醫(yī)院授權(quán)委托書

第頁共頁醫(yī)院授權(quán)委托書【醫(yī)院名稱】醫(yī)院授權(quán)委托書（二）授權(quán)人：【授權(quán)人姓名】被授權(quán)人：【被授權(quán)人姓名】身份證號碼：【身份證號碼】根據(jù)《中華人民共和國合同法》和相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，授權(quán)人同意委托被授權(quán)人代理辦理有關(guān)醫(yī)療事務(wù)的一切事宜，并作出如下授權(quán)聲明：一、授權(quán)事項：1.授權(quán)被授權(quán)人代理辦理與授權(quán)人的醫(yī)療相關(guān)事務(wù)，包括但不限于住院治療、手術(shù)手續(xù)、用藥購買等醫(yī)療行為；2.授權(quán)被授權(quán)人代為收取和管理授權(quán)人的醫(yī)療費用，并按照醫(yī)院的規(guī)定進行結(jié)算；3.授權(quán)被授權(quán)人為授權(quán)人在醫(yī)療事務(wù)中簽署相關(guān)文件、承諾書等法律文件；4.授權(quán)被授權(quán)人代表授權(quán)人與醫(yī)院、醫(yī)生、護士以及其他相關(guān)人員進行溝通、協(xié)商以及解決醫(yī)療事務(wù)中的問題；5.授權(quán)被授權(quán)人代表授權(quán)人行使合理的權(quán)益維護措施，保護授權(quán)人的合法權(quán)益；二、授權(quán)期限：本委托書的授權(quán)期限為【授權(quán)期限】。在授權(quán)期限屆滿前，被授權(quán)人有權(quán)與醫(yī)院進行協(xié)商延長授權(quán)期限或提前解除委托關(guān)系。三、授權(quán)范圍：被授權(quán)人在授權(quán)期限內(nèi)具有以下權(quán)利和義務(wù)：1.代表授權(quán)人參與醫(yī)療事務(wù)的決策；2.代表授權(quán)人簽署相關(guān)的醫(yī)療文件和法律文件；3.監(jiān)督醫(yī)療行為的合法性，并及時向醫(yī)院和授權(quán)人報告；4.收取和管理授權(quán)人的醫(yī)療費用，并按照醫(yī)院的規(guī)定進行結(jié)算；5.與醫(yī)院、醫(yī)生、護士以及其他相關(guān)人員進行溝通、協(xié)商以及解決醫(yī)療事務(wù)中的問題；6.行使合理的權(quán)益維護措施，保護授權(quán)人的合法權(quán)益。四、授權(quán)期滿：本委托書的授權(quán)期限屆滿后，被授權(quán)人應(yīng)及時交還由授權(quán)人提供的各類醫(yī)療相關(guān)文件及證件，并解除委托關(guān)系。五、其他約定：1.授權(quán)人同意被授權(quán)人為了代理授權(quán)人辦理醫(yī)療事務(wù)的目的而與醫(yī)院、醫(yī)生、護士以及其他相關(guān)人員進行溝通和協(xié)商，并承擔(dān)因此產(chǎn)生的費用；2.授權(quán)人同意被授權(quán)人在辦理醫(yī)療事務(wù)時，提供相關(guān)的個人信息和醫(yī)療資料，以便醫(yī)院更好地為授權(quán)人提供醫(yī)療服務(wù)；3.授權(quán)人同意被授權(quán)人在授權(quán)范圍內(nèi)行使權(quán)利和履行義務(wù)，不得超出授權(quán)范圍從事其他與醫(yī)療事務(wù)無關(guān)的行為；4.授權(quán)人保證授權(quán)委托的真實性和合法性，如有不實之處，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任；5.授權(quán)人同意醫(yī)院依法處理相應(yīng)的醫(yī)療事務(wù)，如有違約情況發(fā)生，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。本委托書自雙方簽字蓋章之日起生效，并在授權(quán)期限屆滿后失效。授權(quán)人（簽字）：_____________________日期：___________________