病程記錄書寫規(guī)范

病程記錄書寫規(guī)范及注意事項(xiàng)王治全主任醫(yī)師2021/3/29星期一1一、病程記錄概念病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及更改理由、向患者及其近親屬、受委托人告知的重要事項(xiàng)等。2021/3/29星期一2二、病程記錄書寫規(guī)范（一）日常病程記錄書寫規(guī)范；日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2021/3/29星期一3對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。長期住院患者每月一次階段小結(jié)。2021/3/29星期一4（二）特殊病程記錄書寫規(guī)范1、首次病程記錄：1.1規(guī)定：首次病程記錄是患者入院后由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應(yīng)在住院后8小時(shí)內(nèi)完成。1.2、單列標(biāo)題—首次病程記錄；內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、病情估計(jì)、診療計(jì)劃；2021/3/29星期一5范例2018-08-1312:30首次病程記錄

患者，劉某某，男，70歲，已婚，漢族，永壽縣常寧鎮(zhèn)人，因突發(fā)胸骨后疼痛3小時(shí)于2018年8月13日12:30分入院，一、病例特點(diǎn)：1、老年（70歲）男性，2、發(fā)病急，病程短即3小時(shí)；3、主要癥狀是3小時(shí)前用力后突發(fā)胸骨后疼痛并向左肩左上肢放射，伴冷汗淋漓，無惡心嘔吐，含化硝酸甘油無效果，原有高血壓病史血壓180-200/90-105.4、體格檢查：T36.5，P90次/分，R18次/分，BP108/80精神差，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心率90次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理雜音。5、EKG提示前壁心肌梗死。2021/3/29星期一6二、初步診斷和診斷依據(jù)1、急性前壁心肌梗死心功能2級，診斷依據(jù)：（1）老年男性，有高血壓病史；（2）用力后突然胸骨后疼痛，大汗淋漓，放射痛，含硝酸甘油無效；（3）EKG提示心前壁心肌梗死；2、高血壓病血壓正常極高危型；診斷依據(jù)：(1)原有高血壓病史，血壓在180-200范圍，（2）入院血壓正常；（3）已有心肌梗死改變。2021/3/29星期一7三、鑒別診斷1、心絞痛（1）支持點(diǎn)為用力后突然出現(xiàn)胸骨后疼痛，且向左肩部放射，大汗淋漓，不支持點(diǎn)：（2）心絞痛一般持續(xù)不超過15分鐘，本例3小時(shí)；（3）心絞痛心電圖一般出現(xiàn)S-T壓低或抬高，本例出現(xiàn)心肌梗死改變。（4）心絞痛心肌酶譜正常，而本例心肌酶譜異常。2021/3/29星期一82、主動(dòng)脈夾層瘤以劇烈胸骨后疼痛為主，但疼痛開始就達(dá)高峰，可有放射痛，部位有所不同，個(gè)別可出現(xiàn)暫時(shí)性下肢癱瘓，X線主動(dòng)脈有明顯改變，心電圖無心肌梗死改變。3、急腹癥急性胰腺炎、消化道潰瘍穿孔、急性膽囊炎、可有上腹部疼痛，詳細(xì)詢問病史，檢查，相關(guān)化驗(yàn)可以排除。2021/3/29星期一9四、病情評估D型五、診療計(jì)劃：1、1級護(hù)理2、低鹽、低脂流質(zhì)飲食3、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、動(dòng)態(tài)觀察心電變化4、急查凝血四項(xiàng)，心肌酶譜，完善三大常規(guī)、肝功、腎功、血脂，彩色心臟B超，胸部DR,2021/3/29星期一105、給以阿司匹林、氯比若雷、低分子肝素鈣抗血小板，抗凝；尿激酶靜脈溶栓治療，辛劃他叮調(diào)脂；硝酸甘油擴(kuò)冠狀動(dòng)脈；激化液改善心肌代謝等治療。2021/3/29星期一11范例22018-08-1312:30首次病程記錄

患者，劉某某，男，70歲，已婚，漢族，永壽縣常寧鎮(zhèn)人；因轉(zhuǎn)移性右下腹痛7小時(shí)于下午15:30分步入入院。一、病例特點(diǎn)1、老年（70歲）女性2、發(fā)病急、病程7小時(shí)3、主要癥狀為持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹部，伴畏冷，惡心欲吐，大便意強(qiáng)，4、已絕經(jīng)20年。5、體格檢查的陽性體征6、輔助檢查的陽性結(jié)果；2021/3/29星期一12二、初步診斷及鑒別診斷一、急性化膿性闌尾炎依據(jù)（1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛7小時(shí)；（2）體格檢查右下腹部壓痛、腹肌緊張、反跳痛陽性，腰大肌試驗(yàn)、閉孔肌試驗(yàn)、結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性（3）輔助檢查血象增高提示感染存在；（4）B超提示闌尾腫大聲像；二、鑒別診斷：老年患者，需要與急性為十二指腸穿孔、急性胰腺炎、急性膽囊炎等鑒別，結(jié)合病史、體格檢查、相關(guān)檢查結(jié)果基本排除，B超提示闌尾腫大基本明確診斷。2021/3/29星期一13三、診療計(jì)劃1、立即完善術(shù)前檢查（凝血四項(xiàng)、肝功、腎功）及術(shù)前準(zhǔn)備工作。備皮、頭孢曲松皮試；2、急診（闌尾切除術(shù)）手術(shù)；3、術(shù)前術(shù)后給頭孢曲松、替硝唑抗感染治療，葡萄糖、生理鹽水輸液、奧美拉唑防止胃粘膜病變抗酸治療等對癥處理。2021/3/29星期一14上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師在查房過程中對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析和下一步治療意見的記錄等。2021/3/29星期一15上級醫(yī)師查房時(shí)限要求1、新入院的危重病人必須在24小時(shí)之內(nèi)完成記錄，必須有主治醫(yī)師查房記錄；48小時(shí)必須有副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；2、一般病人入院、48小時(shí)之內(nèi)必須有主治醫(yī)師查房記錄；3天之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；3、入院后病情危重人員隨時(shí)記錄上級醫(yī)師查房記錄，2日一次記錄，一般病人每周記錄1-2次，病情穩(wěn)定的一般病人7日一次記錄。2021/3/29星期一16上級醫(yī)師查房記錄具體要求1、記錄內(nèi)容要有查房醫(yī)師的具體姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、對體格檢查有無補(bǔ)充，病情分析、診斷，診斷依據(jù)、鑒別診斷，病情評估、治療分析意見。2、記錄人簽字，查房人簽字。2021/3/29星期一17范例2上級醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師查房記錄今日盧武益副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房，聽取病歷匯報(bào)，詢問病史，查體對檢查結(jié)果無補(bǔ)充，同意目前診斷：急性化膿性闌尾炎；診斷依據(jù)（1）發(fā)病急劇、時(shí)間較短7小時(shí)伴畏寒欲吐；（2）有明顯的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史；（3）右下腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腰大肌試驗(yàn)陽性、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、閉孔肌試驗(yàn)陽性；（4）白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高；（5）B超提示闌尾炎改變。病歷分型B診療意見：1、立即完善術(shù)前檢查（三大常規(guī)、肝功、腎功、凝血四項(xiàng)、傳染病四項(xiàng)、心電圖、胸片等）及術(shù)前準(zhǔn)備（頭孢曲松皮試、備皮、簽署知情同意書）2、急診（闌尾炎）切除術(shù)，3、術(shù)前術(shù)后給予頭孢曲松、替硝唑抗感染治療；輸液、奧美拉唑預(yù)防胃粘膜病變等對癥治療。

上級醫(yī)師：盧武益手簽2021/3/29星期一18主任醫(yī)師查房記錄基本內(nèi)容與副主任代理主治醫(yī)師查房記錄內(nèi)容，但是，主要添加內(nèi)容要有：對病例的分析意見，疾病鑒別意見，對治療的指導(dǎo)意見，對國內(nèi)外本病的治療進(jìn)展情況進(jìn)行重點(diǎn)描述。2021/3/29星期一19術(shù)前討論記錄1、討論時(shí)間2、討論地點(diǎn)3、主持人；4、參加人員；5、主管醫(yī)師匯報(bào)病歷6、醫(yī)師發(fā)言內(nèi)容7、討論綜合意見2021/3/29星期一20討論綜合意見1、術(shù)前診斷；2、診斷依據(jù)；3、手術(shù)適應(yīng)癥；4、手術(shù)方法5、麻醉方式6、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外情況和采取的具體防范措施；7、術(shù)后注意事項(xiàng)。2021/3/29星期一21術(shù)前主刀醫(yī)師看病人記錄今日主刀醫(yī)師盧武益副主任醫(yī)師查看病人，聽取病史匯報(bào)，查體、查閱相關(guān)輔助檢查資料及結(jié)果后，指示：診斷慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石，有手術(shù)指證，無手術(shù)禁忌癥，術(shù)前準(zhǔn)備已完成，向病人及授權(quán)委托說明代理人病情、手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、自付項(xiàng)目等，征得患者及授權(quán)委托人同意，決定明日上午行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。2021/3/29星期一22術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容包括：1、手術(shù)時(shí)間；麻醉方式；術(shù)中診斷；手術(shù)方式；手術(shù)簡要經(jīng)過，引流物名稱，數(shù)量、位置、手術(shù)標(biāo)本及其處理，2、患者術(shù)中情況、如生命體征、異常反應(yīng)、出血量，輸血、補(bǔ)液量，麻醉效果。3、術(shù)后病人返回病房情況；4、術(shù)后《首次病程記錄并搶救記錄》2021/3/29星期一23輸血治療病程記錄輸血治療病程記錄應(yīng)包括以下內(nèi)容，輸血前評估記錄、輸血（中）記錄、輸血后記錄、效果評價(jià)記錄，應(yīng)有相應(yīng)標(biāo)題，（輸血溝通記錄）。評估內(nèi)容包括：1、臨床診斷；2、引起失血、貧血的原因；3、臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析意見；4、預(yù)計(jì)輸血量何種成分，預(yù)計(jì)數(shù)量；5、根據(jù)患者年齡、病情提出輸血注意事項(xiàng)；6、輸血的感染篩選指標(biāo)結(jié)果；7、對輸血可能發(fā)生反應(yīng)的應(yīng)對措施。2021/3/29星期一24日常病程記錄應(yīng)注意的事項(xiàng)1、主要癥狀描述；2、治療用藥描述；不要使用《抗感染治療；對癥處理；營養(yǎng)支持，活血化瘀》廢話、大話。句子前面一定要有藥物名稱和具體治療目的。醫(yī)囑用什么，病程就寫什么，3、與本次住院無關(guān)的疾病用藥一定要進(jìn)行分析，用藥目的，上級醫(yī)師意見。4、臨床醫(yī)生一定要看化驗(yàn)單，一定要對異?；?yàn)單進(jìn)行分析；不要寫正?；?yàn)單數(shù)字。5、上級醫(yī)師更改治療方案一定要記入病程記錄中不可遺漏。6、特殊材料、特殊用藥、特殊檢查內(nèi)容一定要記入病程記錄。包括家屬意見。2021/3/29星期一25外科傷口換藥記錄內(nèi)容要求不論是正常切口或異常傷口，一定要進(jìn)行描述，具體內(nèi)容：1、傷口縫合情況、對合情況、針眼反應(yīng)，有無紅腫，線結(jié)反應(yīng)，波動(dòng)感，局部有無壓痛。2、如果傷口感染，膿液性質(zhì)、量、顏色、氣味、是否伴有血性分泌物。3、傷口愈合情況：甲狀腺手術(shù)切口一般為Ⅰ/甲、腹部手術(shù)切口Ⅱ/甲，2021/3/29星期一26出院病程記錄出院前一天必須要有上級醫(yī)師查房意見，并有指示同意出院。出院病歷必須在通知病人出院后即可完成辦理出院一切手續(xù)，病歷不能積壓在個(gè)人手中長達(dá)5天以上。病歷出院記錄應(yīng)該是一式二份，病歷中存放一份，交給病人一份。2021/3/29星期一2