妊娠期糖尿病患者剖宮產(chǎn)麻醉

關(guān)于妊娠期糖尿病患者剖宮產(chǎn)麻醉12妊娠期糖尿病概述妊娠期糖尿?。℅DM）是糖尿病的一種特殊類型,指確定妊娠后，若發(fā)現(xiàn)有各種程度的糖耐量減低或明顯的糖尿病,不論是否需用胰島素或僅使用飲食治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù),均可認(rèn)為是妊娠期糖尿病。妊娠糖期尿病約占妊娠婦女的2%-3%，是妊娠期發(fā)生流產(chǎn)、死胎及巨大兒的重要原因。妊娠期糖尿病系高危妊娠，它嚴(yán)重危害母兒的健康。第2頁,共21頁，2024年2月25日，星期天3妊娠期糖尿病診斷1、糖篩查試驗(yàn)：隨意的口服50g葡萄糖，1小時(shí)后測(cè)靜脈值?！?.8mmol/L為糖篩查異常。應(yīng)進(jìn)一步行OGTT明確GDM的診斷。2、OGTT：目前的國外采用75g或100g的OGTT，孕期采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，國內(nèi)的較多醫(yī)院是多借鑒國外的診斷的標(biāo)準(zhǔn)：空腹12小時(shí)后，口服75g葡萄糖，測(cè)空腹血糖及服糖后1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)4個(gè)點(diǎn)血糖。正常值分別為5.6、10.5、9.2、8.0mmol/L，其中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上超過正常值，可診斷為GDM.第3頁,共21頁，2024年2月25日，星期天4妊娠期糖代謝特點(diǎn)孕期糖代謝有顯著變化，在皮質(zhì)激素及胎盤催乳素抑制胰島素功能的作用下，外周葡萄糖利用率降低，肌肉糖原儲(chǔ)存量減少，血糖增加及餐后血糖增高維持時(shí)間延長，借此可使更多的糖量透過胎盤進(jìn)入胎兒以滿足需要。第4頁,共21頁，2024年2月25日，星期天5妊娠期糖代謝特點(diǎn)由于腎小球?yàn)V出的糖量超過腎小管的回收量，因此約有20％~30％孕婦出現(xiàn)間斷性糖尿現(xiàn)象。孕婦表現(xiàn)隱性糖尿病者，胎兒的出生體重可明顯高于一般平均體重，圍產(chǎn)期死亡率及畸形發(fā)生率也較高。第5頁,共21頁，2024年2月25日，星期天6糖尿病對(duì)妊娠的影響生育率降低流產(chǎn)率升高妊娠高血壓綜合癥發(fā)生率升高羊水過多發(fā)生率增高產(chǎn)科感染率增加第6頁,共21頁，2024年2月25日，星期天7糖尿病對(duì)胎、嬰兒的影響畸胎兒發(fā)生率增高巨大胎兒發(fā)生率增高胎兒紅細(xì)胞增多癥增多新生兒高膽紅素血癥增多易并發(fā)新生兒低血糖新生兒呼吸窘迫綜合癥發(fā)病率增加胎兒及新生兒死亡率高第7頁,共21頁，2024年2月25日，星期天8術(shù)前評(píng)估了解妊娠期糖尿病持續(xù)時(shí)間及詳細(xì)治療

1治療的時(shí)間、方法2血糖控制效果：空腹血糖≤5.6mmol/L餐后2小時(shí)血糖≤6.7mmol/L糖化血紅蛋白（HbA1c）第8頁,共21頁，2024年2月25日，星期天9糖化血紅蛋白與血糖的控制情況

4%～6%：血糖控制正常。

6%～7%：血糖控制比較理想。

7%～8%：血糖控制一般。

8%～9%：控制不理想，需加強(qiáng)血糖控制，多注意飲食結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)，并在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整治療方案。＞9%：血糖控制很差,有可能出現(xiàn)酮癥酸中毒等急性合并癥。第9頁,共21頁，2024年2月25日，星期天10術(shù)前評(píng)估了解靶器官累及的存在和嚴(yán)重性1心血管病變：冠心病、高血壓、腦血管疾病、周圍血管疾病2腎臟病變：糖尿病腎病、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡3神經(jīng)病變：外周神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變4視網(wǎng)膜病變：糖尿病視網(wǎng)膜病、早期白內(nèi)障第10頁,共21頁，2024年2月25日，星期天11術(shù)前評(píng)估感染幾率高，血糖控制不好的傷口可能遷延愈合肺部感染幾率高尤其肥胖者椎管內(nèi)穿刺應(yīng)嚴(yán)格無菌操作軟組織增厚，彈性降低?？赡苡酗D下頜關(guān)節(jié)、寰枕關(guān)節(jié)及頸椎固定增加氣管插管難度第11頁,共21頁，2024年2月25日，星期天12術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行必要化驗(yàn)檢查控制GDM并發(fā)癥，糾正代謝異常，改善全身癥狀合并感染者術(shù)前積極控制感染合理應(yīng)用抗生素，處理好局部感染病灶盡量安排為術(shù)晨首臺(tái)手術(shù)以縮短禁食時(shí)間，術(shù)前3小時(shí)停用胰島素，以防新生兒發(fā)生低血糖。第12頁,共21頁，2024年2月25日，星期天13麻醉方式選擇椎管內(nèi)麻醉：連續(xù)硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉局部浸潤麻醉：局麻藥不加腎上腺素全麻：用藥有所選擇，可能有關(guān)節(jié)強(qiáng)直綜合征導(dǎo)致插管困難第13頁,共21頁，2024年2月25日，星期天14麻醉監(jiān)測(cè)除BPECGSPO2外，危重產(chǎn)婦應(yīng)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)了解CVP等循環(huán)變化加強(qiáng)呼吸管理，避免缺氧和CO2蓄積監(jiān)測(cè)尿量了解腎功能狀態(tài)及時(shí)測(cè)定血糖隨時(shí)調(diào)整靜脈胰島素用量第14頁,共21頁，2024年2月25日，星期天15術(shù)中管理一般的GDM患者不需要應(yīng)用胰島素避免血糖波動(dòng)太大。麻醉中低血糖的發(fā)生時(shí)非常危險(xiǎn)的，因?yàn)橐恍┌Y狀往往被掩蓋，如出汗、不安、腹痛、頭暈等。而高血糖可能導(dǎo)致滲透性利尿、脫水。避免血糖濃度大幅度降低還可以避免出現(xiàn)嚴(yán)重的低血鉀血糖控制不良或需要大劑量胰島素方能較好控制的患者要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并相應(yīng)調(diào)整胰島素用量第15頁,共21頁，2024年2月25日，星期天16術(shù)中管理控制產(chǎn)婦空腹血糖在4.4~7.0mmol/L，可以按每4g糖加1U胰島素比例給予補(bǔ)液，最好控制血糖不要低于5.6mmol/L。擴(kuò)容一般用不含葡萄糖的乳酸鈉林格氏液積極防止產(chǎn)婦低血壓，維持收縮壓不低于100mmHg第16頁,共21頁，2024年2月25日，星期天17GDM急性并發(fā)癥治療低血糖：血糖<2.8mmol/L，給予5~10%GS靜脈輸注。當(dāng)癥狀嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)靜脈推注50%葡萄糖50ml,繼而10%葡萄糖持續(xù)靜滴。第17頁,共21頁，2024年2月25日，星期天18GDM急性并發(fā)癥治療酮癥酸中毒：高血糖癥,高血酮癥和代謝性酸中毒的表現(xiàn)處理方法：首劑靜注8~10U胰島素，隨后正規(guī)胰島素加入0.9%氯化鈉溶液中,以10u/h速度靜脈滴注。同時(shí)補(bǔ)液（如0.9%NS1L/30min）擴(kuò)容，適當(dāng)補(bǔ)鉀，酌情糾酸，積極解除誘因。第18頁,共21頁，2024年2月25日，星期天19GDM急性并發(fā)癥治療高滲性非酮癥高血糖昏迷：嚴(yán)重高血糖、脫水、血漿高滲透壓、意識(shí)障礙和昏迷而無明顯酮癥酸中毒。治療：充分?jǐn)U容(0.5%NS1L)和小劑量靜注胰島素，同時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。第19頁,共21頁，2024年2月25日，星期天20其他新生兒復(fù)蘇非常重要，一般有胰島β細(xì)胞增生，易低血糖，娩出30分鐘即可滴服25%葡萄糖液。巨大兒、呼吸窘迫綜合征及嚴(yán)重先天性異常的幾率較多