消化道腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移原因、高危風(fēng)險識別、診斷及預(yù)防措施

消化道腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移原因、高危風(fēng)險識別、診斷及預(yù)防措施消化道腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移消化道腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移主要是胃癌腹膜轉(zhuǎn)移，結(jié)直腸癌的腹膜轉(zhuǎn)移，腫瘤分期即定為晚期。腹膜轉(zhuǎn)移是胃原發(fā)灶癌細(xì)胞經(jīng)血行、淋巴或腹膜直接種植生長所致的癌癥轉(zhuǎn)移形式，消化道腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移是其晚期死亡的主要原因。識別高危風(fēng)險及預(yù)防措施（1）胃癌相關(guān)風(fēng)險因素a、TNM分期T3、T4和N+；b、淋巴結(jié)外浸潤：與沒有淋巴結(jié)外浸潤的患者相比，有淋巴結(jié)外浸潤患者的腹膜轉(zhuǎn)移風(fēng)險上升近18倍；

c、Borrmann分III、IV；

d、Lauren分型彌漫型：彌漫型患者中腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達(dá)80%以上。（2）結(jié)直腸癌相關(guān)高危因素a、結(jié)直腸癌原發(fā)部位穿孔；b、伴發(fā)同時性卵巢轉(zhuǎn)移；c、原發(fā)灶非R0切除；d、TNM分期T4和/或N＋；e、術(shù)中淋巴結(jié)收集數(shù)目不足12枚；f、發(fā)病年齡小，分化級別低，黏液腺癌或印戒細(xì)胞癌以及急診手術(shù)等。（3）預(yù)防措施A、外科預(yù)防-無瘤技術(shù)無瘤操作規(guī)范如下：a、切口保護(hù)：常規(guī)使用切口保護(hù)套，特別注意切口上下端的保護(hù)；b、手術(shù)時避免直接接觸、擠壓腫瘤，若腫瘤浸出漿膜層應(yīng)用醫(yī)用膠、紗布或手術(shù)薄膜覆蓋；c、術(shù)中及時更換污染的手套及器械：探查、分離腫瘤時，醫(yī)生的手若觸及破潰的腫瘤應(yīng)及時更換手套，術(shù)中分離腫瘤的器械不可反復(fù)使用；d、拭血紗布要及時更換，不可反復(fù)使用；e、術(shù)畢用溫?zé)嵴麴s水或生理鹽水徹底沖洗術(shù)野及腹腔，沖洗液量應(yīng)至少>3000mL；f、關(guān)腹前充分沖洗切口。B、術(shù)后輔助化療術(shù)后通過系統(tǒng)性給藥進(jìn)行輔助化療，可以殺滅手術(shù)無法清除的微小病灶，是降低術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的有效手段。常規(guī)化療方案：胃癌；結(jié)直腸癌。C、預(yù)防性腹腔熱灌注化療腹腔內(nèi)熱灌注化療優(yōu)勢是藥物直接作用于癌細(xì)胞，影響腹膜微環(huán)境，抑制癌細(xì)胞種植。另一優(yōu)點(diǎn)是不良反應(yīng)小，對機(jī)體免疫力影響小。診斷（1）影像學(xué)檢查通過典型征象確診者多已屬晚期，通過正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層顯像難在腹膜轉(zhuǎn)移的早期階段確診。MRI可作為增強(qiáng)CT檢查禁忌患者的備選手段，在低張和呼吸訓(xùn)練控制運(yùn)動干擾的前提下可顯示腹膜結(jié)構(gòu)，并可應(yīng)用擴(kuò)散加權(quán)功能成像（DWI）輔助小轉(zhuǎn)移灶的檢出。（2）血清標(biāo)志物檢測1）CEA可以輔助判斷腫瘤的侵襲程度；2）CA19-9可以輔助判斷腹水中或原發(fā)灶癌細(xì)胞的增生活性；3）腹膜間皮細(xì)胞在受到腫瘤侵犯時可以釋放CA125入血，可以輔助判斷腹水形成和腹膜癌腫瘤負(fù)荷程度，并且CA125陽性預(yù)測值顯著高于其他標(biāo)志物，CA125是檢測腹膜轉(zhuǎn)移的潛在指標(biāo)。（3）診斷性腹腔鏡檢查診斷性腹腔鏡檢查是有創(chuàng)檢查，可對腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移情況評估，了解腹膜轉(zhuǎn)移分布和大小，并獲得明確的組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)證據(jù)，用于指導(dǎo)制定臨床治療策略，評估治療療效及監(jiān)測疾病進(jìn)展。腹腔鏡檢查主要適用于進(jìn)展期胃癌治療前診斷、術(shù)前治療后的療效評價。（4）腹腔游離癌細(xì)胞檢查腹水或腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查是目前診斷腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞金標(biāo)準(zhǔn)。（5）分期A、腹膜轉(zhuǎn)移。PX：有無腹膜轉(zhuǎn)移不明者；P0：無腹膜轉(zhuǎn)移；P1：有腹膜轉(zhuǎn)移。B、腹腔游離癌細(xì)胞（CY）。CYX：未行腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查；CY0：腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查無癌細(xì)胞；CY1：腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查有癌細(xì)胞。治療措施（1）全身系統(tǒng)化療胃癌。腹膜轉(zhuǎn)移是胃癌全身性疾病的局部表現(xiàn)，全身系統(tǒng)化療是胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療，可根據(jù)患者一般狀況、合并癥、有無腹水、毒性反應(yīng)等結(jié)合腹腔化療等局部治療手段。常用的方案有替吉奧/順鉑、替吉奧/奧沙利鉑（OXA）、PTX、替吉奧單藥、5-FU持續(xù)靜滴。結(jié)直腸癌。CRS＋HIPEC方案后系統(tǒng)的全身化療仍是重要治療環(huán)節(jié)，對鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)、延長患者生存時間和提高生活質(zhì)量均有重要意義。（2）腹腔熱灌注治療胃癌：腹腔灌注化療可以提高局部藥物濃度，降低全身不良反應(yīng)。由于腹膜轉(zhuǎn)移是全身系統(tǒng)性疾病的局部反應(yīng)，全身系統(tǒng)化療仍為核心治療方案，腹腔灌注化療為補(bǔ)充。結(jié)直腸癌：腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合腹腔內(nèi)加壓溫?zé)峄?，能最大程度消滅腹腔?nèi)的原發(fā)瘤和轉(zhuǎn)移灶，明顯提高結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者的生存期，并且可降低術(shù)后長期復(fù)發(fā)的可能，CRS＋HIPEC治療策略作為結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移癌的推薦治療。CRS后立即進(jìn)行HIPEC，不僅是在無腹腔粘連的環(huán)境下進(jìn)行，能夠使藥液在腹腔內(nèi)均勻分布，而且最大程度減少切除后的殘余腫瘤負(fù)荷。完成CRS后，可選擇開放式或閉合式腹腔熱灌注化療。（3）手術(shù)治療胃癌：對確診腹膜轉(zhuǎn)移初治患者，手術(shù)聯(lián)合化療較單純化療沒有顯示生存優(yōu)勢，不推薦手術(shù)治療；如存在腸梗阻、出血、頑固性腹水等外科急癥，可考慮通過姑息性手術(shù)緩解相關(guān)癥狀。對化療后出現(xiàn)明確腹膜轉(zhuǎn)移緩解患者，經(jīng)過MDT討論后，可考慮手術(shù)治療。結(jié)直腸癌：若原發(fā)灶能行根治性切除或最大程度細(xì)胞減滅，且無遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，可行HIPE。CRS能夠消除腹膜及腹盆腔肉眼可見癌組織，一般包括壁層或臟層腹膜切除術(shù)、大網(wǎng)膜切除術(shù)、脾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、肝被膜切除術(shù)、小腸切除術(shù)、結(jié)直腸切除術(shù)、胃切除術(shù)、小網(wǎng)膜切除術(shù)、胰腺切除術(shù)、子宮切除術(shù)、卵巢切除術(shù)、膀胱切除術(shù)等。CRS手術(shù)切除的徹底性是影響患者預(yù)后的重要因素，臨床上常用的是Sugarbaker腫