特殊建設工程消防設計審查驗收申請表范本

特殊建設工程消防設計審查申請表工程名稱：XXXXXX項目申請日期：20XX年XX月XX日XXX醫(yī)院聯系人XX聯系電話XXXXXXXXX工程地址XX路XX號類別□新建□擴建改建（裝飾裝修、改變用途、建筑保溫）建設工程規(guī)劃許可文件（依法需辦理的）工規(guī)證文號/產權證號碼臨時性建筑批準文件（依法需辦理的）/特殊消防設計否建筑高度大于250m的建筑采取加強性消防設計措施否工程投資額（萬元）300.00總建筑面積（m2）9109.24特殊建設工程情形（詳見背面）單位類別單位名稱資質等級法定代表人（身份證號）項目負責人（身份證號）聯系電話（移動電話和座機）建設單位XXX醫(yī)院/xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxXXXXXXXX設計單位XXXX有限公司建筑行業(yè)甲級xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxXXXXXXXX技術服務機構XXXX咨詢有限公司房屋建筑一類xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxXXXXXXXX建筑名稱結構類型使用性質耐火等級層數占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下XX樓框剪醫(yī)療二級5018.4530.15518.962494.160..............................裝飾裝修裝修部位□頂棚墻面地面隔斷□固定家具□裝飾織物其他裝修面積（m2）2337裝修所在層數□改變用途使用性質/原有用途/□建筑保溫材料類別保溫所在層數/保溫部位/保溫材料/消防設施及其他室內消火栓系統(tǒng)□室外消火栓系統(tǒng)火災自動報警系統(tǒng)自動噴水滅火系統(tǒng)□氣體滅火系統(tǒng)□泡沫滅火系統(tǒng)□其他滅火系統(tǒng)□疏散指示標志消防應急照明□防煙排煙系統(tǒng)□消防電梯滅火器□其他工程簡要說明按照“填表說明”據實填寫。示例：98年以前建筑，沒有規(guī)劃許可證，有不動產證。由于項目年代久遠，消防設施陳舊，損壞，存在消防安全隱患，對項目進行消防設施改造及部分樓層平面布置進行調整。使用類別改造前后不做改變，不涉及總平面布局調整。......（一）總建筑面積大于二萬平方米的體育場館、會堂，公共展覽館、博物館的展（二）總建筑面積大于一萬五千平方米的民用機場航站樓、客運車站候車室、客（四）總建筑面積大于二千五百平方米的影劇院，公共圖書館的閱覽室，營業(yè)性室內健身、休閑場館，醫(yī)院的門診樓，大學的教學樓、圖書館、食堂，勞動密集型企（五）總建筑面積大于一千平方米的托兒所、幼兒園的兒童用房，兒童游樂廳等室內兒童活動場所，養(yǎng)老院、福利院，醫(yī)院、療養(yǎng)院的病房樓，中小學校的教學樓、（六）總建筑面積大于五百平方米的歌舞廳、錄像廳、放映廳、卡拉OK廳、夜（九）生產、儲存、裝卸易燃易爆危險物品的工廠、倉庫和專用車站、碼頭，易（十）國家機關辦公樓、電力調度樓、電信樓、郵政樓、防災指揮調度樓、廣播（十二）本條第十項、第十一項規(guī)定以外的單體建筑面積大于四萬平方米或者建1．填表前建設單位、設計單位、施工單位、建設工程消防技術服務機構應仔細閱讀《中華人民共和國建筑法》《中華人民共和國消防法》及《建設工程質量管理條例》《建設工程消防設計審查驗收管理暫行規(guī)定》2．填表單位應如實填寫各項內容，對提交材料的真實性、完整性負多頁，需要加蓋騎縫章，沒有單位公章的，應由其法人或項目負責人簽名4.填寫應打印或使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水，字跡清楚，5.表格設定的欄目，應逐項填寫；不需填寫或無相關內容的，應劃“/”。表格或文書中的“□”,表示可供選擇，在選中內容前的“□”6.如行數和頁數不夠，可另加行/頁（附行/頁應按照文書所列項目要7.“特殊建設工程情形”對應勾選《建設工程消防設計審查驗收管理暫行規(guī)定》中第十四條各款規(guī)定的特殊建設工程，如符合多個情形可多8.如需進行特殊消防設計專家評審，請?zhí)峁┮韵虏牧希禾厥庀涝O計文件，設計采用的國際標準、境外消防技術標準的原文及中文翻譯文本，10.《特殊建設工程消防設計審查申請表》中“工程簡要說明”一欄所填內容可包括1）逐一填寫各層使用功能，建筑的防火設計類別；（2）裝修工程應注明裝修場所的具體使用情況，是否改變所在建筑原防火設計類別的消防設計3）工程消防設計文件變更的，應注明具體情況4）城市隧道工程應注明隧道工程類型（如山體隧道、河底隧道等5）除房屋建筑和市政基礎設施建設工程以外的其他類建設工程，應注明行業(yè)主管部門的相關工程審批情況6）如該建設工程進行特殊消防設計，應注明設計采用的國際標準、境外消防技術標準的名稱及中文翻譯文本的名錄7）建設工程涉及儲罐、堆場的，詳細闡述儲罐的設置位置、總容量、設置形式、儲存形式和儲存物質名稱，堆場的儲量特殊建設工程消防驗收申請表章）XX市XX房地產開發(fā)有限公司XXXXXXXXXXXXXXXX市XX大道XX號新建□擴建□改建（裝飾裝修、改變用途、建筑保溫）XXXXXXXXX法定代表人（身份證號）項目負責人（身份證號）XX市XX房地產開發(fā)有限公司/44XXXXXXXXXXXX44XXXXXXXXXXXX44XXXXXXXXXXXX44XXXXXXXXXXXX施工單位（總包、土建）44XXXXXXXXXXXX44XXXXXXXXXXXX施工單位（消防）44XXXXXXXXXXXX44XXXXXXXXXXXX44XXXXXXXXXXXX44XXXXXXXXXXXX技術服務機構/44XXXXXXXXXXXX44XXXXXXXXXXXX號（審查意見為合格的）清消審字〔XXXX〕XXX號2020.XX.XX2020.XX.XX)積1檢測合格。技術服務機構（印章）項目負責人簽名：年月日建設工程竣工驗收消防查驗情況及意見一、基本情況：2020年XX月XX日，經我公司組織設計、施工、監(jiān)理、技術服務（如有）等單位對XX市XX商業(yè)樓進行了建設工程消防竣工查驗，判定結論為：合格。建設單位（印章）項目負責人簽名：年月日二、經審查合格的消防設計文件實施情況：XX市XX商業(yè)樓建設工程能按照建設工程法律法規(guī)和國家工程建設消防技術標準及經審查合格的消防設計文件施工。判定結論為：合格。設計單位（印章）項目負責人簽名：年月日三、工程監(jiān)理情況：XX市XX商業(yè)樓建設工程能按照建設工程法律法規(guī)和國家工程建設消防技術標準及經審查合格的消防設計文件施工。判定結論為：合格。監(jiān)理單位（印章項目總監(jiān)理工程師簽名：年月日四、工程施工情況：XX市XX商業(yè)樓建設工程能按照建設工程法律法規(guī)和國家工程建設消防技術標準及經審查合格的消防設計文件施工。判定結論為：合格。消防施工專業(yè)分包單位（印章）施工總承包單位（印章）五、消防設施性能、系統(tǒng)功能聯調聯試情況：2020年XX月XX日，根據建設單位委托及建設工程法律法規(guī)和國家工程建設消防技術標準，我公司對XX市XX商業(yè)樓的消防設施設備進行了全面現場檢測，并出具了建設工程消防設施檢測報告。判定結論為：合格。（技術服務機構檢測參考格式）2020年XX月XX日，我公司根據建設工程法律法規(guī)和國家工程建設消防技術標準，組織相關技術人員對XX市XX商業(yè)樓的消防設施設備進行了全面現場檢測，判定結論為：合格。（建設單位自測參考格式）技術服務機構（印章）項目負責人簽名：年月日1.填表前建設單位、設計單位、施工單位、監(jiān)理單位、建設工程消防技術服務機構應仔細閱讀《中華人民共和國建筑法》《中華人民共和國消防法》及《建設工程質量管理條例》《建設工程消防設計審查驗收管理暫2.填表單位應如實填寫各項內容，對提交材料的真實性、完整性負多頁，需要加蓋騎縫章，沒有單位公章的，應由其法人或項目負責人簽名4.填寫應打印或使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水，字跡清楚，文5.表格設定的欄目，應逐項填寫；不需填寫或無相關內容的，應劃“/”。表格或文書中的“□”,表示可供選擇，在選中內容前的“□”6.如行數和頁數不夠，可另加行/頁（附行/頁應按照文書所列項目要8.建設單位如在施工過程中自行完成消防設施檢測，或在建設工程竣工驗收消防查驗時自行完成消防設施性能、系統(tǒng)功能聯調聯試，表中“技9.表格中“備注”一欄所填內容可包括1）工程是否跨行政區(qū)域等相關情況2）建設工程涉及儲罐、堆場的，詳細闡述儲罐的設置位置、總容量、設置形式、儲存形式和儲存物質名稱，堆場的儲量和儲存物質名稱等3）如本次屬于再次申請驗收，以前的驗收的具體問題和整10.實行施工圖設計文件聯合審查的，審查意見一并出具。實行規(guī)劃、土地、消防、人防、檔案等事項聯合驗收的建設工程，消防驗收意見11.表格中“使用性質”一欄，對應填寫廠房、倉庫、住宅、宿舍、公寓、辦公建筑、教育建筑、科研建筑、商業(yè)建筑、金融建筑、文娛建筑、醫(yī)療建筑、體育建筑、交通建筑、公用類建筑、特殊建筑、農業(yè)生產XX市XX區(qū)XX路XX號（儲量）一類高層住宅建筑一類高層住宅建筑驗收結論(合格/不合格)工程是否按照建設工程法律法規(guī)和國家工程建設消防技術標準進行設計，編制符合要求的消防設計文件，是否違反國家工程建設消防在設計中選用的消防產品和具有防火性能要求的建筑材料、建筑構配件和設備，是否注明規(guī)格、性能等技術指標，符合國家規(guī)定的標是否按照建設工程法律法規(guī)、國家工程建設消防技術標準，以及經消防設計審查合格或者滿足工程需要的消防設計文件組織施工，是是否按照消防設計要求、施工技術標準和合同約定檢驗消防產品和具有防火性能要求的建筑材料、建筑構配件和設備的質量，使用合是否按照建設工程法律法規(guī)、國家工程建設消防技術標準，以及經消防設計審查合格或者滿足工程需要的消防設計文件實施工程監(jiān)在消防產品和具有防火性能要求的建筑材料、建筑構配件和設備使用、安裝前，是否核查產品質量證明文件，并明確撤換不合格的消是否明示或者暗示設計、施工、工程監(jiān)理、技術服務等單位及其從業(yè)人員違反建設工程法律法規(guī)和國家工程建設消防技術標準，降低是否依法申請建設工程消防設計審核、消防驗收，辦理備案并接受是否按照工程消防設計要求和合同約定，選用合格的消防產品和滿組織有關單位進行建設工程竣工驗收時，是否對建設工程符合消防要求進行查驗；是否依法及時向檔案管理機構移交建設工程消防有建設單位XXXXXX房地產開發(fā)有限公司法人、項目負責人建設單位XXXXXX房地產開發(fā)有限公司設計單位XXXXXX建筑設計院項目負責人、高級工程師設計單位XXXXXX建筑設計院建筑結構設計師、工程師XXXXXX建筑工程有限公司項目負責人、工程師XXXXXX建筑工程有限公司XXXXXX消防工程有限公司XXXXXX消防工程有限公司監(jiān)理單位XXXXXX建筑工程監(jiān)理有限公司監(jiān)理單位XXXXXX建筑工程監(jiān)理有限公司評定結論：合格。（簽名）XXXX年XX月XX日（印章）（印章）（印章）（印章）（印章）1.填表前建設單位、設計單位、施工單位、監(jiān)理單位、建設工程消防技術服務機構應仔細閱讀《中華人民共和國建筑法》《中華人民共和國消防法》及《建設工程質量管理條例》《建設工程消防設計審查驗收管理暫2.填表單位應如實填寫各項內容，對提交材料的真實性、完整性負多頁，需要加蓋騎縫章，沒有單位公章的，應由其法人或項目負責人簽名4.填寫應打印或使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水，字跡清楚，文5.表中“火災危險性類別”一欄：屬于廠房和倉庫的，按《建筑設計防火規(guī)范》的規(guī)定據實分別填寫甲、乙、丙、丁、戊類；民用建筑據實填寫一類高層公共建筑、二類高層公共建筑、一類高層住宅建筑、二類高層建設工程消防驗收備案表(參照驗收申請表格式填寫)聯系人聯系電話工程地址類別□新建□擴建□改建（裝飾裝修、改變用途、建筑保溫）總建筑面積（m2）資質等級法定代表人（身份證號）項目負責人（身份證號）聯系電話包、土建）施工單位（消技術服務機構制證日期建筑名稱耐火等級層數高度長度建筑面積地上地下地上地下□裝飾裝修裝修部位□頂棚□墻面□地面□隔斷□固定家具□裝飾織物□其他裝修所在層數□改變用途使用性質原有用途□建筑保溫材料類別B2保溫所在層數保溫部位保溫材料技術服務機構（印章）項目負責人簽名：年月日建設工程竣工驗收消防查驗情況及意見一、基本情況：建設單位（印章）項目負責人簽名：年月日二、經審查合格的消防設計文件實施情況：設計單位（印章）項目負責人簽名：年月日三、工程監(jiān)理情況：監(jiān)理單位（印章項目總監(jiān)理工程師簽名：年月日四、工程施工情況：消防施工專業(yè)分包單位（印章）施工總承包單位（印章）五、消防設施性能、系統(tǒng)功能聯調聯試情況：技術服務機構（印章）項目負責人簽名：年月日1.填表前建設單位、設計單位、施工單位、監(jiān)理單位、建設工程消防技術服務機構應仔細閱讀《中華人民共和國建筑法》《中華人民共和國消防法》及《建設工程質量管理條例》《建設工程消防設計審查驗收管理暫2.填表單位應如實填寫各項內容，對提交材料的真實性、完整性負多頁，需要加蓋騎縫章，沒有單位公章的，應由其法人或項目負責人簽名4.填寫應打印或使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水，字跡清楚，文5.表格設定的欄目，應逐項填寫；不需填寫或無相關內容的，應劃“/”。表格或文書中的“□”,表示可供選擇，在選中內容前的“□”6.如行數和頁數不夠，可另加行/頁（附行/頁應按照文書所列項目要8.建設單位如在施工過程中自行完成消防設施檢測，或在建設工