乳癌改良根治術(shù)護(hù)理配合

乳癌改良根治術(shù)的護(hù)理配合2021/3/29星期一1主要內(nèi)容1.疾病相關(guān)知識

2.簡要手術(shù)步驟

3.術(shù)前準(zhǔn)備4.巡回護(hù)士配合要點(diǎn)

5.器械護(hù)士配合要點(diǎn)

6.注意事項

2021/3/29星期一2我概述女性乳腺是由皮膚、纖維組織、乳腺腺體和脂肪組成的，乳腺癌是發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤.乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤。全世界每年有120萬婦女發(fā)生乳腺癌，50萬死于乳腺癌。北美、北歐高發(fā)，4倍于亞、非、拉地區(qū)。

2021/3/29星期一3應(yīng)用解剖乳房為兩個半球形的性征器官，成年婦女的乳腺位于第2至6肋水平的淺筋膜淺、深層之間，胸大肌的淺面。乳腺由15-20個腺葉構(gòu)成，腺葉之間由脂肪及結(jié)締組織分隔，并與皮下組織中淺筋膜淺層纖維索相連，形成Cooper氏韌帶（乳房懸韌帶），每個腺葉又分為多個小葉。小葉是分泌乳汁的地方，集中了分泌乳汁的腺房，產(chǎn)生的乳汁通過輸乳管運(yùn)出。腺葉和輸乳管一起組成乳腺腺體。2021/3/29星期一4淋巴液輸出的四個途徑①乳房大部分淋巴液經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管流至腋窩淋巴結(jié)，再流向鎖骨下淋巴結(jié)。部分乳房上部淋巴液可流向胸大、小肌間淋巴結(jié)，直接至鎖骨下淋巴結(jié)。再流向鎖骨上淋巴結(jié)。②部分乳房內(nèi)側(cè)的淋巴液通過肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)，繼而流向鎖骨上淋巴結(jié)。2021/3/29星期一5應(yīng)用解剖

③淺層：乳房兩側(cè)間皮下有交通淋巴管，一側(cè)乳房的淋巴液可流向另一側(cè)。④深層：乳房深部淋巴網(wǎng)可沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶流向肝。2021/3/29星期一6

病因與發(fā)病機(jī)制

乳腺癌的病因尚不清楚，目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)1.激素作用：乳腺是多種內(nèi)分泌激素的靶器官，其中雌酮及雌二醇對乳腺癌的發(fā)病有直接關(guān)系。據(jù)中國腫瘤登記年報顯示：女性乳腺癌發(fā)病率0～24歲年齡段處較低水平，25歲后逐漸上升，50～54歲組達(dá)到高峰，55歲以后逐漸下降。2.家族史：一級親屬中有乳腺癌病史者的發(fā)病危險性是普通人群的2-3倍；3.月經(jīng)婚育史：月經(jīng)初潮年齡早、絕經(jīng)年齡晚、不孕及初次足月產(chǎn)年齡較大者發(fā)病機(jī)會增加。4.飲食與營養(yǎng)：營養(yǎng)過剩、肥胖和高脂飲食可加強(qiáng)或延長雌激素對乳腺上皮細(xì)胞的刺激，從而增加發(fā)病機(jī)會；5.乳腺良性疾病：乳腺小葉增生（乳腺小葉上皮高度增生或不典型增生）2021/3/29星期一7臨床表現(xiàn)往往不具備典型的癥狀和體征，不易引起重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)；以下為乳腺癌的典型體征。1.乳腺腫塊80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診。患者常無意中發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，多為單發(fā)，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，表面欠光滑。大多數(shù)乳腺癌為無痛性腫塊，僅少數(shù)伴有不同程度的隱痛或刺痛。2.乳頭溢液非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多，常見的疾病有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和乳腺癌。單側(cè)單孔的血性溢液應(yīng)進(jìn)一步檢查，若伴有乳腺腫塊更應(yīng)重視。2021/3/29星期一83.皮膚改變?nèi)橄侔┮鹌つw改變可出現(xiàn)多種體征，最常見的是腫瘤侵犯了連接乳腺皮膚和胸肌筋膜的Cooper韌帶，使其縮短并失去彈性，牽拉相應(yīng)部位的皮膚，出現(xiàn)“酒窩征”，即乳腺皮膚出現(xiàn)一個小凹陷，像小酒窩一樣。若癌細(xì)胞阻塞了淋巴管，則會出現(xiàn)“橘皮樣改變”，即乳腺皮膚出現(xiàn)許多小點(diǎn)狀凹陷，就像橘子皮一樣。乳腺癌晚期，癌細(xì)胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤到皮內(nèi)并生長，在主癌灶周圍的皮膚形成散在分布的質(zhì)硬結(jié)節(jié)，即所謂“皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)”。4.乳頭、乳暈異常腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。乳頭濕疹樣癌，表現(xiàn)為乳頭皮膚瘙癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、伴灼痛。酒窩征橘皮樣變2021/3/29星期一95.腋窩淋巴結(jié)腫大醫(yī)院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。初期可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬、散在、可推動。隨著病情發(fā)展，淋巴結(jié)逐漸融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)2021/3/29星期一10

轉(zhuǎn)移途徑局部浸潤淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移2021/3/29星期一11輔助檢查1.影像學(xué)檢查X線、B超、磁共振2.活組織病理檢查細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查腫塊切除快速病理學(xué)檢查2021/3/29星期一12處理原則手術(shù)治療為主，鋪以化學(xué)藥物、內(nèi)分泌、放射、生物等治療措施。手術(shù)治療適應(yīng)癥：適用良性腫瘤有癌變，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，臨床1-11期乳腺癌，腫瘤未累及胸筋膜。禁忌癥：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身情況差、主要臟器有嚴(yán)重疾病、年老體弱不能耐受手術(shù)者為手術(shù)禁忌。2021/3/29星期一13乳腺癌治療的常見手術(shù)方式

乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)：在乳腺癌根治術(shù)基礎(chǔ)上行胸廓內(nèi)動、靜脈及其周圍淋巴結(jié)（即胸骨旁淋巴結(jié)）清除術(shù)。

乳腺癌根治術(shù)：切除整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)。

乳腺癌改良根治術(shù)：切除患側(cè)包括胸大肌筋膜的全部乳房保留胸大肌或胸大、小肌，同時清除同側(cè)腋窩淋巴結(jié)。

單純?nèi)榉壳谐g(shù)2021/3/29星期一14游離皮瓣：簡要手術(shù)步驟乳房包塊活檢環(huán)繞乳頭梭形切口：切緣應(yīng)距腫瘤邊緣約5cm2021/3/29星期一15簡要手術(shù)步驟沿切口縱行切開皮膚.

游離皮瓣：在皮膚與淺筋膜間做皮瓣分離，向內(nèi)至胸骨緣外達(dá)背闊肌前緣，上達(dá)鎖骨下，下達(dá)肋弓處腹直肌上端。2021/3/29星期一16簡要手術(shù)步驟清除腋窩淋巴結(jié)組織及脂肪：將胸小肌向內(nèi)向上提起，鎖骨下血管、腋血管全程暴露，從鎖骨下靜脈入胸處開始解剖，結(jié)扎切斷所有向下分支。將腋靜脈周圍淋巴組織連同肩胛下肌群的筋膜全部清除。電刀切除乳腺組織：切除乳腺自下內(nèi)開始向上外將乳腺連同其深面的胸大肌筋膜一并分離。2021/3/29星期一17簡要手術(shù)步驟沖洗傷口放置引流管縫合皮膚加壓包扎傷口2021/3/29星期一18術(shù)前準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備手術(shù)物品準(zhǔn)備2021/3/29星期一19病人準(zhǔn)備做好術(shù)前訪視。做到心中有底！心理準(zhǔn)備：溝通、解說、勸導(dǎo)、鼓勵；了解病人的各項生命體征以及檢查報告；了解患者過敏史，手術(shù)史，既往病史；2021/3/29星期一20病人準(zhǔn)備講解術(shù)前禁食禁飲時間及必要性，了解皮膚準(zhǔn)備情況及皮試結(jié)果；講解病員服的穿法，除去身上一切金屬物品，有假牙也需卸除；讓患者充分休息，以良好的精神狀態(tài)迎接手術(shù)。2021/3/29星期一21

手術(shù)物品準(zhǔn)備

手術(shù)敷料及器械：乳癌包、剖腹敷料、中單兩塊、大碗。一次性用物：3-0絲線、2-0絲線、0號絲線、手術(shù)衣、電刀、一次性無菌手套、導(dǎo)尿包、無菌繃帶、吸引管、乳腺引流管（粗細(xì)各一根）、負(fù)壓引流球、無菌紗布、500ML生理鹽水2-3瓶、38—42℃的滅菌注射用水2-3瓶、引流管標(biāo)識、腹帶、胸帶。體位墊：小沙袋、長方形體位墊。2021/3/29星期一22巡回護(hù)士配合要點(diǎn)

術(shù)前（1）查看病人腕帶，核對病人信息無誤；（2）協(xié)助患者上床，建立靜脈通路。（3）給病人導(dǎo)尿，并妥善固定導(dǎo)尿管；（4）擺好體位：仰臥位，患側(cè)上肢外展（≤90度），不能外展過度，以免臂叢神經(jīng)受損，患側(cè)肩下墊1小軟枕（墊高約30度）；2021/3/29星期一23術(shù)前

（5）調(diào)整好無影燈，使手術(shù)野清晰、明亮；（6）放置好電極板，調(diào)好功率；（7）檢查吸引器吸力以防漏氣或吸力不足；（8）協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒、穿手術(shù)衣；（9）和洗手護(hù)士共同清點(diǎn)器械、縫針、紗布等物品；（10）連接吸引器、電刀(注意檢查電刀頭上的小帽）；2021/3/29星期一24術(shù)中（1）觀察病人生命體征尤其血壓(手術(shù)創(chuàng)面大)，有情況及時匯報；（2）供應(yīng)臺上所需物品，及時做好記錄；（3）標(biāo)本取下后放入標(biāo)本袋保存。（4）關(guān)閉體腔前后、訂皮后再次與洗手護(hù)士清點(diǎn)器械、縫針、紗布等；（5）保持手術(shù)室的清潔、整齊、干凈；（6）監(jiān)督手術(shù)間人員遵守?zé)o菌原則。2021/3/29星期一25術(shù)后

（1）患者生命體征平穩(wěn)后護(hù)送麻醉復(fù)蘇室或病房，搬動時注意輸液及引流管及管道標(biāo)示，保持通暢在位；（2）整理打掃手術(shù)間。2021/3/29星期一26洗手護(hù)理配合要點(diǎn)術(shù)前（1）打開無菌包及一次性用物于無菌器械臺上，并整理歸類；（2）與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、縫針、紗布等；（3）協(xié)助手術(shù)醫(yī)生鋪巾；2021/3/29星期一27術(shù)中

（1）熟知手術(shù)步驟，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。（2）劃分瘤區(qū)與非瘤區(qū)，術(shù)畢38～45℃蒸餾水沖洗，反復(fù)沖洗2～3次，再吸凈，不能用紗墊擦吸，以免癌細(xì)胞種植，手術(shù)衣及手套若有污染及時更換。（3）術(shù)中切除的淋巴結(jié)應(yīng)分別做好標(biāo)記，妥善保存。2021/3/29星期一28術(shù)后

（1）術(shù)畢協(xié)助醫(yī)生包扎傷口，腋下及鎖骨下和胸骨旁紗布棉墊要厚而均勻，彈力繃帶包扎力也要均勻，不要壓迫或扭曲引流管。（2）清洗器械，垃圾銳器分類放置；（3）與巡回核對標(biāo)本。2021/3/29星期一29注意事項

在術(shù)中等待快速切片時要加強(qiáng)對病人的安全管理（1）加強(qiáng)皮膚、眼睛、臂叢神經(jīng)的保護(hù)（2）使用電刀注意防止熱損傷（3）術(shù)中注意保暖（4）術(shù)中注意無瘤技術(shù)操作2021/3/29星期一30無瘤技術(shù)操作注意事項1.腫瘤在切除過程中，應(yīng)用干紗布保護(hù)周圍正常組織，避免不必要的牽拉和擠壓腫瘤。2.接觸過瘤體或疑被腫瘤污染的紗布立即更換。3.癌組織未完全游離但需處理正常組織時必須遞給醫(yī)生紗布將腫瘤組織包裹，避免手套直接接觸周圍組織。4.器械護(hù)士應(yīng)用無菌彎盤接取腫瘤標(biāo)本及淋巴結(jié)，不可用手拿取。5.標(biāo)本取下來后，應(yīng)更換所有使用的器械，不允許使用盛放腫瘤污染器械的無菌碗放沖洗液來沖洗術(shù)野。2021/3/29星期一31術(shù)中沖洗液為什么選擇滅菌注射用水，而不是生理鹽水？滅菌注射用水是一種不含電解質(zhì)和有形成分的低滲性液體，其滲透壓接近0，而人體組織細(xì)胞的滲透壓為280-310mOsm，由于滲透壓的差異，蒸餾水可以使腫瘤細(xì)胞腫脹，裂解腫瘤細(xì)胞膜，從而使腫瘤細(xì)胞失去活性防止癌細(xì)胞殘留。具體使用方法：待標(biāo)本切下來后，用38-42滅菌注射用水1000ml沖洗創(chuàng)面，浸泡5-10min后吸盡，并用干凈的干紗布拭去表面的液體。2021/3/29星期一32術(shù)后回訪一般選擇在2-3天后，了解病人恢復(fù)狀況以及心理狀態(tài)；做好必要的健康宣教；了解病人對我們手術(shù)室工作的滿意度以及需要改進(jìn)的地方，以促使我們更好地工作。2021/3