narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)課件

麻醉深度監(jiān)測(cè)我能否麻得住？我能否醒得來？來自麻醉醫(yī)生的困惑麻藥給得夠多了，病人怎么麻不住呢？麻藥給得夠少了，病人怎么醒不來呢？憂慮和困惑的根源

麻醉深度不存在麻醉深度？麻醉深度的定義？麻醉過深麻醉過淺麻醉過淺的類型麻醉深度監(jiān)測(cè)的意義麻醉深度監(jiān)測(cè)基本現(xiàn)狀理想的麻醉需要滿足四個(gè)方面：鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，抑制反射，肌松意識(shí)成為評(píng)估麻醉深度的有效手段良好的鎮(zhèn)靜是最重要的，鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)是麻醉深度的主要監(jiān)測(cè)手段尚未有一種方法可以完全監(jiān)測(cè)以上四個(gè)方面麻醉深度監(jiān)測(cè)方法1846年10月16日Boston牙醫(yī)Morton在麻省總醫(yī)院成功地實(shí)施了乙醚麻醉，是外科歷史上的里程碑，是現(xiàn)代麻醉學(xué)誕生的標(biāo)志

WilliamT.G.Morton(1819-1868)早期監(jiān)測(cè)摸脈搏早期監(jiān)測(cè)傳統(tǒng)的判斷麻醉深度判斷主要依賴于臨床體征的觀察包括血壓和心率、瞳孔對(duì)光反應(yīng)、眼球運(yùn)動(dòng)及流淚、呼吸量、體動(dòng)反應(yīng)、吞咽、唾液分泌等

早期監(jiān)測(cè)乙醚麻醉分級(jí)早期監(jiān)測(cè)但這些指標(biāo)由于特異性不強(qiáng)，影響因素多，患者的個(gè)體差異大，難以準(zhǔn)確客觀地反映麻醉深度

1942開始應(yīng)用肌松藥以后，Guedel分期只剩下瞳孔和淚腺分泌可以觀察食管下段收縮性監(jiān)測(cè)(LEC)食管下段收縮性的局限性抗膽堿能藥和平滑肌松弛藥可使LEC變小或消失食管疾病會(huì)影響結(jié)果或不適宜行此監(jiān)測(cè)LEC能較準(zhǔn)確地反映吸入麻醉深度，對(duì)靜脈麻醉較差對(duì)其準(zhǔn)確性及發(fā)展前途爭議較大心率變異性

heartratevariability，HRVHRV通過心率頻譜分析可測(cè)定心率變異程度，高頻成份(HF)受迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)，低頻成份(LF)有交感和迷走神經(jīng)雙重作用，LF/HF反映交感和迷走神經(jīng)均衡性麻醉藥可通過對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響改變HRV因此可通過監(jiān)測(cè)HRV來評(píng)估麻醉深度變化HRV可以作為全身麻醉期間反映病人疼痛狀況的指標(biāo)，并將其稱為鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)儀（AnalgesicMonitor）心率變異性的局限性HRV的影響因素很多，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制只是其中一個(gè)因素，故作為麻醉深度監(jiān)測(cè)的可靠性較差HRV不能反映意識(shí)水平變化即腦皮質(zhì)電活動(dòng)情況EEG監(jiān)測(cè)意識(shí)是麻醉監(jiān)測(cè)研究的焦點(diǎn)意識(shí)的產(chǎn)生源于大腦，人們自然想到用腦電圖來反映麻醉深度但原始腦電之復(fù)雜，不用說麻醉醫(yī)生，就是神經(jīng)?？漆t(yī)生也為之頭痛AuditoryEvokedPotentialsEntropy?Narcotrend?BIS數(shù)字化EEG腦電雙頻指數(shù)

(Bispectralindex,BIS)

BIS就是將腦電波功率、頻率雙頻分析所產(chǎn)生的混合信息數(shù)字化，它是大腦皮層EEG的直觀反映BIS值為無單位指標(biāo)，主要反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài)80～100為清醒狀態(tài),60～79為淺麻醉狀態(tài)，40～59為臨床麻醉狀態(tài)，低于40為深麻醉狀態(tài)

BISBIS的局限性不能預(yù)測(cè)刺激引起的體動(dòng)或血液動(dòng)力學(xué)改變不能有效預(yù)測(cè)意識(shí)的恢復(fù)時(shí)間不能做到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，計(jì)算速度慢(需30～60s)對(duì)鎮(zhèn)痛成分監(jiān)測(cè)不敏感用于兒童麻醉監(jiān)測(cè)尚存在爭議CNS損傷的病人、EEG低電壓的病人，BIS無意義必須使用BIS的專業(yè)電極片，使用成本過高聽覺誘發(fā)電位指數(shù)

（auditoryevokedpotential，AEPI）

AEPI目前AEPI計(jì)算方法有兩種模型,即移動(dòng)平均數(shù)(MTX)模型和外源輸入自回歸(ARX)模型,后者所計(jì)算出的AEPI稱之為AAIAEPI60～100為清醒狀態(tài),40～60為睡眠狀態(tài),30～40為淺麻醉狀態(tài)，小于30為臨床麻醉狀態(tài)

AEPI的局限性熵指數(shù)

Entropy熵指數(shù)的局限性頻繁的眼運(yùn)動(dòng)、咳嗽和體動(dòng)會(huì)引起熵的假象和干擾有神經(jīng)功能異常、神經(jīng)腫瘤時(shí),可出現(xiàn)熵與患者實(shí)際情況不符的現(xiàn)象神經(jīng)精神藥物也可引起與熵值不符的現(xiàn)象需要相關(guān)人員對(duì)顯示的數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行二次分析，而且肌電生理對(duì)熵的數(shù)據(jù)會(huì)有一定的影響麻醉趨勢(shì)

（Narcotrend，NT）NT利用Kugler多參數(shù)統(tǒng)計(jì)和微機(jī)處理，將腦電信號(hào)形成6個(gè)階段14個(gè)級(jí)別的量化指標(biāo)，即A、B0～2、C0～2、D0～2、E0～2、F0～1，并同時(shí)顯示α、β、γ、δ波的功率譜變化情況和趨勢(shì)階段A表示清醒狀態(tài)；B是鎮(zhèn)靜狀態(tài)(0級(jí)、1級(jí)、2級(jí))；C是淺麻醉狀態(tài)(0級(jí)、1級(jí)、2級(jí))；D是常規(guī)普通麻醉狀態(tài)(0級(jí)、1級(jí)、2級(jí))；E是深度麻醉狀態(tài)(0級(jí)、1級(jí)、2級(jí))；F階段(0級(jí)、1級(jí))是腦電活動(dòng)的消失Kugler的鎮(zhèn)靜和腦電分級(jí)清醒A0非常淺的睡眠（鎮(zhèn)靜）B0/B1/淺睡眠（淺麻醉）C0/C1/C2中等深的睡眠（全身麻醉）D0/D1/D2非常深的睡眠（深麻醉）E0/E1/E2昏迷F0/F1/Kugler階段A

=清醒

B=輕度睡眠

且放松

C=深度睡眠

D=麻醉

上限

E=麻醉

下限

F=爆發(fā)性抑制=平線麻醉目標(biāo)范圍:D1–E1Narcotrend在意識(shí)監(jiān)護(hù)領(lǐng)域的臨床應(yīng)用深度昏迷NT階段：A清醒狀態(tài)中度昏迷腦死亡狀態(tài)NT階段：DNT階段：ENT階段：FNarcotrendNarcotrend是一可信性非常高的新型麻醉深度監(jiān)測(cè)方法對(duì)麻醉深度和鎮(zhèn)靜水平的判斷，預(yù)測(cè)概率PK是0.97，相關(guān)系數(shù)γ為0.95Narcotrend?兩通道病人連線單通道病人連線EMA連接線EMA支架EMA支架固定Narcotrend的優(yōu)點(diǎn)不必采用昂貴的專用電極……使用你自己的心電電極Narcotrend的優(yōu)點(diǎn)BIS

不同的角度可能產(chǎn)生不正確的結(jié)果Narcotrend使用標(biāo)準(zhǔn)心電電極BIS

兒童和嬰兒需要特殊電極Narcotrend的優(yōu)點(diǎn)NARCOTRENDVSBIS性能NARCOTRENDBIS麻醉深度控制精準(zhǔn)意識(shí)深度控制(+++)意識(shí)深度控制(++)深度表示顏色階段和指數(shù),便于查看0-100指數(shù)使用成本3-5片普通電極片一次性專業(yè)電極360/個(gè)電極定位多種選擇固定位置,不能改變舒適性舒適,無創(chuàng)性針狀電極,有創(chuàng),痛適用手術(shù)各類手術(shù)神經(jīng),眼科,發(fā)燒等不適用安全性全懸浮和隔離,除顫保護(hù),防電擊,抗干擾能力強(qiáng)無采樣采樣率128次/秒采樣率低5次/秒儲(chǔ)存150份病歷每份8小時(shí)只能逐一回顧,易丟失Narcotrend的作用Narcotrend的特點(diǎn)觸摸屏操作，簡單易用電極自動(dòng)連續(xù)測(cè)試以確保腦電信號(hào)持續(xù)高質(zhì)電極無特殊位置要求，可在消毒區(qū)域內(nèi)使用

自動(dòng)進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確

腦電記錄文檔的回放及報(bào)告功能使用普通的心電極片，成本極低

可保存1000小時(shí)以上的數(shù)據(jù)信息一通道版本可用于麻醉的意識(shí)評(píng)估；兩通道版本可同時(shí)對(duì)比左右腦半球的腦電活動(dòng)Narcotrend的局限性同樣存在不能正確評(píng)估阿片類藥物的鎮(zhèn)痛水平的問題臨床應(yīng)用的有效性和可行性尚需進(jìn)一步研究確證

麻醉深度監(jiān)測(cè)方式非腦電圖監(jiān)測(cè)方式傳統(tǒng)的臨床體征觀察食管下段收縮性心率變異性前臂隔離法容積描記圖……腦電圖監(jiān)測(cè)方式原始EEG