射頻治療三叉神經(jīng)痛(醫(yī)學(xué))

三叉神經(jīng)痛的

射頻治療

彭勝

北京嘉澤東博三叉神經(jīng)醫(yī)學(xué)研究院三叉神經(jīng)痛

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是一種常見(jiàn)病，多發(fā)生于中老年人，是一種以面部三叉神經(jīng)分布區(qū)反復(fù)出現(xiàn)短暫性電擊樣劇烈性疼痛為特點(diǎn)的疾病。它嚴(yán)重的危害著病人的身心健康，直接影響著其正常的工作和生活，因其治療困難，疼痛難以忍受，使病人有一種痛不欲生的感覺(jué)，因此，人們稱之為最痛苦、最頑固的一種疾病，稱為“天下第一痛”三叉神經(jīng)分布三叉神經(jīng)分布發(fā)病率原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是臨床上一種常見(jiàn)病，多見(jiàn)于中老年國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)患病率182.8/10萬(wàn)人，年發(fā)病率3～5/10萬(wàn)人射頻歷史1931年：三叉神經(jīng)半月節(jié)電凝法治療三叉神經(jīng)痛；1974年：三叉神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)射頻熱凝技術(shù)射頻治療技術(shù)（RF）是通過(guò)特定的穿刺針精確輸出超高頻無(wú)線電波，使局部組織產(chǎn)生局部高溫，起到凝固或切割的作用，從而治療疾病的技術(shù)，稱為射頻熱凝或射頻消融。國(guó)內(nèi)射頻治療簡(jiǎn)史程學(xué)銘1979王忠誠(chéng)1983耿溫琦1983許建平1984張紀(jì)，段國(guó)升1985徐貴印1985江澄川1986譚郁玲1986孟廣遠(yuǎn)1989袁昌彪1993吳承遠(yuǎn)1996張偉杰1998臨床表現(xiàn)常見(jiàn)于40歲以上的人群女性多于男性右側(cè)發(fā)病高于左側(cè)一般存在特有的扳機(jī)點(diǎn)劇烈、閃電樣疼痛發(fā)作疼痛范圍嚴(yán)格的限于三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)單獨(dú)V1支疼痛少于5%V1和V3同時(shí)受累者罕見(jiàn)臨床表現(xiàn)雙側(cè)疼痛發(fā)病率僅占1-5%非占位性病變壓迫引起的三叉神經(jīng)痛無(wú)明顯陽(yáng)性體征疼痛的發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度有逐漸加重的趨向藥物的治療效果隨病情進(jìn)展而下降臨床上自愈者極為罕見(jiàn)。治療方法保守療法手術(shù)治療手術(shù)治療破壞性手術(shù)無(wú)水酒精、甘油、阿霉素神經(jīng)撕脫術(shù)射頻溫控?zé)崮g(shù)微球囊加壓術(shù)立體定向放射外科：伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)部分感覺(jué)根切斷術(shù)甘油甘油甘油球囊壓迫伽瑪?shù)妒中g(shù)治療功能性手術(shù)微血管減壓術(shù)減壓術(shù)射頻熱凝的基本原理高溫可引起細(xì)胞的凋亡和壞死。凋亡是細(xì)胞接受外界信號(hào)刺激后自行控制發(fā)生的自我死亡過(guò)程。當(dāng)熱刺激相對(duì)溫度較低時(shí)細(xì)胞發(fā)生凋亡，當(dāng)溫度較高時(shí)則發(fā)生壞死。由于射頻溫度較高，故主要導(dǎo)致神經(jīng)組織的壞死，從而達(dá)到毀損的目的。射頻熱凝的基本原理射頻熱凝療法是一種微創(chuàng)傷性神經(jīng)毀損療法，其利用可控溫度作用于神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干和神經(jīng)根等部位，使其蛋白凝固變性，使得神經(jīng)膜電位短路、消失，使整個(gè)神經(jīng)不能產(chǎn)生去極化，該神經(jīng)感覺(jué)沖動(dòng)也即無(wú)法產(chǎn)生，從而達(dá)到止痛目的。由于傳到痛覺(jué)的無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維在70-75度就發(fā)生變性，而傳到觸覺(jué)的有髓鞘神經(jīng)纖維能耐受更高的溫度。射頻熱凝的基本原理這樣就能利用不同神經(jīng)纖維對(duì)溫度耐受的差異性，有選擇性的破壞半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)傳到面部痛覺(jué)的細(xì)纖維，而保存對(duì)熱力抵抗力較大的傳到觸覺(jué)的粗纖維。因此利用溫控射頻熱凝技術(shù)可選擇性的破壞感覺(jué)神經(jīng)的痛覺(jué)纖維而相對(duì)保存觸覺(jué)纖維和運(yùn)動(dòng)纖維，既可以解除疼痛又可部分或全部保留觸覺(jué)及運(yùn)動(dòng)適應(yīng)癥原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人長(zhǎng)期服用較大劑量的卡馬西平或和苯妥英鈉的患者經(jīng)嚴(yán)格、正規(guī)藥物治療無(wú)效或不能耐受藥物副作用的三叉神經(jīng)痛病人乙醇封閉、甘油注射、y刀或手術(shù)治療無(wú)效的三叉神經(jīng)痛病人適應(yīng)癥各種復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人：MVD、射頻熱凝、化學(xué)破壞、撕脫、伽瑪?shù)兜饶昀象w弱不能耐受或不愿接受開(kāi)顱手術(shù)治療的三叉神經(jīng)痛病人部分繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛禁忌癥不合作者穿刺部位皮膚和深層組織內(nèi)有感染病灶腫瘤壓迫性三叉神經(jīng)痛病人（先去因）嚴(yán)重高血壓、冠心病、肝腎功能損害者或不穩(wěn)定期凝血機(jī)制障礙，有出血傾向或正在進(jìn)行抗凝治療裝有心臟起搏器的病人優(yōu)勢(shì)微創(chuàng)手術(shù)比較安全，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率極低年老體弱多病者有時(shí)也可施行治療操作簡(jiǎn)便，即時(shí)顯效消除疼痛，觸覺(jué)大部分存在初次手術(shù)不成功，還可重復(fù)進(jìn)行。復(fù)發(fā)后也可再次治療，仍然有效費(fèi)用低，治療成功可停止藥物治療避免了藥物治療帶來(lái)的不良反應(yīng)住院周期短射頻治療

C臂引導(dǎo)下射頻介入治療射頻治療

單純第1、2、3支痛射頻治療眶上神經(jīng)射頻鎮(zhèn)痛仰臥，眶上眉弓處，眼眶上緣中內(nèi)1/3交界處摸出切跡或找到放射性痛點(diǎn)位置，標(biāo)記，穿刺，找到觸電樣感覺(jué)80度，熱凝1分鐘射頻治療眶下神經(jīng)射頻鎮(zhèn)痛仰臥位，現(xiàn)在經(jīng)過(guò)瞳孔的鼻中線的平行線上摸出孔或眼外角到上唇中點(diǎn)連一線再有眼內(nèi)角外1厘米處向同側(cè)口角連一線，交叉點(diǎn)即為體表投影，在投影內(nèi)下方進(jìn)針即可入孔后熱凝1分鐘，80度解剖圖射頻治療下頜神經(jīng)射頻鎮(zhèn)痛穿刺點(diǎn)取顴弓下緣中點(diǎn)，即眼眶外緣與外耳道間距離的中點(diǎn)仰臥，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，垂直刺入皮膚，推進(jìn)4厘米，不超過(guò)5厘米，即可觸及翼突外板根部的骨面，此深度相當(dāng)于穿刺點(diǎn)至卵圓孔的距離，然后退針，針尖向后成15-20度角略微向上重新刺入相同深度，出現(xiàn)放射痛表明刺中下頜神經(jīng)射頻治療電刺激定位2HZ2V輕微肌搐75度、80度各熱凝1分鐘射頻治療

半月神經(jīng)節(jié)熱凝術(shù)前準(zhǔn)備病人及家屬談話：治療現(xiàn)狀與選擇原則治療過(guò)程，并發(fā)癥（包括皮膚麻木、復(fù)發(fā)率）辦理簽字手續(xù)，明確對(duì)神經(jīng)毀損程度要求對(duì)于高齡者須行心電圖、胸透、血常規(guī)和出凝血時(shí)間檢查，以排除嚴(yán)重疾病。術(shù)中有誘發(fā)心肺疾病的可能射頻治療

術(shù)前停用卡馬西平等止痛藥物嚴(yán)重高血壓者要求術(shù)前控制血壓，使之接近正常范圍CT明確無(wú)穿刺路徑腫瘤，顱底X線卵圓孔正常無(wú)出凝血障礙、急性感染，臟器衰竭男性面部備皮，禁食8小時(shí)術(shù)前30分抗菌素射頻治療

顱底片辨認(rèn)卵圓孔位于巖骨尖上方雙顴弓根部水平連線三分之一交界處腭骨向下延長(zhǎng)線上內(nèi)側(cè)-破裂孔外方-棘孔內(nèi)上方-圓孔下方-頸動(dòng)脈孔、頸靜脈內(nèi)下方-枕骨大孔顱底位射頻治療

半月神經(jīng)節(jié)位于顱中窩內(nèi)側(cè)面卵圓孔內(nèi)后上方周圍包裹有硬膜囊內(nèi)側(cè)海綿竇、頸內(nèi)靜脈孔卵圓孔：孔口直徑5-10mm,孔道長(zhǎng)度5-8mm半月神經(jīng)節(jié)射頻治療

進(jìn)入手術(shù)室后病人仰臥檢查臺(tái)上，檢查角膜反射與患者核對(duì)患側(cè)、支、扳機(jī)點(diǎn)并在臉上標(biāo)記肩后墊小枕使頸后伸和下頦抬高靜脈套針連接三通開(kāi)關(guān)輸液，鼻管吸氧4升/分監(jiān)測(cè)EKG、NIBP和SpO2半月節(jié)射頻治療寬膠布固定額頭，約束帶固定四肢臂部或胸部連接射頻儀相關(guān)電極板無(wú)菌操作：整面部至額部和鎖骨下部皮膚消毒，鋪巾，操作者穿無(wú)菌衣戴手套射頻治療

顯示卵圓孔X線取頦斜透視位：透照器對(duì)著顴骨下方向健側(cè)旋轉(zhuǎn)15-25度角，透亮的卵圓孔位于巖骨內(nèi)上方，上頜骨的后牙槽與下頜骨切跡的連線上將卵圓孔調(diào)節(jié)到下頜骨升支內(nèi)側(cè)中上1/3處皮膚放金屬標(biāo)識(shí)射頻治療顯示卵圓孔射頻治療

X線引導(dǎo)下穿刺卵圓孔不能辨認(rèn)時(shí)取顱底位透視：頦骨抬高，雙側(cè)顴弓對(duì)稱雙顴弓根部水平連線上三分之一交界處上頜骨后牙槽向下延長(zhǎng)線外側(cè)位于巖骨尖內(nèi)上方內(nèi)方-破裂孔，外下方-棘孔下方-頸動(dòng)脈孔、頸靜脈孔內(nèi)下方-枕骨大孔顱底位進(jìn)入卵圓孔射頻治療卵圓孔的解剖變異呈單孔者占88.2%多孔者占8.2%卵圓孔后壁缺如，與頸動(dòng)脈管或棘孔相連占3.6%。顱骨發(fā)育異?？蓪?dǎo)致卵圓孔形態(tài)改變，如呈裂隙狀或長(zhǎng)軸走向異常，顱骨顱骨顱骨顱骨顱骨顱骨顱骨顱骨顱骨射頻治療

麻醉—無(wú)痛射頻專門麻醉監(jiān)測(cè)、給藥、處理高血壓和心律備用：Atropine1mg、壓寧定25mg/5ml，面罩吸氧冠心病老人ID硝酸甘油20mg/200ml入室后：IV芬太尼20-30ug/次，共2-3次，SPO296%以下停穿刺前靜注丙泊酚0.6-1.2mg/kg，注射后1分鐘入睡，5-10分醒

局麻2%XY至骨面射頻治療每次穿刺或加溫前再注射一次丙泊酚入睡后一旦血氧低，首先托下頜保證呼吸道暢通進(jìn)孔心律突慢，停操作或Atropine0.5mg血壓過(guò)高：IV壓寧定5mg/1ml,或硝酸甘油1mg/2ml射頻治療

卵圓孔與三叉神經(jīng)節(jié)卵圓孔是第3支出顱經(jīng)過(guò)處卵圓孔口直徑5-10mm，孔道5-8mm三叉神經(jīng)節(jié)位于卵圓孔內(nèi)上方的顱內(nèi)孔口與神經(jīng)節(jié)的關(guān)系：最內(nèi)側(cè)：第1支，最深中央：第2支外側(cè)第3支，最淺半月節(jié)半月節(jié)射頻治療

穿刺病人取仰臥位，半月節(jié)穿刺時(shí)一般采用Hartel前入路穿刺法，即在病人患側(cè)口角外下3cm（A）點(diǎn)，患側(cè)外耳孔（B）點(diǎn)及同側(cè)瞳孔（C）點(diǎn)三點(diǎn)做AB及AC連線常規(guī)消毒、鋪巾，局麻取A點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，使用前端裸露0.5cm的8號(hào)絕緣穿刺針，針尖對(duì)準(zhǔn)同側(cè)卵圓孔，針身保持通過(guò)AB、AC兩線與面部垂直的兩個(gè)平面上，緩慢進(jìn)針，直到卵圓孔穿刺射頻治療射頻治療射頻治療

穿刺當(dāng)針頭接近或進(jìn)入卵圓孔時(shí)，病人出現(xiàn)劇痛，有一種穿透筋膜的突破感。再進(jìn)針0.5-1cm即可達(dá)半月神經(jīng)節(jié)，如受阻稍微移動(dòng)，一般進(jìn)針深度不超過(guò)6-7cm在拔除針芯一般有腦脊液流出，C臂透視證實(shí)針尖位于斜坡最高處根據(jù)疼痛分布區(qū)的不同調(diào)整針尖的位置射頻治療

穿刺進(jìn)針點(diǎn)和方向：第1支：孔內(nèi)側(cè)，口外3cm第2支：孔中央，口外2.5cm第3支：孔外側(cè)，口外1.5cm針尖與X線投照光束中心平行進(jìn)針，對(duì)準(zhǔn)卵圓孔連續(xù)透視：不需猜測(cè)和反復(fù)提插間歇透視：每1-2cm透視一次，修正針尖后前進(jìn)射頻治療射頻治療射頻治療

進(jìn)入卵圓孔針尖接近卵圓孔：醫(yī)生須檢查口內(nèi)是否有針，一旦進(jìn)入重新更換新針針進(jìn)入卵圓孔：似進(jìn)入橡皮樣感病人口頭或肢體反應(yīng)射頻治療

卵圓孔內(nèi)穿行X線透照儀改側(cè)位，辨認(rèn)斜坡緩慢進(jìn)針至接近斜坡線卵圓孔內(nèi)前進(jìn)常劇痛，心動(dòng)過(guò)緩清醒病人IV丙泊酚3-5mlHR低于50次暫停操作，IVAtropine0.5mg射頻針進(jìn)入了卵圓孔射頻治療

進(jìn)入了三叉神經(jīng)節(jié)針尖在斜坡線與巖骨交界點(diǎn)第3支針尖斜坡線下2-3mm第2支針尖斜坡線上第1支斜坡線上1-2mm,不大于3mm針尖拔出見(jiàn)腦脊液側(cè)位片側(cè)位片側(cè)位片示意圖射頻治療射頻治療射頻治療

電刺激測(cè)試病人清醒，進(jìn)行電刺激50HZ，<0.5V，靶神經(jīng)明顯酸脹感第1、2支：2HZ,0.4V以上無(wú)咀嚼肌收縮第3支：2HZ、0.5V下頦異感，咀嚼肌收縮第2支：有/并第3支反應(yīng)，針向前進(jìn)1mm

電生理定位根據(jù)三叉神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)的感覺(jué)阻抗數(shù)據(jù)或疼痛范圍，判斷電極是否達(dá)到相應(yīng)的靶點(diǎn)。若超過(guò)2V的電壓刺激才能引起疼痛，提示針尖位置不理想，應(yīng)予調(diào)整電極位置

溫度與時(shí)間從65℃開(kāi)始，每次升高5℃，最高溫度控制在70～75℃，分4～6次毀損，持續(xù)時(shí)間每次0.5～1min。術(shù)中測(cè)定相應(yīng)部位疼痛是否消失，并觀察觸摸扳機(jī)點(diǎn)時(shí)是否還能誘發(fā)疼痛發(fā)作。術(shù)畢應(yīng)檢測(cè)觸覺(jué)，觀察患者觸覺(jué)保存范圍及角膜反射等。

射頻治療如果要求麻木者，再靜推一次Propofol第2、第3支加熱至75-80度，至靶區(qū)域痛覺(jué)明顯減退、皮膚輕度麻木第2、第3支加熱至75-80度至靶區(qū)域痛覺(jué)明顯減退、皮膚輕度麻木80度神經(jīng)節(jié)細(xì)胞已毀損射頻治療

射頻熱凝要注意80度疼痛部分緩解，延長(zhǎng)熱凝時(shí)間80度疼痛完全不緩解，再調(diào)整針尖位置盲目增加溫度并不增加神經(jīng)毀損范圍和程度第1支毀損最關(guān)鍵：60度開(kāi)始，每次提高1度，60度、62度、72度各持續(xù)60秒第1、2支感覺(jué)明顯減退，角膜反射輕微減退停加溫術(shù)后處理留院觀察3天，預(yù)防性抗菌素肯定療效并安慰術(shù)前卡馬西平等止痛藥繼續(xù)服用，漸漸減量，完全不痛后停（約1天-2周）有不舒服酸麻感者，應(yīng)用阿米替林手術(shù)效果疼痛即刻緩解率在91-99%之間由于電極針不能穿入卵圓孔或反復(fù)穿刺使病人不能耐受或由于其他原因迫使手術(shù)停止者占6%，無(wú)死亡發(fā)生效果不好原因解剖異常：卵圓孔或神經(jīng)走向畸形，術(shù)前顱底片確認(rèn)，影像引導(dǎo)治療效果異常時(shí)以安全為主溝通問(wèn)題：患者溝通不準(zhǔn)確語(yǔ)言不通恐懼心理理解錯(cuò)誤或表達(dá)錯(cuò)誤注意事項(xiàng)嚴(yán)格操作規(guī)程，慎重掌握穿刺方向和深度。前入路時(shí)穿刺深度要控制在6-7.5cm，不可過(guò)深，否則可能傷及頸內(nèi)動(dòng)靜脈或眶上裂，引起嚴(yán)重并發(fā)癥對(duì)第2支疼痛者，從卵圓孔中間進(jìn)針較好；對(duì)第3支疼痛，從外側(cè)進(jìn)針較好，對(duì)第1支痛從內(nèi)側(cè)進(jìn)針對(duì)第1支進(jìn)行射頻治療時(shí)，加熱要緩慢，注意保護(hù)角膜反射。加熱后，要注意仔細(xì)行面部感覺(jué)檢查出現(xiàn)紅斑，神經(jīng)根受熱損傷，痛覺(jué)喪失的表現(xiàn)。紅斑一般于低溫時(shí)出現(xiàn)，紅斑的出現(xiàn)可以作為觀察射頻治療是否成功的局限于受累神經(jīng)分布區(qū)的客觀標(biāo)志之一注意事項(xiàng)熱凝后如痛覺(jué)消失，說(shuō)明手術(shù)成功，否則應(yīng)增加溫度，延長(zhǎng)時(shí)間30秒，直至滿意病人出現(xiàn)感覺(jué)減退后，應(yīng)觀察15分鐘，以便確定破壞是否穩(wěn)定明確卵圓孔，保持穿刺針對(duì)著卵圓孔進(jìn)針不正確辨認(rèn)卵圓孔，或盲探進(jìn)針易發(fā)并發(fā)癥注意事項(xiàng)穿刺方向錯(cuò)誤導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率：

5-17%太靠?jī)?nèi)，穿到眶下裂太靠后、內(nèi)，進(jìn)入破裂孔，術(shù)后易復(fù)視太靠后、下，進(jìn)入頸靜脈孔，術(shù)后頭痛大量出血：終止操作，局部壓迫，用止血藥大于80度無(wú)感覺(jué)減退需調(diào)整針尖或停止手術(shù)注意事項(xiàng)影像引導(dǎo)下穿刺避免過(guò)高溫度：致去傳入神經(jīng)性痛，角膜反射喪失靜脈麻醉：不讓病人再受劇痛傷害術(shù)前足量鎮(zhèn)痛藥，術(shù)中睡眠下穿刺和熱凝，疼痛復(fù)發(fā)是再次主動(dòng)來(lái)院治療手術(shù)并發(fā)癥面部感覺(jué)障礙、麻木：94%面部感覺(jué)減退

5%病人麻木或異樣不適

12%長(zhǎng)期存在面部感覺(jué)障礙

0.2-5%痛性感覺(jué)缺失眼部損害：角膜反射減退3-10%

神經(jīng)性麻痹1-5%

復(fù)視0.3-3%手術(shù)并發(fā)癥運(yùn)動(dòng)支損害：6-9周恢復(fù)帶狀皰疹頸內(nèi)動(dòng)脈損傷腦脊液漏其他：包括顱神經(jīng)麻痹、動(dòng)靜脈漏、腦膜炎、唾液分泌異常等總結(jié)總結(jié)：并發(fā)癥發(fā)生的原因之一是穿刺方向錯(cuò)誤穿刺方向過(guò)于向前極易刺入眶下裂，造成視神經(jīng)和相關(guān)顱神經(jīng)損傷過(guò)于向后，可刺傷顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈，甚至可刺至頸靜脈孔，致后組顱神經(jīng)損傷刺入過(guò)深或太靠?jī)?nèi)側(cè)，可損傷頸內(nèi)動(dòng)脈和海綿竇及其側(cè)壁有關(guān)顱神經(jīng)并發(fā)癥處理紗布封眼避免摸擦眼睛，不到污染場(chǎng)所，外出帶眼鏡保護(hù)。角膜消失在術(shù)后第2天，常規(guī)做角膜裂隙燈檢查。早發(fā)現(xiàn)、早治療角膜上皮脫落可預(yù)防麻痹性角膜炎發(fā)生必要時(shí)縫合眼睛角膜反射消失及角膜炎的處理措施單純角膜反射消失：

1、肌注彌可保針，一次一支，一日一次，三個(gè)月

2、用左氧氟沙星滴眼液滴眼睛，一次一滴，一日四次。角膜反射消失及角膜炎的處理措施出現(xiàn)眼睛發(fā)紅的患者：

1、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠，商品名：速高捷。

2、更昔洛韋眼用凝膠，商品名：麗科明。

3、左氧氟沙星滴眼液，商品名：海倫。

4、肌注彌可保針。

5、三種眼藥中間相隔20分鐘再滴。角膜反射消失及角膜炎的處理措施出現(xiàn)眼睛發(fā)紅、角膜缺失、水腫：

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