外科中青年醫(yī)師綜合技能展示大賽-普外科病例教學課件

第一屆外科中青年醫(yī)師綜合技能展示大賽

第一頁，共二十八頁?！静±懻摗考に匾蕾嚨南莱鲅复蟛壳谐g后吻合口瘺作者:2第二頁，共二十八頁。病例【一般資料】：性別：男性年齡：61歲入院日期：2022-02-20根底病史：痛風20余年，長期非正規(guī)服用激素高血壓病史5年，不規(guī)那么服藥胃潰瘍伴出血史5年兩周前外傷致右鎖骨骨折第三頁，共二十八頁。病例【主訴】：

反復多發(fā)關節(jié)紅腫、疼痛20年，黑便10天。第四頁，共二十八頁。病例【病史】：反復發(fā)作痛風20余年長期口服地塞米松+雙氯酚酸，每月服藥時間>3周

5年前曾有黑便1次，經(jīng)止血對癥治療后好轉(zhuǎn)

10天前開始解柏油樣黑便3次，總量約300g

外院予洛賽克+立止血+VitK1等止血治療后好轉(zhuǎn)

3天前出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、周身關節(jié)酸痛、少尿、肢體水腫入住本院內(nèi)分泌科第五頁，共二十八頁。病例【體檢】：T39.4℃，P110次/分，R19次/分，BP128/80mmHg貧血貌，向心性肥胖，肢體水腫右上肢腫脹明顯，皮溫高，觸痛〔+〕第六頁，共二十八頁。病例【輔助檢查】：血常規(guī)〔蘇州圣愛醫(yī)院2022-02-19〕：WBC19.0×109/L,N88.4%，Hb79g/L。胃鏡〔無錫市解放軍101醫(yī)院，2022-02-08〕：胃竇潰瘍伴出血。第七頁，共二十八頁。病例【診斷】：痛風胃竇潰瘍伴出血高血壓病低蛋白血癥右側(cè)鎖骨骨折失血性貧血

第八頁，共二十八頁。病例【治療經(jīng)過】：1.內(nèi)科治療保護胃粘膜、制酸止血降尿酸、促進尿酸排泄、止痛對癥處理抗感染靜脈應用地塞米松緩解病癥，并逐漸減量輸注白蛋白以支持、糾正低蛋白第九頁，共二十八頁。病例【治療經(jīng)過】：2.消化道出血搶救〔住院第9天〕腹痛腹脹，黑便約300g，嘔血約400ml。予奧美拉唑、生長抑素、去甲腎上腺素等治療，效果欠佳，查血常規(guī)示Hb54g/L，考慮消化道大出血，急診手術。第十頁，共二十八頁。病例【治療經(jīng)過】：3.手術情況：術中見胃小彎1×1cm大小潰瘍，內(nèi)有2mm大小血管外露，行胃大部切除術〔Billroth-Ⅰ〕，傷口減張縫合，術后診斷：胃竇小彎潰瘍伴出血，失血性貧血，高血壓病，低蛋白血癥，右側(cè)鎖骨骨折，痛風。第十一頁，共二十八頁。病例【治療經(jīng)過】：4.術后病理：〔胃小彎〕慢性消化性潰瘍。第十二頁，共二十八頁。病例【治療經(jīng)過】：5.術后的問題：激素的使用低蛋白血癥感染水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂切口愈合第十三頁，共二十八頁。病例【治療經(jīng)過】：6.吻合口瘺：術后第10天，切口下段膿性滲出，考慮切口感染，予局部撐開，紗條引流。術后第11天，切口中段見膽汁樣黃色混濁液體滲出，口服造影劑作CT檢查提示消化道瘺可能?？诜浪{后切口有藍色，證實吻合口瘺。第十四頁，共二十八頁。病例【治療經(jīng)過】：7.處理：胃腸減壓，空腸營養(yǎng)管置入，逐步從TPN過度到EN。切口留置22f橡膠管引流，減少切口污染。改短效激素維持量給予。繼續(xù)加強抗感染治療。適當予生長激素促進吻合口及切口愈合。第十五頁，共二十八頁。【討論】長期使用激素患者吻合口瘺的預防和治療第十六頁，共二十八頁。討論【長期使用激素患者吻合口瘺的預防和治療】：長期使用糖皮質(zhì)激素的后果：影響手術創(chuàng)口愈合降低機體的手術應激耐受能力AxelrodL.Perioperativemanagementofpatientstreatedwithglucocorticoids.EndocrinolMetabClinNorthAm,2003,32(2):367-383.王衛(wèi)民,張瀾,張靜濤,等.長期應用腎上腺糖皮質(zhì)激素患者的圍手術期處理.中華腹部疾病雜志,2003,3(8):594-595.第十七頁，共二十八頁。討論【圍手術期預防】：糖皮質(zhì)激素應用與腎上腺皮質(zhì)功能保護術前預防措施術中預防措施術后預防措施第十八頁，共二十八頁。討論【圍手術期預防】：糖皮質(zhì)激素應用及腎上腺皮質(zhì)功能保護：正常人在應激狀態(tài)下激素分泌可達根底量的10倍以上長期使用激素患者腎上腺素功能相對不全保護性使用糖皮質(zhì)激素可預防腎上腺皮質(zhì)功能不全劑量應相當于外科應激所需量〔1-4倍維持量〕HermusAR,ZelissenPM.Diagnosisandtherapyofpatientswithadrenocorticalinsufficiency.NedTijdschrGeneeskd,1998,142(17):944-949.第十九頁，共二十八頁。討論【圍手術期預防】：術前預防措施：糾正低蛋白血癥胃疾病術前常規(guī)禁食1-2d結(jié)腸疾病術前嚴格腸道準備第二十頁，共二十八頁。討論【圍手術期預防】：術中預防措施：無損傷縫合針線〔atraumaticneedle〕胃腸道減壓醫(yī)用膠和止血紗布的應用劉穎斌,彭淑鏞,彭承宏,等.長期應用糖皮質(zhì)激素患者術后吻合口瘺的預防.中國實用外科雜志,2001,21(6):339-340.第二十一頁，共二十八頁。討論【圍手術期預防】：術后預防措施：反復補充白蛋白及血漿制劑腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)加強支持生長激素和生長抑素的聯(lián)合應用JackeJ,BolderU,HerrmannA,etal.Long-termriskofgastrointestinaltumorrecurrenceafterpostoperativetreatmentwithrecombinanthumangrowthhormone.JParenterEnterNutr,2000,24(3):140劉穎斌,彭淑鏞,彭承宏,等.長期應用糖皮質(zhì)激素患者術后吻合口瘺的預防.中國實用外科雜志,2001,21(6):339-340.第二十二頁，共二十八頁。討論【吻合口瘺的治療】：嚴重的營養(yǎng)缺乏和負氮平衡，保守治療是首選途徑。保持腹腔引流通暢，積極沖洗控制感染糾正負氮平衡和加強營養(yǎng)支持第二十三頁，共二十八頁。討論【吻合口瘺的治療】：早期腸內(nèi)營養(yǎng)〔EEN〕：盡早恢復合成代謝，防止TPN并發(fā)癥應激狀態(tài)下胰島素抵抗，常引起葡萄糖過?；蚋咛茄Y高分解代謝狀態(tài)蛋白質(zhì)合成率下降單純提供營養(yǎng)底物難以糾正負氮平衡陳冬利,董光龍,王為忠,等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合生長激素治療胃切除病人術后吻合口瘺.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2022,16(1):20-22.第二十四頁，共二十八頁。討論【吻合口瘺的治療】：生長激素〔GH〕：GH是促進蛋白質(zhì)合成的激素GH增加營養(yǎng)底物利用，增強營養(yǎng)支持效能促進創(chuàng)面愈合和腸粘膜的生長對控制感染有輔助作用第二十五頁，共二十八頁。討論【小結(jié)】：長用激素可影響術后愈合及降低應激耐受能力保護性激素應用、完善的術前準備、減少術中損傷、術后營養(yǎng)支持，盡可能減少并發(fā)癥引流通暢，控制感染，營養(yǎng)支持是治療吻合口瘺的關鍵EEN+GH可能加快吻合口瘺的愈合單純瘺口修補不易愈合，應防止使用腫瘤病人，生長激素應慎用第二十六頁，共二十八頁。謝謝！第二十七頁，共二十八頁。內(nèi)容總結(jié)“卡文?〞杯

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