心腎綜合征治療原則、可控因素、液體超載治療、心腎功能改善、心臟輔助器械治療、血液凈化及分層階梯治療

心腎綜合征治療原則、可控因素與原發(fā)病、液體超載治療、心腎功能改善、心臟輔助器械治療、血液凈化治療及分層階梯治療治療原則1、急性CRS（1、3、5型）：積極控制心衰，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，避免/減少腎臟低灌注、腎毒性藥物及感染等對(duì)腎臟的二次打擊，防治急性并發(fā)癥，降低死亡率，預(yù)防心和（或）腎功能衰竭慢性化。2、慢性CRS（2、4型）：積極治療原發(fā)疾病，改善心功能，延緩腎功能進(jìn)展，防治慢性并發(fā)癥，避免/減少CRS復(fù)發(fā)，提高生存率和生存質(zhì)量。

可控因素與原發(fā)病1、建議及時(shí)識(shí)別和處理感染/膿毒血癥、高血壓、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、心律失常、心臟和（或）腎臟毒性藥物使用以及貧血、骨礦物質(zhì)代謝紊亂、糖尿病等誘發(fā)或加重心、腎功能障礙/進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。2、建議積極治療1、2型CRS患者的缺血性心臟病、高血壓、心臟瓣膜病、心律失常、先天性心臟病等引起心衰的心臟疾??；積極治療3、4型CRS患者的原發(fā)/繼發(fā)性腎臟疾病，有效降低尿蛋白；積極治療5型CRS患者的系統(tǒng)性疾病，控制炎癥反應(yīng)。治療液體超載普通利尿劑建議在評(píng)估容量負(fù)荷基礎(chǔ)上使用利尿劑。首選袢利尿劑，推薦托拉塞米，間歇性靜脈注射不增加AKI嚴(yán)重不良事件風(fēng)險(xiǎn)，持續(xù)靜脈輸注利尿效果優(yōu)于靜脈注射。使用高滲鹽水聯(lián)合呋塞米治療利尿劑抵抗，可增加利尿效果，減少腎功能惡化和死亡風(fēng)險(xiǎn)。袢利尿劑與靜脈輸注血清白蛋白、美托拉宗、氫氯噻嗪、托伐普坦或乙酰唑胺聯(lián)合使用，可改善袢利尿劑抵抗，提高利尿效果。建議采用基于CA125水平指導(dǎo)的優(yōu)化利尿劑策略，增加利尿效果，減少全因死亡和心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)。托伐普坦托伐普坦改善心衰患者呼吸困難，減輕CKD患者容量負(fù)荷，推薦用于CRS治療。大劑量托伐普坦增加腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免使用。超濾治療對(duì)于合并嚴(yán)重容量超負(fù)荷的1期AKI的急性CRS或未達(dá)到血液透析（HD）/腹膜透析（PD）治療指征的慢性CRS患者，采用超濾治療，而非作為利尿治療失敗后的替代治療。對(duì)于合并嚴(yán)重容量超負(fù)荷的2、3期AKI的急性CRS或具有HD/PD治療指征的慢性CRS患者，建議采用HD/血液濾過(guò)或PD清除過(guò)多的容量負(fù)荷。建議CRS患者采用緩慢持續(xù)超濾治療模式。改善心腎功能改善心臟和腎臟功能是有效治療CRS，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。對(duì)于急性CRS（1、3、5型）患者，由于目前缺乏改善AKI的特異性治療手段，治療的重點(diǎn)是改善患者心臟功能，降低死亡率；對(duì)于慢性CRS（2、4型）患者，腎功能惡化顯著增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，延緩腎功能進(jìn)展與改善心臟功能同為重要。伴有HFrEF的CRS藥物治療ACEI或ARB具有心腎保護(hù)作用，推薦治療伴有HFrEF的慢性CRS。ACEI或ARB增加AKI風(fēng)險(xiǎn)，急性CRS應(yīng)慎用。ACEI與ARB的療效無(wú)差別；ACEI聯(lián)用ARB不影響腎臟和心血管結(jié)局，且增加高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)，不建議用于伴有HFrEF的慢性CRS治療。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）改善心臟和腎臟結(jié)局，但缺乏AKI和ESRD患者使用的臨床證據(jù)；推薦治療伴有HFrEF的慢性CRS，但是GFR<30ml/min/1.73㎡患者慎用，不建議應(yīng)用于ESRD患者。鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）改善心血管結(jié)局，降低蛋白尿；非奈利酮聯(lián)合ACEI/ARB增加心臟保護(hù)作用，并改善腎功能；但MRA增加高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)；推薦治療伴有HFrEF的慢性CRS，但不應(yīng)在eGFR<25ml/min/1.73㎡患者開(kāi)始治療；急性CRS應(yīng)慎用。阿利吉侖不改變心血管結(jié)局，增加腎功能惡化和高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)；不建議阿利吉侖或阿利吉侖聯(lián)合ACEI/ARB治療伴有HFrEF的CRS。β受體阻滯劑（本章節(jié)簡(jiǎn)稱BB）改善伴有/不伴有CKD的心衰患者的心功能，不影響腎功能，改善患者心臟結(jié)局；推薦治療伴有HFrEF的急、慢性CRS。RAS阻斷劑、MRA和BB的聯(lián)合治療改善心臟重構(gòu)和心臟功能，推薦ARNI+BB或ARB+BB雙聯(lián)療法以及ARNI+BB+MRA和ARB+BB+MRA三聯(lián)療法治療伴有HFrEF的慢CRS，其中ARNI+BB+MRA療效最佳。鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑改善AKI預(yù)后以及心衰或CKD患者的腎臟功能和心臟與腎臟結(jié)局，推薦治療伴有HFrEF的急、慢性CRS，但是GFR<30ml/min/1.73㎡、ESRD或透析患者禁用。左西孟旦改善心臟和腎臟結(jié)局，減少AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；推薦用于伴有HFrEF的急、慢性CRS治療，但GFR<30ml/min/1.73㎡患者禁用。米力農(nóng)改善心功能和腎功能，但不影響心臟和腎臟結(jié)局；推薦用于伴有HFrEF的急、慢性CRS短期治療。多巴酚丁胺改善心功能和腎功能，對(duì)心臟和腎臟結(jié)局影響與左西孟旦和米力農(nóng)無(wú)明顯差別，推薦用于伴有HFrEF的急、慢性CRS短期治療。洋地黃類藥物減少心衰患者的住院率，但不影響心臟結(jié)局；改善心衰患者的腎功能，但應(yīng)避免洋地黃類藥物中毒；推薦用于伴有HFrEF的急、慢性CRS短期治療。奈西立肽改善循環(huán)淤血，但不影響全因死亡率，高劑量增加腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)，不推薦治療急性CRS。維立西呱降低慢性心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)NTproBNP>8000ng/L或心房顫動(dòng)患者無(wú)明顯療效，不影響腎臟功能；推薦用于伴有HFrEF的慢性CRS。硝酸鹽制劑可改善心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)，但不影響心臟結(jié)局；推薦用于伴有HFrEF的急性CRS短期治療。低劑量多巴胺增加尿量和改善腎功能，但不降低AKI發(fā)生、全因死亡和再住院風(fēng)險(xiǎn)；推薦用于利尿效果不佳的急性CRS短期治療。烏拉地爾降低血壓，改善心功能，推薦用于合并高血壓急性CRS。伊伐布雷定改善慢性心衰患者的心肺功能，降低死亡率和住院風(fēng)險(xiǎn)，但不改善急性心衰患者的心臟結(jié)局；推薦用于伴有HFrEF的慢性CRS。伴有HFmrEF或HFpEF的CRS藥物治療SGLT2抑制劑降低心衰及其住院風(fēng)險(xiǎn)，降低3期以上CKD患者的心血管結(jié)局和死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善蛋白尿進(jìn)展，推薦用于伴有HFmrEF或HFpEF的CRS治療；但是eGFR<30ml/min/1.73㎡、ESRD或透析患者禁用。ACEI/ARB降低蛋白尿，但不改善心臟結(jié)局，可用于伴有HFmrEF或HFpEF的慢性CRS治療。ARNI減少心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，降低蛋白尿，改善腎功能，但不改善心臟結(jié)局，可用于伴有HFmrEF或HFpEF的CRS治療；但eGFR<30ml/min/1.73㎡患者慎用，不建議應(yīng)用于ESRD患者。MRA改善心肌重塑，減少心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，但不改善心臟結(jié)局；減少蛋白尿，但增加AKI和高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)；可用于慢性CRS治療，但不推薦用于伴有HFmrEF或HFpEF的急性CRS治療。β受體阻滯劑降低心血管死亡率，推薦用于伴有HFmrEF或HFpEF的CRS治療。sGC刺激劑無(wú)明顯療效，不推薦應(yīng)用于伴有HFmrEF或HFpEF的CRS治療。（1a，A）·伊伐布雷定降低靜息心率，增加E/E′比值，推薦應(yīng)用于伴有HFmrEF或HFpEF的CRS治療。心臟輔助器械治療植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）符合ICD適應(yīng)證的CKD患者植入ICD，但eGFR<30ml/min/1.73㎡患者療效降低；不建議應(yīng)用于合并心房顫動(dòng)的心衰患者。全皮下ICD（SICD）長(zhǎng)期使用并發(fā)癥低，建議使用SICD。CRTCRT改善CRS患者的心功能和腎功能，推薦符合CRT適應(yīng)證的CRS患者實(shí)施CRT。eGFR<60ml/min/1.73㎡患者的CRT應(yīng)答率降低，CRT降低死亡率的療效減少。降低患者死亡率，CRT除顫器（CRTD）優(yōu)于CRT起搏器（CRTP），四極左室導(dǎo)聯(lián)優(yōu)于雙極導(dǎo)聯(lián)；建議選擇CRTD和四極左室導(dǎo)聯(lián)的治療模式。推薦影像引導(dǎo)下實(shí)施CRT。機(jī)械循環(huán)輔助裝置（MCS）MCS改善心功能和腎功能，建議重癥CRS患者及時(shí)實(shí)施MCS。MCS增加AKI風(fēng)險(xiǎn)，治療急性CRS時(shí)應(yīng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益。體外膜氧合（ECMO）聯(lián)合左室卸載裝置治療。左室輔助裝置（LVAD）聯(lián)合CRT或ICD不增加療效，不建議聯(lián)合使用。血液凈化治療急性CRS診斷2期AKI后啟動(dòng)血液凈化治療顯著減少全因死亡率和腎功能未恢復(fù)率，推薦合并2期AKI的急性CRS開(kāi)始血液凈化治療。對(duì)于不伴有血流動(dòng)力學(xué)異常的急性CR患者，可以選擇任何血液凈化治療模式。對(duì)于伴有血流動(dòng)力學(xué)異常的急性CRS患者，建議選擇連續(xù)性RRT（CRRT）或雜合RRT。對(duì)于伴有膿毒癥的5型CRS，建議在血液濾過(guò)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合血漿吸附、多黏菌素B吸附、連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附及血液灌流等治療。高劑量血液凈化治療不改善AKI患者結(jié)局，推薦采用常規(guī)劑量。腹透液的灌注量影響心臟功能，應(yīng)用PD治療CRS時(shí)應(yīng)減少每次腹透液灌注量。慢性CRS早期啟動(dòng)RRT不改善心血管結(jié)局，推薦血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的慢性CRS患者滿足RRT適應(yīng)證時(shí)開(kāi)始RRT。晚期慢性心衰患者在無(wú)透析指征下提前RRT可有效減輕液體超載，改善心功能、心血管事件和生存率；建議合并難以控制液體超載的慢性心衰患者適當(dāng)提前RRT。高通量HD、血液濾過(guò)、HDF和血液灌流（HP）聯(lián)合HD治療增加尿毒癥毒素清除，降低死亡率，推薦用于慢性CRS治療。PD與HD的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯差別，推薦參考醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件和患者意愿選擇PD或HD治療。PD增加年齡≥50歲或透析齡>36個(gè)月患者的心腦血管疾病發(fā)病率，但減少移植腎失功風(fēng)險(xiǎn)，建議依據(jù)患者病情和意愿選擇性應(yīng)用。主要并發(fā)癥管理低血壓和休克推薦合并低血壓或休克CRS患者恢復(fù)MAP≥65mmHg。推薦使用平衡晶體液、生理鹽水或白蛋白溶液進(jìn)行液體復(fù)蘇，禁用羥乙基淀粉。使用生理鹽水時(shí)應(yīng)防治高氯性代謝性堿中毒。推薦基于液體反應(yīng)性評(píng)估的目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇。首選去甲腎上腺素，腎上腺素和多巴胺不作為一線藥物。建議在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上選擇應(yīng)用正性肌力藥物。左西孟旦改善心功能，但左西孟旦、多巴酚丁胺與米力農(nóng)治療的全因死亡率無(wú)明顯差別，且eGFR<30ml/min/1.73㎡患者禁用。對(duì)嚴(yán)重心源性休克患者，建議實(shí)施ECMO特別是VAECMO聯(lián)合IABP治療（2a，B），Impella療效不確切（2a，B），但不推薦實(shí)施單獨(dú)IABP治療。高血壓推薦高血壓控制的靶目標(biāo)為<140/90mmHg且≥120/70mmHg。優(yōu)先選擇ARNI，但是GFR<30ml/min/1.73㎡患者慎用，不建議應(yīng)用于ESRD患者；ACEI、ARB、β受體阻滯劑、第二代二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）及利尿劑療效無(wú)明顯差別，均可選擇性應(yīng)用。推薦睡前至少服用1種降壓藥物。鐵缺乏和貧血鐵缺乏增加心衰患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，靜脈鐵劑治療可改善心功能，但口服鐵劑無(wú)療效；推薦合并鐵缺乏的CRS患者給予靜脈鐵劑治療。不建議對(duì)于Hb≥90g/L的CRS患者給予紅細(xì)胞生成刺激素（ESAs）治療。低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑（HIFPHI）減少主要心血管事件不優(yōu)于ESAs，并且缺乏心衰患者的臨床應(yīng)用證據(jù)，建議選擇性應(yīng)用。CKD-MBD維生素D改善心衰患者的心功能，降低CKD患者尿蛋白和死亡風(fēng)險(xiǎn)；推薦用于合并CKDMBD的CRS患者治療。司維拉姆有效降低血磷和高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)，并且較鈣劑降低死亡風(fēng)險(xiǎn)；推薦用于合并高磷血癥的CRS患者治療。碳酸鑭較鈣劑有效降低血磷和高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)，但增加心血管死亡率和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)生率，CRS患者應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用?？诜蹤此徼F有效降低血磷和血鈣水平，并且改善貧血和增加血清碳酸氫鹽水平，推薦用于合并高磷血癥的CRS患者治療。擬鈣劑有效降低血清iPTH和FGF23水平，但不改善心血管結(jié)局，合并CKDMBD的CRS患者可選擇應(yīng)用。與藥物治療比較，甲狀旁腺切除顯著降低全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，推薦合并CKDMBD且符合手術(shù)適應(yīng)證的CR