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word版本——可修改、可編輯第1頁(yè),共2頁(yè)無錫市職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料接收單(合同、協(xié)議書范本)甲方:**單位或個(gè)人乙方:**單位或個(gè)人簽訂日期:**年**月**日簽訂地點(diǎn):**省**市**地?zé)o錫市職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料接收單
無錫市職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料接收單
No.
一、用人單位
單位名稱(蓋章):
社保代碼:
工傷認(rèn)定書領(lǐng)取方式:□郵政速遞、□自行前往工傷處領(lǐng)取
郵寄地址及郵政編碼:
聯(lián)系人姓名:
聯(lián)系人手機(jī):
二、受傷職工
姓名:
性別:
社保代碼:
身份證號(hào)碼:
工傷認(rèn)定書領(lǐng)取方式:□郵政速遞、□自行前往工傷處領(lǐng)取
郵寄地址及郵政編碼:
聯(lián)系人姓名:
聯(lián)系人手機(jī):
三、報(bào)送材料
序號(hào)材料名稱報(bào)送的打√頁(yè)數(shù)序號(hào)材料名稱報(bào)送的打√頁(yè)數(shù)
1、申請(qǐng)表一式二份□
2、用人單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照□
3、勞動(dòng)合同□
4、診斷證明和診療資料□
5、受傷職工身份證□
6、受傷職工考勤記錄□
7、作息時(shí)間□
8、上下班路線圖□
9、公安交管部門責(zé)任認(rèn)定書□
10、居住地證明□
11、證人證言及資格證明□
12、□
13、□
14、□
15、□
16、□
我局于年月日接收到上述打"√"的申報(bào)材料。
報(bào)送人簽名:接收人簽名:
聯(lián)系電話:聯(lián)
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