靜脈血的預(yù)防及護(hù)理

靜脈血的預(yù)防及護(hù)理目錄VTE的危害2VTE的預(yù)防管理及預(yù)防措施4VTE的概念31VTE的病因及臨床表現(xiàn)33VTE的護(hù)理進(jìn)展35第2頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。VTE包括深靜脈血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）DVT和PE是同一種疾病的兩個(gè)階段肺栓塞深靜脈血栓形成靜脈血栓栓塞癥（VTE）第3頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天深靜脈血栓(DVT)是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病

DVT常發(fā)生于雙下肢，且左下肢高于右下肢第4頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺血栓栓塞癥(PTE)

指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。

第5頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天

約50%近端DVT并發(fā)PTE1

80-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908栓子脫落移動(dòng)血栓第6頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天目錄VTE的危害2VTE的預(yù)防管理及預(yù)防措施4VTE的概念31VTE的病因及臨床表現(xiàn)33VTE的護(hù)理進(jìn)展35第7頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010年1月24日下午，年僅25歲的王凡在訓(xùn)練中突然昏迷，經(jīng)搶救無(wú)效，于2月15日去世。PE就是元兇！VTE的危害第8頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天2009年11月比利時(shí)亞歷山大親王2006年北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教授熊卓為2009年8月韓國(guó)前總統(tǒng)金大中VTE的危害PE無(wú)處不在第9頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天296,370

患者死亡/年

死亡人數(shù)多流行病學(xué)顯示：VTE高死亡率因VTE相關(guān)疾病死亡

美國(guó)1歐洲*2370,012患者死亡/年RussellD.Hull.ThrombHaemost2008;99:502–510.AlexanderT.Cohen,etal.ThrombHaemost2007;98:756–764.*歐洲統(tǒng)計(jì)包括法國(guó)，德國(guó)，意大利，西班牙，瑞典，英國(guó)6個(gè)國(guó)家第10頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天我國(guó)VTE流行病學(xué)情況

我國(guó)的流行病學(xué)資料有限，缺乏大規(guī)模流行病學(xué)數(shù)據(jù)國(guó)家“肺栓塞早期診斷與防治的研究”專題，對(duì)腦卒中、心力衰竭、腫瘤、骨傷病共430例患者下肢DVT的發(fā)病率進(jìn)行了臨床流行病學(xué)調(diào)查，其發(fā)病率分別為6.67%、5%、2.83%和1.92%阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料證實(shí)，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽(yáng)醫(yī)院1996年以前每年診斷PE3~5例，2002年以后每年診斷PE均>200例中華醫(yī)學(xué)雜志2002年12月25日第82卷第24期第11頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天中國(guó)骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率高THR：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKR：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)呂厚山等，中華骨科雜志1999;19:155-156.余楠生等，中國(guó)骨科2005;1:44-48邱貴興等，中華骨科雜志2006;26;819-822.陸蕓等，中華骨科雜志2007;27:693-698.第12頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天

VTE經(jīng)常得不到及時(shí)診斷約50-80%DVT病例無(wú)臨床表現(xiàn)1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.致死性PTE沉默的殺手DVT很可能沒(méi)有癥狀而首發(fā)表現(xiàn)就是致命的肺栓塞第13頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天目錄VTE的危害2VTE的預(yù)防管理及預(yù)防措施4VTE的概念31VTE的病因及臨床表現(xiàn)33VTE的護(hù)理進(jìn)展35第14頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天深靜脈血栓形成肢體制動(dòng)長(zhǎng)期臥床活動(dòng)減少手術(shù)創(chuàng)傷感染妊娠產(chǎn)后外科大手術(shù)后病因血流緩慢靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)第15頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天高危人群高齡肥胖糖尿病高血脂惡性腫瘤下肢靜脈曲張小腿水腫心血管疾病輸血吸煙因手術(shù)或重病臥床，長(zhǎng)時(shí)間行走或長(zhǎng)時(shí)間乘車船旅行、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)等都可使血流滯緩，極易引起下肢DVT。第16頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天癥狀與體征DVT癥狀一側(cè)肢體的突然腫脹。局部感疼痛，行走時(shí)加劇。輕者局部?jī)H感沉重，站立時(shí)癥狀加重。DVT體征患肢腫脹-股青腫、股白腫壓痛-Homans征將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時(shí)，Homans征常為陽(yáng)性。全身非特異性反應(yīng)：發(fā)熱、心悸、血象增高淺靜脈曲張但80%患者可以無(wú)癥狀第17頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天癥狀與體征PE癥狀患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等，并有腦缺氧癥狀如極度焦慮不安、倦怠、惡心、抽搐和昏迷。部分患者表現(xiàn)為腹痛。PE體征大的動(dòng)脈栓塞可出現(xiàn)急性右心衰竭的癥狀，甚至突然死亡。心動(dòng)過(guò)速，甚至有舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)，主動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈瓣有第二音分裂，休克、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝大。肺部濕啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺實(shí)變的體征。第18頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天周圍型股靜脈及小腿深靜脈血栓形成中央型混合型多發(fā)生于髂—股靜脈，左側(cè)多于右側(cè)全下肢深靜脈血栓形成DVT臨床分型第19頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天混合型股青腫、股白腫周圍型：血栓位于股靜脈：大腿腫痛，程度輕血栓位于小腿深V小腿疼痛，腫脹，深壓痛，行走加劇，Homans征陽(yáng)性中央型：髂-股V血栓形成起病急，全下肢腫脹，皮溫及體溫升高，淺V曲張，髂窩或股三角壓痛。臨床表現(xiàn)第20頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查彩色多普勒超聲----髂靜脈、股靜脈、膝下靜脈肺通氣灌注掃描靜脈造影(金標(biāo)準(zhǔn))血血?dú)夥治觯ǖ脱跹Y）D-二聚體測(cè)定（敏感性高，特異性低）心電圖（特異性低）胸部增強(qiáng)CT第21頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天01一般處理：臥床休息，抬高患肢，2周左右下床，使用彈力襪02溶栓治療：尿激酶、鏈激酶。（最好72h內(nèi)進(jìn)行）03抗凝治療：適用于范圍較小血栓。肝素、華法林（監(jiān)測(cè)凝血功能，使其為正常值2倍）04處理原則手術(shù)治療：主要采用Fogart導(dǎo)管取栓術(shù)（股白腫、青白腫）0105祛聚治療：輔助治療，低右、丹參、潘生丁及阿司匹林等。第22頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天目錄VTE的危害2VTE的預(yù)防管理及預(yù)防措施4VTE的概念31VTE的病因及臨床表現(xiàn)33VTE的護(hù)理進(jìn)展35第23頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天VTE預(yù)防管理亮劍精神狠管狠抓第24頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天深靜脈血栓重在預(yù)防預(yù)防在先加強(qiáng)評(píng)估及時(shí)處理第25頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》將擇期手術(shù)后深靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生率列為三甲醫(yī)院的考核指標(biāo)之一提出預(yù)防措施“對(duì)VTE高危患者可給予物理預(yù)防”衛(wèi)生部層面第26頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天醫(yī)學(xué)會(huì)層面2009年《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》2009年《中國(guó)重癥患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》2009年《ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南》2009年《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專家建議》2010年《中國(guó)腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防專家建議》第27頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天中國(guó)骨科大手術(shù)

靜脈血栓癥預(yù)防指南中國(guó)骨科VTE預(yù)防指南2009年頒布第28頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天

外科圍手術(shù)期VTE的預(yù)防

第29頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院圍手術(shù)期處理多學(xué)科團(tuán)隊(duì).中國(guó)實(shí)用外科雜志.2013;33(11):946-948.外科住院病人VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估外科住院病人VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型（caprini模型）1分年齡41~60歲；小手術(shù)；BMI>25；下肢腫脹、靜脈曲張；懷孕或產(chǎn)后；既往有不明原因的流產(chǎn)或反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)；口服避孕藥物或激素替代；1個(gè)月內(nèi)有過(guò)膿毒血癥；1個(gè)月內(nèi)患過(guò)嚴(yán)重肺部疾病(包括肺炎)；肺功能異常；急性心肌梗死；1個(gè)月內(nèi)患過(guò)充血性心力衰竭；既往有炎性腸病史；需臥床休息的內(nèi)科疾病病人2分年齡＞60~75歲；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；開放大手術(shù)(手術(shù)時(shí)間>45min)；腹腔鏡手術(shù)(＞45min)；惡性腫瘤；臥床(＞72h)，中心靜脈通路3分年齡＞75歲；既往有VTE史；VTE家族史；V因子leiden突變；凝血酶原20210A突變；狼瘡樣抗凝物質(zhì)；抗心磷脂抗體；高半胱氨酸血癥；肝素引起的血小板減少；其他先天或獲得性血小板減少5分1個(gè)月內(nèi)有腦卒中史；擇期的關(guān)節(jié)成形術(shù)；髖部、盆腔或下肢骨折；1個(gè)月內(nèi)有急性脊髓損傷注：最后根據(jù)病人可能合并多項(xiàng)危險(xiǎn)因素總分評(píng)估病人VTE風(fēng)險(xiǎn)（如＞75歲的惡性腫瘤病人，其caprini評(píng)分為5分）第30頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防：ACCP9外科患者預(yù)防策略VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)一般出血風(fēng)險(xiǎn)人群高危出血風(fēng)險(xiǎn)或出血會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的人群非常低危無(wú)需預(yù)防低危機(jī)械預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵中危低分子肝素，低劑量普通肝素或機(jī)械性血栓預(yù)防措施（推薦間歇充氣壓縮泵）機(jī)械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵高危低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機(jī)械性血栓預(yù)防措施，彈力襪或間歇充氣壓縮泵機(jī)械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵，直至出血停止且可以加用抗凝藥物為止高危腫瘤手術(shù)低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機(jī)械性血栓預(yù)防措施彈力襪或間歇充氣壓縮泵，且延長(zhǎng)低分子肝素出院后的使用時(shí)間高危，低劑量普通肝素和低分子肝素禁忌或無(wú)效磺達(dá)肝癸鈉，小劑量阿司匹林（160mg）;或機(jī)械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵；或兩者同時(shí)使用普外科，婦產(chǎn)科大手術(shù)預(yù)防時(shí)程*：推薦應(yīng)用血栓預(yù)防措施直至出院；如存在血栓高危因素，包括是腫瘤和/或有VTE病史推薦可在出院后繼續(xù)用藥，推薦出院后繼續(xù)使用低分子肝素直至術(shù)后28天

MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.WilliamH,etal.Chest2008;133;381S-453S.第31頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨科手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度第32頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天VTE預(yù)防措施基本預(yù)防措施藥物預(yù)防措施物理預(yù)防措施第33頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天

VTE基本預(yù)防措施健康教育第34頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天基本預(yù)防措施減肥運(yùn)動(dòng)平衡膳食第35頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天VTE基本預(yù)防措施改善生活習(xí)慣第36頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天VTE基本預(yù)防措施操作輕柔正確使用止血帶正確補(bǔ)液:時(shí)間方法劑量液量第37頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天VTE基本預(yù)防措施有效抬高患肢早期功能鍛練早期下床活動(dòng)第38頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)士知曉指南藥物適應(yīng)癥藥物禁忌癥患者正確藥名正確方法正確時(shí)間正確部位正確溝通到位藥物預(yù)防第39頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天有利作用不利作用LMWH低分子肝素使用壽命長(zhǎng)療效增高適應(yīng)范圍廣泛價(jià)格合理詢證證明僅限于注射正在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)出院后依存性低出血風(fēng)險(xiǎn)增加可逆性較差(魚精蛋白)腎功能衰竭空窗期硬膜外血腫藥物預(yù)防措施的利弊第40頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天有利作用不利作用新型口服抗凝血?jiǎng)├ド嘲噙_(dá)比加群口服劑型家庭使用的理想選擇無(wú)需實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)與LMWH效果相似使用時(shí)間較短適用范圍有限出血風(fēng)險(xiǎn)腎功能不全，過(guò)度肥胖空窗期無(wú)拮抗劑藥物預(yù)防措施的利弊第41頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天物理預(yù)防措施

IPC第42頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天物理預(yù)防措施

IPC

原理：IPC從踝關(guān)節(jié)部位充氣開始，依次充氣至下肢近端.遠(yuǎn)端氣囊先充氣并形成較大的壓力，近端氣囊后充氣并形成較小的壓力

第43頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天物理預(yù)防措施

梯度壓力襪第44頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗血栓效果無(wú)差異物理預(yù)防措施梯度壓力襪：全長(zhǎng)和半長(zhǎng)半長(zhǎng)價(jià)格便宜，穿著更舒適半長(zhǎng)不會(huì)形成“止血帶”效應(yīng)第45頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天

物理預(yù)防措施

Agnelli,G.PreventionofVenousThromboembolisminSurgicalPatients.Circulation.2004;110(supplIV):IV-4–IV-12.時(shí)間差彌補(bǔ)藥物預(yù)防的空窗期46第46頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天目錄VTE的危害2VTE的預(yù)防管理及預(yù)防措施4VTE的概念31VTE的癥狀與成因33VTE的護(hù)理進(jìn)展35第47頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天建立管理制度與流程執(zhí)行并完善改進(jìn)再實(shí)踐督查與反饋VTE預(yù)防護(hù)