消渴病水腫診療專項(xiàng)方案

（）消渴病水腫診療方案參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司公布中醫(yī)診療方案制訂【病名】中醫(yī)診療：消渴病水腫西醫(yī)診療：糖尿病腎病【診療依據(jù)】疾病診療：參考《腎臟病學(xué)》第二版（王海燕主編，人民衛(wèi)生出版社，）。有確切糖尿病史。尿白蛋白排泄率（UAER）：3個(gè)月內(nèi)連續(xù)尿檢驗(yàn)三次UNER介于20-200ug/min（28.8-288mg/24h）,且可排除其它引發(fā)UAER增加原因者，可診療為早起糖尿病腎病。連續(xù)性蛋白尿：尿蛋白大于0.5g/24h連續(xù)2次以上，并能排除其它引發(fā)蛋白尿增加原因者，可診療為臨床期糖尿病腎病。臨床上凡糖尿病患者，尿蛋白排泄率、尿蛋白定量異常增高，或出現(xiàn)水腫、高血壓、腎功效損害，或伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變，全部應(yīng)考慮到糖尿病腎病。同時(shí)應(yīng)注意排除泌尿系感染和多個(gè)原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟疾病和心功效衰竭、高血壓病引發(fā)尿蛋白白排泄率和尿蛋白增高原因。2.疾病分期：參考丹麥學(xué)者M(jìn)ogensen提出糖尿病腎病分期方案進(jìn)行。Ⅰ期：腎小球?yàn)V過(guò)率增高，腎體積增大，尿無(wú)蛋白尿，無(wú)病理組織學(xué)損害。腎血流量、腎小球毛細(xì)血管灌注及內(nèi)壓均增高，其早期改變?yōu)榭赡嫘?。Ⅱ期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白排泄率（UAE）正常。GBM增厚，系膜基質(zhì)增加，GFR多高于正常。Ⅲ期:早起糖尿病腎病。尿蛋白尿排泄率連續(xù)在20-200ug/min或30-300mg/二十四小時(shí)。GBM增厚，細(xì)膜基質(zhì)增加顯著，出現(xiàn)腎小球節(jié)型和彌漫型病變及小動(dòng)脈玻璃樣變，腎小球荒廢開(kāi)始出現(xiàn)。Ⅳ期:臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病。UAE連續(xù)200ug/min或尿蛋白大于0.5g/24h，血壓增高，水腫出現(xiàn)。腎小球荒廢顯著，GFR開(kāi)始下降。Ⅴ期：終末期腎功效衰竭。GFR10ml/min。腎小球廣泛荒廢，血肌酐、尿素氮增高，伴嚴(yán)重高血壓、低蛋白血癥和水腫等。糖尿病腎病臨床上可劃分為早中晚三期。早期，即西醫(yī)早起糖尿病腎病，相當(dāng)于Mogensen糖尿病腎?、笃?；中期，即西醫(yī)臨床期糖尿病腎病，顯性蛋白尿期腎功效正常者，相當(dāng)于Mogensen糖尿病腎?、羝谀I功效正常者；晚期，即臨床期糖尿病腎病存在腎功效損害者，相當(dāng)于Mogensen糖尿病腎?、羝谀I功效不全和Ⅴ期患者。生化指標(biāo)：尿常規(guī)、微量尿蛋白排泄率、尿蛋白/二十四小時(shí)、血尿素氮、血肌酐、肌酐清除率等?！咀C候診療】參考“1992年山東明水中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)第三次大會(huì)經(jīng)過(guò)《消渴病中醫(yī)分期辯證和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)—消渴病辯證診療參考標(biāo)準(zhǔn)》和”《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)（第二版）》（呂仁和、趙進(jìn)喜主編，人民衛(wèi)生出版社，）。脾腎氣虛證：面色萎黃，顏面或四肢水腫，伴見(jiàn)倦怠乏力，頭暈，胃脘脹滿，食納不佳，腰膝酸軟，小便頻或夜尿增多，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛細(xì)。肝腎陰虛證：顏面或四肢水腫，時(shí)有急躁易怒，伴見(jiàn)頭暈頭痛，腰酸耳鳴，五心煩熱，舌紅苔薄黃或少苔，脈弦細(xì)。脾腎陽(yáng)虛：面色萎黃，形寒怕冷，顏面或四肢水腫，腰以下為甚，脘腹脹滿，食納不香，大便溏薄，，小便短少，或夜尿頻，舌體胖大，舌淡或暗淡，苔白膩，脈虛細(xì)。陰陽(yáng)衰竭：全身悉腫，形寒肢冷，面色晦暗，精神萎靡，神疲嗜睡，胸悶納呆，惡心嘔吐，口有穢臭，大便溏泄，尿少或無(wú)尿，或舌體胖大，舌暗紅，苔白膩或垢膩，脈沉細(xì)無(wú)力。【診療方案】一、辨證使用中藥湯劑及中成藥（一）脾腎氣虛證：治法：益氣健脾、補(bǔ)腎利水方藥：六君子湯合補(bǔ)腎利水湯（我科協(xié)定經(jīng)驗(yàn)方）黨參15g、茯苓12g半夏10g、白術(shù)10g、陳皮10g甘草6g黃芪45g熟地黃15g山萸肉15g澤蘭10g金櫻子15g芡實(shí)15g白花蛇舌草30g薏苡仁30g滑石15g蟬蛻10g中成藥：七味地黃丸、腎清片、金水寶、百令膠囊、尿毒清顆粒、黃芪注射液、參麥注射液等。（二）肝腎陰虛證：治法：平肝潛陽(yáng)，補(bǔ)腎利水方藥：杞菊地黃湯和補(bǔ)腎利水湯（我科協(xié)定經(jīng)驗(yàn)方）加減枸杞子15g、杭菊花10g、生地黃15g、茯苓10g、山萸肉12g、石決明24g、懷山藥12g、丹皮9g、、澤蘭10g黃芪45g熟地黃15g山萸肉15g金櫻子15g芡實(shí)15g白花蛇舌草30g薏苡仁30g滑石15g蟬蛻10g中成藥：七味地黃丸、腎清片、尿毒清顆粒等。（三）脾腎陽(yáng)虛：治法：溫補(bǔ)脾陽(yáng)、補(bǔ)腎利水方藥：實(shí)脾飲和補(bǔ)腎利水湯（我科協(xié)定經(jīng)驗(yàn)方）加減干姜6g、茯苓15g、白術(shù)15g、大腹皮15g、厚樸15g、附子6g、甘草6g桂枝20g黃芪45g熟地黃15g山萸肉15g澤蘭10g金櫻子15g芡實(shí)15g白花蛇舌草30g薏苡仁30g滑石15g蟬蛻10g中成藥：腎清片、金水寶、百令膠囊、尿毒清顆粒、壯腰益腎丸、黃芪注射液、丹參注射液、丹參川芎嗪注射液等。（四）陰陽(yáng)衰竭：：治法：調(diào)和陰陽(yáng)，補(bǔ)腎利水方藥：金貴腎氣丸和補(bǔ)腎利水湯（我科協(xié)定經(jīng)驗(yàn)方）加減附子6g肉桂10g熟地黃15g山藥15g山萸肉12g茯苓15澤蘭15g益母草15g車前子15g黃芪45g金櫻子15g芡實(shí)15g白花蛇舌草30g薏苡仁30g滑石15g蟬蛻10g甘草10g中醫(yī)特色診療：腎清片、金水寶、百令膠囊、尿毒清顆粒、壯腰益腎丸、黃芪注射液、丹參注射液、參附注射液等。二、內(nèi)科基礎(chǔ)診療糖尿病腎病飲食診療。主動(dòng)控制原發(fā)病，控制血糖、血壓、血脂，保護(hù)腎臟藥品。辯證使用中成藥。三、中醫(yī)特色診療診療項(xiàng)目（一）可選擇中藥保留灌腸法，泄?jié)峤舛痉綖槲铱茀f(xié)定經(jīng)驗(yàn)方，并經(jīng)過(guò)科研證實(shí)可幫助降低肌酐值，改善臨床癥狀。方劑組成：丹參15g大黃20g煅牡蠣30g槐花15g蒲公英15g功效：泄?jié)峤舛?。適應(yīng)癥：糖尿病腎IV-V期及透析病人。（二）中藥熏洗配合手指點(diǎn)穴中藥熏洗方劑組成：桂枝20g當(dāng)歸15g熟地黃15g干姜10g細(xì)辛6g補(bǔ)骨脂15g蘆巴子15g玉米須20g路路通20g鬼箭羽15g功效：溫陽(yáng)補(bǔ)腎，活血利水手指點(diǎn)穴配穴：涌泉太溪三陰交然谷等穴。經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，中藥熏洗可達(dá)補(bǔ)腎、活血、利水之效，配合手指點(diǎn)穴及滾、搓手法診療，可加強(qiáng)上述療效，使藥品發(fā)揮愈加充足，緩解癥狀，提升免疫力，延緩病情發(fā)展，提升患者生活質(zhì)量。（三）艾條灸配穴：腎俞關(guān)元?dú)夂Ｖ袠O外陵滑肉門(mén)上述穴位為培補(bǔ)腎精之效，加用艾條灸，可起溫陽(yáng)通絡(luò)之效，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)見(jiàn)解，可促進(jìn)腎臟血流，預(yù)防血栓，同時(shí)提升腎臟免疫力?！倦y點(diǎn)分析】中醫(yī)中藥對(duì)減輕難治性腎性水腫臨床療效有待深入優(yōu)化?！窘】到逃笇?dǎo)】注意保暖，避風(fēng)寒。按時(shí)服藥，定時(shí)門(mén)診復(fù)查。注意調(diào)攝，起居有常，隨氣候改變?cè)鰷p衣物。合適參與體育鍛煉，嚴(yán)防感冒。勞逸適度，尤應(yīng)節(jié)制房事，戒怒，以保護(hù)元?dú)??！巨q證施護(hù)】一、護(hù)理評(píng)定（一）既往飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣、家族史。（二）病程長(zhǎng)短、患者對(duì)疾病認(rèn)知程度及生活自理能力。（三）并發(fā)癥。（四）心理社會(huì)情況。（五）脾腎氣虛證；肝腎陰虛證；脾陽(yáng)不振證；脾腎陽(yáng)竭、濁毒水泛證。二、護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)（一）通常護(hù)理1、按中醫(yī)內(nèi)科通常護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。2、遵醫(yī)囑定時(shí)檢驗(yàn)血糖、尿蛋白及腎功改變。3、正確統(tǒng)計(jì)二十四小時(shí)出入量，每七天定時(shí)測(cè)體重、血壓。4、降低探視，以防交叉感染。5、重者臥床休息，輕者合適活動(dòng)。6、病情觀察，做好護(hù)理統(tǒng)計(jì)。7、嚴(yán)格控制血糖，同時(shí)要預(yù)防出血低血糖。8、臨床蛋白尿者，主動(dòng)控制影響腎臟功效原因：預(yù)防感冒、感染、心衰等。9、嚴(yán)格控制血壓，盡可能控制在130/80mmHg以下水平。10、嚴(yán)密觀察患者神志、呼吸、血壓、口中氣味、水腫、二便、舌脈，和皮膚瘙癢等改變。（二）給藥護(hù)理中藥湯劑宜濃煎，少許頻服。應(yīng)用中藥保留灌腸時(shí)，觀察藥后效果及反應(yīng)。并注意保護(hù)肛周皮膚。（三）飲食護(hù)理飲食宜低鹽低脂富含優(yōu)質(zhì)蛋白之品。（四）情志護(hù)理激勵(lì)患者消除恐懼、憂慮、消極等情緒，主動(dòng)配合診療。（五）臨證施護(hù)脾腎氣虛證：中藥以熱服，藥后蓋被發(fā)汗，以助藥效；脾陽(yáng)不振證：飲熱粥或姜糖水后安臥，以助汗出；脾腎陽(yáng)竭證：可給中藥煎水代茶飲，以助清熱利水；濁毒水泛證：給解表劑時(shí)，需熱服。將下肢抬高，減輕水腫?！驹u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)】疾病判定標(biāo)準(zhǔn)：參考《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)》第二版（呂仁和、趙進(jìn)喜主編，人民衛(wèi)生出版社，）。顯效：臨床關(guān)鍵癥狀及體征減輕大于或等于30%，但不足大于或等于50%，尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量降