醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范

醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）

目錄

目錄…………………………1

第一章總

則……………3

第二章醫(yī)院感染管理組織和職責(zé)………3

第一節(jié)衛(wèi)生行政部門………………3

第二節(jié)醫(yī)

院………………………4

第三章醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)………………6

第四章醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)…………………6

第一節(jié)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)實(shí)施和要求…………………6

第二節(jié)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)…………7

第三節(jié)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)……………7

第五章醫(yī)院感染控制…………………8

第一節(jié)醫(yī)院感染散發(fā)匯報(bào)和控制………………8

第二節(jié)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)匯報(bào)和控制………8

第三節(jié)消毒滅菌和隔離……………9

第四節(jié)消毒滅菌藥械管理

第五節(jié)一次性使用醫(yī)療用具管理………………10

第六節(jié)抗感染藥品應(yīng)用管理……………………11

第六章關(guān)鍵部門醫(yī)院感染管理………12

第一節(jié)門診、急診醫(yī)院感染管理………………12

第二節(jié)病房醫(yī)院感染管理………13

第三節(jié)診療室、處理室、換藥室、注射室醫(yī)院感染管理……14

第四節(jié)產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）醫(yī)院感染管理……14

第五節(jié)ICU醫(yī)院感染管理………15

第六節(jié)血液凈化室醫(yī)院感染管理………………15

第七節(jié)手術(shù)室醫(yī)院感染管理……………………16

第八節(jié)消毒供給室醫(yī)院感染管理………………16

第九節(jié)口腔科醫(yī)院感染管理……………………17

第十節(jié)輸血科（血庫(kù)）醫(yī)院感染管理…………17

第十一節(jié)

內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理………………18

第十二節(jié)

導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理…………………19

第十三節(jié)

檢驗(yàn)科及試驗(yàn)室醫(yī)院感染管理………19

第十四節(jié)

營(yíng)養(yǎng)室醫(yī)院感染管理…………………20

第十五節(jié)

洗衣房醫(yī)院感染管理…………………20

第七章醫(yī)院污物管理…………………20

附

錄………………………21

附錄一

術(shù)

語(yǔ)…………21

附錄二

醫(yī)院感染病例匯報(bào)卡…………22

附錄三

各類人員培訓(xùn)內(nèi)容……………22

附錄四

銳器傷預(yù)防…………………24

相關(guān)文件……………………24

《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》…………………24

《醫(yī)院消毒供給室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》（試行）………………28

第一章

總

則

第一條為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量，制訂本規(guī)范。

第二條本規(guī)范適適用于中國(guó)境內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)院。其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參考實(shí)施。

第三條各級(jí)各類醫(yī)院必需將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理關(guān)鍵組成部分，納入醫(yī)院管理工作。

第二章

醫(yī)院感染管理組織和職責(zé)

第一節(jié)

衛(wèi)生行政部門

第四條縣以上衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督管理，并落實(shí)專員兼管醫(yī)院感染監(jiān)督管理工作。

第五條衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染管理教授咨詢委員會(huì)。醫(yī)院感染管理教授咨詢委員會(huì)組員包含醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護(hù)理、臨床微生物、臨床藥學(xué)、疾病控制、婦幼等方面教授。

第六條衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染管理教授咨詢委員會(huì)推行下列職責(zé)：

一、進(jìn)行醫(yī)院感染管理策略研究，提供咨詢意見。

二、幫助衛(wèi)生部擬訂相關(guān)醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

三、幫助衛(wèi)生部對(duì)全國(guó)重大醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析，提出處理提議。

四、進(jìn)行醫(yī)院感染控制技術(shù)指導(dǎo)和研究。

五、完成衛(wèi)生部交辦其它相關(guān)任務(wù)。

第七條省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門成立?。ê灾螀^(qū)、直轄市，下同）醫(yī)院感染管理教授咨詢委員會(huì)，組員包含省內(nèi)醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護(hù)理、臨床微生物、臨床藥學(xué)、疾病控制、婦幼等方面教授。

第八條省醫(yī)院感染管理教授咨詢委員會(huì)在省衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下推行下列職責(zé)：

一、結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，進(jìn)行醫(yī)院感染管理策略研究，提供咨詢意見。

二、依據(jù)國(guó)家相關(guān)醫(yī)院感染管理政策法規(guī)和規(guī)章制度，擬訂實(shí)施細(xì)則。

三、對(duì)當(dāng)?shù)赜蜥t(yī)院感染管理工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。

四、幫助對(duì)當(dāng)?shù)赜虬l(fā)生醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析，提出處理提議。

五、對(duì)當(dāng)?shù)赜蜥t(yī)院感染管理相關(guān)課題進(jìn)行研究。

六、完成省衛(wèi)生行政部門交給其它相關(guān)任務(wù)。

第九條計(jì)劃單列市、地（市）、縣衛(wèi)生行政部門可參考第七條、第八條成立醫(yī)院感染管理咨詢組織，推行對(duì)應(yīng)職責(zé)。

第二節(jié)

醫(yī)

院

第十條各級(jí)各類醫(yī)院必需成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)處（科）、門診部、護(hù)理部、臨床相關(guān)科室、檢驗(yàn)科、藥劑科、消毒供給室、手術(shù)室、預(yù)防保健科、設(shè)備科、后勤等科室關(guān)鍵責(zé)任人和抗感染藥品臨床應(yīng)用教授等組成，在院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，委員會(huì)關(guān)鍵職責(zé)是：

一、依據(jù)相關(guān)政策法規(guī)，制訂全院控制醫(yī)院感染計(jì)劃、管理制度，并組織實(shí)施。

二、依據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染要求，對(duì)醫(yī)院改建、擴(kuò)建和新建，提出建設(shè)性意見。

三、對(duì)醫(yī)院感染管理科確定全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)。

四、建立會(huì)議制度，定時(shí)研究、協(xié)調(diào)和處理相關(guān)醫(yī)院感染管理方面重大事項(xiàng)；遇有緊急問(wèn)題隨時(shí)召開。

第十一條各級(jí)各類醫(yī)院應(yīng)依據(jù)本院規(guī)模、性質(zhì)設(shè)置醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ毴藛T，由兼任醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)。

300張床位以上醫(yī)院設(shè)醫(yī)院感染管理科，300張床位以下醫(yī)院應(yīng)配置醫(yī)院感染管理專職人員。

醫(yī)院感染管理專職人員配置，1000張床位以上大型醫(yī)院不得少于5人，500張床位以上醫(yī)院不得少于3人；300—500張床位醫(yī)院不得少于2人；300張床位以下醫(yī)院不少于1人。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必需指定專員兼職負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。

一、醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。

二、醫(yī)院感染管理科為給予一定管理職能業(yè)務(wù)科室，協(xié)調(diào)相關(guān)部門，具體負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染控制工作技術(shù)指導(dǎo)、管理和監(jiān)督。

三、醫(yī)院感染管理專職人員必需經(jīng)過(guò)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門指定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)單位培訓(xùn)、取得省級(jí)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)《醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)證書》，考評(píng)合格方能上崗。

四、醫(yī)院感染管理專職人員晉升、聘用等享受衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員相同候遇。

第十二條醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）關(guān)鍵職責(zé)：

一、依據(jù)國(guó)家和當(dāng)?shù)赜蛐l(wèi)生行政部門相關(guān)醫(yī)院感染管理法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，確定全院醫(yī)院感染控制計(jì)劃、工作計(jì)劃，組織制訂醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)同意后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。

二、負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)和技能培訓(xùn)、考評(píng)。

三、負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況監(jiān)測(cè)，定時(shí)對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，立即匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)覺問(wèn)題，制訂控制方法，并督導(dǎo)實(shí)施。

四、對(duì)醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制方法，并組織實(shí)施。

五、參與藥事管理委員會(huì)相關(guān)抗感染藥品應(yīng)用管理，幫助確定合理用藥規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。

六、對(duì)購(gòu)入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用具進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。

七、開展醫(yī)院感染專題研究；有條件省市級(jí)醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校隸屬醫(yī)院可建立試驗(yàn)室或研究室。

八、立即向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)上報(bào)醫(yī)院感染控制動(dòng)態(tài)，并向全院通報(bào)。

第十三條醫(yī)務(wù)管理部門在醫(yī)院感染管理工作中推行下列職責(zé)：

一、幫助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。

二、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格實(shí)施無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥品合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用具管理等相關(guān)醫(yī)院感染管理制度。

三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查和控制工作；依據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人診療和善后處理。

第十四條護(hù)理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中推行下列職責(zé)：

一、幫助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。

二、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格實(shí)施無(wú)菌技術(shù)操作、消毒、滅菌和隔離、一次性使用醫(yī)療用具管理等相關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。

三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，依據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。

第十五條總務(wù)后勤科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)推行下列職責(zé)：

一、負(fù)責(zé)組織醫(yī)院廢棄物搜集、運(yùn)輸及無(wú)害化處理工作。

二、負(fù)責(zé)組織污水處理、排放工作，符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。

三、監(jiān)督醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)室衛(wèi)生管理工作，符合《中國(guó)食品衛(wèi)生法》要求。

四、對(duì)洗衣房工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。

第十六條藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)推行下列職責(zé)：

一、負(fù)責(zé)本院抗感染藥品應(yīng)用管理，定時(shí)總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。

二、立即為臨床提供抗感染藥品信息。

三、督促臨床人員嚴(yán)格實(shí)施抗感染藥品應(yīng)用管理制度和應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。

第十七條檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)推行下列職責(zé)：

一、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

二、開展醫(yī)院感染病原微生物培養(yǎng)、分離判定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體耐藥性監(jiān)測(cè)，定時(shí)總結(jié)、分析，向相關(guān)部門反饋，并向全院公布。

三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，負(fù)擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。

第十八條臨床科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其關(guān)鍵職責(zé)是：

一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作，依據(jù)本科室醫(yī)院感染特點(diǎn)，制訂管理制度，并組織實(shí)施。

二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染步驟進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效方法，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，立即匯報(bào)醫(yī)院感染管理科，并主動(dòng)幫助調(diào)查。

三、監(jiān)督檢驗(yàn)本科室抗感染藥品使用情況。

四、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。

五、督促本科室人員實(shí)施無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。

六、做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者衛(wèi)生學(xué)管理。

第十九條醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)推行下列職責(zé)：

一、嚴(yán)格實(shí)施無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。

二、掌握抗感染藥品臨床合理應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，做到合理使用。

三、掌握醫(yī)院感染診療標(biāo)準(zhǔn)。

四、發(fā)覺醫(yī)院感染病例，立即送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染路徑，控制蔓延，主動(dòng)診療病人，如實(shí)填表匯報(bào)；發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，立即匯報(bào)感染管理科，并幫助調(diào)查。發(fā)覺法定傳染病，按《傳染病防治法》要求匯報(bào)。

五、參與預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。

六、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

第三章

醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)

第二十條省衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立醫(yī)院感染管理專職人員崗位培訓(xùn)制度，指定含有培訓(xùn)能力單位負(fù)擔(dān)本省醫(yī)院感染管理崗位培訓(xùn)任務(wù)。培訓(xùn)單位師資和全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位專職人員應(yīng)經(jīng)全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地培訓(xùn)。

第二十一條醫(yī)院繼續(xù)教育主管部門必需對(duì)各級(jí)管理和醫(yī)務(wù)、工勤人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)常規(guī)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包含：管理知識(shí)和專業(yè)知識(shí)。

管理知識(shí)包含：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、制度等，各類人員均必需掌握。

專業(yè)知識(shí)：應(yīng)依據(jù)專業(yè)/職業(yè)特點(diǎn)決定。各級(jí)管理人員應(yīng)了解醫(yī)院感染管理工作及理論進(jìn)展和本院、本管轄領(lǐng)域醫(yī)院感染管理關(guān)鍵點(diǎn)及相關(guān)管理知識(shí)；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診療標(biāo)準(zhǔn)、抗感染藥品合理應(yīng)用、消毒藥械正確使用和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等相關(guān)知識(shí)；工勤人員應(yīng)掌握預(yù)防、控制醫(yī)院感染基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和相關(guān)消毒藥械正確使用等基礎(chǔ)知識(shí)。

第二十二條醫(yī)院必需對(duì)新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)崗前培訓(xùn)，時(shí)間不得小于3課時(shí)，考評(píng)合格后方可上崗。

第二十三條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參與預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，醫(yī)院感染管理專職人員每十二個(gè)月不少于15課時(shí)，其它管理和醫(yī)務(wù)人員每十二個(gè)月不少于6課時(shí)。

第四章

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)

第一節(jié)

醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)

第二十四條醫(yī)院必需對(duì)病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危原因、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

第二十五條醫(yī)院應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行全方面綜合性監(jiān)測(cè)。

一、醫(yī)院感染管理科必需每個(gè)月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每三個(gè)月向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書面匯報(bào)，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測(cè)資料應(yīng)妥善保留。特殊情況立即匯報(bào)和反饋。

二、醫(yī)院應(yīng)每十二個(gè)月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)定，開展醫(yī)院感染漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測(cè)病人數(shù)10%，漏報(bào)率應(yīng)低于20%。

三、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)≥300張其它醫(yī)院，應(yīng)逐步開展監(jiān)測(cè)資料計(jì)算機(jī)管理，對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行趨勢(shì)分析。

第二十六條醫(yī)院應(yīng)在全方面綜合性監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

一、省（市）級(jí)以上醫(yī)院及其它有條件醫(yī)院每十二個(gè)月應(yīng)開展1～2項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

二、監(jiān)測(cè)目標(biāo)應(yīng)依據(jù)本院特點(diǎn)、醫(yī)院感染關(guān)鍵和難點(diǎn)決定。

三、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)≥300張其它醫(yī)院，應(yīng)對(duì)醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥品敏感性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

四、每項(xiàng)目標(biāo)監(jiān)測(cè)開展期限不應(yīng)少于1年。

五、應(yīng)定時(shí)對(duì)目標(biāo)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析、反饋，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)及提出改善方法；年底應(yīng)有總結(jié)匯報(bào)；監(jiān)測(cè)結(jié)束，應(yīng)有終止匯報(bào)。

第二十七條100張病床以下、100～500張病床、500張病床以上醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別低于7%、8%和10%；一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)分別低于1%、0.5%和0.5%。

第二節(jié)

消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)

第二十八條醫(yī)院必需對(duì)消毒、滅菌效果定時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌合格率必需達(dá)成100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。監(jiān)測(cè)方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

一、使用中消毒劑、滅菌劑：應(yīng)進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每三個(gè)月一次，其細(xì)菌含量必需＜100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每個(gè)月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)：應(yīng)依據(jù)消毒、滅菌劑性能定時(shí)監(jiān)測(cè)，如含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測(cè)，對(duì)戊二醛監(jiān)測(cè)應(yīng)每七天不少于一次。

應(yīng)同時(shí)對(duì)消毒、滅菌物品進(jìn)行消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。

二、壓力蒸汽滅菌：必需進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。工藝監(jiān)測(cè)應(yīng)每鍋進(jìn)行，并具體統(tǒng)計(jì)?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位化學(xué)監(jiān)測(cè)。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器天天滅菌前進(jìn)行B—D試驗(yàn)。生物監(jiān)測(cè)應(yīng)每個(gè)月進(jìn)行，新滅菌器使用前必需優(yōu)異行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用；對(duì)擬采取新包裝容器、擺放方法、排氣方法及特殊滅菌工藝，也必需優(yōu)異行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能采取。

三、環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必需每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，每個(gè)月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。

四、紫外線消毒：應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、紫外燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。日常監(jiān)測(cè)包含燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人署名。對(duì)新和使用中紫外燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，新燈管照射強(qiáng)度不得低于100μW/cm2,使用中燈管不得低于70μW/cm2照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)應(yīng)每六個(gè)月一次。生物監(jiān)測(cè)必需時(shí)進(jìn)行，經(jīng)消毒后物品或空氣中自然菌應(yīng)降低90.00%以上，人工染菌殺滅率應(yīng)達(dá)成99.90%。

五、多種消毒后內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品：應(yīng)每三個(gè)月進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出致病微生物。

六、多種滅菌后內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必需每個(gè)月進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。

第二十九條進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜醫(yī)療用具和接觸皮膚、粘膜醫(yī)療用具：應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB

15982—1995）（見附錄三）中4.2要求。監(jiān)測(cè)方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB

15982—1995）。

第三十條血液凈化系統(tǒng)：必需每個(gè)月對(duì)入、出透析器透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并立即進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果超出要求標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，須再?gòu)?fù)查。標(biāo)準(zhǔn)值為：透析器入口液細(xì)菌菌落總數(shù)必需≤200cfu/ml，出口液細(xì)菌菌落總數(shù)必需≤cfu/ml，并不得檢出致病微生物。

第三節(jié)

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)

第三十一條環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包含對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手監(jiān)測(cè)。

醫(yī)院應(yīng)每個(gè)月對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房/室（ICU）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供給室無(wú)菌區(qū)、診療室、換藥室等關(guān)鍵部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑和醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)原因相關(guān)時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

監(jiān)測(cè)方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB

15982—1995），衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB

15982—1995）中4.1要求。

第五章

醫(yī)院感染控制

第一節(jié)

醫(yī)院感染散發(fā)匯報(bào)和控制

第三十二條當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)立即向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組責(zé)任人匯報(bào)，并于二十四小時(shí)內(nèi)填表匯報(bào)醫(yī)院感染管理科。

第三十三條科室監(jiān)控小組責(zé)任人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科指導(dǎo)下。立即組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效控制方法。

第三十四條確診為傳染病醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》相關(guān)要求匯報(bào)和控制。

第二節(jié)

醫(yī)院感染流行、暴發(fā)匯報(bào)和控制

第三十五條醫(yī)院感染流行、暴發(fā)匯報(bào)：

一、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于二十四小時(shí)內(nèi)匯報(bào)主管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)處（科），并通報(bào)相關(guān)部門。

二、經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于二十四小時(shí)內(nèi)匯報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門；全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位應(yīng)同時(shí)報(bào)全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地。

三、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)于二十四小時(shí)內(nèi)逐層上報(bào)至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)匯報(bào)后，應(yīng)于二十四小時(shí)內(nèi)上報(bào)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門。

四、確診為傳染病醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》相關(guān)要求進(jìn)行匯報(bào)。

第三十六條出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)采取下列控制方法：

一、臨床科室必需立即查找原因，幫助調(diào)查和實(shí)施控制方法。

二、醫(yī)院感染管理科必需立即進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基礎(chǔ)步驟為：

1、證實(shí)流行或暴發(fā)：對(duì)懷疑患有同類感染病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染通常發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。

2、查找感染源：對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢驗(yàn)。

3、查找引發(fā)感染原因：對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行具體流行病學(xué)調(diào)查。

4、制訂和組織落實(shí)有效控制方法：包含對(duì)病人作合適診療，進(jìn)行正確消毒處理，必需時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪恕?/p>

5、分析調(diào)查資料，對(duì)病例科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)原因，推測(cè)可能感染源、感染路徑或感染原因，結(jié)合試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果和采取控制方法效果綜合做出判定。

6、寫出調(diào)查匯報(bào)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制訂防范方法。

三、主管院長(zhǎng)接到匯報(bào)，應(yīng)立即組織相關(guān)部門幫助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查和控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面給予確保。

四、衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院相關(guān)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)匯報(bào)后，應(yīng)立即做好下述工作：

1、組織當(dāng)?shù)丶膊】刂撇块T幫助醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)院感染流行或暴發(fā)調(diào)查和控制。

2、組織當(dāng)?shù)蒯t(yī)院感染管理教授咨詢委員會(huì)組員，指導(dǎo)醫(yī)院開展流行病學(xué)調(diào)查和制訂有效醫(yī)院感染控制方法；

3、依據(jù)需要，組織相關(guān)教授幫助對(duì)感染病人診治。

五、當(dāng)其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對(duì)當(dāng)?shù)赜蚧虮驹和悵撛谖ｋU(xiǎn)原因進(jìn)行調(diào)查并采取對(duì)應(yīng)控制方法。

六、確診為傳染病醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》相關(guān)要求進(jìn)行管理。

第三節(jié)

消毒滅菌和隔離

第三十七條醫(yī)務(wù)人員必需遵守消毒滅菌標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官醫(yī)療用具必需滅菌；接觸皮膚粘膜器具和用具必需消毒。

用過(guò)醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，根本清洗潔凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過(guò)醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，根本清洗潔凈，再消毒或滅菌。全部醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

第三十八條依據(jù)物品性能選擇物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、多種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如多種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選擇化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選擇環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒方選化學(xué)方法。

第三十九條化學(xué)滅菌或消毒，可依據(jù)不一樣情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必需了解消毒劑性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果原因等，配制時(shí)注意有效濃度，并按第二十七條要求定時(shí)監(jiān)測(cè)。

更換滅菌劑時(shí)，必需對(duì)用于浸泡滅菌物品容器進(jìn)行滅菌處理。

第四十條甲醛氣體滅菌參考《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。自然揮發(fā)薰蒸法甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無(wú)菌物品保留。甲醛不宜用于空氣消毒。

第四十一條連續(xù)使用氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)管道、早產(chǎn)兒暖箱濕化器等器材，必需每日消毒，用畢終末消毒，干燥保留。濕化液應(yīng)用滅菌水。

第四十二條手部皮膚清潔和消毒應(yīng)達(dá)成以下要求：

一、洗手設(shè)備：

1、病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施，開關(guān)采取腳踏式、肘式或感應(yīng)式。

2、肥皂應(yīng)保持清潔、干燥，有條件醫(yī)院可用液體皂。

3、可選擇紙巾、風(fēng)干機(jī)、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。

4、不便于洗手時(shí)，應(yīng)配置快速手消毒劑。

二、洗手指征：

1、接觸病人前后，尤其是在接觸有破損皮膚、粘膜和侵入性操作前后。

2、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作前后，進(jìn)入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等關(guān)鍵部門時(shí)，戴口罩和穿脫隔離衣前后。

3、接觸血液、體液和被污染物品后。

4、脫手套后。

三、洗手方法：用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時(shí)間不少于10～15分鐘，流動(dòng)水洗凈。

四、手消毒指征：

1、進(jìn)入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。

2、接觸血液、體液和被污染物品后。

3、接觸特殊感染病原體后。

五、手消毒方法：

1、用快速手消毒劑揉搓雙手。

2、用消毒劑浸泡雙手。

六、外科刷手應(yīng)用刷子蘸洗滌劑將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時(shí)間必需符合要求。具體方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

第四十三條地面清潔和消毒應(yīng)達(dá)成以下要求：

一、地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

二、拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。

第四十四條醫(yī)院應(yīng)在實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（見附錄一）基礎(chǔ)上，依據(jù)不一樣情況，對(duì)感染病人采取對(duì)應(yīng)隔離方法。

第四節(jié)

消毒藥械管理

第四十五條消毒藥械管理應(yīng)達(dá)成以下要求：

一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。

二、感染管理科根據(jù)國(guó)家相關(guān)要求，具體負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒滅菌藥械購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢驗(yàn)和指導(dǎo)，對(duì)存在問(wèn)題立即匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。

三、采購(gòu)部門應(yīng)依據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒滅菌藥械選購(gòu)審定意見進(jìn)行采購(gòu)，根據(jù)國(guó)家相關(guān)要求，查驗(yàn)必需證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品質(zhì)量，并按相關(guān)要求進(jìn)行登記。

四、醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度正確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、使用期等，以備查驗(yàn)。

五、使用部門應(yīng)正確掌握消毒滅菌藥械使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥劑使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果原因等，發(fā)覺問(wèn)題，立即匯報(bào)醫(yī)院感染管理科給予處理。

第五節(jié)

一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用具管理

第四十六條一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用具管理應(yīng)達(dá)成以下要求：

一、醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用具必需由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入。

二、醫(yī)院采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用具，必需從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用具應(yīng)含有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》。

三、每次購(gòu)置，采購(gòu)部門必需進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨協(xié)議、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)和生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等，進(jìn)口一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用具應(yīng)具滅菌日期和失效期等漢字標(biāo)識(shí)。

四、醫(yī)院保管部門專員負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，統(tǒng)計(jì)每次訂貨和到貨時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

五、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。

六、科室使用前應(yīng)檢驗(yàn)小包裝有沒(méi)有破損、失效、產(chǎn)品有沒(méi)有不潔凈等。

七、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必需立即留取樣本送檢，按要求具體統(tǒng)計(jì)，匯報(bào)醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備采購(gòu)部門。

八、醫(yī)院發(fā)覺不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并立即匯報(bào)當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

九、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用具用后，須進(jìn)行消毒、毀形、并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門要求進(jìn)行無(wú)害化處理，嚴(yán)禁反復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

十、醫(yī)院感染管理科須推行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用具采購(gòu)、管理和回收處理監(jiān)督檢驗(yàn)職責(zé)。

第六節(jié)

抗感染藥品應(yīng)用管理

第四十七條抗感染藥品管理應(yīng)達(dá)成以下要求：

一、醫(yī)院應(yīng)建立健全抗感染藥品應(yīng)用管理制度。

二、醫(yī)院應(yīng)對(duì)抗感染藥品應(yīng)用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，努力爭(zhēng)取控制在50%以下。

三、參與醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作抗感染藥品教授或有抗感染藥品應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師，負(fù)責(zé)全院抗感染藥品應(yīng)用指導(dǎo)、咨詢工作。

四、檢驗(yàn)科和藥劑科必需分別推行定時(shí)公布關(guān)鍵致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果和定時(shí)向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗感染藥品信息職責(zé)，為合理使用抗感染藥品提供依據(jù)。

五、臨床醫(yī)師應(yīng)提升用藥前相關(guān)標(biāo)本送檢率，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，合理選擇藥品；護(hù)士應(yīng)依據(jù)多種抗感染藥品藥理作用、配伍禁忌和配制要求，正確實(shí)施醫(yī)囑，并觀察病人用藥后反應(yīng)，配合醫(yī)師做好多種標(biāo)本留取和送檢工作。

六、有條件醫(yī)院應(yīng)開展抗感染藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，包含血藥濃度監(jiān)測(cè)和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[MRSA]、耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌[VRSA]及耐萬(wàn)古霉素腸球菌[VRE]等）監(jiān)測(cè)，以控制抗感染藥品不合理應(yīng)用和耐藥菌株產(chǎn)生。

第四十八條抗感染藥品合理應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)：

一、嚴(yán)格掌握抗感染藥品使用適應(yīng)癥、禁忌癥，親密觀察藥品效果和不良反應(yīng)，合理使用抗感染藥品。

二、嚴(yán)格掌握抗感染藥品聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用指征；

三、制訂個(gè)體化給藥方案，注意劑量、療程和合理給藥方法、間隔時(shí)間、路徑。

四、親密觀察病人有沒(méi)有菌群失調(diào)，立即調(diào)整抗感染藥品應(yīng)用。

五、注意藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗感染藥品費(fèi)用支出。

第四十九條抗感染藥品合理應(yīng)用提議：

一、已明確病毒感染通常不使用抗菌藥品。

二、對(duì)發(fā)燒原因不明，且無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗感染藥品。對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌感染不能排除者，可酌情選擇抗感染藥品。

三、正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗感染藥品適應(yīng)癥和療程。

四、應(yīng)用抗感染藥品前立即正確留取臨床標(biāo)本。

五、嚴(yán)格控制抗感染藥品皮膚、粘膜局部用藥。

六、強(qiáng)調(diào)綜合診療，提升機(jī)體免疫力，不過(guò)分依靠抗感染藥品。

第六章

關(guān)鍵部門醫(yī)院感染管理

第一節(jié)

門診、急診醫(yī)院感染管理

第五十條門診、急診醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)成以下要求：

一、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)≥300張其它醫(yī)院急診科（室）、兒科門診應(yīng)和一般門診分開，自成體系，設(shè)單獨(dú)出入口和隔離診室，建立預(yù)檢分診制度，發(fā)覺傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到指定隔離診室診治，并立即消毒。

二、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時(shí)間、器械固定；掛號(hào)、候診、取藥、病歷、采血及化驗(yàn)、注射等和一般門診分開。腸道門診必需設(shè)置專用廁所。

三、建立健全日常清潔、消毒制度。

四、各診室要有流動(dòng)水洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。

五、門診、急診診療室、換藥室醫(yī)院感染管理參考本章第三節(jié)，觀察室醫(yī)院感染管理參考本章第二節(jié)，ICU醫(yī)院感染管理參考本章第五節(jié)，手術(shù)室醫(yī)院感染管理參考本章第七節(jié)。

六、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時(shí)消毒，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)立即消毒處理。

七、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌使用期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。

第二節(jié)

病房醫(yī)院感染管理

第五十一條一般病房醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)成以下要求：

一、遵守醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。

二、在醫(yī)院感染管理科指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，按要求匯報(bào)醫(yī)院感染發(fā)病情況，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)覺多種感染原因立即采取有效控制方法。

三、患者安置標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為：感染病人和非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)集中，尤其感染病人單獨(dú)安置。

四、病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必需時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)立即消毒。

五、病人衣服、床單、被套、枕套每七天更換1—2次，枕芯、棉褥、床墊定時(shí)消毒，被血液、體液污染時(shí)，立即更換；嚴(yán)禁在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)衣物。

六、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必需進(jìn)行終末消毒處理。

七、彎盤、診療碗、藥杯、體溫計(jì)等用后應(yīng)立即消毒處理。

八、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等清潔和消毒管理。

九、餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定時(shí)消毒和終末消毒。

十、對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理相關(guān)要求，采取對(duì)應(yīng)消毒隔離和處理方法。

十一、傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。

十二、診療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)識(shí)明確，分開清洗，懸掛晾干，定時(shí)消毒。

十三、垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)輸。醫(yī)用垃圾和生活垃圾應(yīng)分開裝運(yùn)；感染性垃圾置黃色或有顯著標(biāo)識(shí)塑料袋內(nèi)，必需進(jìn)行無(wú)害化處理。

第五十二條傳染病房醫(yī)院感染管理在第四十九條基礎(chǔ)上還應(yīng)達(dá)成以下要求：

一、應(yīng)設(shè)在建筑物一端，遠(yuǎn)離兒科、新生兒、母嬰室、ICU等病房，設(shè)單獨(dú)出入口。有條件醫(yī)院應(yīng)設(shè)單獨(dú)傳染病區(qū)，和一般病房之間應(yīng)設(shè)隔離區(qū)，有供傳染病人活動(dòng)、娛樂(lè)場(chǎng)所。

二、病房?jī)?nèi)污染區(qū)、半污染區(qū)、相對(duì)清潔區(qū)應(yīng)分區(qū)明確；應(yīng)設(shè)工作人員值班室、經(jīng)過(guò)間（包含更衣室、浴室、及廁所等衛(wèi)生設(shè)施）；應(yīng)設(shè)消毒室或消毒柜（箱）及消毒員浴室；各病室應(yīng)有流動(dòng)水洗手設(shè)施。

三、不一樣傳染病人應(yīng)分開安置，每間病室不超出4人，床間距應(yīng)≥1.1米；嚴(yán)格隔離病室入口應(yīng)設(shè)緩沖間，室內(nèi)設(shè)衛(wèi)生間（含盥洗、浴、廁設(shè)施），衛(wèi)生間應(yīng)有單獨(dú)出入口。

四、嚴(yán)格實(shí)施各病種消毒隔離制度。醫(yī)務(wù)人員在診查不一樣病種病人間應(yīng)嚴(yán)格洗手和手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用過(guò)醫(yī)療器械、用具等均應(yīng)先消毒、后清洗，然后依據(jù)要求再消毒或滅菌；病人出院后嚴(yán)格終末消毒。

五、空氣、物體表面及地面應(yīng)常規(guī)消毒，方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

六、病人排泄物、分泌物及病房污水必需經(jīng)消毒處理后方可排放；固體污物應(yīng)進(jìn)行無(wú)害化處理或焚燒。

七、嚴(yán)格陪住探視制度。陪住者應(yīng)穿隔離衣及鞋套；探視者應(yīng)穿一次性鞋套及用一次性坐墊，依據(jù)病種隔離要求及有條件醫(yī)院探視者可穿隔離衣。

第三節(jié)

診療室、處理室、換藥室、注射室醫(yī)院感染管理

第五十三條診療室、處理室、換藥室、注射室醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)成以下要求：

一、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過(guò)期重新滅菌；設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施。

二、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整齊，嚴(yán)格實(shí)施無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。

三、無(wú)菌物品必需一人一用一滅菌。

四、抽出藥液、開啟靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超出2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸多種溶媒超出二十四小時(shí)不得使用，最好采取小包裝。

五、碘酒、酒精應(yīng)密閉保留，每七天更換2次，容器每七天滅菌2次。常見無(wú)菌敷料罐應(yīng)天天更換并滅菌；置于無(wú)菌儲(chǔ)槽中滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超出二十四小時(shí)，提倡使用小包裝。

六、診療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室診療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。

七、多種診療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處理后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏污物袋內(nèi)，立即焚燒處理。

八、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。

第四節(jié)

產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）醫(yī)院感染管理

第五十四條產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)成以下要求：

一、產(chǎn)房周圍環(huán)境必需清潔、無(wú)污染源，應(yīng)和母嬰室和新生兒室相鄰近，相對(duì)獨(dú)立，便于管理。

1、布局合理，嚴(yán)格劃分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確，無(wú)菌區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無(wú)菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。

2、墻壁、天花板、地面無(wú)裂隙，表面光滑，有良好排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。

3、應(yīng)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施消毒隔離。現(xiàn)階段對(duì)患有或疑似傳染病產(chǎn)婦，還應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理和助產(chǎn)，全部物品嚴(yán)格根據(jù)消毒滅菌要求單獨(dú)處理；用后一次性用具及胎盤必需放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運(yùn)輸，無(wú)害化處理；房間應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理。

二、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位使用面積不應(yīng)少于5.5—6.5m2，每名嬰兒應(yīng)有一張床位，占地面積不應(yīng)少于0.5—1m2。

1、母嬰一方有感染性疾病時(shí)，患病母嬰均應(yīng)立即和其它正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。

2、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，雙消毒。

3、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、診療用具等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施分組護(hù)理隔離技術(shù)。

4、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病工作人員，應(yīng)臨時(shí)停止和嬰兒接觸。

5、嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，嚴(yán)禁探視。

6、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應(yīng)根本清潔、消毒。

三、新生兒病房（室）應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、診療室等，嚴(yán)格管理。

1、病房（室）入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手、消毒、更衣。

2、每張床位占地面積不少于3m2，床間距不少于90cm，NICU每張床占地面積不少于通常新生兒床位2倍。

第五節(jié)

ICU醫(yī)院感染管理

第五十五條ICU醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)成以下要求：

一、布局合理，分診療室（區(qū)）和監(jiān)護(hù)區(qū)。診療室（區(qū)）內(nèi)應(yīng)設(shè)流動(dòng)水洗手設(shè)施，有條件醫(yī)院可配置凈化工作臺(tái)；監(jiān)護(hù)區(qū)每床使用面積不少于9.5m2。天天進(jìn)行空氣消毒，消毒方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。有條件醫(yī)院應(yīng)配置空氣凈化裝置。

二、病人安置應(yīng)感染病人和非感染病人分開，尤其感染病人單獨(dú)安置。診療護(hù)理活動(dòng)應(yīng)采取對(duì)應(yīng)隔離方法，控制交叉感染。

三、工作人員進(jìn)入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進(jìn)入。

四、嚴(yán)格實(shí)施無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真洗手或消毒，必需時(shí)戴手套。

五、注意病人多種留置管路觀察、局部護(hù)理和消毒，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。

六、加強(qiáng)抗感染藥品應(yīng)用管理，預(yù)防病人發(fā)生菌群失調(diào)；加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。

七、加強(qiáng)對(duì)多種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及病人用物消毒和管理。

八、嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)；探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，和病人接觸前要洗手。

九、對(duì)特殊感染或高度耐藥菌感染病人，嚴(yán)格消毒隔離方法。

第六節(jié)

血液凈化室醫(yī)院感染管理

第五十六條血液凈化室在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)成以下要求：

一、設(shè)置在清潔、平靜區(qū)域。

二、布局合理，設(shè)一般病人血液凈化間（區(qū)）、隔離病人血液凈化間（區(qū)）。診療室、水處理室、儲(chǔ)存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設(shè)置。

三、管理要求：

1、建立健全消毒隔離制度。對(duì)血液透析機(jī)定時(shí)消毒，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)；透析器、管路應(yīng)一次性使用。

2、工作人員定時(shí)體檢，操作時(shí)必需注意消毒隔離，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，必需時(shí)注射乙肝疫苗。

3、進(jìn)入血液凈化室應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴(yán)格洗手。

4、應(yīng)對(duì)病人常規(guī)進(jìn)行血液凈化前肝功效、肝炎病原學(xué)等化驗(yàn)檢驗(yàn)。

5、傳染病患者血液凈化在隔離凈化間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專機(jī)透析，采取對(duì)應(yīng)隔離、消毒方法。急診病人應(yīng)專機(jī)透析。

6、加強(qiáng)透析液制備輸入過(guò)程質(zhì)量監(jiān)測(cè)。

7、對(duì)透析中出現(xiàn)發(fā)燒反應(yīng)病人，立即進(jìn)行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制方法。

8、透析液監(jiān)測(cè)要求見第四章第二節(jié)。

第七節(jié)

手術(shù)室醫(yī)院感染管理

第五十七條手術(shù)室醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)成以下要求：

一、布局合理，符合功效步驟和潔污分開要求；分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。

二、天花板、墻壁、地面無(wú)裂隙，表面光滑，有良好排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。

三、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、通常手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺(tái)。

四、手術(shù)器具及物品必需一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采取小包裝壓力蒸汽滅菌。

五、手術(shù)用器具、物品清潔和消毒滅菌要求見第五章第三節(jié)，手術(shù)室內(nèi)設(shè)消毒供給間管理見本章第八節(jié)，加強(qiáng)消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)。

六、麻醉用器具應(yīng)定時(shí)清潔、消毒，接觸病人用具應(yīng)一用一消毒；嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用具管理要求。

七、洗手刷應(yīng)一用一滅菌。

八、醫(yī)務(wù)人員必需嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。

九、嚴(yán)格實(shí)施衛(wèi)生、消毒制度，必需濕式清潔，每七天固定衛(wèi)生日。

十、嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。

十一、隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理。術(shù)后器械及物品雙消毒，標(biāo)本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。

十二、接送病人平車定時(shí)消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人平車應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。

十三、手術(shù)廢棄物品須置黃色或有顯著標(biāo)識(shí)塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)輸，無(wú)害化處理。

第八節(jié)

消毒供給室醫(yī)院感染管理

第五十八條消毒供給室醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)成以下要求：

一、嚴(yán)格實(shí)施衛(wèi)生部（88）衛(wèi)醫(yī)字第6號(hào)《醫(yī)院消毒供給室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》（見附錄四）。

二、周圍環(huán)境無(wú)污染源。

三、內(nèi)部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間應(yīng)有實(shí)際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強(qiáng)行經(jīng)過(guò)，不得逆行。

天花板、墻壁、地面等應(yīng)光滑、耐清洗，避免異物脫落。

四、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存放、發(fā)送全過(guò)程所需要設(shè)備和條件。

五、壓力蒸汽滅菌操作程序按《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》，滅菌效果監(jiān)測(cè)要求見本文第四章第二節(jié)。

滅菌合格物品應(yīng)有顯著滅菌標(biāo)志和日期，專室專柜存放，在使用期內(nèi)使用。

下收下送車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。

六、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用具，拆除外包裝后，方可移入無(wú)菌物品存放間，其使用和管理見第五章第四節(jié)。

七、有明確質(zhì)量管理和監(jiān)測(cè)方法：

對(duì)購(gòu)進(jìn)原材料、消毒洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用具等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入消毒供給室。

對(duì)消毒劑濃度、常水和精洗用水質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)；對(duì)本身工作環(huán)境潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等步驟工作質(zhì)量有監(jiān)控方法；對(duì)滅菌后成品包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測(cè)方法。

第九節(jié)

口腔科醫(yī)院感染管理

第五十九條口腔科醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)成以下要求：

一、設(shè)器械清洗室和消毒室。

二、保持室內(nèi)清潔，天天操作結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理。

三、對(duì)每位病人操作前后必需洗手；操作時(shí)必需戴口罩、帽子，必需時(shí)配戴防護(hù)鏡。

四、器械消毒滅菌應(yīng)根據(jù)“去污染——清洗——消毒滅菌”程序進(jìn)行。

五、凡接觸病人傷口和血液器械（如手機(jī)、車針、擴(kuò)大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、手術(shù)刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）每人用后均應(yīng)滅菌；常見口腔科檢驗(yàn)器、充填器、托盤等每人用后均應(yīng)消毒。

六、器械盡可能采取物理滅菌法滅菌，有條件醫(yī)院可配置快速壓力蒸汽滅菌器；如使用化學(xué)滅菌劑，每日必需進(jìn)行有效濃度測(cè)定。

七、麻藥應(yīng)注明啟用日期和時(shí)間，啟封后使用時(shí)間不得超出二十四小時(shí)，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡可能使用小包裝。

八、修復(fù)技工室印模、蠟塊、石膏模型及多種修復(fù)體應(yīng)使用中效以上消毒方法進(jìn)行消毒。

九、X線攝影室應(yīng)嚴(yán)格控制拍片中交叉感染。

十、用后敷料等醫(yī)用垃圾處理見第七章。

第十節(jié)

輸血科（血庫(kù)）醫(yī)院感染管理

第六十條輸血科（庫(kù)）醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)成以下要求：

一、布局合理，應(yīng)有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲(chǔ)存、發(fā)放處、成份室、采血室和輸血診療室設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗(yàn)和處理室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)。

二、管理要求：

1、進(jìn)入輸血科血液及試劑必需有國(guó)家衛(wèi)生行政部門和國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)許可證。

2、必需嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理措施（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求程序進(jìn)行管理和操作。

3、各區(qū)潔凈度要求：采集患者自體血、儲(chǔ)存、發(fā)放血液應(yīng)分室在Ⅱ類環(huán)境中進(jìn)行，血漿置換術(shù)應(yīng)在Ⅱ類環(huán)境中進(jìn)行，并配置有對(duì)應(yīng)隔離設(shè)施。

4、保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染臺(tái)面應(yīng)用高效消毒劑處理。

5、儲(chǔ)血冰箱應(yīng)專用于儲(chǔ)存血液及血液成份，定時(shí)清潔和消毒，預(yù)防污染。每個(gè)月對(duì)冰箱內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出致病性微生物和霉菌。

6、感染病人自體采集血液應(yīng)隔離儲(chǔ)存，并設(shè)顯著標(biāo)志。

7、工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定時(shí)檢驗(yàn)乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必需戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)立即處理。

8、廢棄一次性使用醫(yī)療用具、廢血和血液污染物必需分類搜集，并進(jìn)行無(wú)害化處理。

第十一節(jié)

內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理

第六十一條內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)成以下要求：

一、設(shè)診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)。

二、保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴(yán)格進(jìn)行消毒處理。

三、內(nèi)窺鏡室工作人員必需經(jīng)過(guò)預(yù)防醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，包含內(nèi)窺鏡

四、進(jìn)入人體無(wú)菌組織或器官內(nèi)窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等必需滅菌。消化道內(nèi)窺鏡、呼吸道內(nèi)窺鏡、陰道鏡等必需消毒；活檢鉗應(yīng)滅菌處理。

五、進(jìn)行內(nèi)窺鏡診治前需對(duì)病人做乙肝表面抗原（HBsAg）等過(guò)篩檢驗(yàn)，有條件醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行抗-HCV等過(guò)篩檢驗(yàn)。

六、HBsAg陽(yáng)性者、已知特殊感染患者或非特異結(jié)腸炎患者等，應(yīng)使用專用內(nèi)窺鏡或安排在每日檢驗(yàn)最終。

七、用后內(nèi)窺鏡及附件應(yīng)立即去污染、清潔，清除管道中血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內(nèi)殘留組織，洗凈內(nèi)窺鏡應(yīng)瀝干水份后再進(jìn)行消毒。

八、內(nèi)窺鏡消毒須使用高效消毒劑，如2%戍二醛消毒浸泡30分鐘，消毒后用無(wú)菌蒸餾水充足沖洗。內(nèi)窺鏡、活檢鉗滅菌用環(huán)氧乙烷或2%戊二醛浸泡10小時(shí)，具體方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

九、HBsAg陽(yáng)性病人和其它特殊感染病人用過(guò)內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒，再常規(guī)清洗消毒。

十、腫瘤病人用過(guò)內(nèi)窺鏡應(yīng)先常規(guī)清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。

十一、消毒后內(nèi)窺鏡，儲(chǔ)存前先干燥處理，再懸掛保留于無(wú)菌柜內(nèi)。

十二、操作和清洗內(nèi)窺鏡時(shí)應(yīng)穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，有條件醫(yī)院可配置防護(hù)鏡和面罩，工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗。

十三、每日監(jiān)測(cè)使用中消毒劑有效濃度，統(tǒng)計(jì)保留，低于有效濃度立即更換。

第十二節(jié)

導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理

第六十二條導(dǎo)管室（含介入診療）醫(yī)院感染管理在手術(shù)室醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)成以下要求：

一、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用具管理按第五章第四節(jié)要求。依據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十七條要求，一次性使用導(dǎo)管不得反復(fù)使用。

二、國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門審批產(chǎn)品，其說(shuō)明書未界定一次性使用導(dǎo)管，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌程序進(jìn)行處理。

1、導(dǎo)管應(yīng)編號(hào)、統(tǒng)計(jì)使用情況。

2、用過(guò)各類導(dǎo)管經(jīng)高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。

3、檢驗(yàn)導(dǎo)管長(zhǎng)度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢驗(yàn)有沒(méi)有裂痕，管腔有沒(méi)有阻塞。

4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。

5、用密封袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，監(jiān)測(cè)合格，注明滅菌日期及失效期。

6、電極導(dǎo)管要檢驗(yàn)測(cè)試導(dǎo)電性，并統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

7、傳染病人用過(guò)導(dǎo)管不得反復(fù)使用。

第十三節(jié)

檢驗(yàn)科及試驗(yàn)室醫(yī)院感染管理

第六十三條檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)成以下要求：

一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必需時(shí)穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。

二、使用合格一次性檢驗(yàn)用具，用后進(jìn)行無(wú)害化處理。

三、嚴(yán)格實(shí)施無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必需一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對(duì)每位病人操作前洗手或手消毒。

四、無(wú)菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在使用期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超出二十四小時(shí)。使用后廢棄物品，應(yīng)立即進(jìn)行無(wú)害化處理，不得隨意丟棄。

五、多種器具應(yīng)立即消毒、清洗；多種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。

六、匯報(bào)單應(yīng)消毒后發(fā)放。

七、檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)立即洗手，毛巾專用，天天消毒。

八、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。天天對(duì)空氣、多種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。在進(jìn)行多種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染；在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)立即進(jìn)行消毒，遇有場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，預(yù)防擴(kuò)散，并視污染情況向上級(jí)匯報(bào)。

九、菌種、毒種按《傳染病防治法》進(jìn)行管理。

第六十四條試驗(yàn)室醫(yī)院感染管理參考檢驗(yàn)科管理要求。試驗(yàn)動(dòng)物應(yīng)嚴(yán)格管理，預(yù)防逃逸或造成人和試驗(yàn)動(dòng)物交叉感染；試驗(yàn)后動(dòng)物必需焚化或進(jìn)行無(wú)害化處理。

第十四節(jié)

營(yíng)養(yǎng)室醫(yī)院感染管理

第六十五條營(yíng)養(yǎng)室醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)成以下要求：

一、布局合理，設(shè)專用交通通道和出入口，并設(shè)有消毒、更衣、盥洗、通風(fēng)、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設(shè)施。操作間、廚房進(jìn)入口、廁所等處應(yīng)設(shè)洗手裝置。

二、營(yíng)養(yǎng)廚房配置，衛(wèi)生及管理要求，食品和食具衛(wèi)生要求，對(duì)工作人員要求，參考《中國(guó)食品衛(wèi)生法》。

第十五節(jié)

洗衣房醫(yī)院感染管理

第六十六條洗衣房醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)成以下要求：

一、布局合理，潔污分開，通風(fēng)良好；分為洗滌區(qū)，壓燙、折疊區(qū)，清潔衣物存放區(qū)。物流由污到潔，順利經(jīng)過(guò)，不得逆流。

二、指定地點(diǎn)搜集污物，避免在病房清點(diǎn)，專車、專線運(yùn)輸。運(yùn)輸車輛潔污分開，每日清洗消毒。

三、認(rèn)真實(shí)施衣物清洗規(guī)章制度，分類清洗。被血液、體液污染衣物應(yīng)單獨(dú)消毒、清洗。消毒采取含氯消毒劑，消毒時(shí)間不少于30分鐘；消毒通常物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒為20～30分鐘。洗滌劑洗滌時(shí)間為1小時(shí)。傳染病污染衣物，封閉運(yùn)輸，先消毒后清洗。

四、清潔被服專區(qū)存放。

五、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，每日清潔消毒，每七天大掃除。

六、工作人員做好個(gè)人防護(hù)，每日洗澡更衣，接觸污物后洗手。

第七章

醫(yī)院污物管理

第六十七條醫(yī)院污物管理應(yīng)達(dá)成以下要求：

一、廢棄物分類搜集處理，感染性廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)密閉運(yùn)輸、無(wú)害化處理。

二、銳器（針頭、穿刺針等）用后應(yīng)放入防滲漏、耐刺容器內(nèi)，無(wú)害化處理。

三、醫(yī)院應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)丨h(huán)境保護(hù)部門要求設(shè)置焚燒爐，廢氣排放符合國(guó)家環(huán)境保護(hù)部門頒布標(biāo)準(zhǔn)。

有條件地域可由衛(wèi)生行政部門商環(huán)境保護(hù)部門建立專門處理場(chǎng)所，對(duì)醫(yī)院污物進(jìn)行集中處理。

第六十八條

醫(yī)院污水排放實(shí)施國(guó)家《污水排放標(biāo)準(zhǔn)》

附錄

附錄一

術(shù)語(yǔ)

一、醫(yī)院感染：是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)取得感染，包含在住院期間發(fā)生感染和在醫(yī)院內(nèi)取得出院后發(fā)生感染；但不包含入院前已開始或入院時(shí)已處于潛伏期感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)取得感染也屬醫(yī)院感染。

二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：是指長(zhǎng)久、系統(tǒng)、連續(xù)地觀察、搜集和分析醫(yī)院感染在一定人群中發(fā)生、分布及其影響原因，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)送和反饋給相關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染預(yù)防控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。

三、綜合性監(jiān)測(cè)：是指對(duì)全院住院病人進(jìn)行綜合性醫(yī)院感染及其相關(guān)原因監(jiān)測(cè)。

四、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：是指依據(jù)醫(yī)院感染管理關(guān)鍵，對(duì)選定目標(biāo)開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，如ICU病人監(jiān)測(cè)、外科術(shù)后病人監(jiān)測(cè)、新生兒監(jiān)測(cè)、抗感染藥品耐藥性監(jiān)測(cè)等。

五、醫(yī)院感染散發(fā)：是指醫(yī)院感染在某醫(yī)院或某地域住院病人中歷年通常發(fā)病率水平。歷年是指情況大致相同年份。歷年通常發(fā)病率水平可因醫(yī)院、時(shí)間、感染部位不一樣而有所差異。

六、醫(yī)院感染流行：是指某醫(yī)院、某科室醫(yī)院感染發(fā)病率顯著超出歷年散發(fā)發(fā)病率水平。

七、醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在某醫(yī)院、某科室住院病人中，短時(shí)間內(nèi)，忽然發(fā)生很多醫(yī)院感染病例現(xiàn)象。

八、醫(yī)院感染流行趨勢(shì)：是指在某醫(yī)院、某科室醫(yī)院感染病例數(shù)增加緊，短期內(nèi)不能控制。

九、醫(yī)院感染發(fā)病率：是指在一定時(shí)間內(nèi)住院病人中發(fā)生醫(yī)院感染新發(fā)病例頻率，其計(jì)算公式為：

醫(yī)院感染發(fā)病率=

十、醫(yī)院感染罹患率：用于衡量住院病人中發(fā)生醫(yī)院感染新發(fā)病例頻率一個(gè)方法，通常見于小范圍或短時(shí)間流行，能夠日、周、月或一個(gè)流行期為時(shí)間單位，分母應(yīng)為暴露于危險(xiǎn)原因病人數(shù)，分子為同一危險(xiǎn)原因所致醫(yī)院感染新發(fā)病例數(shù)。其計(jì)算公式為：

醫(yī)院感染罹患率=

十一、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：認(rèn)定病人血液、體液、分泌物、排泄物均含有傳染性，須進(jìn)行隔離，不管是否有顯著血跡污染或是否接觸非完整皮膚和粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必需采取防護(hù)方法。其基礎(chǔ)特點(diǎn)為：（1）既要預(yù)防血源性疾病傳輸，也要預(yù)防非血源性疾病傳輸；（2）強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既預(yù)防疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又預(yù)防疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人；（3）依據(jù)疾病關(guān)鍵傳輸路徑，采取對(duì)應(yīng)隔離方法，包含接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

十二、保護(hù)性隔離方法：是指為預(yù)防高度易感病人受到來(lái)自其它病人、醫(yī)務(wù)人員、探視者及病區(qū)環(huán)境中多種條件致病微生物感染，而采取隔離方法。

十三、抗感染藥品：是指用以診療病原體（病毒、衣原體、支原體、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、真菌、原蟲、蠕蟲等）所致感染多種藥品，其中包含抗菌藥品（抗生素、合成類抗菌藥）、抗結(jié)核藥、抗麻風(fēng)病藥、抗真菌藥和抗病毒藥品。

附錄二

醫(yī)院感染病例匯報(bào)卡

醫(yī)院感染病例匯報(bào)卡

醫(yī)院名稱：

匯報(bào)日期：

年

月

日

病人姓名：

病歷號(hào)：入院診療：1、2、

性別：

年紀(jì)：

入院日期：

年

月

日

感染日期：

年

月

日易

感

因

素

感染診療：1、

2、糖尿病□

抗生素□泌尿道插管

□

肝硬化□

藥癮者□動(dòng)靜脈插管

□

放療

□

化療

□使用呼吸機(jī)

□

病原學(xué)檢驗(yàn)：是

否

標(biāo)本名稱：免疫抑制劑□人工裝置

□

病原體：1、

2、腫瘤

□引

流

管

□

匯報(bào)科室：

匯報(bào)人：營(yíng)養(yǎng)不良

□手

術(shù)

□

WBC記數(shù)<1.5×109/L

□其它

□

填表說(shuō)明：1、醫(yī)院感染病例由匯報(bào)人于二十四小時(shí)之內(nèi)匯報(bào)醫(yī)院感染科。匯報(bào)人必需是病人經(jīng)治醫(yī)師。2、醫(yī)院感染管理科發(fā)覺醫(yī)院感染流行趨勢(shì)，應(yīng)于二十四小時(shí)之內(nèi)匯報(bào)主管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)處。3、醫(yī)院調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或爆發(fā)時(shí)，應(yīng)于二十四小時(shí)之內(nèi)匯報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。備注：

附錄三

各類人員培訓(xùn)內(nèi)容

為有效控制醫(yī)院感染，醫(yī)院各類人員均應(yīng)接收醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，并作為在職教育關(guān)鍵組成部分。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)依據(jù)各類人員知識(shí)結(jié)構(gòu)和職責(zé)，有所側(cè)重：

一、共同培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技、管理、后勤人員均需掌握。

（一）職業(yè)道德規(guī)范、國(guó)家相關(guān)醫(yī)院感染管理法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)等。

（二）預(yù)防和控制醫(yī)院感染目標(biāo)、意義。

（三）醫(yī)院廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳輸疾病預(yù)防。

二、各類人員培訓(xùn)關(guān)鍵內(nèi)容：

（一）醫(yī)師：

1、醫(yī)院感染概論（概念、暴發(fā)流行、內(nèi)源性感染、微生態(tài)失衡）。

2、醫(yī)院感染診療標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。

3、細(xì)菌耐藥機(jī)制、抗感染藥品合理應(yīng)用和抗感染診療新知識(shí)。

4、侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防。

5、無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離常識(shí)、醫(yī)院感染預(yù)防。

6、本?？瞥Ｒ娽t(yī)院感染預(yù)防和控制。

（二）護(hù)士：

1、醫(yī)院感染管理概念。

2、消毒、滅菌、隔離知識(shí)和進(jìn)展及其在醫(yī)院感染預(yù)防和控制中應(yīng)用；消毒、滅菌藥械合理使用和濃度監(jiān)測(cè)。

3、關(guān)鍵科室醫(yī)院感染管理。

4、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。

5、侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防。

6、一次性無(wú)菌醫(yī)療用具醫(yī)院感染管理。

7、抗感染藥品合理應(yīng)用、合理給藥和毒副反應(yīng)。

8、本?？瞥Ｒ娽t(yī)院感染預(yù)防和控制。

（三）醫(yī)技人員：

1、《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》相關(guān)內(nèi)容。

2、本科室醫(yī)院感染特點(diǎn)和控制。

3、消毒劑合理應(yīng)用和濃度監(jiān)測(cè)。

4、侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防。

5、檢驗(yàn)科臨床微生物人員：臨床微生物學(xué)（包含細(xì)菌和對(duì)應(yīng)藥品選擇）和醫(yī)院感染管理知識(shí)。

6、藥劑科人員：抗感染藥品管理和合理應(yīng)用，作用機(jī)制和毒副反應(yīng)。

（四）醫(yī)院感染管理專職人員：

應(yīng)依據(jù)專職人員專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)和工作分工確定培訓(xùn)內(nèi)容，醫(yī)師、護(hù)士、檢驗(yàn)人員應(yīng)有一定差異。

1、醫(yī)院感染管理新進(jìn)展。

2、《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》和國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和法律、法規(guī)。

3、醫(yī)院感染發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診療和判別診療、診療和預(yù)防方法。

4、本院各科室和部門醫(yī)院感染特點(diǎn)、管理關(guān)鍵點(diǎn)及控制方法。

5、消毒學(xué)基礎(chǔ)原理和消毒滅菌新進(jìn)展。

6、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)流行預(yù)防和控制，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法。

7、抗感染藥品學(xué)和感染病學(xué)相關(guān)內(nèi)容，臨床微生物學(xué)、分子生物學(xué)、臨床疾病學(xué)、醫(yī)院流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)內(nèi)容。

8、醫(yī)院感染管理科研設(shè)計(jì)和方法。

9、參與各級(jí)衛(wèi)生行政部門組織培訓(xùn)班和學(xué)術(shù)活動(dòng)。

（五）行政管理人員：

1、醫(yī)院感染管理工作及其理論進(jìn)展，本院、本管轄領(lǐng)域醫(yī)院感染管理關(guān)鍵點(diǎn)、相關(guān)管理知識(shí)、管理方法。

2、醫(yī)院感染管理工作主管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處（科）長(zhǎng)、護(hù)理部主任應(yīng)參與各級(jí)衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)培訓(xùn)。

（六）后勤人員：

1、各部門人員應(yīng)掌握共性知識(shí)：

（1）消毒、滅菌、隔離基礎(chǔ)知識(shí)，消毒劑選擇，洗手知識(shí)。

（2）醫(yī)院各類物體表面消毒和廢物分類、轉(zhuǎn)運(yùn)、儲(chǔ)存和處理。

2、各部門人員應(yīng)分別掌握知識(shí)：

（1）污水站人員：《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》相關(guān)醫(yī)院污水處理要求。

（2）垃圾站工作人員：《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》相關(guān)醫(yī)院污物消毒處理要求。

（3）太平間工作人員：《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》相關(guān)太平間消毒要求。

（4）食堂工作人員：《食品衛(wèi)生法》和《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》相關(guān)餐具和衛(wèi)生潔具消毒、餐飲人員個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣等相關(guān)要求。

（5）洗衣房工作人員：《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》相關(guān)洗衣房管理和消毒要求。

（6）設(shè)備科工作人員：一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用具醫(yī)院感染管理

（7）衛(wèi)生員：消毒隔離基礎(chǔ)知識(shí)，相關(guān)消毒藥械正確使用，清潔程序（如由潔至污，接觸病人后洗手，保持工作服整齊和本身防護(hù)等）及清潔方法等。

附錄四

銳器傷預(yù)防

一、如不慎被銳器刺傷，應(yīng)立即采取對(duì)應(yīng)保護(hù)方法，清創(chuàng)，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理；并進(jìn)行血源性傳輸疾病檢驗(yàn)和隨訪。

二、被HBV陽(yáng)性病人血液、體液污染銳器刺傷，應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢驗(yàn)，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。

相關(guān)文件

一、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB

15982—1995）

國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局1995年12月15日同意，1996年7月1日實(shí)施。

中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

GB

15982—1995

1專題內(nèi)容和適用范圍

本標(biāo)準(zhǔn)要求了各類從事醫(yī)療活動(dòng)環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手、醫(yī)療用具、消毒劑、污水、污物處理衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

本標(biāo)準(zhǔn)適適用于各級(jí)各類醫(yī)療、保健、衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)。

2引用標(biāo)準(zhǔn)

GB

4789.4

食品衛(wèi)生微生物學(xué)檢驗(yàn)

沙門氏菌檢驗(yàn)

GB

4789.11

食品衛(wèi)生微生物學(xué)檢驗(yàn)

溶血性鏈球菌檢驗(yàn)

GB

4789.28

食品衛(wèi)生微生物學(xué)檢驗(yàn)

染色法、培養(yǎng)基和試劑

GB

7918.2

化妝品微生物標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)方法、細(xì)菌總數(shù)測(cè)定

GB

7918.4

化妝品微生物標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)方法

綠膿桿菌

GB

7918.5

化妝品微生物標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)方法和試劑

金黃色葡萄球菌

GB

J

48

醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)（試行）

3術(shù)語(yǔ)

3．1消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

不一樣對(duì)象經(jīng)消毒和滅菌處理后，許可殘留微生物最高數(shù)量。

3．2層流潔凈手術(shù)室及層流潔凈病房

采取層流空氣凈化方法手術(shù)室及病房。即空氣經(jīng)過(guò)高效過(guò)濾器，呈流線狀流入室內(nèi)，以等速流過(guò)房間后流出。室內(nèi)產(chǎn)生塵?；蛭⑸锊粫?huì)向四面擴(kuò)散，隨氣流方向被排出房間。

3．3重癥監(jiān)護(hù)病房

采取現(xiàn)代化儀器、設(shè)備，對(duì)多種危重病人進(jìn)行連續(xù)監(jiān)護(hù)和診療病房。

3．4保護(hù)性隔離房間

為避免醫(yī)院內(nèi)高度易感病人受到來(lái)自其它病人、醫(yī)護(hù)人員、探視者和病區(qū)環(huán)境中多種致病性微生物和條件致病微生物感染而進(jìn)行隔離房間。

3．5供給室清潔區(qū)

滅菌前，供給室人員對(duì)清潔物品進(jìn)行檢驗(yàn)、包裝及存放等處理區(qū)域。

3．6供給室無(wú)菌區(qū)

滅菌后，供給室內(nèi)無(wú)菌物品存放區(qū)域。

3．7消毒劑

能殺滅細(xì)菌繁殖體、部分真菌和病毒，不能殺滅細(xì)菌芽孢藥品。

4衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

4．1各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

4．1．1

細(xì)菌菌落總數(shù)

許可檢出值見表1.

表1各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

表格

1

環(huán)境類別范圍標(biāo)準(zhǔn)

空氣

物體表面

醫(yī)護(hù)人員手cfu/m3

cfu/cm2

cfu/cm2

I類II類III類IV類層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房一般手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、早產(chǎn)兒室、一般保護(hù)性隔離室、供給室無(wú)菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)嚎撇》?、婦產(chǎn)科檢驗(yàn)室、注射室、換藥室、診療室、供給室清潔區(qū)、急診室、化驗(yàn)室、各類一般病房和房間傳染病科及病房≤10

≤5

≤5≤200

≤5

≤5≤500

≤10

≤10—

≤15

≤15

4．1．2

致病性微生物

不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其它致病性微生物。在可疑污染情況下進(jìn)行對(duì)應(yīng)指標(biāo)檢測(cè)。

母嬰同室、早產(chǎn)兒室、嬰兒室、新生兒及兒科病房物體表面和醫(yī)護(hù)人員手上，不得檢出沙門氏菌。

4．2醫(yī)療用具衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

4．2．1進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜醫(yī)療用具必需無(wú)菌。

4．2．2接觸粘膜醫(yī)療用具

細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤20cfu/g或100cm2；致病性微生物不得檢出。

4．2．3接觸皮膚醫(yī)療用具

細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤200cfu/g或100cm2；致病性微生物不得檢出。

4．3使用中消毒劑和無(wú)菌器械保留液衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

4.3.1

使用中消毒劑

細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤100cfu/mL；致病性微生物不得檢出。

4.3.2

無(wú)菌器械保留液

必需無(wú)菌。

4．4污物處理衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

污染物品不管是回收再使用物品，或是廢棄物品，必需進(jìn)行無(wú)害化處理。不得檢出致病性微生物。在可疑污染情況下，進(jìn)行對(duì)應(yīng)指標(biāo)檢測(cè)。

4．5污水排放標(biāo)準(zhǔn)

按GB

J48（試行）實(shí)施。

5檢驗(yàn)方法

5.1

采樣及檢驗(yàn)方法

按附錄A實(shí)施。

6相關(guān)要求

6．1各級(jí)、各類醫(yī)療、保健、衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)必需實(shí)施本標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)指定專門科室（部門）負(fù)責(zé)具體落實(shí)實(shí)。

6．2各級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督、衛(wèi)生防疫部門按《中國(guó)傳染病防治法實(shí)施措施》和《消毒管理措施》相關(guān)要求負(fù)責(zé)監(jiān)督、監(jiān)測(cè)工作。

附錄A

采樣及檢驗(yàn)方法

（補(bǔ)充件）

A1

采樣及檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)

采樣后必需立即對(duì)樣品進(jìn)行對(duì)應(yīng)指標(biāo)檢測(cè)，送檢時(shí)間不得超出6h，若樣品保留于0-4.c條件時(shí)，送檢時(shí)間不得超出24h。

A2

空氣采樣及檢驗(yàn)方法

A2.1

采樣時(shí)間

選擇消毒處理后和進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)之前期間采樣。

A2.2

采樣高度

和地面垂直高度80-150cm。

A2.3

布點(diǎn)方法

室內(nèi)面積≤30m2，設(shè)一條對(duì)角線上取3點(diǎn)，即中心一點(diǎn)、兩端各距墻1m處各取一點(diǎn)；室內(nèi)面積>30m2,設(shè)東、西、南、北、中5點(diǎn)，其中東、西、南、北點(diǎn)均距墻1m。

A2.4

采樣方法

用9cm直徑一般營(yíng)養(yǎng)瓊脂平板在采樣點(diǎn)暴露5min后送檢培養(yǎng)。

A2.5

細(xì)菌菌落總數(shù)檢驗(yàn)

A2.5.1

一般營(yíng)養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基

按GB4789.28中3.7條配制。

A2.5.2

檢驗(yàn)方法

參考GB7918.2要求實(shí)施。

A2.5.3

結(jié)果計(jì)算

空氣細(xì)菌菌落總數(shù)（cfu/m3）=

…………（A1）

式中：A——平板面積，cm2；

T——平板暴露時(shí)間，min；

N——平均菌落數(shù)，cfu/平皿。

A3

物體表面采樣及檢驗(yàn)方法

A3.1

采樣時(shí)間

選擇消毒處理后4h內(nèi)進(jìn)行采樣。

A3.2

采樣面積

被采表面＜100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。

A3.3

采樣方法

用5×5cm2標(biāo)準(zhǔn)滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，用浸有沒(méi)有菌生理鹽水采樣液棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，連續(xù)采樣1-4個(gè)規(guī)格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝10ml采樣液試