醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范

醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）

目錄

目錄…………………………1

第一章總

則……………3

第二章醫(yī)院感染管理組織和職責(zé)………3

第一節(jié)衛(wèi)生行政部門………………3

第二節(jié)醫(yī)

院………………………4

第三章醫(yī)院感染知識培訓(xùn)………………6

第四章醫(yī)院感染監(jiān)測…………………6

第一節(jié)醫(yī)院感染監(jiān)測實施和要求…………………6

第二節(jié)消毒滅菌效果監(jiān)測…………7

第三節(jié)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測……………7

第五章醫(yī)院感染控制…………………8

第一節(jié)醫(yī)院感染散發(fā)匯報和控制………………8

第二節(jié)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)匯報和控制………8

第三節(jié)消毒滅菌和隔離……………9

第四節(jié)消毒滅菌藥械管理

第五節(jié)一次性使用醫(yī)療用具管理………………10

第六節(jié)抗感染藥品應(yīng)用管理……………………11

第六章關(guān)鍵部門醫(yī)院感染管理………12

第一節(jié)門診、急診醫(yī)院感染管理………………12

第二節(jié)病房醫(yī)院感染管理………13

第三節(jié)診療室、處理室、換藥室、注射室醫(yī)院感染管理……14

第四節(jié)產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）醫(yī)院感染管理……14

第五節(jié)ICU醫(yī)院感染管理………15

第六節(jié)血液凈化室醫(yī)院感染管理………………15

第七節(jié)手術(shù)室醫(yī)院感染管理……………………16

第八節(jié)消毒供給室醫(yī)院感染管理………………16

第九節(jié)口腔科醫(yī)院感染管理……………………17

第十節(jié)輸血科（血庫）醫(yī)院感染管理…………17

第十一節(jié)

內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理………………18

第十二節(jié)

導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理…………………19

第十三節(jié)

檢驗科及試驗室醫(yī)院感染管理………19

第十四節(jié)

營養(yǎng)室醫(yī)院感染管理…………………20

第十五節(jié)

洗衣房醫(yī)院感染管理…………………20

第七章醫(yī)院污物管理…………………20

附

錄………………………21

附錄一

術(shù)

語…………21

附錄二

醫(yī)院感染病例匯報卡…………22

附錄三

各類人員培訓(xùn)內(nèi)容……………22

附錄四

銳器傷預(yù)防…………………24

相關(guān)文件……………………24

《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》…………………24

《醫(yī)院消毒供給室驗收標(biāo)準(zhǔn)》（試行）………………28

第一章

總

則

第一條為加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量，制訂本規(guī)范。

第二條本規(guī)范適適用于中國境內(nèi)各級各類醫(yī)院。其它醫(yī)療機構(gòu)，參考實施。

第三條各級各類醫(yī)院必需將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理關(guān)鍵組成部分，納入醫(yī)院管理工作。

第二章

醫(yī)院感染管理組織和職責(zé)

第一節(jié)

衛(wèi)生行政部門

第四條縣以上衛(wèi)生行政部門負責(zé)對轄區(qū)醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督管理，并落實專員兼管醫(yī)院感染監(jiān)督管理工作。

第五條衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染管理教授咨詢委員會。醫(yī)院感染管理教授咨詢委員會組員包含醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護理、臨床微生物、臨床藥學(xué)、疾病控制、婦幼等方面教授。

第六條衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染管理教授咨詢委員會推行下列職責(zé)：

一、進行醫(yī)院感染管理策略研究，提供咨詢意見。

二、幫助衛(wèi)生部擬訂相關(guān)醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

三、幫助衛(wèi)生部對全國重大醫(yī)院感染事件進行調(diào)查、分析，提出處理提議。

四、進行醫(yī)院感染控制技術(shù)指導(dǎo)和研究。

五、完成衛(wèi)生部交辦其它相關(guān)任務(wù)。

第七條省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門成立?。ê灾螀^(qū)、直轄市，下同）醫(yī)院感染管理教授咨詢委員會，組員包含省內(nèi)醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護理、臨床微生物、臨床藥學(xué)、疾病控制、婦幼等方面教授。

第八條省醫(yī)院感染管理教授咨詢委員會在省衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下推行下列職責(zé)：

一、結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，進行醫(yī)院感染管理策略研究，提供咨詢意見。

二、依據(jù)國家相關(guān)醫(yī)院感染管理政策法規(guī)和規(guī)章制度，擬訂實施細則。

三、對當(dāng)?shù)赜蜥t(yī)院感染管理工作進行技術(shù)指導(dǎo)。

四、幫助對當(dāng)?shù)赜虬l(fā)生醫(yī)院感染事件進行調(diào)查、分析，提出處理提議。

五、對當(dāng)?shù)赜蜥t(yī)院感染管理相關(guān)課題進行研究。

六、完成省衛(wèi)生行政部門交給其它相關(guān)任務(wù)。

第九條計劃單列市、地（市）、縣衛(wèi)生行政部門可參考第七條、第八條成立醫(yī)院感染管理咨詢組織，推行對應(yīng)職責(zé)。

第二節(jié)

醫(yī)

院

第十條各級各類醫(yī)院必需成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)處（科）、門診部、護理部、臨床相關(guān)科室、檢驗科、藥劑科、消毒供給室、手術(shù)室、預(yù)防保健科、設(shè)備科、后勤等科室關(guān)鍵責(zé)任人和抗感染藥品臨床應(yīng)用教授等組成，在院長或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，委員會關(guān)鍵職責(zé)是：

一、依據(jù)相關(guān)政策法規(guī)，制訂全院控制醫(yī)院感染計劃、管理制度，并組織實施。

二、依據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染要求，對醫(yī)院改建、擴建和新建，提出建設(shè)性意見。

三、對醫(yī)院感染管理科確定全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。

四、建立會議制度，定時研究、協(xié)調(diào)和處理相關(guān)醫(yī)院感染管理方面重大事項；遇有緊急問題隨時召開。

第十一條各級各類醫(yī)院應(yīng)依據(jù)本院規(guī)模、性質(zhì)設(shè)置醫(yī)院感染管理機構(gòu)或?qū)Ｂ毴藛T，由兼任醫(yī)院感染管理委員會主任院長或副院長直接領(lǐng)導(dǎo)。

300張床位以上醫(yī)院設(shè)醫(yī)院感染管理科，300張床位以下醫(yī)院應(yīng)配置醫(yī)院感染管理專職人員。

醫(yī)院感染管理專職人員配置，1000張床位以上大型醫(yī)院不得少于5人，500張床位以上醫(yī)院不得少于3人；300—500張床位醫(yī)院不得少于2人；300張床位以下醫(yī)院不少于1人?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)必需指定專員兼職負責(zé)醫(yī)院感染管理工作。

一、醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）負責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。

二、醫(yī)院感染管理科為給予一定管理職能業(yè)務(wù)科室，協(xié)調(diào)相關(guān)部門，具體負責(zé)全院醫(yī)院感染控制工作技術(shù)指導(dǎo)、管理和監(jiān)督。

三、醫(yī)院感染管理專職人員必需經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門指定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)單位培訓(xùn)、取得省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)《醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)證書》，考評合格方能上崗。

四、醫(yī)院感染管理專職人員晉升、聘用等享受衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員相同候遇。

第十二條醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）關(guān)鍵職責(zé)：

一、依據(jù)國家和當(dāng)?shù)赜蛐l(wèi)生行政部門相關(guān)醫(yī)院感染管理法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，確定全院醫(yī)院感染控制計劃、工作計劃，組織制訂醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)同意后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。

二、負責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識和技能培訓(xùn)、考評。

三、負責(zé)進行醫(yī)院感染發(fā)病情況監(jiān)測，定時對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，立即匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)覺問題，制訂控制方法，并督導(dǎo)實施。

四、對醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析，提出控制方法，并組織實施。

五、參與藥事管理委員會相關(guān)抗感染藥品應(yīng)用管理，幫助確定合理用藥規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。

六、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用具進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。

七、開展醫(yī)院感染專題研究；有條件省市級醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校隸屬醫(yī)院可建立試驗室或研究室。

八、立即向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制動態(tài)，并向全院通報。

第十三條醫(yī)務(wù)管理部門在醫(yī)院感染管理工作中推行下列職責(zé)：

一、幫助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。

二、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格實施無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥品合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用具管理等相關(guān)醫(yī)院感染管理制度。

三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查和控制工作；依據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人診療和善后處理。

第十四條護理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中推行下列職責(zé)：

一、幫助組織全院護理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。

二、監(jiān)督、指導(dǎo)護理人員嚴(yán)格實施無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌和隔離、一次性使用醫(yī)療用具管理等相關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。

三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，依據(jù)需要進行護士人力調(diào)配。

第十五條總務(wù)后勤科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)推行下列職責(zé)：

一、負責(zé)組織醫(yī)院廢棄物搜集、運輸及無害化處理工作。

二、負責(zé)組織污水處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。

三、監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室衛(wèi)生管理工作，符合《中國食品衛(wèi)生法》要求。

四、對洗衣房工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。

第十六條藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)推行下列職責(zé)：

一、負責(zé)本院抗感染藥品應(yīng)用管理，定時總結(jié)、分析和通報應(yīng)用情況。

二、立即為臨床提供抗感染藥品信息。

三、督促臨床人員嚴(yán)格實施抗感染藥品應(yīng)用管理制度和應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。

第十七條檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)推行下列職責(zé)：

一、負責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測。

二、開展醫(yī)院感染病原微生物培養(yǎng)、分離判定、藥敏試驗及特殊病原體耐藥性監(jiān)測，定時總結(jié)、分析，向相關(guān)部門反饋，并向全院公布。

三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，負擔(dān)相關(guān)檢測工作。

第十八條臨床科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其關(guān)鍵職責(zé)是：

一、負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理各項工作，依據(jù)本科室醫(yī)院感染特點，制訂管理制度，并組織實施。

二、對醫(yī)院感染病例及感染步驟進行監(jiān)測，采取有效方法，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即匯報醫(yī)院感染管理科，并主動幫助調(diào)查。

三、監(jiān)督檢驗本科室抗感染藥品使用情況。

四、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。

五、督促本科室人員實施無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。

六、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者衛(wèi)生學(xué)管理。

第十九條醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)推行下列職責(zé)：

一、嚴(yán)格實施無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。

二、掌握抗感染藥品臨床合理應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，做到合理使用。

三、掌握醫(yī)院感染診療標(biāo)準(zhǔn)。

四、發(fā)覺醫(yī)院感染病例，立即送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染路徑，控制蔓延，主動診療病人，如實填表匯報；發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即匯報感染管理科，并幫助調(diào)查。發(fā)覺法定傳染病，按《傳染病防治法》要求匯報。

五、參與預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。

六、掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

第三章

醫(yī)院感染知識培訓(xùn)

第二十條省衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立醫(yī)院感染管理專職人員崗位培訓(xùn)制度，指定含有培訓(xùn)能力單位負擔(dān)本省醫(yī)院感染管理崗位培訓(xùn)任務(wù)。培訓(xùn)單位師資和全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位專職人員應(yīng)經(jīng)全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地培訓(xùn)。

第二十一條醫(yī)院繼續(xù)教育主管部門必需對各級管理和醫(yī)務(wù)、工勤人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識常規(guī)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包含：管理知識和專業(yè)知識。

管理知識包含：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、制度等，各類人員均必需掌握。

專業(yè)知識：應(yīng)依據(jù)專業(yè)/職業(yè)特點決定。各級管理人員應(yīng)了解醫(yī)院感染管理工作及理論進展和本院、本管轄領(lǐng)域醫(yī)院感染管理關(guān)鍵點及相關(guān)管理知識；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診療標(biāo)準(zhǔn)、抗感染藥品合理應(yīng)用、消毒藥械正確使用和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等相關(guān)知識；工勤人員應(yīng)掌握預(yù)防、控制醫(yī)院感染基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和相關(guān)消毒藥械正確使用等基礎(chǔ)知識。

第二十二條醫(yī)院必需對新上崗人員、進修生、實習(xí)生進行醫(yī)院感染知識崗前培訓(xùn)，時間不得小于3課時，考評合格后方可上崗。

第二十三條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參與預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動，醫(yī)院感染管理專職人員每十二個月不少于15課時，其它管理和醫(yī)務(wù)人員每十二個月不少于6課時。

第四章

醫(yī)院感染監(jiān)測

第一節(jié)

醫(yī)院感染病例監(jiān)測

第二十四條醫(yī)院必需對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危原因、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

第二十五條醫(yī)院應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進行全方面綜合性監(jiān)測。

一、醫(yī)院感染管理科必需每個月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每三個月向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測資料應(yīng)妥善保留。特殊情況立即匯報和反饋。

二、醫(yī)院應(yīng)每十二個月對監(jiān)測資料進行評定，開展醫(yī)院感染漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測病人數(shù)10%，漏報率應(yīng)低于20%。

三、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)≥300張其它醫(yī)院，應(yīng)逐步開展監(jiān)測資料計算機管理，對監(jiān)測資料進行趨勢分析。

第二十六條醫(yī)院應(yīng)在全方面綜合性監(jiān)測基礎(chǔ)上開展目標(biāo)性監(jiān)測。

一、?。ㄊ校┘壱陨厢t(yī)院及其它有條件醫(yī)院每十二個月應(yīng)開展1～2項目標(biāo)性監(jiān)測。

二、監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)依據(jù)本院特點、醫(yī)院感染關(guān)鍵和難點決定。

三、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)≥300張其它醫(yī)院，應(yīng)對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥品敏感性進行監(jiān)測。

四、每項目標(biāo)監(jiān)測開展期限不應(yīng)少于1年。

五、應(yīng)定時對目標(biāo)監(jiān)測資料進行分析、反饋，對其效果進行評價及提出改善方法；年底應(yīng)有總結(jié)匯報；監(jiān)測結(jié)束，應(yīng)有終止匯報。

第二十七條100張病床以下、100～500張病床、500張病床以上醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別低于7%、8%和10%；一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)分別低于1%、0.5%和0.5%。

第二節(jié)

消毒滅菌效果監(jiān)測

第二十八條醫(yī)院必需對消毒、滅菌效果定時進行監(jiān)測。滅菌合格率必需達成100%，不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

一、使用中消毒劑、滅菌劑：應(yīng)進行生物和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每三個月一次，其細菌含量必需＜100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每個月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測：應(yīng)依據(jù)消毒、滅菌劑性能定時監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測，對戊二醛監(jiān)測應(yīng)每七天不少于一次。

應(yīng)同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。

二、壓力蒸汽滅菌：必需進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進行，并具體統(tǒng)計?；瘜W(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進行，手術(shù)包尚需進行中心部位化學(xué)監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器天天滅菌前進行B—D試驗。生物監(jiān)測應(yīng)每個月進行，新滅菌器使用前必需優(yōu)異行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采取新包裝容器、擺放方法、排氣方法及特殊滅菌工藝，也必需優(yōu)異行生物監(jiān)測，合格后才能采取。

三、環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必需每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學(xué)監(jiān)測，每個月進行生物監(jiān)測。

四、紫外線消毒：應(yīng)進行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包含燈管應(yīng)用時間、累計照射時間和使用人署名。對新和使用中紫外燈管應(yīng)進行照射強度監(jiān)測，新燈管照射強度不得低于100μW/cm2,使用中燈管不得低于70μW/cm2照射強度監(jiān)測應(yīng)每六個月一次。生物監(jiān)測必需時進行，經(jīng)消毒后物品或空氣中自然菌應(yīng)降低90.00%以上，人工染菌殺滅率應(yīng)達成99.90%。

五、多種消毒后內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品：應(yīng)每三個月進行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。

六、多種滅菌后內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必需每個月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。

第二十九條進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜醫(yī)療用具和接觸皮膚、粘膜醫(yī)療用具：應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB

15982—1995）（見附錄三）中4.2要求。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB

15982—1995）。

第三十條血液凈化系統(tǒng)：必需每個月對入、出透析器透析液進行監(jiān)測。當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時，應(yīng)增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并立即進行監(jiān)測。當(dāng)檢驗結(jié)果超出要求標(biāo)準(zhǔn)值時，須再復(fù)查。標(biāo)準(zhǔn)值為：透析器入口液細菌菌落總數(shù)必需≤200cfu/ml，出口液細菌菌落總數(shù)必需≤cfu/ml，并不得檢出致病微生物。

第三節(jié)

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

第三十一條環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包含對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手監(jiān)測。

醫(yī)院應(yīng)每個月對手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房/室（ICU）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供給室無菌區(qū)、診療室、換藥室等關(guān)鍵部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑和醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)原因相關(guān)時，應(yīng)立即進行監(jiān)測。

監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB

15982—1995），衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB

15982—1995）中4.1要求。

第五章

醫(yī)院感染控制

第一節(jié)

醫(yī)院感染散發(fā)匯報和控制

第三十二條當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)立即向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組責(zé)任人匯報，并于二十四小時內(nèi)填表匯報醫(yī)院感染管理科。

第三十三條科室監(jiān)控小組責(zé)任人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科指導(dǎo)下。立即組織經(jīng)治醫(yī)師、護士查找感染原因，采取有效控制方法。

第三十四條確診為傳染病醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》相關(guān)要求匯報和控制。

第二節(jié)

醫(yī)院感染流行、暴發(fā)匯報和控制

第三十五條醫(yī)院感染流行、暴發(fā)匯報：

一、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于二十四小時內(nèi)匯報主管院長和醫(yī)務(wù)處（科），并通報相關(guān)部門。

二、經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應(yīng)于二十四小時內(nèi)匯報當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門；全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位應(yīng)同時報全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地。

三、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)于二十四小時內(nèi)逐層上報至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)匯報后，應(yīng)于二十四小時內(nèi)上報國務(wù)院衛(wèi)生行政部門。

四、確診為傳染病醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》相關(guān)要求進行匯報。

第三十六條出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應(yīng)采取下列控制方法：

一、臨床科室必需立即查找原因，幫助調(diào)查和實施控制方法。

二、醫(yī)院感染管理科必需立即進行流行病學(xué)調(diào)查處理，基礎(chǔ)步驟為：

1、證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染通常發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。

2、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護人員等進行病原學(xué)檢驗。

3、查找引發(fā)感染原因：對感染病人及周圍人群進行具體流行病學(xué)調(diào)查。

4、制訂和組織落實有效控制方法：包含對病人作合適診療，進行正確消毒處理，必需時隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪恕?/p>

5、分析調(diào)查資料，對病例科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)原因，推測可能感染源、感染路徑或感染原因，結(jié)合試驗室檢驗結(jié)果和采取控制方法效果綜合做出判定。

6、寫出調(diào)查匯報，總結(jié)經(jīng)驗，制訂防范方法。

三、主管院長接到匯報，應(yīng)立即組織相關(guān)部門幫助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查和控制工作，并從人力、物力和財力方面給予確保。

四、衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院相關(guān)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)匯報后，應(yīng)立即做好下述工作：

1、組織當(dāng)?shù)丶膊】刂撇块T幫助醫(yī)院進行醫(yī)院感染流行或暴發(fā)調(diào)查和控制。

2、組織當(dāng)?shù)蒯t(yī)院感染管理教授咨詢委員會組員，指導(dǎo)醫(yī)院開展流行病學(xué)調(diào)查和制訂有效醫(yī)院感染控制方法；

3、依據(jù)需要，組織相關(guān)教授幫助對感染病人診治。

五、當(dāng)其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)對當(dāng)?shù)赜蚧虮驹和悵撛谖ｋU原因進行調(diào)查并采取對應(yīng)控制方法。

六、確診為傳染病醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》相關(guān)要求進行管理。

第三節(jié)

消毒滅菌和隔離

第三十七條醫(yī)務(wù)人員必需遵守消毒滅菌標(biāo)準(zhǔn)，進入人體組織或無菌器官醫(yī)療用具必需滅菌；接觸皮膚粘膜器具和用具必需消毒。

用過醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，根本清洗潔凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，根本清洗潔凈，再消毒或滅菌。全部醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

第三十八條依據(jù)物品性能選擇物理或化學(xué)方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、多種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如多種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選擇化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選擇環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒方選化學(xué)方法。

第三十九條化學(xué)滅菌或消毒，可依據(jù)不一樣情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必需了解消毒劑性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果原因等，配制時注意有效濃度，并按第二十七條要求定時監(jiān)測。

更換滅菌劑時，必需對用于浸泡滅菌物品容器進行滅菌處理。

第四十條甲醛氣體滅菌參考《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。自然揮發(fā)薰蒸法甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品保留。甲醛不宜用于空氣消毒。

第四十一條連續(xù)使用氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道、早產(chǎn)兒暖箱濕化器等器材，必需每日消毒，用畢終末消毒，干燥保留。濕化液應(yīng)用滅菌水。

第四十二條手部皮膚清潔和消毒應(yīng)達成以下要求：

一、洗手設(shè)備：

1、病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動水洗手設(shè)施，開關(guān)采取腳踏式、肘式或感應(yīng)式。

2、肥皂應(yīng)保持清潔、干燥，有條件醫(yī)院可用液體皂。

3、可選擇紙巾、風(fēng)干機、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。

4、不便于洗手時，應(yīng)配置快速手消毒劑。

二、洗手指征：

1、接觸病人前后，尤其是在接觸有破損皮膚、粘膜和侵入性操作前后。

2、進行無菌技術(shù)操作前后，進入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等關(guān)鍵部門時，戴口罩和穿脫隔離衣前后。

3、接觸血液、體液和被污染物品后。

4、脫手套后。

三、洗手方法：用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于10～15分鐘，流動水洗凈。

四、手消毒指征：

1、進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。

2、接觸血液、體液和被污染物品后。

3、接觸特殊感染病原體后。

五、手消毒方法：

1、用快速手消毒劑揉搓雙手。

2、用消毒劑浸泡雙手。

六、外科刷手應(yīng)用刷子蘸洗滌劑將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必需符合要求。具體方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

第四十三條地面清潔和消毒應(yīng)達成以下要求：

一、地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)即時以含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

二、拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。

第四十四條醫(yī)院應(yīng)在實際標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（見附錄一）基礎(chǔ)上，依據(jù)不一樣情況，對感染病人采取對應(yīng)隔離方法。

第四節(jié)

消毒藥械管理

第四十五條消毒藥械管理應(yīng)達成以下要求：

一、醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)對全院使用消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。

二、感染管理科根據(jù)國家相關(guān)要求，具體負責(zé)對全院消毒滅菌藥械購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢驗和指導(dǎo)，對存在問題立即匯報醫(yī)院感染管理委員會。

三、采購部門應(yīng)依據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購審定意見進行采購，根據(jù)國家相關(guān)要求，查驗必需證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品質(zhì)量，并按相關(guān)要求進行登記。

四、醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)無菌技術(shù)操作程序和所需濃度正確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、使用期等，以備查驗。

五、使用部門應(yīng)正確掌握消毒滅菌藥械使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果原因等，發(fā)覺問題，立即匯報醫(yī)院感染管理科給予處理。

第五節(jié)

一次性使用無菌醫(yī)療用具管理

第四十六條一次性使用無菌醫(yī)療用具管理應(yīng)達成以下要求：

一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用具必需由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。

二、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用具，必需從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；進口一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用具應(yīng)含有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。

三、每次購置，采購部門必需進行質(zhì)量驗收，訂貨協(xié)議、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)和生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期等，進口一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用具應(yīng)具滅菌日期和失效期等漢字標(biāo)識。

四、醫(yī)院保管部門專員負責(zé)建立登記帳冊，統(tǒng)計每次訂貨和到貨時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

五、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。

六、科室使用前應(yīng)檢驗小包裝有沒有破損、失效、產(chǎn)品有沒有不潔凈等。

七、使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必需立即留取樣本送檢，按要求具體統(tǒng)計，匯報醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備采購部門。

八、醫(yī)院發(fā)覺不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并立即匯報當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

九、一次性使用無菌醫(yī)療用具用后，須進行消毒、毀形、并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門要求進行無害化處理，嚴(yán)禁反復(fù)使用和回流市場。

十、醫(yī)院感染管理科須推行對一次性使用無菌醫(yī)療用具采購、管理和回收處理監(jiān)督檢驗職責(zé)。

第六節(jié)

抗感染藥品應(yīng)用管理

第四十七條抗感染藥品管理應(yīng)達成以下要求：

一、醫(yī)院應(yīng)建立健全抗感染藥品應(yīng)用管理制度。

二、醫(yī)院應(yīng)對抗感染藥品應(yīng)用率進行統(tǒng)計，努力爭取控制在50%以下。

三、參與醫(yī)院感染管理委員會工作抗感染藥品教授或有抗感染藥品應(yīng)用經(jīng)驗醫(yī)師，負責(zé)全院抗感染藥品應(yīng)用指導(dǎo)、咨詢工作。

四、檢驗科和藥劑科必需分別推行定時公布關(guān)鍵致病菌及其藥敏試驗結(jié)果和定時向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗感染藥品信息職責(zé)，為合理使用抗感染藥品提供依據(jù)。

五、臨床醫(yī)師應(yīng)提升用藥前相關(guān)標(biāo)本送檢率，依據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，合理選擇藥品；護士應(yīng)依據(jù)多種抗感染藥品藥理作用、配伍禁忌和配制要求，正確實施醫(yī)囑，并觀察病人用藥后反應(yīng)，配合醫(yī)師做好多種標(biāo)本留取和送檢工作。

六、有條件醫(yī)院應(yīng)開展抗感染藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測，包含血藥濃度監(jiān)測和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[MRSA]、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌[VRSA]及耐萬古霉素腸球菌[VRE]等）監(jiān)測，以控制抗感染藥品不合理應(yīng)用和耐藥菌株產(chǎn)生。

第四十八條抗感染藥品合理應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)：

一、嚴(yán)格掌握抗感染藥品使用適應(yīng)癥、禁忌癥，親密觀察藥品效果和不良反應(yīng)，合理使用抗感染藥品。

二、嚴(yán)格掌握抗感染藥品聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用指征；

三、制訂個體化給藥方案，注意劑量、療程和合理給藥方法、間隔時間、路徑。

四、親密觀察病人有沒有菌群失調(diào)，立即調(diào)整抗感染藥品應(yīng)用。

五、注意藥品經(jīng)濟學(xué)，降低病人抗感染藥品費用支出。

第四十九條抗感染藥品合理應(yīng)用提議：

一、已明確病毒感染通常不使用抗菌藥品。

二、對發(fā)燒原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗感染藥品。對病情嚴(yán)重或細菌感染不能排除者，可酌情選擇抗感染藥品。

三、正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗感染藥品適應(yīng)癥和療程。

四、應(yīng)用抗感染藥品前立即正確留取臨床標(biāo)本。

五、嚴(yán)格控制抗感染藥品皮膚、粘膜局部用藥。

六、強調(diào)綜合診療，提升機體免疫力，不過分依靠抗感染藥品。

第六章

關(guān)鍵部門醫(yī)院感染管理

第一節(jié)

門診、急診醫(yī)院感染管理

第五十條門診、急診醫(yī)院感染管理應(yīng)達成以下要求：

一、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)≥300張其它醫(yī)院急診科（室）、兒科門診應(yīng)和一般門診分開，自成體系，設(shè)單獨出入口和隔離診室，建立預(yù)檢分診制度，發(fā)覺傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到指定隔離診室診治，并立即消毒。

二、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等和一般門診分開。腸道門診必需設(shè)置專用廁所。

三、建立健全日常清潔、消毒制度。

四、各診室要有流動水洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。

五、門診、急診診療室、換藥室醫(yī)院感染管理參考本章第三節(jié)，觀察室醫(yī)院感染管理參考本章第二節(jié)，ICU醫(yī)院感染管理參考本章第五節(jié)，手術(shù)室醫(yī)院感染管理參考本章第七節(jié)。

六、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時消毒，被血液、體液污染時應(yīng)立即消毒處理。

七、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌使用期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。

第二節(jié)

病房醫(yī)院感染管理

第五十一條一般病房醫(yī)院感染管理應(yīng)達成以下要求：

一、遵守醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。

二、在醫(yī)院感染管理科指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染各項監(jiān)測，按要求匯報醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)覺多種感染原因立即采取有效控制方法。

三、患者安置標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為：感染病人和非感染病人分開，同類感染病人相對集中，尤其感染病人單獨安置。

四、病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必需時進行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時立即消毒。

五、病人衣服、床單、被套、枕套每七天更換1—2次，枕芯、棉褥、床墊定時消毒，被血液、體液污染時，立即更換；嚴(yán)禁在病房、走廊清點更換下來衣物。

六、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必需進行終末消毒處理。

七、彎盤、診療碗、藥杯、體溫計等用后應(yīng)立即消毒處理。

八、加強各類監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等清潔和消毒管理。

九、餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定時消毒和終末消毒。

十、對傳染病患者及其用物按傳染病管理相關(guān)要求，采取對應(yīng)消毒隔離和處理方法。

十一、傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。

十二、診療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)識明確，分開清洗，懸掛晾干，定時消毒。

十三、垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運輸。醫(yī)用垃圾和生活垃圾應(yīng)分開裝運；感染性垃圾置黃色或有顯著標(biāo)識塑料袋內(nèi)，必需進行無害化處理。

第五十二條傳染病房醫(yī)院感染管理在第四十九條基礎(chǔ)上還應(yīng)達成以下要求：

一、應(yīng)設(shè)在建筑物一端，遠離兒科、新生兒、母嬰室、ICU等病房，設(shè)單獨出入口。有條件醫(yī)院應(yīng)設(shè)單獨傳染病區(qū)，和一般病房之間應(yīng)設(shè)隔離區(qū)，有供傳染病人活動、娛樂場所。

二、病房內(nèi)污染區(qū)、半污染區(qū)、相對清潔區(qū)應(yīng)分區(qū)明確；應(yīng)設(shè)工作人員值班室、經(jīng)過間（包含更衣室、浴室、及廁所等衛(wèi)生設(shè)施）；應(yīng)設(shè)消毒室或消毒柜（箱）及消毒員浴室；各病室應(yīng)有流動水洗手設(shè)施。

三、不一樣傳染病人應(yīng)分開安置，每間病室不超出4人，床間距應(yīng)≥1.1米；嚴(yán)格隔離病室入口應(yīng)設(shè)緩沖間，室內(nèi)設(shè)衛(wèi)生間（含盥洗、浴、廁設(shè)施），衛(wèi)生間應(yīng)有單獨出入口。

四、嚴(yán)格實施各病種消毒隔離制度。醫(yī)務(wù)人員在診查不一樣病種病人間應(yīng)嚴(yán)格洗手和手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用過醫(yī)療器械、用具等均應(yīng)先消毒、后清洗，然后依據(jù)要求再消毒或滅菌；病人出院后嚴(yán)格終末消毒。

五、空氣、物體表面及地面應(yīng)常規(guī)消毒，方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

六、病人排泄物、分泌物及病房污水必需經(jīng)消毒處理后方可排放；固體污物應(yīng)進行無害化處理或焚燒。

七、嚴(yán)格陪住探視制度。陪住者應(yīng)穿隔離衣及鞋套；探視者應(yīng)穿一次性鞋套及用一次性坐墊，依據(jù)病種隔離要求及有條件醫(yī)院探視者可穿隔離衣。

第三節(jié)

診療室、處理室、換藥室、注射室醫(yī)院感染管理

第五十三條診療室、處理室、換藥室、注射室醫(yī)院感染管理應(yīng)達成以下要求：

一、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設(shè)有流動水洗手設(shè)施。

二、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整齊，嚴(yán)格實施無菌技術(shù)操作規(guī)程。

三、無菌物品必需一人一用一滅菌。

四、抽出藥液、開啟靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超出2小時后不得使用；啟封抽吸多種溶媒超出二十四小時不得使用，最好采取小包裝。

五、碘酒、酒精應(yīng)密閉保留，每七天更換2次，容器每七天滅菌2次。常見無菌敷料罐應(yīng)天天更換并滅菌；置于無菌儲槽中滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超出二十四小時，提倡使用小包裝。

六、診療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室診療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。

七、多種診療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處理后進行嚴(yán)格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏污物袋內(nèi)，立即焚燒處理。

八、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。

第四節(jié)

產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）醫(yī)院感染管理

第五十四條產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達成以下要求：

一、產(chǎn)房周圍環(huán)境必需清潔、無污染源，應(yīng)和母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便于管理。

1、布局合理，嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確，無菌區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。

2、墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。

3、應(yīng)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)實施消毒隔離?，F(xiàn)階段對患有或疑似傳染病產(chǎn)婦，還應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護理和助產(chǎn)，全部物品嚴(yán)格根據(jù)消毒滅菌要求單獨處理；用后一次性用具及胎盤必需放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運輸，無害化處理；房間應(yīng)嚴(yán)格進行終末消毒處理。

二、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位使用面積不應(yīng)少于5.5—6.5m2，每名嬰兒應(yīng)有一張床位，占地面積不應(yīng)少于0.5—1m2。

1、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應(yīng)立即和其它正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。

2、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。

3、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、診療用具等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫(yī)院感染流行時，應(yīng)嚴(yán)格實施分組護理隔離技術(shù)。

4、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病工作人員，應(yīng)臨時停止和嬰兒接觸。

5、嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，嚴(yán)禁探視。

6、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應(yīng)根本清潔、消毒。

三、新生兒病房（室）應(yīng)相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、診療室等，嚴(yán)格管理。

1、病房（室）入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手、消毒、更衣。

2、每張床位占地面積不少于3m2，床間距不少于90cm，NICU每張床占地面積不少于通常新生兒床位2倍。

第五節(jié)

ICU醫(yī)院感染管理

第五十五條ICU醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達成以下要求：

一、布局合理，分診療室（區(qū)）和監(jiān)護區(qū)。診療室（區(qū)）內(nèi)應(yīng)設(shè)流動水洗手設(shè)施，有條件醫(yī)院可配置凈化工作臺；監(jiān)護區(qū)每床使用面積不少于9.5m2。天天進行空氣消毒，消毒方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。有條件醫(yī)院應(yīng)配置空氣凈化裝置。

二、病人安置應(yīng)感染病人和非感染病人分開，尤其感染病人單獨安置。診療護理活動應(yīng)采取對應(yīng)隔離方法，控制交叉感染。

三、工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。

四、嚴(yán)格實施無菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真洗手或消毒，必需時戴手套。

五、注意病人多種留置管路觀察、局部護理和消毒，加強醫(yī)院感染監(jiān)測。

六、加強抗感染藥品應(yīng)用管理，預(yù)防病人發(fā)生菌群失調(diào)；加強細菌耐藥性監(jiān)測。

七、加強對多種監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及病人用物消毒和管理。

八、嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)；探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，和病人接觸前要洗手。

九、對特殊感染或高度耐藥菌感染病人，嚴(yán)格消毒隔離方法。

第六節(jié)

血液凈化室醫(yī)院感染管理

第五十六條血液凈化室在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達成以下要求：

一、設(shè)置在清潔、平靜區(qū)域。

二、布局合理，設(shè)一般病人血液凈化間（區(qū)）、隔離病人血液凈化間（區(qū)）。診療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設(shè)置。

三、管理要求：

1、建立健全消毒隔離制度。對血液透析機定時消毒，嚴(yán)格監(jiān)測；透析器、管路應(yīng)一次性使用。

2、工作人員定時體檢，操作時必需注意消毒隔離，加強個人防護，必需時注射乙肝疫苗。

3、進入血液凈化室應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴(yán)格洗手。

4、應(yīng)對病人常規(guī)進行血液凈化前肝功效、肝炎病原學(xué)等化驗檢驗。

5、傳染病患者血液凈化在隔離凈化間內(nèi)進行，固定床位，專機透析，采取對應(yīng)隔離、消毒方法。急診病人應(yīng)專機透析。

6、加強透析液制備輸入過程質(zhì)量監(jiān)測。

7、對透析中出現(xiàn)發(fā)燒反應(yīng)病人，立即進行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制方法。

8、透析液監(jiān)測要求見第四章第二節(jié)。

第七節(jié)

手術(shù)室醫(yī)院感染管理

第五十七條手術(shù)室醫(yī)院感染管理應(yīng)達成以下要求：

一、布局合理，符合功效步驟和潔污分開要求；分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。

二、天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。

三、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、通常手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺。

四、手術(shù)器具及物品必需一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采取小包裝壓力蒸汽滅菌。

五、手術(shù)用器具、物品清潔和消毒滅菌要求見第五章第三節(jié)，手術(shù)室內(nèi)設(shè)消毒供給間管理見本章第八節(jié)，加強消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測。

六、麻醉用器具應(yīng)定時清潔、消毒，接觸病人用具應(yīng)一用一消毒；嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用具管理要求。

七、洗手刷應(yīng)一用一滅菌。

八、醫(yī)務(wù)人員必需嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。

九、嚴(yán)格實施衛(wèi)生、消毒制度，必需濕式清潔，每七天固定衛(wèi)生日。

十、嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。

十一、隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理。術(shù)后器械及物品雙消毒，標(biāo)本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。

十二、接送病人平車定時消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人平車應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。

十三、手術(shù)廢棄物品須置黃色或有顯著標(biāo)識塑料袋內(nèi)，封閉運輸，無害化處理。

第八節(jié)

消毒供給室醫(yī)院感染管理

第五十八條消毒供給室醫(yī)院感染管理應(yīng)達成以下要求：

一、嚴(yán)格實施衛(wèi)生部（88）衛(wèi)醫(yī)字第6號《醫(yī)院消毒供給室驗收標(biāo)準(zhǔn)》（見附錄四）。

二、周圍環(huán)境無污染源。

三、內(nèi)部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間應(yīng)有實際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強行經(jīng)過，不得逆行。

天花板、墻壁、地面等應(yīng)光滑、耐清洗，避免異物脫落。

四、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存放、發(fā)送全過程所需要設(shè)備和條件。

五、壓力蒸汽滅菌操作程序按《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》，滅菌效果監(jiān)測要求見本文第四章第二節(jié)。

滅菌合格物品應(yīng)有顯著滅菌標(biāo)志和日期，專室專柜存放，在使用期內(nèi)使用。

下收下送車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。

六、一次性使用無菌醫(yī)療用具，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間，其使用和管理見第五章第四節(jié)。

七、有明確質(zhì)量管理和監(jiān)測方法：

對購進原材料、消毒洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性使用無菌醫(yī)療用具等進行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進入消毒供給室。

對消毒劑濃度、常水和精洗用水質(zhì)量進行監(jiān)測；對本身工作環(huán)境潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等步驟工作質(zhì)量有監(jiān)控方法；對滅菌后成品包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測方法。

第九節(jié)

口腔科醫(yī)院感染管理

第五十九條口腔科醫(yī)院感染管理應(yīng)達成以下要求：

一、設(shè)器械清洗室和消毒室。

二、保持室內(nèi)清潔，天天操作結(jié)束后應(yīng)進行終末消毒處理。

三、對每位病人操作前后必需洗手；操作時必需戴口罩、帽子，必需時配戴防護鏡。

四、器械消毒滅菌應(yīng)根據(jù)“去污染——清洗——消毒滅菌”程序進行。

五、凡接觸病人傷口和血液器械（如手機、車針、擴大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、手術(shù)刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）每人用后均應(yīng)滅菌；常見口腔科檢驗器、充填器、托盤等每人用后均應(yīng)消毒。

六、器械盡可能采取物理滅菌法滅菌，有條件醫(yī)院可配置快速壓力蒸汽滅菌器；如使用化學(xué)滅菌劑，每日必需進行有效濃度測定。

七、麻藥應(yīng)注明啟用日期和時間，啟封后使用時間不得超出二十四小時，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡可能使用小包裝。

八、修復(fù)技工室印模、蠟塊、石膏模型及多種修復(fù)體應(yīng)使用中效以上消毒方法進行消毒。

九、X線攝影室應(yīng)嚴(yán)格控制拍片中交叉感染。

十、用后敷料等醫(yī)用垃圾處理見第七章。

第十節(jié)

輸血科（血庫）醫(yī)院感染管理

第六十條輸血科（庫）醫(yī)院感染管理應(yīng)達成以下要求：

一、布局合理，應(yīng)有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲存、發(fā)放處、成份室、采血室和輸血診療室設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗和處理室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)。

二、管理要求：

1、進入輸血科血液及試劑必需有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)許可證。

2、必需嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理措施（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求程序進行管理和操作。

3、各區(qū)潔凈度要求：采集患者自體血、儲存、發(fā)放血液應(yīng)分室在Ⅱ類環(huán)境中進行，血漿置換術(shù)應(yīng)在Ⅱ類環(huán)境中進行，并配置有對應(yīng)隔離設(shè)施。

4、保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染臺面應(yīng)用高效消毒劑處理。

5、儲血冰箱應(yīng)專用于儲存血液及血液成份，定時清潔和消毒，預(yù)防污染。每個月對冰箱內(nèi)壁進行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病性微生物和霉菌。

6、感染病人自體采集血液應(yīng)隔離儲存，并設(shè)顯著標(biāo)志。

7、工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定時檢驗乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必需戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)立即處理。

8、廢棄一次性使用醫(yī)療用具、廢血和血液污染物必需分類搜集，并進行無害化處理。

第十一節(jié)

內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理

第六十一條內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理應(yīng)達成以下要求：

一、設(shè)診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)。

二、保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴(yán)格進行消毒處理。

三、內(nèi)窺鏡室工作人員必需經(jīng)過預(yù)防醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，包含內(nèi)窺鏡

四、進入人體無菌組織或器官內(nèi)窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等必需滅菌。消化道內(nèi)窺鏡、呼吸道內(nèi)窺鏡、陰道鏡等必需消毒；活檢鉗應(yīng)滅菌處理。

五、進行內(nèi)窺鏡診治前需對病人做乙肝表面抗原（HBsAg）等過篩檢驗，有條件醫(yī)院應(yīng)進行抗-HCV等過篩檢驗。

六、HBsAg陽性者、已知特殊感染患者或非特異結(jié)腸炎患者等，應(yīng)使用專用內(nèi)窺鏡或安排在每日檢驗最終。

七、用后內(nèi)窺鏡及附件應(yīng)立即去污染、清潔，清除管道中血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內(nèi)殘留組織，洗凈內(nèi)窺鏡應(yīng)瀝干水份后再進行消毒。

八、內(nèi)窺鏡消毒須使用高效消毒劑，如2%戍二醛消毒浸泡30分鐘，消毒后用無菌蒸餾水充足沖洗。內(nèi)窺鏡、活檢鉗滅菌用環(huán)氧乙烷或2%戊二醛浸泡10小時，具體方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

九、HBsAg陽性病人和其它特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒，再常規(guī)清洗消毒。

十、腫瘤病人用過內(nèi)窺鏡應(yīng)先常規(guī)清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。

十一、消毒后內(nèi)窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保留于無菌柜內(nèi)。

十二、操作和清洗內(nèi)窺鏡時應(yīng)穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，有條件醫(yī)院可配置防護鏡和面罩，工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗。

十三、每日監(jiān)測使用中消毒劑有效濃度，統(tǒng)計保留，低于有效濃度立即更換。

第十二節(jié)

導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理

第六十二條導(dǎo)管室（含介入診療）醫(yī)院感染管理在手術(shù)室醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達成以下要求：

一、一次性使用無菌醫(yī)療用具管理按第五章第四節(jié)要求。依據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》第二十七條要求，一次性使用導(dǎo)管不得反復(fù)使用。

二、國家藥品監(jiān)督管理部門審批產(chǎn)品，其說明書未界定一次性使用導(dǎo)管，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌程序進行處理。

1、導(dǎo)管應(yīng)編號、統(tǒng)計使用情況。

2、用過各類導(dǎo)管經(jīng)高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。

3、檢驗導(dǎo)管長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢驗有沒有裂痕，管腔有沒有阻塞。

4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。

5、用密封袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，監(jiān)測合格，注明滅菌日期及失效期。

6、電極導(dǎo)管要檢驗測試導(dǎo)電性，并統(tǒng)計結(jié)果。

7、傳染病人用過導(dǎo)管不得反復(fù)使用。

第十三節(jié)

檢驗科及試驗室醫(yī)院感染管理

第六十三條檢驗科醫(yī)院感染管理應(yīng)達成以下要求：

一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必需時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。

二、使用合格一次性檢驗用具，用后進行無害化處理。

三、嚴(yán)格實施無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必需一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。

四、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在使用期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超出二十四小時。使用后廢棄物品，應(yīng)立即進行無害化處理，不得隨意丟棄。

五、多種器具應(yīng)立即消毒、清洗；多種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。

六、匯報單應(yīng)消毒后發(fā)放。

七、檢驗人員結(jié)束操作后應(yīng)立即洗手，毛巾專用，天天消毒。

八、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。天天對空氣、多種物體表面及地面進行常規(guī)消毒。在進行多種檢驗時，應(yīng)避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應(yīng)立即進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即處理，預(yù)防擴散，并視污染情況向上級匯報。

九、菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。

第六十四條試驗室醫(yī)院感染管理參考檢驗科管理要求。試驗動物應(yīng)嚴(yán)格管理，預(yù)防逃逸或造成人和試驗動物交叉感染；試驗后動物必需焚化或進行無害化處理。

第十四節(jié)

營養(yǎng)室醫(yī)院感染管理

第六十五條營養(yǎng)室醫(yī)院感染管理應(yīng)達成以下要求：

一、布局合理，設(shè)專用交通通道和出入口，并設(shè)有消毒、更衣、盥洗、通風(fēng)、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設(shè)施。操作間、廚房進入口、廁所等處應(yīng)設(shè)洗手裝置。

二、營養(yǎng)廚房配置，衛(wèi)生及管理要求，食品和食具衛(wèi)生要求，對工作人員要求，參考《中國食品衛(wèi)生法》。

第十五節(jié)

洗衣房醫(yī)院感染管理

第六十六條洗衣房醫(yī)院感染管理應(yīng)達成以下要求：

一、布局合理，潔污分開，通風(fēng)良好；分為洗滌區(qū)，壓燙、折疊區(qū)，清潔衣物存放區(qū)。物流由污到潔，順利經(jīng)過，不得逆流。

二、指定地點搜集污物，避免在病房清點，專車、專線運輸。運輸車輛潔污分開，每日清洗消毒。

三、認(rèn)真實施衣物清洗規(guī)章制度，分類清洗。被血液、體液污染衣物應(yīng)單獨消毒、清洗。消毒采取含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘；消毒通常物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒為20～30分鐘。洗滌劑洗滌時間為1小時。傳染病污染衣物，封閉運輸，先消毒后清洗。

四、清潔被服專區(qū)存放。

五、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，每日清潔消毒，每七天大掃除。

六、工作人員做好個人防護，每日洗澡更衣，接觸污物后洗手。

第七章

醫(yī)院污物管理

第六十七條醫(yī)院污物管理應(yīng)達成以下要求：

一、廢棄物分類搜集處理，感染性廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)密閉運輸、無害化處理。

二、銳器（針頭、穿刺針等）用后應(yīng)放入防滲漏、耐刺容器內(nèi)，無害化處理。

三、醫(yī)院應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)丨h(huán)境保護部門要求設(shè)置焚燒爐，廢氣排放符合國家環(huán)境保護部門頒布標(biāo)準(zhǔn)。

有條件地域可由衛(wèi)生行政部門商環(huán)境保護部門建立專門處理場所，對醫(yī)院污物進行集中處理。

第六十八條

醫(yī)院污水排放實施國家《污水排放標(biāo)準(zhǔn)》

附錄

附錄一

術(shù)語

一、醫(yī)院感染：是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)取得感染，包含在住院期間發(fā)生感染和在醫(yī)院內(nèi)取得出院后發(fā)生感染；但不包含入院前已開始或入院時已處于潛伏期感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)取得感染也屬醫(yī)院感染。

二、醫(yī)院感染監(jiān)測：是指長久、系統(tǒng)、連續(xù)地觀察、搜集和分析醫(yī)院感染在一定人群中發(fā)生、分布及其影響原因，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給相關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染預(yù)防控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。

三、綜合性監(jiān)測：是指對全院住院病人進行綜合性醫(yī)院感染及其相關(guān)原因監(jiān)測。

四、目標(biāo)性監(jiān)測：是指依據(jù)醫(yī)院感染管理關(guān)鍵，對選定目標(biāo)開展醫(yī)院感染監(jiān)測，如ICU病人監(jiān)測、外科術(shù)后病人監(jiān)測、新生兒監(jiān)測、抗感染藥品耐藥性監(jiān)測等。

五、醫(yī)院感染散發(fā)：是指醫(yī)院感染在某醫(yī)院或某地域住院病人中歷年通常發(fā)病率水平。歷年是指情況大致相同年份。歷年通常發(fā)病率水平可因醫(yī)院、時間、感染部位不一樣而有所差異。

六、醫(yī)院感染流行：是指某醫(yī)院、某科室醫(yī)院感染發(fā)病率顯著超出歷年散發(fā)發(fā)病率水平。

七、醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在某醫(yī)院、某科室住院病人中，短時間內(nèi)，忽然發(fā)生很多醫(yī)院感染病例現(xiàn)象。

八、醫(yī)院感染流行趨勢：是指在某醫(yī)院、某科室醫(yī)院感染病例數(shù)增加緊，短期內(nèi)不能控制。

九、醫(yī)院感染發(fā)病率：是指在一定時間內(nèi)住院病人中發(fā)生醫(yī)院感染新發(fā)病例頻率，其計算公式為：

醫(yī)院感染發(fā)病率=

十、醫(yī)院感染罹患率：用于衡量住院病人中發(fā)生醫(yī)院感染新發(fā)病例頻率一個方法，通常見于小范圍或短時間流行，能夠日、周、月或一個流行期為時間單位，分母應(yīng)為暴露于危險原因病人數(shù)，分子為同一危險原因所致醫(yī)院感染新發(fā)病例數(shù)。其計算公式為：

醫(yī)院感染罹患率=

十一、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：認(rèn)定病人血液、體液、分泌物、排泄物均含有傳染性，須進行隔離，不管是否有顯著血跡污染或是否接觸非完整皮膚和粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必需采取防護方法。其基礎(chǔ)特點為：（1）既要預(yù)防血源性疾病傳輸，也要預(yù)防非血源性疾病傳輸；（2）強調(diào)雙向防護，既預(yù)防疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又預(yù)防疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人；（3）依據(jù)疾病關(guān)鍵傳輸路徑，采取對應(yīng)隔離方法，包含接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

十二、保護性隔離方法：是指為預(yù)防高度易感病人受到來自其它病人、醫(yī)務(wù)人員、探視者及病區(qū)環(huán)境中多種條件致病微生物感染，而采取隔離方法。

十三、抗感染藥品：是指用以診療病原體（病毒、衣原體、支原體、立克次體、細菌、螺旋體、真菌、原蟲、蠕蟲等）所致感染多種藥品，其中包含抗菌藥品（抗生素、合成類抗菌藥）、抗結(jié)核藥、抗麻風(fēng)病藥、抗真菌藥和抗病毒藥品。

附錄二

醫(yī)院感染病例匯報卡

醫(yī)院感染病例匯報卡

醫(yī)院名稱：

匯報日期：

年

月

日

病人姓名：

病歷號：入院診療：1、2、

性別：

年紀(jì)：

入院日期：

年

月

日

感染日期：

年

月

日易

感

因

素

感染診療：1、

2、糖尿病□

抗生素□泌尿道插管

□

肝硬化□

藥癮者□動靜脈插管

□

放療

□

化療

□使用呼吸機

□

病原學(xué)檢驗：是

否

標(biāo)本名稱：免疫抑制劑□人工裝置

□

病原體：1、

2、腫瘤

□引

流

管

□

匯報科室：

匯報人：營養(yǎng)不良

□手

術(shù)

□

WBC記數(shù)<1.5×109/L

□其它

□

填表說明：1、醫(yī)院感染病例由匯報人于二十四小時之內(nèi)匯報醫(yī)院感染科。匯報人必需是病人經(jīng)治醫(yī)師。2、醫(yī)院感染管理科發(fā)覺醫(yī)院感染流行趨勢，應(yīng)于二十四小時之內(nèi)匯報主管院長和醫(yī)務(wù)處。3、醫(yī)院調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或爆發(fā)時，應(yīng)于二十四小時之內(nèi)匯報當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。備注：

附錄三

各類人員培訓(xùn)內(nèi)容

為有效控制醫(yī)院感染，醫(yī)院各類人員均應(yīng)接收醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，并作為在職教育關(guān)鍵組成部分。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)依據(jù)各類人員知識結(jié)構(gòu)和職責(zé)，有所側(cè)重：

一、共同培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)師、護士、醫(yī)技、管理、后勤人員均需掌握。

（一）職業(yè)道德規(guī)范、國家相關(guān)醫(yī)院感染管理法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)等。

（二）預(yù)防和控制醫(yī)院感染目標(biāo)、意義。

（三）醫(yī)院廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳輸疾病預(yù)防。

二、各類人員培訓(xùn)關(guān)鍵內(nèi)容：

（一）醫(yī)師：

1、醫(yī)院感染概論（概念、暴發(fā)流行、內(nèi)源性感染、微生態(tài)失衡）。

2、醫(yī)院感染診療標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院感染監(jiān)測。

3、細菌耐藥機制、抗感染藥品合理應(yīng)用和抗感染診療新知識。

4、侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防。

5、無菌技術(shù)操作、消毒隔離常識、醫(yī)院感染預(yù)防。

6、本專科常見醫(yī)院感染預(yù)防和控制。

（二）護士：

1、醫(yī)院感染管理概念。

2、消毒、滅菌、隔離知識和進展及其在醫(yī)院感染預(yù)防和控制中應(yīng)用；消毒、滅菌藥械合理使用和濃度監(jiān)測。

3、關(guān)鍵科室醫(yī)院感染管理。

4、醫(yī)院感染監(jiān)測。

5、侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防。

6、一次性無菌醫(yī)療用具醫(yī)院感染管理。

7、抗感染藥品合理應(yīng)用、合理給藥和毒副反應(yīng)。

8、本專科常見醫(yī)院感染預(yù)防和控制。

（三）醫(yī)技人員：

1、《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》相關(guān)內(nèi)容。

2、本科室醫(yī)院感染特點和控制。

3、消毒劑合理應(yīng)用和濃度監(jiān)測。

4、侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防。

5、檢驗科臨床微生物人員：臨床微生物學(xué)（包含細菌和對應(yīng)藥品選擇）和醫(yī)院感染管理知識。

6、藥劑科人員：抗感染藥品管理和合理應(yīng)用，作用機制和毒副反應(yīng)。

（四）醫(yī)院感染管理專職人員：

應(yīng)依據(jù)專職人員專業(yè)知識結(jié)構(gòu)和工作分工確定培訓(xùn)內(nèi)容，醫(yī)師、護士、檢驗人員應(yīng)有一定差異。

1、醫(yī)院感染管理新進展。

2、《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》和國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和法律、法規(guī)。

3、醫(yī)院感染發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診療和判別診療、診療和預(yù)防方法。

4、本院各科室和部門醫(yī)院感染特點、管理關(guān)鍵點及控制方法。

5、消毒學(xué)基礎(chǔ)原理和消毒滅菌新進展。

6、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)流行預(yù)防和控制，醫(yī)院感染監(jiān)測方法。

7、抗感染藥品學(xué)和感染病學(xué)相關(guān)內(nèi)容，臨床微生物學(xué)、分子生物學(xué)、臨床疾病學(xué)、醫(yī)院流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)相關(guān)內(nèi)容。

8、醫(yī)院感染管理科研設(shè)計和方法。

9、參與各級衛(wèi)生行政部門組織培訓(xùn)班和學(xué)術(shù)活動。

（五）行政管理人員：

1、醫(yī)院感染管理工作及其理論進展，本院、本管轄領(lǐng)域醫(yī)院感染管理關(guān)鍵點、相關(guān)管理知識、管理方法。

2、醫(yī)院感染管理工作主管院長、醫(yī)務(wù)處（科）長、護理部主任應(yīng)參與各級衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)培訓(xùn)。

（六）后勤人員：

1、各部門人員應(yīng)掌握共性知識：

（1）消毒、滅菌、隔離基礎(chǔ)知識，消毒劑選擇，洗手知識。

（2）醫(yī)院各類物體表面消毒和廢物分類、轉(zhuǎn)運、儲存和處理。

2、各部門人員應(yīng)分別掌握知識：

（1）污水站人員：《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》相關(guān)醫(yī)院污水處理要求。

（2）垃圾站工作人員：《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》相關(guān)醫(yī)院污物消毒處理要求。

（3）太平間工作人員：《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》相關(guān)太平間消毒要求。

（4）食堂工作人員：《食品衛(wèi)生法》和《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》相關(guān)餐具和衛(wèi)生潔具消毒、餐飲人員個人衛(wèi)生習(xí)慣等相關(guān)要求。

（5）洗衣房工作人員：《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》相關(guān)洗衣房管理和消毒要求。

（6）設(shè)備科工作人員：一次性使用無菌醫(yī)療用具醫(yī)院感染管理

（7）衛(wèi)生員：消毒隔離基礎(chǔ)知識，相關(guān)消毒藥械正確使用，清潔程序（如由潔至污，接觸病人后洗手，保持工作服整齊和本身防護等）及清潔方法等。

附錄四

銳器傷預(yù)防

一、如不慎被銳器刺傷，應(yīng)立即采取對應(yīng)保護方法，清創(chuàng)，對創(chuàng)面進行嚴(yán)格消毒處理；并進行血源性傳輸疾病檢驗和隨訪。

二、被HBV陽性病人血液、體液污染銳器刺傷，應(yīng)在二十四小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標(biāo)志物檢驗，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。

相關(guān)文件

一、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB

15982—1995）

國家技術(shù)監(jiān)督局1995年12月15日同意，1996年7月1日實施。

中國國家標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

GB

15982—1995

1專題內(nèi)容和適用范圍

本標(biāo)準(zhǔn)要求了各類從事醫(yī)療活動環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護人員手、醫(yī)療用具、消毒劑、污水、污物處理衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

本標(biāo)準(zhǔn)適適用于各級各類醫(yī)療、保健、衛(wèi)生防疫機構(gòu)。

2引用標(biāo)準(zhǔn)

GB

4789.4

食品衛(wèi)生微生物學(xué)檢驗

沙門氏菌檢驗

GB

4789.11

食品衛(wèi)生微生物學(xué)檢驗

溶血性鏈球菌檢驗

GB

4789.28

食品衛(wèi)生微生物學(xué)檢驗

染色法、培養(yǎng)基和試劑

GB

7918.2

化妝品微生物標(biāo)準(zhǔn)檢驗方法、細菌總數(shù)測定

GB

7918.4

化妝品微生物標(biāo)準(zhǔn)檢驗方法

綠膿桿菌

GB

7918.5

化妝品微生物標(biāo)準(zhǔn)檢驗方法和試劑

金黃色葡萄球菌

GB

J

48

醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)（試行）

3術(shù)語

3．1消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

不一樣對象經(jīng)消毒和滅菌處理后，許可殘留微生物最高數(shù)量。

3．2層流潔凈手術(shù)室及層流潔凈病房

采取層流空氣凈化方法手術(shù)室及病房。即空氣經(jīng)過高效過濾器，呈流線狀流入室內(nèi)，以等速流過房間后流出。室內(nèi)產(chǎn)生塵?；蛭⑸锊粫蛩拿鏀U散，隨氣流方向被排出房間。

3．3重癥監(jiān)護病房

采取現(xiàn)代化儀器、設(shè)備，對多種危重病人進行連續(xù)監(jiān)護和診療病房。

3．4保護性隔離房間

為避免醫(yī)院內(nèi)高度易感病人受到來自其它病人、醫(yī)護人員、探視者和病區(qū)環(huán)境中多種致病性微生物和條件致病微生物感染而進行隔離房間。

3．5供給室清潔區(qū)

滅菌前，供給室人員對清潔物品進行檢驗、包裝及存放等處理區(qū)域。

3．6供給室無菌區(qū)

滅菌后，供給室內(nèi)無菌物品存放區(qū)域。

3．7消毒劑

能殺滅細菌繁殖體、部分真菌和病毒，不能殺滅細菌芽孢藥品。

4衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

4．1各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

4．1．1

細菌菌落總數(shù)

許可檢出值見表1.

表1各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護人員手細菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

表格

1

環(huán)境類別范圍標(biāo)準(zhǔn)

空氣

物體表面

醫(yī)護人員手cfu/m3

cfu/cm2

cfu/cm2

I類II類III類IV類層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房一般手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、早產(chǎn)兒室、一般保護性隔離室、供給室無菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房兒科病房、婦產(chǎn)科檢驗室、注射室、換藥室、診療室、供給室清潔區(qū)、急診室、化驗室、各類一般病房和房間傳染病科及病房≤10

≤5

≤5≤200

≤5

≤5≤500

≤10

≤10—

≤15

≤15

4．1．2

致病性微生物

不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其它致病性微生物。在可疑污染情況下進行對應(yīng)指標(biāo)檢測。

母嬰同室、早產(chǎn)兒室、嬰兒室、新生兒及兒科病房物體表面和醫(yī)護人員手上，不得檢出沙門氏菌。

4．2醫(yī)療用具衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

4．2．1進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜醫(yī)療用具必需無菌。

4．2．2接觸粘膜醫(yī)療用具

細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤20cfu/g或100cm2；致病性微生物不得檢出。

4．2．3接觸皮膚醫(yī)療用具

細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤200cfu/g或100cm2；致病性微生物不得檢出。

4．3使用中消毒劑和無菌器械保留液衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

4.3.1

使用中消毒劑

細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤100cfu/mL；致病性微生物不得檢出。

4.3.2

無菌器械保留液

必需無菌。

4．4污物處理衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

污染物品不管是回收再使用物品，或是廢棄物品，必需進行無害化處理。不得檢出致病性微生物。在可疑污染情況下，進行對應(yīng)指標(biāo)檢測。

4．5污水排放標(biāo)準(zhǔn)

按GB

J48（試行）實施。

5檢驗方法

5.1

采樣及檢驗方法

按附錄A實施。

6相關(guān)要求

6．1各級、各類醫(yī)療、保健、衛(wèi)生防疫機構(gòu)必需實施本標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)指定專門科室（部門）負責(zé)具體落實實。

6．2各級衛(wèi)生監(jiān)督、衛(wèi)生防疫部門按《中國傳染病防治法實施措施》和《消毒管理措施》相關(guān)要求負責(zé)監(jiān)督、監(jiān)測工作。

附錄A

采樣及檢驗方法

（補充件）

A1

采樣及檢驗標(biāo)準(zhǔn)

采樣后必需立即對樣品進行對應(yīng)指標(biāo)檢測，送檢時間不得超出6h，若樣品保留于0-4.c條件時，送檢時間不得超出24h。

A2

空氣采樣及檢驗方法

A2.1

采樣時間

選擇消毒處理后和進行醫(yī)療活動之前期間采樣。

A2.2

采樣高度

和地面垂直高度80-150cm。

A2.3

布點方法

室內(nèi)面積≤30m2，設(shè)一條對角線上取3點，即中心一點、兩端各距墻1m處各取一點；室內(nèi)面積>30m2,設(shè)東、西、南、北、中5點，其中東、西、南、北點均距墻1m。

A2.4

采樣方法

用9cm直徑一般營養(yǎng)瓊脂平板在采樣點暴露5min后送檢培養(yǎng)。

A2.5

細菌菌落總數(shù)檢驗

A2.5.1

一般營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基

按GB4789.28中3.7條配制。

A2.5.2

檢驗方法

參考GB7918.2要求實施。

A2.5.3

結(jié)果計算

空氣細菌菌落總數(shù)（cfu/m3）=

…………（A1）

式中：A——平板面積，cm2；

T——平板暴露時間，min；

N——平均菌落數(shù)，cfu/平皿。

A3

物體表面采樣及檢驗方法

A3.1

采樣時間

選擇消毒處理后4h內(nèi)進行采樣。

A3.2

采樣面積

被采表面＜100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。

A3.3

采樣方法

用5×5cm2標(biāo)準(zhǔn)滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，用浸有沒有菌生理鹽水采樣液棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子，連續(xù)采樣1-4個規(guī)格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝10ml采樣液試