惡性腫瘤伴高鈣血癥

伴腫瘤的高鈣血癥

2021/3/29星期一1高鈣血癥的定義血鈣的正常值2.25-2.74mmol/L,>3.7mmol/L可能引起高鈣血癥危象；因各種原因(80－95％為惡性腫瘤)導(dǎo)致導(dǎo)致血漿游離鈣水平>2.7mmol/L所導(dǎo)致的一系列臨床癥狀，包括胃腸道機(jī)能減退、神經(jīng)肌肉應(yīng)急性降低、心動(dòng)過緩、T波增寬以及腎功能損害等等。2021/3/29星期一2高鈣血癥–分級(jí)1.輕度：血中鈣濃度為2.6-2.9mmol/L(10.5-11.9mg/dL)2.中度：血中鈣濃度為3.0-3.4mmole/L(12.0-13.9mg/dL)3.重度：血中鈣濃度為3.5mmole/L(14.0mg/dL)以上2021/3/29星期一3伴腫瘤的高鈣血癥的發(fā)病情況高鈣血癥是惡性腫瘤患者常見的并發(fā)癥,國外報(bào)告惡性腫瘤病人高鈣血癥發(fā)生率為10%至30%,伴發(fā)頻率較高的腫瘤依次為肺癌(35%)、乳腺癌(25%)、血液系統(tǒng)腫瘤(14%特別是多發(fā)性骨髓瘤并發(fā)的高鈣血癥為多見)、頭頸部腫瘤(14%)、腎癌和前列腺癌(3%)。2021/3/29星期一4伴腫瘤的高鈣血癥–病因病理骨骼轉(zhuǎn)移造成破壞，過量的鈣從骨中動(dòng)員出來，超過腎臟的排泄水平。腫瘤本身可產(chǎn)生升高血鈣的體液因子，導(dǎo)致腎臟及胃腸道重吸收鈣鹽增加。

1.實(shí)體瘤可分泌甲狀旁腺素（PTH）

2.甲狀旁腺素相關(guān)蛋白（PTHRP）

3.實(shí)體瘤可分泌具促進(jìn)骨吸收的生長(zhǎng)因子，如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGFα，TGFβ）。

4.多發(fā)性骨髓瘤等血液系腫瘤可產(chǎn)生破骨細(xì)胞激活因子，包括淋巴毒素、腫瘤壞死因子（TNF）。某些T細(xì)胞淋巴瘤可產(chǎn)生活性維生素D（1，25（OH）2D）而引起高血鈣。2021/3/29星期一5高鈣血癥–臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系：可表現(xiàn)為乏力、倦怠、軟弱、淡漠、嚴(yán)重發(fā)生精神行為異常、驚厥、昏迷。消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、便秘。泌尿癥狀系統(tǒng)：高血鈣可致腎小管損害，腎濃縮功能下降，出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿、脫水。心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)癥狀：可發(fā)生高血壓和各種心律失常，心電圖表現(xiàn)有Q-T間期縮短,ST-T段改變，若未及時(shí)治療可發(fā)生致命性心律失常。2021/3/29星期一6伴腫瘤的高鈣血癥–臨床表現(xiàn)無特異性，癥狀程度輕重與血鈣濃度不成正比。高鈣血癥程度較輕者，無明顯癥狀，常為腫瘤患者作系統(tǒng)性檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。早期癥狀：夜尿、多尿、口干、厭食、容易疲倦、骨疼加劇及神經(jīng)反射降低。

后期癥狀：主要是胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、便秘、腹痛，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腸梗阻

2021/3/29星期一7伴腫瘤的高鈣血癥-診斷檢查

腫瘤和內(nèi)分泌綜合征同時(shí)存在，而腫瘤有非發(fā)生與正常時(shí)分泌該激素的內(nèi)分泌腺。腫瘤伴血或尿中激素水平異常升高。激素分泌呈現(xiàn)自主性，不能被正常的反饋機(jī)制所抑制。排除其他可引起綜合征的原因。腫瘤經(jīng)特異性治療（如手術(shù)、化療、放療等）后，激素水平下降。內(nèi)分泌綜合征癥狀緩解。在外科手術(shù)時(shí)取腫瘤的動(dòng)靜脈血測(cè)激素。證明靜脈血中激素水平高于動(dòng)脈?；蛴脤?dǎo)管術(shù)取引流腫瘤靜脈血與另一遠(yuǎn)離腫瘤的靜脈血樣作比較，證明腫瘤血中激素含量明顯升高。在腫瘤的提取物中用放療法或生物法證實(shí)激素的存在。

2021/3/29星期一8伴腫瘤的高鈣血癥–鑒別診斷

通常無癥狀性高鈣血癥一般見于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；多數(shù)情況下，惡性腫瘤所致的高鈣血癥表現(xiàn)嚴(yán)重、難于處理(如伴有貧血、體重減輕、低蛋白血癥等)，且惡性腫瘤患者從發(fā)現(xiàn)高鈣血癥到死亡的時(shí)間常常不到6個(gè)月；如果患者無其他癥狀而僅有高鈣血癥，或有高鈣血癥的某些表現(xiàn)如腎結(jié)石時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1～2年，那么惡性腫瘤的可能性非常小。

2021/3/29星期一9伴腫瘤的高鈣血癥–鑒別診斷

放射免疫(雙抗法)檢測(cè)PTH和用特異的放射免疫分析法檢測(cè)血中的PFHrP（富組氨酸蛋白），對(duì)于高鈣血癥的鑒別診斷具有重要意義；仔細(xì)了解患者的飲食習(xí)慣以及服用各種維生素和藥物的歷史對(duì)于發(fā)現(xiàn)某些少見病因具有不可低估的價(jià)值。對(duì)疑診為維生素D3中毒或結(jié)節(jié)病等肉芽腫性疾病者，檢測(cè)血漿25(OH)D3、或1，25-(OH)2D3水平具有重要的鑒別價(jià)值。

2021/3/29星期一10伴腫瘤的高鈣血癥–治療腫瘤高鈣血癥是一種內(nèi)科急癥，作為腫瘤?？漆t(yī)生要準(zhǔn)確、及時(shí)診斷，并立即作出處理，避免導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。補(bǔ)-利促排療法抑制骨質(zhì)再吸收糖皮質(zhì)激素、前列腺素合成抑制劑和透析停止高鈣飲食，維生素D，A或其它維甲酸類藥物病因治療2021/3/29星期一11伴腫瘤的高鈣血癥–治療方案1.補(bǔ)-利促排療法

(1)輕度(≤3.0mmol/L)：靜脈輸注0.9%氯化鈉(≥2L，尿鈉量≥300mmol/d)，必要時(shí)可用小劑量的呋塞米(40～160mg/d)或依他尼酸(50～200mg/d)，使尿鈣排泄量增加至少2.5～7.5mmol/d(100～300mg/d)，24h內(nèi)血鈣水平下降0.25～0.75mmol/L(1～3mg/dl)。(2)重度高鈣血癥(≥3.7mmol/L)：強(qiáng)力利尿，靜脈輸注鹽水(4～6L)和使用大劑量的呋塞米(100mg，1次/2h)或依他尼酸(40mg，1次/2h)以加強(qiáng)鈉-鈣利尿作用，使尿鈣排出達(dá)25mmol/d(1000mg/d)，24h血鈣水平下降1mmol/L(4mg/dl)以上。注意：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、血鎂和心功能(靜脈壓)，以防低鉀、低鎂血癥和肺水腫，特別是強(qiáng)力利尿時(shí)至少補(bǔ)鉀60mmol/d，補(bǔ)鎂60mmol/d。

2021/3/29星期一12伴腫瘤的高鈣血癥–治療方案2.抑制骨質(zhì)再吸收

(1)二磷酸鹽：阿侖膦酸鈉(福善美)，10mg/d，口服，以抑制骨質(zhì)吸收。帕米膦酸二鈉，60mg溶于1000ml生理鹽水中緩慢靜脈滴注。

(2)降鈣素:降鈣素(合成鮭魚降鈣素，密鈣息)：5～10U/kg/d，加入500ml生理鹽水中，緩慢靜脈滴注(6h以上)；降鈣素(合成鰻降鈣素，益鈣寧)，40U，肌注，2次/d，可根據(jù)血鈣變化適當(dāng)調(diào)整。

(3)普卡霉素：毒性較大，有為二磷酸鹽取代之勢(shì)。

2021/3/29星期一13伴腫瘤的高鈣血癥–治療方案3.若血磷＜1mmol/L(3mg/dl)者，可選用磷酸鹽：250mg磷，1次/6h，口服；若高鈣危象，則予1500mg磷，1次/12h，靜滴，直至血磷達(dá)2mmol/L(6mg/dl)。應(yīng)監(jiān)測(cè)血磷，注意異位鈣化和肝、腎、骨髓毒性。4.其他療法：糖皮質(zhì)激素對(duì)某些溶骨性惡性腫瘤所致的高鈣血癥有效，特別是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤。高鈣血癥并發(fā)急、慢性腎衰者應(yīng)予以透析治療，降鈣素與糖皮質(zhì)激素合用亦可試用。吲哚美辛（前列腺素合成抑制劑）僅適于某些假性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥者。

2021/3/29星期一14伴腫瘤的高鈣血癥–治療方案5.長(zhǎng)期治療中一種安全的療法是限制飲食中的鈣，同時(shí)給予氯化鈉或聯(lián)用速尿，并口服中等劑量的磷酸鹽。此外，二磷酸鹽可能是一種有前途的藥物；絕經(jīng)后婦女，可酌情給予雌激素替代治療。6.病因治療如甲旁亢的手術(shù)治療，慢性腎衰的透析治療等。

2021/3/29星期一15伴腫瘤的高鈣血癥–預(yù)防預(yù)防：積極治療原發(fā)疾病，根據(jù)腫瘤的具體情況選擇手術(shù)、化療、放療及其它治療。預(yù)后：輕度高鈣血癥一般無癥狀，中度和重度者常有癥狀，重度者可出現(xiàn)高鈣危象。惡性腫瘤患者從發(fā)現(xiàn)高鈣血癥到死亡的時(shí)間常常不到6個(gè)月。晚期癌癥病人出現(xiàn)高鈣血癥是一不良的預(yù)后指標(biāo)，約

50%的病患會(huì)在30天內(nèi)死亡

2021/3/29星期一16伴腫瘤的高鈣血癥–注意任何癌癥病人若具多尿，意識(shí)改變，或消化道癥狀應(yīng)評(píng)量有無高鈣血癥。

伴腫瘤的高鈣血癥易誘發(fā)洋地黃中毒，應(yīng)警惕。

伴腫瘤的高鈣血癥有干擾抗利尿激素的作用，因此可以導(dǎo)致多尿和煩渴。明顯的高鈣血癥可伴有腎功能可逆性的減退。如果高鈣血癥持續(xù)存在，腎功能將發(fā)生永久性的損害，特別是當(dāng)血磷也升高時(shí)，高鈣血癥可導(dǎo)致腎鈣化和間質(zhì)性腎炎，腎結(jié)石也可發(fā)生。

2021/3/29星期一17雙膦酸鹽雙膦酸鹽主要用于治療癌癥骨轉(zhuǎn)移引起的頑固性疼痛、高鈣血癥,預(yù)防或減少病理性骨折、脊髓壓迫的發(fā)生。有效率：氯屈膦酸為50%～