顯微鏡下腸炎

關(guān)于顯微鏡下腸炎顯微鏡下腸炎小腸營養(yǎng)物質(zhì)和微量營養(yǎng)素的缺乏結(jié)腸慢性水樣腹瀉

患病率48~219/100000不等

常見于老年人，發(fā)病年齡53~69歲，女性多見內(nèi)鏡下肉眼觀察腸道黏膜大致正常而病理活組織檢查可見特異性改變的一組臨床病理綜合征。第2頁,共21頁，2024年2月25日，星期天2015布加勒斯特共識：顯微鏡下腸炎2015AGA指南：顯微鏡下結(jié)腸炎的藥物治療參考文獻(xiàn)第3頁,共21頁，2024年2月25日，星期天21位病理學(xué)專家、胃腸病學(xué)專家超過75%的小組成員持共同意見2015布加勒斯特共識共20條共識意見：包括定義、診斷、治療等第4頁,共21頁，2024年2月25日，星期天5

2015布加勒斯特共識病因?qū)W定義臨床表現(xiàn)治療診斷第5頁,共21頁，2024年2月25日，星期天6

定義顯微鏡下腸炎是指腸道顯微和/或亞顯微結(jié)構(gòu)變化從而影響腸道功能的一種病理狀態(tài)，可導(dǎo)致微量營養(yǎng)素缺乏（贊同率95%）顯微鏡下腸炎是許多炎癥狀態(tài)時黏膜異常的早期階段，可見于不同病因引起的腸道炎癥表現(xiàn)中。第6頁,共21頁，2024年2月25日，星期天7

定義病理變化可以從輕度腸病亞顯微結(jié)構(gòu)異常[腸上皮細(xì)胞改變，微絨毛縮短，并增加T細(xì)胞受體（Marsh0）]至顯微結(jié)構(gòu)變化[增加IEL計數(shù)（>20/100個腸上皮細(xì)胞）和/或隱窩增生（MarshⅠ-Ⅱ）]（贊同率100%）A：顯微鏡腸炎，HE染色，10x；B：CD3染色，10XC：CD3染色，40X；D：不同程度的病理模式圖注：IEL為黏膜表層上皮間淋巴細(xì)胞(intraepitheliallymphocytes）第7頁,共21頁，2024年2月25日，星期天8

病理分型IEL數(shù)增多，表現(xiàn)在每100個表層上皮細(xì)胞間淋巴細(xì)胞>20個(正常<7/100個上皮細(xì)胞)，免疫組織化學(xué)證實(shí)為CD8、CD3、CD45RO陽性T淋巴細(xì)胞增多。常伴有隱窩上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞增多。固有層炎性細(xì)胞浸潤。表現(xiàn)為固有層明顯增多的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、肥大細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞。上皮表面完整性破壞，上皮變扁平、缺失或分離。隱窩結(jié)構(gòu)輕度變形或正常，有時可見繼發(fā)的黏蛋白缺失和黏膜萎縮，通常不累及直腸。淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎(lymphocyticcolitis，LC)注：IEL為黏膜表層上皮間淋巴細(xì)胞(intraepitheliallymphocytes）第8頁,共21頁，2024年2月25日，星期天9

病理分型上皮下膠原帶增寬，寬度>10μm(7~80μm)，正常上皮下膠帶寬度約3μm。上皮下膠原帶呈彌漫性不連續(xù)分布，以近端結(jié)腸多見，Masson染色上皮下膠原帶呈綠色。膠原帶的寬度可通過與附近淋巴細(xì)胞核直徑(5~7μm)或紅細(xì)胞直徑(6~9μm)比較來估計。膠原帶內(nèi)可見炎性細(xì)胞和成纖維細(xì)胞浸潤及蜷曲的毛細(xì)血管。免疫組織化學(xué)技術(shù)證實(shí)上皮下膠原帶由Ⅵ型膠原和明顯增多的黏蛋白組成，而非正常結(jié)腸黏膜的Ⅳ型膠原沉積。膠原性結(jié)腸炎

(collagenouscolitis，CC)注：IEL為黏膜表層上皮間淋巴細(xì)胞(intraepitheliallymphocytes）特征：上皮下膠原帶增寬，不要求IEL數(shù)一定＞20個/100個表層上皮細(xì)胞第9頁,共21頁，2024年2月25日，星期天10

病因?qū)W顯微鏡下腸炎是一種多因素引起的炎癥過程，可能是由于麩質(zhì)不耐癥、感染（包括幽門螺桿菌等）、藥物和其他全身性炎癥過程引起的。（贊同率100%）麩質(zhì)相關(guān)疾病感染：HP、寄生蟲等藥物治療：NSAIDs、阿司匹林等系統(tǒng)性炎癥狀態(tài)：結(jié)節(jié)病、IBD等自身免疫性疾?。侯愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等第10頁,共21頁，2024年2月25日，星期天11

病因?qū)W與顯微鏡下腸炎相關(guān)的麥麩相關(guān)疾病包括最小肉眼變化的克羅恩病、麥麩不耐癥、非麥膠腸病性麥麩敏感癥。（贊同率83%）顯微結(jié)構(gòu)異?？赡茴A(yù)示或至少提示慢性炎癥性疾病的早期階段，包括炎癥性腸病和顯微鏡下結(jié)腸炎。（贊同率93%）麩質(zhì)相關(guān)疾病系統(tǒng)性炎癥狀態(tài)：結(jié)節(jié)病、IBD等第11頁,共21頁，2024年2月25日，星期天12

造成吸收不良的機(jī)制吸收不良與局部和全身抑制微量營養(yǎng)素攝取的細(xì)胞因子的活化相關(guān)。（贊同率80%）吸收不良與小腸微觀/宏觀的長度不相關(guān)。（贊同率80%）第12頁,共21頁，2024年2月25日，星期天13

診斷對可疑病例來說，顯微鏡下腸炎潛在的病因診斷依賴于詳細(xì)的病史和檢查。（贊同率93%）病史中應(yīng)特別注意任何慢性炎癥性疾病、藥物治療和飲食改變的影響。（贊同率100%）當(dāng)存在Marsh0-Ⅱ級黏膜病理變化，加上臨床癥狀、血清學(xué)檢驗等結(jié)果，有或沒有特異的病因?qū)W證據(jù)時，可考慮診斷顯微鏡下腸炎。（贊同率100%）檢查應(yīng)包括肝、腎、骨骼的查體，血常規(guī)、血清維生素B12、葉酸、鐵、甲功、血清免疫球蛋白、幽門螺桿菌（糞或血液抗原檢測）和HLA分型。（贊同率100%）第13頁,共21頁，2024年2月25日，星期天14

診斷對于顯微鏡下腸炎來說，胃鏡檢查需注意從十二指腸降段開始多點(diǎn)活檢（至少4點(diǎn)），用以排除乳糜瀉、幽門螺桿菌感染及淋巴細(xì)胞性胃炎等。（贊同率100%）顯微鏡下腸炎可以在具有遺傳易感的患者中進(jìn)展為顯性乳糜瀉。（贊同率93%）其他檢查包括結(jié)腸鏡檢查，腸鏡檢查中應(yīng)盡量進(jìn)入回腸末段，并多點(diǎn)活檢。（贊同率80%）第14頁,共21頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共21頁，2024年2月25日，星期天16

治療方法在麩質(zhì)不耐癥中，飲食回顧和無麩質(zhì)飲食是最重要的干預(yù)手段。（贊同率100%）在顯微鏡下腸炎的治療中，任何腸道的感染，包括幽門螺桿菌都應(yīng)根除。（贊同率93%）顯微鏡下腸炎的治療依賴于其病因。（贊同率100%）對病情的隨訪和重復(fù)的消化道內(nèi)鏡檢測對確認(rèn)治療的反應(yīng)很重要。（贊同率87%）如治療后癥狀持續(xù)，應(yīng)考慮重復(fù)評估，包括內(nèi)鏡檢查和活檢。（贊同率87%）條件允許的情況下，任何與顯微鏡下腸炎相關(guān)的藥物都應(yīng)該停止（包括NSAIDs、阿司匹林和血管緊張素Ⅱ抑制劑等）。（贊同率93%）第16頁,共21頁，2024年2月25日，星期天美國胃腸病協(xié)會（AGA）發(fā)布的一項新的關(guān)于顯微鏡下結(jié)腸炎藥物管理的研究指南，支持布地奈德用于誘導(dǎo)的一線方案，在適當(dāng)?shù)臅r候，可用于維持治療。藥物治療目標(biāo)：為了緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，同時降低藥物相關(guān)的不良影響2015AGA指南：顯微鏡下結(jié)腸炎的藥物治療第17頁,共21頁，2024年2月25日，星期天18

具體建議◆對于有癥狀的患者來說，在誘導(dǎo)臨床緩解上，布地奈德治療是優(yōu)于不治療，或者美沙拉嗪治療的。

6項隨機(jī)臨床試驗的薈萃分析顯示，在誘導(dǎo)緩解的5項研究中，布地奈德治療對患者有明顯的受益，并且可達(dá)到組織學(xué)愈合，其中2項研究也顯示了生活質(zhì)量的改善，雖然差異沒有達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義。一般治療8周后，可考慮停藥，停藥后三分之一的患者在不用藥的情況下可以維持無癥狀的狀態(tài)，以減輕藥物的長期成本問題?！粼谟邪Y狀而布地奈德治療不可行的患者中，為了誘導(dǎo)臨床緩解，美沙拉嗪，水楊酸鉍，或者潑尼松龍（或強(qiáng)的松）治療相比于不治療是優(yōu)選方法。

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具體建議◆在有癥狀的患者中，為了誘導(dǎo)臨床緩解，相比于單獨(dú)美沙拉嗪應(yīng)用，不建議消膽胺和美沙拉嗪聯(lián)合治療。

◆在有癥狀的患者中，為了誘導(dǎo)臨床緩解，相比于Boswelliase