合理應(yīng)用抗菌藥物培訓(xùn)資料

關(guān)于合理應(yīng)用抗菌藥物培訓(xùn)資料4.7世界衛(wèi)生日

主題是：抵御耐藥性——今天不采取行動(dòng)明天就無(wú)藥可用第2頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天我國(guó)抗菌藥物耐藥性嚴(yán)重

MRSA70%、MRCNS80%全球前列

紅霉素耐藥肺炎鏈球菌70%以上全球前列

喹諾酮類耐藥大腸埃希菌60%全球首位

產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌40%

耐亞胺培南銅綠假單胞菌20%~30%

泛耐銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌5%~10%

第3頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類

非限制使用限制使用特殊使用青霉素類青霉素鈉、青霉素v，阿莫西林，阿莫西林克拉維酸鉀、芐星青霉素氨芐西林舒巴坦、哌拉西林舒巴坦頭孢菌素類頭孢呋辛，頭孢克洛其他β內(nèi)酰胺類氨曲南碳青霉烯類泰能氨基糖甙類阿米卡星，慶大霉素，妥布霉素奈替米星酰胺醇類氯霉素大環(huán)內(nèi)酯類羅紅霉素克拉霉素，阿奇霉素林可霉素類克林霉素喹諾酮類諾氟沙星、左氧氟沙星洛美沙星其他類甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、呋喃妥因抗真菌類氟康唑(口服）第4頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用抗菌藥物?內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)菌素類?內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類四環(huán)素類利福霉素類糖肽類合成抗菌藥氟喹諾酮類磺胺類抗菌藥物第5頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天青霉素類主要的不良反應(yīng)過(guò)敏性反應(yīng)（詢問(wèn)過(guò)敏史、皮試）青霉素腦?。喝響?yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。第6頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭孢菌素類第一代頭孢菌素

特點(diǎn)：主要作用于G+代表藥

頭孢硫脒、頭孢唑啉鈉、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐第二代頭孢菌素

特點(diǎn)：于G+

與第一代相仿或略差，對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性代表藥

頭孢呋辛

頭孢克洛第三代頭孢菌素

特點(diǎn)：G+、對(duì)腸桿菌科細(xì)菌均有良好的抗菌活性，頭孢他啶、頭孢哌酮對(duì)綠膿桿菌假單胞菌代表藥頭孢曲松頭孢他啶頭孢噻肟頭孢哌酮第四代頭孢菌素

特點(diǎn)：G+作用增強(qiáng)；有較強(qiáng)抗銅綠假單胞菌活性;對(duì)產(chǎn)ESBL細(xì)菌的抗菌活性較頭孢他啶強(qiáng)代表藥頭孢吡肟第7頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭孢菌素主要的不良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)：禁用于頭孢菌素類抗生素過(guò)敏史及有青霉素過(guò)敏性休克史的患者。腎毒性（一、二代)：多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中、重度腎功能不全者應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。中、重度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松需要調(diào)整劑量。氨基糖苷類和第一代頭孢菌素合用會(huì)加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；引起雙硫侖樣反應(yīng)（頭孢哌酮),用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。第8頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭霉素類抗菌譜似第2代頭孢菌素對(duì)產(chǎn)ESBL菌有效對(duì)一些厭氧菌有效代表藥：頭孢西丁第9頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天碳青霉烯類對(duì)多數(shù)葡萄球菌屬，多種鏈球菌敏感對(duì)沙雷、不動(dòng)假單胞菌屬敏感代表藥物：亞胺培南第10頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天單環(huán)類抗生素

對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定對(duì)G-菌作用強(qiáng)對(duì)各種G+菌、厭氧菌耐藥不良反應(yīng)少代表藥物：氨曲南第11頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天大環(huán)內(nèi)酯類抗生素主要作用于G+球菌，軍團(tuán)菌、支原體、衣原體藥物不易透過(guò)血腦屏障血藥濃度低，在組織中濃度較高主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行腸肝循環(huán)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎代表藥：羅紅霉素克拉霉素、阿奇霉素（半衰期長(zhǎng)）第12頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天氨基糖苷類抗生素

抗菌譜廣，對(duì)葡萄球菌屬、需氧G-桿菌均具有良好抗菌活性某些品種（鏈霉素、阿米卡星）對(duì)結(jié)核桿菌有作用有交叉耐藥胃腸道吸收差有耳、腎毒性第13頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天前庭功能失調(diào)毒性順序?yàn)椋簯c大霉素>妥布霉素>奈替米星>阿米卡星>卡那霉素。耳蝸神經(jīng)損害程度順序?yàn)椋簯c大霉素>妥布霉素>阿米卡星>卡那霉素>奈替米星。氨基糖苷類抗生素的耳毒性第14頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天喹諾酮類抗菌藥物可用于各系統(tǒng)感染的治療。新氟喹諾酮類，可用于厭氧菌治療

代表藥：左氧氟沙星氟羅沙星加替沙星。第15頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物臨床應(yīng)用是否合理的判斷應(yīng)用指征（癥狀、體征及血、尿常規(guī)、病原學(xué)檢查等結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物）。給藥方案（適當(dāng)?shù)乃幬?、給藥方法、劑量和療程）預(yù)防性應(yīng)用要有明確的指征（1-2種細(xì)菌有效）盡量避免使用：局部應(yīng)用、病毒性感染無(wú)并發(fā)細(xì)菌感染第16頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則診斷為細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病時(shí)方有指征應(yīng)用抗菌藥物。住院病人抗菌藥物使用率力爭(zhēng)控制在60%以下；門診控制在20%以下。力求做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭(zhēng)達(dá)到60%以上，并及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。第17頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物，抗菌藥物用于細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗菌藥物。對(duì)于普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者一般不得預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物

第18頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)菌感染診斷可以作為入院或出院診斷記載于病歷（門診處方）的指定位置，也可作為擬診記錄于病程記錄及處方中。門診處方及病歷中未明確性質(zhì)的咳嗽、疼痛、體溫血象變化等均不視為規(guī)范的感染診斷。第19頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天如：肺部感染、膽道感染、急性化膿性闌尾炎等。（1）病歷（門診處方）中有明確的感染診斷，且感染診斷與治療用藥之間有明確的時(shí)間關(guān)系；（2）病歷（門診處方）中有待查或待診診斷，且將感染作為主要疑診診斷的；有以下情況者，可認(rèn)為治療用藥有適應(yīng)證如：發(fā)熱原因待查（沙門氏菌感染可能）、腹痛、腹瀉原因待查（沙門氏菌感染可能）（3）病程記錄中有明確的對(duì)患者的感染癥狀進(jìn)行記錄，并以此為原因進(jìn)行治療用藥的；如病程記錄中記載：患者訴昨日仍咳嗽、咳黃色黏痰，聽診肺部可聞及啰音，昨查血常規(guī)示：白細(xì)胞15*109/L，Neu87.5%。考慮為肺部感染，今加用頭孢呋辛1.5g，q8h治療。第20頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天有下列情況者，可認(rèn)為抗感染用藥無(wú)適應(yīng)證（1）病歷（門診處方）中無(wú)感染診斷而開具抗菌藥物的；如：以高血壓病3級(jí)、鼻出血等診斷開具抗菌藥物。（2）病歷（處方）中僅有待查或待診診斷，未將感染作為擬診或疑診診斷的；如：發(fā)熱原因待查、咳嗽、咳痰原因待查等診斷開具抗菌藥物。正確的開具方法舉例：發(fā)熱查因（上呼吸道感染可能）或直接開具上呼吸道感染可能、考慮為上呼吸道感染等。（3）病歷中有感染診斷，但與用藥時(shí)間關(guān)系不當(dāng)者；如：入院即開具治療用藥，但入院時(shí)并無(wú)感染診斷，直至出院時(shí)病程記錄才考慮感染者。

第21頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，是指在感染部位不確定，或（和）感染病原體不明的情況下進(jìn)行的抗感染治療。

經(jīng)驗(yàn)性治療中遴選藥品不適宜的情形有：1、選用的藥物不具有治療該種感染的適應(yīng)證如：選用阿奇霉素治療腦膜炎。第22頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、患者對(duì)選用藥物有禁忌的，包括：（1）患者為特殊用藥人群而產(chǎn)生的禁忌：如3歲兒童使用左氧氟沙星。（2）新生兒肝、腎均未發(fā)育成熟，感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類等，以及經(jīng)肝代謝的氯霉素。新生兒禁用四環(huán)素類、喹諾酮類，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用。小兒應(yīng)盡量避免使用氨基糖苷類、多肽類抗生素，如需使用，在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥。四環(huán)素類抗生素不可用于八歲以下小兒。喹諾酮類抗生素避免用于18歲以下未成年人。（3）患者對(duì)該藥物有過(guò)敏史：如青霉素過(guò)敏史患者選用青霉素。（4）患者生理功能變化產(chǎn)生的禁忌：如嚴(yán)重肝功能不良患者（ChildpughC級(jí)或轉(zhuǎn)氨酶大于正常值5倍以上）選用莫西沙星。第23頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天喹諾酮類藥物經(jīng)驗(yàn)性治療僅限于腸道感染、社區(qū)獲得性泌尿道感染及社區(qū)獲得性呼吸道感染，或作為其他藥物過(guò)敏時(shí)的備選。其它感染類型無(wú)合理解釋經(jīng)驗(yàn)性選擇喹諾酮類藥物治療均不合理。第24頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物的目標(biāo)性治療目標(biāo)性治療是指感染部位和感染細(xì)菌均為已知的情況下進(jìn)行的治療。以下情況視為目標(biāo)性治療藥物品種遴選不合理：1、選用的藥物與藥敏試驗(yàn)結(jié)果不符的如：選用頭孢西丁治療耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）感染2、不按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇藥物的如：藥敏試驗(yàn)提示頭孢曲松敏感，未提示其他三代頭孢敏感，而本院又有頭孢曲松時(shí)選用其他三代頭孢治療的。第25頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天更換：一般感染患者用藥72小時(shí)(重癥感染48小時(shí))后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果證實(shí)感染控制，進(jìn)行抗菌藥物降階梯治療的，并且病程記錄中對(duì)抗菌藥物治療方案調(diào)整應(yīng)予描述說(shuō)明。療程：一般感染待體溫、癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥72～96h，共為7~8天；扁桃體炎10天；非發(fā)酵菌、嚴(yán)重感染和特殊感染14～21天；肺膿腫28～42天。第26頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天給藥頻次及用藥間隔時(shí)間：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。如;氨芐西林4gq12h的方案其療效明顯差于2gq6h，這就是所謂的“時(shí)間依賴性”表現(xiàn)。第27頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天濃度依賴性抗菌藥物（氨基糖苷類、喹諾酮類、三唑類抗真菌藥等）在考慮不良反應(yīng)的前提下，可適當(dāng)提高單次劑量，不超過(guò)藥品說(shuō)明書或與其等同效力文件中規(guī)定的最大量即可。用藥劑量、適應(yīng)證、用法用量、給藥途徑、溶媒均應(yīng)嚴(yán)格遵守說(shuō)明書注明用藥。第28頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊使用類抗菌藥物使用的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床醫(yī)師在使用特殊使用類抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，特殊使用類抗菌藥物不能作為預(yù)防性用藥。

2.特殊使用類抗菌藥物的選用，原則上應(yīng)根據(jù)病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，如結(jié)果中有對(duì)非限制或限制類抗菌藥物敏感，則不建議選用特殊使用類抗菌藥物。

3.危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，在經(jīng)專家組專家審核通過(guò)后，可以使用上述藥物，但經(jīng)驗(yàn)性用藥不得超過(guò)5天。

4.患者曾使用限制級(jí)抗菌治療無(wú)效，或者治療不明顯。

第29頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.使用指征必須滿足如下之一：

A.感染病情嚴(yán)重者：

1）有敗血癥、膿毒癥等血行感染；

2）有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；

3）臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；

4）感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等5）嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎；

6）混合感染的患者。

B.免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)：1）接受免疫抑制劑治療；

2）接受抗腫瘤化學(xué)療法；C、接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；3）血WBC<1×109

/L；

4）脾切除后不明原因的發(fā)熱者；

5）愛滋病或先天性免疫功能缺陷者。

D.病原菌只對(duì)特殊管理抗菌藥物敏感的感染。

E.重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；第30頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天6.

滿足上述條件，需要使用特殊管理抗菌藥物的患者，還需知曉以下臨床指征及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)：

1）

體溫：°C，寒戰(zhàn)（有／無(wú)）

2）

白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）：109/L,中性粒細(xì)胞（NEUT%）：

3）

院內(nèi)獲得性肺炎（是／否）

4）

留置靜脈導(dǎo)管大于48小時(shí)（是／否）

5）

病原學(xué)檢測(cè)：1.未做

2.做：標(biāo)本-(未檢出/檢出-菌)

6）

藥敏試驗(yàn)：1.未做

2.做：(相符/不相符)

7）

高齡、有影響感染治療的基礎(chǔ)疾病、90天內(nèi)用過(guò)抗菌藥物（是／否）

第31頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物預(yù)防性使用原則無(wú)菌手術(shù)術(shù)前應(yīng)用：1次，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用腫瘤或化療后：WBC＜2×109/L老年患者腦血管病后，排痰不暢或神志不清、昏迷器官移植前后自身免疫病用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療第32頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防用藥的給藥方法圍手術(shù)期預(yù)防用藥方法嚴(yán)格把握預(yù)防用藥時(shí)機(jī)，應(yīng)于切開皮膚(粘膜)前30分鐘或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開始給藥，萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素應(yīng)在術(shù)前2小時(shí)給藥，在麻醉誘導(dǎo)開始前給藥完畢，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度。預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積不超過(guò)100毫升，一般應(yīng)30分鐘給藥完畢，以保證有效濃度。對(duì)萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素、克林霉素另有規(guī)定，按藥品說(shuō)明書等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第33頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)。選擇半衰期短的抗菌藥物時(shí)，若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量超過(guò)1500毫升，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次。（長(zhǎng)半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量）。一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物時(shí)，可再用一次或數(shù)次至24小時(shí)，總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染，手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。（這個(gè)屬于治療用藥，在病程記錄中要有體現(xiàn)）第34頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天

術(shù)后感染繼續(xù)使用抗菌藥物的在病程記錄中要有所體現(xiàn)，如：體溫升高、血常規(guī)異常、影像學(xué)提示有感染等。如果沒有就屬于不合理用藥。第35頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)頭孢硫脒2克或頭孢呋辛1.5克靜脈給藥；頭孢曲松1-2g頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)頭孢硫脒2克靜脈給藥經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)頭孢硫脒2克靜脈給藥，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)頭孢硫脒2克靜脈給藥周圍血管外科手術(shù)頭孢硫脒2克或頭孢呋辛1.5克靜脈給藥第36頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹外疝手術(shù)頭孢硫脒2克靜脈給藥胃十二指腸手術(shù)頭孢硫脒2克或頭孢呋辛1.5克靜脈給藥闌尾手術(shù)頭孢呋辛1.5克靜脈給藥；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)頭孢呋辛1.5克靜脈給藥或頭孢曲松1-2克；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)頭孢呋辛1.5克靜脈給藥，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松1-2克胸外科手術(shù)(食管、肺)頭孢硫脒2克或頭孢呋辛1.5克靜脈給藥，頭孢曲松1-2克第37頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天心臟大血管手術(shù)頭孢硫脒2克或頭孢呋辛1.5克靜脈給藥泌尿外科手術(shù)頭孢硫脒2克或頭孢呋辛1.5克靜脈給藥環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)頭孢硫脒2克靜脈給藥應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))頭孢硫脒2克或頭孢呋辛1.5克靜脈給藥；頭孢曲松1-2克婦科手術(shù)頭孢硫脒2克或頭孢呋辛1.5克靜脈給藥或頭孢曲松1-2克；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)頭孢硫脒2克靜脈給藥（結(jié)扎臍帶后給藥）第38頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防性應(yīng)用抗生素的具體適應(yīng)證是：(1)II類清潔－污染切口及部分III類(污染)切口手術(shù)，主要是進(jìn)入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)；(2)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù)；(3)清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；(4)病人有感染高危因素如高齡(>70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良等。第39頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天已有嚴(yán)重污染的多數(shù)III類切口及IV類切口手術(shù)(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥范疇。第40頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天一般情況下，普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)不需預(yù)防用藥，僅在下列情況時(shí)考慮預(yù)防用藥：（一）手術(shù)范圍大、持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間或一般手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)2小時(shí)、污染機(jī)會(huì)多；（二）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等；（三）異物植入術(shù)，如腹外疝人工材料修補(bǔ)術(shù)、異物植入的血管外科手術(shù)等；（四）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營(yíng)養(yǎng)不良等；（五）經(jīng)監(jiān)測(cè)認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高；（六）經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)有感染高危因素；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)者。第41頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），一般首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)是進(jìn)入腹腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性腸桿菌，建議使用第二代頭孢菌素。

第42頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏者（病程記錄中有體現(xiàn)，如：PG（-）），可選用克林霉素（0.6～0.9克靜脈給藥）預(yù)防葡萄球菌感染；可選用氨曲南（1～2克靜脈給藥）預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬(wàn)古霉素（0.5～1克靜脈給藥）或去甲萬(wàn)古霉素（0.4～0.8克靜脈給藥）預(yù)防感染。第43頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天氨基糖苷類抗生素具有耳、腎毒性，不是理想的預(yù)防藥物。喹諾酮類在國(guó)內(nèi)濫用造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗(yàn)證明有效。普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥不宜聯(lián)合用藥。第44頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用一般細(xì)菌的單一感染不主張聯(lián)合用藥，下述情況才考慮聯(lián)合用藥：1、非發(fā)酵菌感染；2、經(jīng)驗(yàn)性治療；3、混合感染、復(fù)數(shù)菌感染；4、單一用藥不能有效控制的重癥感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎）5、需長(zhǎng)期治療易產(chǎn)生耐藥的感染（結(jié)核?。┑?5頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天6、病原菌未查明的嚴(yán)重感染7、單一抗菌藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染8、單一抗菌藥物不能控制的混合感染9、病情需長(zhǎng)期用藥，但可能產(chǎn)生耐藥性者第46頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊情況下的應(yīng)用腎功能不全放心用，按原治療劑量：阿奇霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、克林霉素、頭孢哌酮輕中度腎功能減退時(shí)無(wú)須減量，重度減退時(shí)減少劑量：莫西沙星、伊曲康唑可選用， 小心用，輕中重腎功能減退時(shí)均需減量應(yīng)用：紅