冬季時(shí)，應(yīng)使用加溫器護(hù)理要點(diǎn)：注意營(yíng)養(yǎng)液輸注的溫度和速度第32頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的觀察和處理胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐腹瀉便秘腹脹胃潴留、反流、誤吸代謝性并發(fā)癥：高血糖、水過多機(jī)械性并發(fā)癥：導(dǎo)管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜爛、鼻竇炎等第33頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹瀉原因喂養(yǎng)的速度太快冷的配方濃度太高其它（輸注系統(tǒng)使用太久、衛(wèi)生措施不當(dāng)、開瓶時(shí)間太長(zhǎng)、管道未定期沖洗、營(yíng)養(yǎng)液懸掛太久）營(yíng)養(yǎng)液的配方等等第34頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹瀉的護(hù)理要點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)液的污染是值得關(guān)注的問建議使用標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)加溫控制輸注總量，采用營(yíng)養(yǎng)泵控制滴速嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作鞣酸軟膏保護(hù)肛周皮膚第35頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃潴留、返流和誤吸的原因胃腸的排空延遲賁門括約肌功能減弱至賁門閉鎖不全人工氣道吸痰時(shí)，刺激病人咳嗽增加腹壓返流液若未及時(shí)吸出可致誤吸誤吸是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥第36頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃潴留、返流和誤吸的護(hù)理通常每6小時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘留量

胃內(nèi)儲(chǔ)留量≤200ml，維持原速度胃內(nèi)儲(chǔ)留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h胃內(nèi)儲(chǔ)留量≥200ml，暫停輸注或降低輸注速度也可使用胃動(dòng)力藥抬高床頭30~45°中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）第37頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃潴留、返流和誤吸的護(hù)理翻身拍背注意事項(xiàng)應(yīng)在管飼前進(jìn)行翻身時(shí)暫停管飼，以免因搬動(dòng)翻身后聽診雙肺呼吸音是否對(duì)稱吸痰注意事項(xiàng)管飼前吸盡氣道內(nèi)痰液痰多的患者，應(yīng)隨時(shí)按需吸痰管