常用急診治療方法課件

常用急診治療方法首都醫(yī)科大學昌平教學醫(yī)院 急診醫(yī)學教研室主治醫(yī)師1常用急診治療方法人工冬眠治療

（Artificialhibernationtherapy）概念：人工冬眠或冬眠療法在臨床又稱亞低溫治療，是指應用藥物和物理方法降低病人體溫，以降低腦耗氧量和腦代謝率，減少腦血流量，改善細胞膜通透性，增加腦對缺血缺氧的耐受力．2常用急診治療方法★亞低溫包括：中低溫、輕低溫低溫溫度劃分3常用急診治療方法適應癥4常用急診治療方法低溫治療顱腦損傷的歷史1941年美國Fay首次應用冬眠低溫治療顱腦損傷，對臨床總體預后的改變不顯著1996年德國Metz用亞低溫治療10例特重型顱腦損傷患者，其生存率有明顯提高.1993年美國Mariou和Clifton用亞低溫治療重型顱腦損傷，發(fā)現患者顱內壓、腦氧代謝較正常體溫組明顯下降5常用急診治療方法亞低溫對腦損傷保護作用的機理抑制氧自由基的產生。保護血腦屏障，減輕腦水腫及降低顱內壓。減少Ca2＋的內流，調節(jié)鈣蛋白激酶Ⅱ活性。降低腦細胞氧耗量，降低腦能量代謝，減少腦組織乳酸堆積。抑制有害物質釋放，減少對腦組織的損害。增加泛激素的合成，促進腦細胞結構和功能修復。6常用急診治療方法局部降溫： 1.冰帽，骨膜溫度保持32~35度 2.貼敷式半導體腦局部降溫儀全身降溫：

1.冰毯，保持肛溫33~35度（物理降溫） 2.亞冬眠療法（藥物降溫）冬眠合劑1號：哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg。冬眠合劑2號：哌替啶100mg、異丙嗪50mg、安得靜0.6mg。冬眠合劑3號：哌替啶100mg、異丙嗪50mg、乙酰丙嗪20mg。 3.體外血液低溫、體外循環(huán)低溫、血管內低溫降溫方法7常用急診治療方法8常用急診治療方法人工冬眠三階段9常用急診治療方法人工冬眠并發(fā)癥1凍傷2呼吸、泌尿系感染3心律失常、心肌缺血、低血壓休克4腎功能損害、凝血機制異常5呼吸抑制10常用急診治療方法環(huán)境要求

安靜、空氣新鮮的單間室溫應維持在20~25℃相對濕度50%~60%定期室內空氣消毒體溫的監(jiān)測

24h持續(xù)監(jiān)測肛溫并認真記錄。使溫度控制在33~35℃，觀察患者在復溫過程中是否發(fā)生寒戰(zhàn)，若發(fā)生寒戰(zhàn)及時通知醫(yī)生給予相應的處理。觀察嚴密觀察生命體征及意識瞳孔,給予床邊24h連續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，并同時記錄患者神志、瞳孔、顱內壓，嚴格交接班人工冬眠的護理要求11常用急診治療方法循環(huán)系統檢測

主要有心電圖、血壓、脈搏、肢端循環(huán)及面色等。若病人出現面色蒼白、肢端發(fā)紺、血壓下降、心律不齊，說明微循環(huán)障礙，冬眠過深及體溫太低。應停用冬眠藥物給予保暖，糾正水、電解質及酸堿平衡失調呼吸系統監(jiān)測由于冬眠合劑的影響，中樞神經系統處于抑制狀態(tài)，呼吸相對較慢，但節(jié)律整齊。若病人呼吸頻率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸活動明顯變小，出現點頭呼吸，應考慮中樞抑制過度，應立即停用冬眠合劑，保持呼吸通暢人工冬眠的護理要求12常用急診治療方法復溫的護理

一般采用自然復溫法將病人置于24~26℃室溫的房間每4h升高體溫1℃為宜。首先停物理降溫，然后逐步降低冬眠合劑的量，切忌突然停用。營養(yǎng)的支持給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食昏迷者給予全胃腸外營養(yǎng)。每日液體不超過1500ml人工冬眠的護理要求13常用急診治療方法并發(fā)癥的護理肺部感染：注意呼吸道護理，加強痰液引流和抗感染治療。凍傷褥瘡：加強皮膚護理，定時翻身拍背，保持皮膚清潔干燥。低血壓：搬動病人或翻身時，動作要緩慢輕穩(wěn)，以防發(fā)生直立性或體位性低血壓。人工冬眠的護理要求14常用急診治療方法氧氣療法（oxygenictherapy）概念：指通過給氧，提高動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血氧飽和度（SaO2），增加動脈血氧含量（CaO2），糾正缺氧狀態(tài)，促進組織的新陳代謝，維持機體生命活動的一種治療方法目的：既能緩解機體缺氧、提高機體的氧儲備，又不增加相關并發(fā)癥15常用急診治療方法氧療的適應癥心跳呼吸驟停低氧血癥(PaO2<60mmHg,SaO2<90%)低血壓(SBP<100mmHg)低心輸出量及代謝性酸中毒(HCO3<18mEq/L)呼吸窘迫(RR>24bpm)16常用急診治療方法吸入空氣時,PaO2<60mmHg或SaO2<90%PaO2或SaO2低于預期水平對于新生兒,PaO2<50mmHg或SaO2<88%氧療的適應癥17常用急診治療方法氧療的適應癥低氧血癥,低血壓,呼吸窘迫創(chuàng)傷或其他急性病,CO中毒,嚴重貧血圍手術期應用抑制呼吸的藥物,如阿片18常用急診治療方法需要氧療的其他情況急性心肌梗塞心源性肺水腫肺心病CO中毒圍手術期肺間質纖維化梗阻性氣道疾病急性加重哮喘COPD支氣管擴張囊性纖維化ARDS19常用急診治療方法氧療的方法（1）非控制性氧療：指對吸入氣中的氧濃度沒有精確控制的吸氧方法，常用于通氣功能正?；蛴休p度抑制的低氧血癥病人及有發(fā)生低氧血癥高度危險的病人。（2）控制性氧療：指通過嚴格控制吸入氧濃度來提高血氧飽和度的氧氣吸入方法。20常用急診治療方法（1）非控制性氧療a.鼻導管、鼻塞、鼻咽導管給氧b.普通面罩給氧c.氧帳給氧21常用急診治療方法鼻導管Fio?=21％+4％X氧流量（L/min)22常用急診治療方法(2)控制性氧療a.空氣稀釋面罩吸氧法b.呼吸機給氧23常用急診治療方法吸入氧濃度：吸入氣中氧氣濃度。

低濃度氧療：Fio?低于35%

適用于依耐低氧興奮呼吸中樞伴慢性二氧化碳潴留者，如：COPD

中濃度氧療：Fio?35--50%

有明顯通氣/血流比例失調或彌散障礙又無二氧化碳潴留病人

高濃度氧療：Fio?高于50%

嚴重通氣/血流比例失調病人：ARDS24常用急診治療方法注意事項（1）重視病因治療（2）選擇合適氧療方法（3）選擇合適Fio?（4）保持氣道通暢（5）評價氧療效果25常用急診治療方法氧療的并發(fā)癥呼吸抑制吸收性肺不張晶狀體后纖維組織形成粘膜纖毛活動減弱氧中毒火災危險濕化或霧化系統微生物污染26常用急診治療方法評價氧療效果病人全身情況氧飽和度血氣分析氧飽和度27常用急診治療方法機械通氣Mechanicalventilation28常用急診治療方法機械通氣定義：應用呼吸機進行人工通氣治療呼吸功能不全的一種有效方法，其主要作用是增加肺泡通氣，減少病人呼吸做功和改善氧合分類：無創(chuàng)機械通氣

接鼻和鼻夾、封閉式面罩等有創(chuàng)機械通氣

經口或鼻氣管插管氣管切開插管29常用急診治療方法無創(chuàng)與有創(chuàng)機械通氣的區(qū)別根本區(qū)別：人機連接方式不同呼吸機可以相同通氣模式不能區(qū)別30常用急診治療方法機械通氣的目的

維持肺的通氣功能改善肺氣體交換功能減少呼吸肌負荷預防性機械通氣經呼吸道給藥進行治療31常用急診治療方法機械通氣的適應證

急、慢性呼吸衰竭心源性或非心源性肺水腫ARDS胸部創(chuàng)傷、多發(fā)性肋骨骨折、連枷胸呼吸中樞控制失調與呼吸功能相關的神經肌肉疾病32常用急診治療方法呼吸性酸堿平衡失調大手術后通氣彌散功能障礙低氧血癥（進行40~50%濃度的一般給氧后氧飽和度仍低于85%）用呼吸機進行呼吸道藥物治療機械通氣的適應證33常用急診治療方法機械通氣的禁忌證1、大咳血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭2、伴有肺大泡3、未經處理的氣胸4、心梗繼發(fā)呼吸衰竭5、呼吸道傳染病6、大量胸腔積液7、支氣管胸膜瘺8、血容量不足

34常用急診治療方法常用通氣方式機械控制通氣（CMV）機械輔助呼吸（AMV)輔助/控制呼吸（A/C）間歇指令性通氣（IMV)同步間歇指令性通氣（SIMV）分鐘指令性通氣（MMV）壓力支持通氣（PSV）呼氣末正壓（PEEP)持續(xù)氣道正壓（CPAP）35常用急診治療方法一、機械控制通氣（CMV）

是一種時間起動、容量限定、容量切換的通氣方式，與自主呼吸完全相反，CMV的潮氣量和頻率完全由呼吸機產生。36常用急診治療方法二、機械輔助呼吸（AMV)

是一種壓力或流量起動、容量限定、容量切換的通氣方式。

AMV可保持呼吸機工作與病人吸氣同步，以利于病人呼吸恢復，并減少病人作功。37常用急診治療方法三、輔助/控制呼吸（A/C）

可自動轉換，當病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機時，進行輔助呼吸。當病人無自主呼吸或自主呼吸負壓較小，不能觸發(fā)呼吸機時，呼吸機自動轉換到控制呼吸。

輔助/控制呼吸通氣方式適用于需完全呼吸支持的病人。38常用急診治療方法四、間歇指令性通氣（IMV)

指在病人自主呼吸的同時，間斷給予CMV。自主呼吸的氣流由呼吸機持續(xù)恒流輸送（70～90L/min），CMV由呼吸機按預調的頻率和潮氣量供給，與病人的自主呼吸無關

缺點：不同步，可能出現人機對抗39常用急診治療方法五、同步間歇指令性通氣（SIMV）

為IMV的改良方式。在病人自主呼吸的同時，間隔一定時間行A/C。正壓通氣與病人自主呼吸同步，避免出現人機對抗。40常用急診治療方法六、分鐘指令性通氣（MMV）

是呼吸機內裝有微處理器管理呼吸功能的通氣方式，為一個每分鐘通氣量恒定的系統，可保證通氣不穩(wěn)定的患者在撤機過程中的安全。41常用急診治療方法七、壓力支持通氣（PSV）

是一種壓力起動、壓力限定、流速切換的通氣方式。

自主呼吸期間，病人吸氣相一開始，呼吸機即開始送氣，使氣道壓力迅速上升到預置的壓力值，并維持氣道壓在這一水平；當自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的25％時，送氣停止，病人開始呼氣。42常用急診治療方法八、呼氣末正壓（PEEP)

是指吸氣由病人自主呼吸觸發(fā)或呼吸機產生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣裝置，使氣道壓力高于大氣壓。43常用急診治療方法優(yōu)點：

1.使萎陷的肺泡重新擴張

2.增加FRC和肺順應性

3.改善通氣和氧合

4.減少肺內分流

是治療低氧血癥的重要手段之一。

缺點：

1.增加胸內壓（ITP）

2.影響心血管功能44常用急診治療方法最佳PEEP1.肺順應性最好2.萎陷的肺泡膨脹3.氧分壓最高4.肺內分流降至最低5.氧輸送最多6.對心排血量影響最小45常用急診治療方法九、持續(xù)氣道正壓（CPAP）

是病人在自主呼吸的基礎上，于吸氣期和呼氣期由呼吸機向氣道內輸送一個恒定的新鮮正壓氣流，正壓氣流大于吸氣氣流，氣道內保持持續(xù)正壓。46常用急診治療方法應用PEEP/CPAP

1.增加肺容量

2.防止反常呼吸

3.減少呼吸作功

4.使血氣分析結果恢復正常47常用急診治療方法機械通氣并發(fā)癥

通氣不足通氣過度氣壓傷心血管抑制肺部感染48常用急診治療方法機械通氣的護理人工氣道的護理呼吸機及管道護理心理護理VERYIMPORTANT！49常用急診治療方法

通氣良好通氣不良

通氣不通神志 穩(wěn)定且逐漸好轉 逐漸惡化末稍循環(huán)甲床紅潤，循環(huán)良好 有紫紺現象，或面部潮紅血壓、脈搏穩(wěn)定 波動明顯胸廓起伏平穩(wěn)起伏不明顯或呼吸困難,

“三凹征”血氣分析 正常 PaCO2↑、PaO2↓、pH↓TV和MV 正常 降低人機協調 協調 不協調或出現對抗機械通氣治療效果的觀察50常用急診治療方法人工心臟起搏

人工心臟起搏是通過脈沖電流刺激心肌引起心臟興奮和收縮的一種治療方法。主要用于治療致命性心動過緩.也可采用超速抑制治療頑固性快速心律失常。近年用于治療心衰，心房顫動(三腔起搏)。起搏＋復律(心房除顫器、心室除顫器)

51常用急診治療方法人工心臟起搏器的組成脈沖發(fā)生器電源電極導管52常用急診治療方法單、雙腔起搏53常用急診治療方法安置起搏器的適應證(一).永久起搏的適應證緩慢心律失常伴阿斯征發(fā)作者;(三度房室傳導阻滯、三束支傳導阻滯、病態(tài)竇房結綜合征等)54常用急診治療方法(二).臨時起搏的適應征1.急性前壁心肌梗塞伴有Ⅲ度或高度房室傳導阻滯,或下壁梗塞伴有Ⅲ度或高度房室傳導阻滯經藥物治療無效者。2.急性心肌炎或心肌病伴有阿斯綜合征者3.藥物中毒引起的心動過緩,并發(fā)阿斯綜合征者.4.心臟手術后發(fā)生的Ⅲ度房室傳導阻滯者5.電解質紊亂,如高血鉀引起的Ⅲ度房室傳導阻滯者。6.超速起搏用以診斷及治療其他方法所不能解決的室上速或室性心動過速。7.保護性應用于更換永久起搏導管前,冠脈造影,電擊復律,外科手術等。55常用急診治療方法主要植入途徑（左或右）鎖骨下靜脈穿刺：快捷，相對容易出現氣胸、血胸或血氣胸；（左或右）頭靜脈切開：安全，耗時；囊袋一般位于胸大肌淺層筋膜內。56常用急診治療方法起搏心電圖57常用急診治療方法術后護理(1).平臥或左側臥位;(2).心電監(jiān)護(3).切口沙袋壓迫止血6小時(4).應用抗生素預防感染

(5).避免接觸磁鐵和高頻電流術中注意事項(1).無菌操作(2).心電監(jiān)護58常用急診治療方法術后并發(fā)癥(1).感染(2).血栓性靜脈炎,肺梗塞(3).電極移位(4).閾值升高(5).膈肌痙攣(6).心室穿孔(7).脈沖發(fā)生器故障59常用急診治療方法起搏失靈的應急處理(1).迅速建立靜脈通道,靜滴異丙腎上腺素(2).進行心電血壓監(jiān)護,密切觀察病情變化。(3).做好體外除顫及心臟復蘇的準備。(4).在X線透視下,進行心內膜臨時起搏。60常用急診治療方法

起搏器埋置后，對患者隨訪的重要目的是了解起搏器對患者的治療效果，并及時對起搏器的參數和/功能作必要的調整，保證安全起搏并提高起搏器的治療效果。1.隨訪內容：患者起搏器治療效果的評價、起搏閾值、感知功能、電池狀態(tài)（起搏器使用壽命的估計）等。其中包括：體格檢查，心電圖檢查，體外程控起搏器參數。必要時還需做動態(tài)心電圖、超聲心動圖及胸片。2.隨訪時間：一般術后1月、3月和6月各一次，而后每12個月隨訪一次，至起搏器預計壽命前一年改為每3月一次。隨訪61常用急診治療方法心臟電復律及除顫技術心臟電復律（Cardioversion）指在嚴重快速型心律失常時，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細胞在瞬間同時除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自律性的起搏點（通常為竇房結）重新主導心臟節(jié)律的治療過程在心室顫動時的電復律治療被稱為心臟電除顫（Defibrillation）62常用急診治療方法電復律種類交流與直流電復律體內與體外電復律同步電復律和非同步電除顫植入式心臟復律除顫器其他經食管內低能量電復律經靜脈電極導管心臟內電復律63常用急診治療方法心臟電復律裝置(除顫器)一般由4部分組成電極板心電示波器指示能量輸出同步觸發(fā)顯示64常用急診治療方法電復律/除顫的適應癥1、非同步直流電轉復適應癥（緊急適應癥）

(1)心室顫動

(2)心室撲動(3)無脈性室速2、同步直流電復律適應癥（選擇適應癥）

⑴心房顫動⑵心房撲動⑶室上性心動過速⑷室性心動過速65常用急診治療方法電復律/除顫的禁忌癥(1)洋地黃過量所致的心律失常：洋地黃可以使直流電所致的室性心動過速的域值下降，電擊后可引起心室纖顫等嚴重的心律失常。(2)嚴重低鉀血：可使室顫閾值降低。(3)房顫、房撲伴高度或完全性房室傳導阻滯。(4)病態(tài)竇房結綜合征。(5)近期有栓塞史：電擊后可能有栓子脫落形成血栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常藥物者：電擊后可影響正常心律的恢復。66常用急診治療方法電復律/除顫能量選擇電復律類型心律失常類型單相波能量（焦耳）雙向波能量（焦耳）同步房顫200120—200房撲陣發(fā)性室上速50-10050-100單型性室速100100非同步多型性室速360150-200室顫和室撲360150-20067常用急診治療方法操作流程評估病人、評估電復律儀的性能→開機→心電監(jiān)護（選擇R波高聳導聯進行監(jiān)護）→描記心電圖確定心律失常類型→患者進入理想的麻醉狀態(tài)后，將電極板涂上導電膏→按要求放置電極板→選擇同步非同步→選擇能量→充電→放電→效果評價→處理病人、維護電復律儀→洗手→記錄操作過程和儀器使用登記室顫、室撲無須向家屬交待，立即實行電除顫68常用急診治療方法電復律/除顫的并發(fā)癥及處理誘發(fā)各種心律失常緩慢型心律失常：竇緩、竇房阻滯和房室阻滯期前收縮：最常見，若有頻發(fā)、RonT，多源性或成對室早且難消失者，給予利多卡因，必要時用口服抗心律失常藥物維持室速或室顫：可因除顫時同步不良，心肌本身病變、低血鉀、酸中毒、洋地黃過量或放電量不足引起，應予以靜脈注射利多卡因、心律平、溴芐胺或5%碳酸氫鈉，立即再行電復律/除顫房撲、房顫：能量較小，可再行電復律。69常用急診治療方法電復律/除顫的并發(fā)癥及處理栓塞：動脈栓塞發(fā)生后積極抗凝、溶栓或其他方法進行治療急性肺水腫：常在電擊后1～3小時內發(fā)生，發(fā)生后按肺水肺外理原則進行處理低血壓：約3%發(fā)生，見于高電能電擊后，也可能與麻醉劑有關。如果血壓持續(xù)降低，且影響重要臟器血流灌注時，可給予升壓藥70常用急診治療方法電復律/除顫的并發(fā)癥及處理心肌損傷：約為3%，表現為ST段的壓低或抬高，心肌酶輕度升高，多因電擊能量過大，或反復多次電擊所致。多無需特殊處理皮膚灼傷：較常見，多為局部紅斑或輕度腫脹，系電擊按壓不緊或導電膏涂得不夠均勻或太少所致，與使用高電能有關，可局部涂搽燙傷膏71常用急診治療方法溶栓治療溶栓作為治療急性動脈栓塞與動脈血栓形成的重要方法已被廣泛應用。靜脈內注射溶栓藥物進行全身溶栓，雖能取得一定的療效，但由于藥物需要在全身進行代謝，局部血藥濃度難以發(fā)揮較好的溶栓作用，用藥劑量大，溶栓時間長，易引起血液纖溶亢進，出現全身出血，成功率不高。20世紀70年代后，由Dotter等首先采用了置管溶栓術，即將導管插入阻塞的動脈內注入溶栓藥物進行局部溶栓的方法。由于提高了局部藥物的濃度，減少了全身用藥量和并發(fā)癥，取得了較好的溶栓效果。72常用急診